CC BY
22Мезаденит у детей
c острым абдоминальным болевым синдромом. Клинико-эхографические параллели Ольхова Е. Б.1, Шумейко Н. К.1, Фомичев М. Ю.2
1ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ, 2ДГКБ Святого Владимира, г. Москва
Mesadenitis in children with acute abdominal pain syndrome: Clinical and echographic parallels Olkhova E. B.1, Shumeiko N. K.1, Fomichev M. Yu.2
1 Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation 2 Saint Vladimir Children's City Clinical Hospital, Moscow
В статье обобщен опыт ультразвуковой оценки острого мезаденита у детей с острым абдоминальным болевым синдромом. Представлен обзор литературы относительно этиологии принципов диагностики и лечения. Представлены эхо-граммы, выполненные в В-режимах и с применением доппле-рографии врачами ультразвуковой диагностики общей практики. Показана эффективность и информативность метода на ранних этапах диагностики у обсуждаемого контингента больных.
The paper pools the experience of ultrasound assessment of acute mesadenitis in children with acute abdominal pain syndrome. It reviews the literature on its etiology, pathology, and diagnosis and treatment principles. B-mode and Doppler echograms made by general practice ultrasound diagnosticians are shown. The technique is demonstrated to be effective and of informative value in the early stages of diagnosis in the patient contingent in question.
Введение
Острый абдоминальный болевой синдром (ОАБС) объединяет большую группу заболеваний. Среди причин данного синдрома может быть как хирургическая патология (острый аппендицит, кишечная инвагинация, и др.), так и заболевания терапевтического профиля (гастриты, кишечная инфекция, мезаденит, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, инфекция мочевой системы, пневмонии и др.). Данный синдром широко распространен в детском возрасте и служит одной из наиболее частых причин обращения в стационар и последующей госпитализации таких пациентов, требует быстрого установления точного диагноза и определения тактики ведения ребенка.
Неясная клиническая картина, отсутствие четких жалоб со стороны пациента и сложности объективной диагностики патологии, особенно у детей раннего возраста с невозможностью адекватного вербального контакта и особенностями поведенческих реакций, определяют сохраняющиеся трудности диагностики заболеваний и относительно большое количество осложнений. Дифференциальная диагностика причин, вызывающих острые боли в животе, очень сложна и ограничена временными рамками, т. к. предполагаемый диагноз определяет дальнейшую тактику ведения пациента - экстренное хирургическое вмешательство или консервативное лечение [1].
Одной из наиболее частых причин, вызывающих ОАБС у де-
тей, является мезаденит - воспаление лимфатических узлов брыжейки кишечника. При этом характерны боли различной интенсивности и характера, локализующиеся в области пупка или справа от него (в правой подвздошной области), которые иногда сопровождаются повышением температуры тела, тошнотой, диспептическими расстройствами (рвотой, изменениями характера стула) [2, 3]. Учитывая характер и локализацию болей,
Ключевые слова:
УЗИ, мезаденит,
острый абдоминальный болевой
синдром
Index terms:
ultrasound study, mesadenitis, acute abdominal pain syndrome
Рис. 1. Воспалительная трансформация лимфоузлов в правой подвздошной области:
а - единичный крупный лимфоузел, б - конгломерат воспаленных лимфатических узлов, в - усиление кровотока в паренхиме лимфоузлов при цветовом допплеровском исследовании;
1 - мышцы передней брюшной стенки, 2 - мезентериальные лимфоузлы, 3 - подвздошно-поясничная мышца, 4 - подвздошная артерия, 5 - подвздошная вена.
это состояние часто бывает причиной госпитализации пациента с диагнозом «подозрение на острый аппендицит». Локализация и характер абдоминальных болей при этих заболеваниях очень схож и при невозможности исключить острую хирургическую патологию детям с острым меза-денитом нередко выполняется диагностическая лапароскопия.
Несмотря на высокую распространенность мезаденита, воспаление брыжеечных лимфоузлов остается малоизвестной широкому кругу врачей (особенно работникам первичных звеньев здравоохранения) патологией, еще реже для диагностики мезаденита используется ультразвуковое исследование (УЗИ), которое технически может быть выполнено не только на госпитальном, но и на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи.
Материал и методы
С 2002 по 2010 год в отделении ультразвуковой диагностики ДГКБ Святого Владимира г. Москвы было обследовано 12565 детей с ОАБС в возрасте от 6 мес до 15 лет. УЗИ органов живота выполнялось векторным 4-8 и линейным 5-8 МГц датчиками на аппаратах экспертного класса Acusón Sequoia-512, GE Voiuson 730 Expert и Voiuson E-8.
лимфоузлов и диффузное понижение эхогенности их паренхимы. При цветовом допплеровском сканировании у детей с невыраженной подкожно-жировой клетчаткой в паренхиме лимфоузлов достоверно удавалось зафиксировать усиленный сосудистый рисунок. У детей старше 10 лет, а также у пациентов с выраженной подкожной клетчаткой визуализация сосудистого рисунка в ткани мезентериаль-ных лимфоузлов была технически сложна или невозможна. По мере стихания воспалительных изменений (наблюдение в динамике на протяжении 5-10 сут) происходит уменьшение размеров лимфоузлов, форма их становится более вытянутой, несколько повышается их эхоген-ность и исчезает гиперваскуля-ризация. В то же время, даже после клинического выздоровления ребенка, мезентериальные лимфоузлы могут эхографически определяться еще длительное время, что, вероятно, связано с индивидуальными особенностями пациентов.
Крупные конгломераты пара-кавальных лимфоузлов приводили к компрессии нижней полой вены, впрочем, гемодинамическо-го значения она не имела. Лимфоузлы в воротах печени встречались редко, локализовались обычно в проекции поджелудоч-
После оценки паренхиматозных органов брюшной полости, за-брюшинного пространства и малого таза выполнялось полипозиционное сканирование в правой подвздошной области, правом латеральном канале околопупочной области и в эпигастрии линейным датчиком с прицельным поиском лимфоузлов. Широко использовался известный технический прием дозированной компрессии.
Результаты и обсуждение
Эхопризнаки острого аппендицита выявлены у 1303 детей; инвагинации кишечника - 414. У 1054 детей были выявлены эхопризнаки мезаденита (из них 811 - дошкольного возраста с проявлениями респираторной (616) и кишечной (167) инфекции). Воспалительно измененные лимфоузлы располагались в 86% случаев исключительно в правой подвздошной области, в 4% - па-раумбиликально, в 10% случаях процесс имел смешанную локализацию. В правой подвздошной области количество лимфоузлов варьировало от 1 до 10 и более (рис. 1), они располагались меди-альнее подвздошно-поясничной мышцы, над подвздошными сосудами. При остром воспалительном процессе с клиническим проявлениями ОАБС было характерно округление формы
Рис. 2. Мезаденит (варианты):
а - воспалительно измененные паракавальные лимфатические узлы в В-режиме, б - тот же скан, цветовое допплеров-ское исследование, в - крупный лимфоузел в воротах печени;
1 - мышцы передней брюшной стенки, 2 - мезентериальные лимфоузлы, 3 - нижняя полая вена, 4 - брюшная аорта, 5 - межпозвонковый диск, 6 - печень, 7 - поджелудочная железа, 8 - верхнебрызжеечная артерия.
ной железы на границе ее головки и тела. Оценить их васкуля-ризацию ввиду глубокого расположения было затруднительно (рис. 2).
При большом количестве воспалительно трансформированных мезантериальных лимфоузлов, а также при увеличении их более 20 мм в диаметре проводилось дообследование с целью исключения онкогематологических заболеваний, гельминтозов, туберкулеза, системных заболеваний. У 2 детей из данной группы был диагностирован лейкоз, у одного ребенка - туберкулез. В 67 случаях воспалительно измененные мезентериальные лимфоузлы сочетались с воспалительной трансформацией аппендикса; 46 из этих детей была выполнена лапароскопия с интраоперационным подтверждением мезаденита во всех случаях.
По данным литературы, возникновение мезаденита связывают с бактериями и их токсинами, которые поступают в мезентериальные лимфоузлы гематогенным и энтерогенным путями. Имеются сведения о вирусном происхождении острого мезаде-нита [4].
Болевой синдром при остром мезадените обусловлен повышенным раздражением нервных рецепторов, которыми обильно
снабжена брыжейка кишечника и покрывающая его брюшина, а также спастическими сокращениями кишечных петель. Уже в начале заболевания отмечается снижение аппетита, тошнота, а затем рвота. В большинстве случаев заболевание сопровождается одно- или двукратным необильным кашицеобразным стулом с последующей задержкой отхождения газов и умеренным метеоризмом кишечника. В анамнезе часто отмечаются недавно перенесенные и текущие грипп, ангину, респираторные вирусные заболевания и другие инфекции. Общее состояние может изменяться и чаще соответствует средней тяжести. У большинства больных детей с меза-денитом температура тела не превышает 38°С, однако, около 25% больных имеют и более высокие ее показатели. Описаны несколько типичных для мезаде-нита клинических симптомов, впрочем, их диагностическое значение невелико, особенно у детей раннего возраста [1-3]:
• симптом Мак-Фэддена, заключающийся в определении болезненности по краю правой прямой мышцы живота на 2-4 см ниже пупка;
• симптом Клейна — перемещение болезненной точки в животе справа налево при повороте больного со спины на левый бок,
что связано с натяжением брыжейки тонкой кишки;
• симптом Штернберга — болезненность при пальпации по линии, соединяющей правую подвздошную область с левым подреберьем, то есть с местами прикрепления корня брыжейки тонкой кишки и наибольшей локализации воспаленных мезенте-риальных лимфоузлов в ней.
В общем анализе крови чаще наблюдается лейкоцитоз, нейт-рофильный сдвиг формулы крови влево, ускоренная СОЭ [4, 5]. Несмотря на кажущуюся простоту симптоматики мезаденита, специфичность и информативность анамнеза, данных объективного осмотра и лабораторных исследований крайне невысока, и установление диагноза представляется трудной задачей даже для опытного врача. В связи с этим, при невозможности дифференцировать причину ОАБС, в литературе большое значение отводится диагностической лапароскопии. Информативность метода высока, но оправдано данное инвазивное вмешательство в плане подтверждения острой хирургической патологии, по данным опубликованных статей, лишь в половине случаев [6, 7, 8]. Естественно,в тех случаях, когда имеется возможность достоверной лучевой визуализации патологического процесса в брюшной
полости, предпочтительнее воздержаться от инвазивных диагностических процедур. Как показало проведенное исследование, УЗИ органов живота является информативным и доступным методом диагностики острого мезаденита.
Есть предположение, что при острой инфекции (ОРВИ, грипп, ангина, кишечная инфекция) ме-зентериальные лимфоузлы вызывают более выраженный болевой синдром. В то же время при гельминтозах и других соматических заболеваниях довольно выраженное увеличение мезенте-риальных лимфоузлов может не сопровождаться ОАБС, что, вероятно, свидетельствует о вялотекущем хроническом процессе. Примечательно, что в таких случаях не выявляется значительного усиления сосудистого рисунка в паренхиме увеличенных лимфоузлов. Впрочем, эта проблема требует дополнительного исследования.
Выводы
• практически в половине случаев мезаденит является морфологическим субстратом ОАБС при респираторной вирусной инфекции, практически всегда -маркером текущего острого или хронического патологического процесса (при кишечных инфек-
циях, гельминтозах, иммунных нарушениях и др.);
• воспалительно измененные мезентериальные лимфоузлы у детей могут быть достоверно визуализированы эхографичес-ки, что позволяет определить дальнейшую тактику ведения данных пациентов;
• прицельный эхографичес-кий поиск лимфоузлов необходимо проводить не только в правой подвздошной области, но и парааортально, паракаваль-но, в проекции ворот печени;
• учитывая высокую разрешающую способность, неинвазив-ность и быстроту исследования, данный метод диагностики должен шире применяться у обсуждаемого контингента больных;
• резко выраженные изменения мезентериальных лимфоузлов должны вызывать у лечащего врача настороженность и требуют дообследования для исключения онкогематологических, системных заболеваний и туберкулеза.
Литература
1. Алгоритмы в неотложной детской хирургии / Под ред. И.Н. Григорович. - Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 1996. -256 с.
2. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для вра-
чей. - СПб. : Питер Пресс, 1997. - 464 с.
3. John S.D. Imaging of acute abdominal emergencies in infants and children // Curr. Probl. Diagn. Radiol. - 2000. -Vol. 229, N 5. - P. 141-179.
4. The etiology and clinical characteristics of mesenteric adenitis in Korean adults / J.H. Lee, P.L. Rhee, T. Lee et al. //J. Korean. Med. Sci. - 1997. - Vol. 12, №2.- P. 105-110.
5. Puylaert J.B., van der Zant K.M. Mesenteric lymphadenitis or appendicitis? //Am. J. Roentgenol. -1995. - Vol.165, № 2. - P. 490.
6. Рациональное использование лапароскопии в лечебно-диагностической тактике повреждений селезенки при закрытой травме живота / А.Н. Алимов, А.Ф. Исаев, Э.П. Саф-ронов и др.//Эндоскоп. хирургия. - 2006. - № 2. - С. 4-5.
7. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении абдоминальной травмы / П.А. Ярцев, А.А. Гуляев, Г.В. Пахомова и др. // Эндоскоп. хирургия. -
2008. - № 2. - С. 28-31.
8. Шапкина А.Н., Шапкин В.В., Матвейчук М.В. Лапароскопия в диагностике и лечении острых процессов и травм брюшной полости у детей // Тихоокеанский мед. журн. -
2009. - № 2. - С. 99-100.
Поступила 01.02.2011
