CC BY
3
УДК 004.02:004.5:004.9
Хакимова Р. А.
Мамажонова З.К.
Саиджонова Ф.Л.
Мамажонов Д.Н.
Сайфуддинов С.З.
Андижанский медицинский институт Республика Узбекистан
МЕТОДЫ ВЕРИФИКАЦИИ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ АДЕНОПАТИЙ У ВИЧ- ИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ
Аннотация: У детей, обратившихся к врачу по поводу увеличения лимфатических узлов и отсутствия результатов противовоспалительного лечения необходимо обследовать на ВИЧ- инфекцию. При выявлении ВИЧ-инфицирования необходимо исключить туберкулезную природу увеличенных периферических и внутригрудных лимфатических узлов. Для дифференциальной диагностики лимфаденопатий у ВИЧ- инфицированных необходимо проведение ИФА с туберкулезном антигеном в разведениях не только 1:100, но и 1:25; 1:10, что значительно увеличивает вероятность правильного выявления причины лимфаденопатии. Клиника лимфаденопатиии находится в прямой зависимости от содержания CD- 4. Для верификации туберкулезной этиологии лимфаденопатий необходимо использовать постановку Диаскинтеста, который в большем проценте случаев дает положительный результат. У детей и подростков при наличии кашля с выделением мокроты, бактериологическое и особенно исследование методом ПЦР повышает шанс не только выявить микобактерии, но и за короткое время определить наличие лекарственной устойчивости, следовательно позволит начать адекватную терапию.
Ключевые слова: ВИЧ- инфицированные, лимфаденопатия, туберкулез, иммунно ферментный выявления антител к туберкулезу, Диаскинтест, метод ПЦР в реальном времени GeneXpert Rif
Khakimova R. A.
Mamajonova Z. K.
Saidjonova F. L.
Mamajonov D. N.
Saifuddinov S. Z. Andijan medical Institute The Republic of Uzbekistan
METHODS OF VERIFICATION OF TUBERCULOUS ADENOPATHIES
IN HIV-INFECTED CHILDREN
Abstract: children who have seen a doctor about enlarged lymph nodes and lack of results of anti-inflammatory treatment should be examined for HIV infection. When detecting HIV infection, it is necessary to exclude the tuberculous nature of enlarged peripheral and intra-thoracic lymph nodes. For differential diagnosis of lymphadenopathies in HIV-infected patients, it is necessary to conduct an ELISA with tuberculosis antigen in dilutions not only 1: 100, but also 1: 25; 1: 10, which significantly increases the probability of correctly identifying the cause of lymphadenopathy. The clinic of lymphadenopathy is directly dependent on the content of CD - 4. To verify the tuberculosis etiology of lymphadenopathies, it is necessary to use a Diaskintest, which in a larger percentage of cases gives a positive result. In children and adolescents with a cough with sputum, bacteriological and especially PCR research increases the chance not only to identify mycobacteria, but also to determine the presence of drug resistance in a short time, therefore it will allow you to start adequate therapy.
Keywords: HIV-infected people, lymphadenopathy, tuberculosis, immune-enzyme detection of antibodies to tuberculosis, Diaskintest, real-time PCR method GeneXpert Rif
Актуальность : по данным официальной статистики на конец 2019 года, в России живет примерно миллион человек с ВИЧ инфекцией. По оценкам различных специалистов реально в России 1,5-2 миллиона инфицированных [Крамченко В., 2019]. Тревожным фактом является увеличение числа ВИЧ- инфицированных людей и в Республике Узбекистан. Доказано, что у ВИЧ- инфицированных людей туберкулез развивается более чем в 70% случаев и одновременно является признаком, указывающим на прогрессирование иммунодефицита. Как отмечено в литературе, в последние годы стал превалировать внелегочный туберкулез, в частности туберкулез периферических лимфатических узлов. Увеличение лимфатических узлов, даже без болей, является одной из частых жалоб при обращении в поликлинику, особенно людей ВИЧ- инфицированных. Данная проблема является актуальной для врачей общей практики, когда у обратившегося в поликлинику выявляется лимфаденопатия, необходимо установить причину увеличения лимфатического узла и наметить план до обследования и лечения больного. Исследования Ибикунле А.А (2013); Гурьевой и соавт (2011) подчеркивается, что диагноз туберкулез периферических лимфатических узлов обязательно должен подтвердиться морфологическим исследованием. Но традиционный способ диагностики, основанный на гистологическом исследовании лимфатических узлов, в большинстве случаев не дает достоверных результатов из-за схожести морфологической картины с другими заболеваниями лимфатических узлов. Для верификации этиологии лимфаденопатий предложены различные
методы Диаскинтест, бактериологическое исследование, иммунно ферментный анализ обнаружения антител к микобактериям туберкулеза, а также метод ПЦР в реальном времени [1, 2, 4].
Целью данного исследования явилось изучить методы диагностики туберкулеза периферических лимфатических узлов и внутригрудных лимфатических узлов у ВИЧ- инфицированных детей.
Материалы и методы исследования: проведен анализ 179 пациентов ВИЧ инфицированных, находившихся на лечении в Андижанском противотуберкулезном диспансере в течение двух лет. Из 53 взрослых взрослые пациенты,126 дети и подростки. Учитывая, что в данном исследовании превалировали дети (70%), нами в течении 2 лет исследованы ВИЧ-инфицированные дети, находившиеся на обследовании и лечении в детском отделении областного противотуберкулезного диспансера.
Результаты исследования и их обсуждение: У 126 детей и подростков у 101 (80%) наблюдалось увеличение периферических лимфатических узлов. Причем, у 68 детей причиной обращения в поликлинику послужило именно увеличенные периферических лимфатических узлов. Большинству обратившихся детей - в начале был установлен диагноз: неспецифический лимфаденит, после отсутствия эффекта от проводимого противовоспалительного лечения или прогрессирования аденопатии, возникновения осложнений (повышение температуры, нагноение) послужили поводом к обследованию на ВИЧ -инфекцию. После установления ВИЧ- инфицирования, часть родителей до обследовали детей в Республиканском институте вирусологии, где был подтвержден диагноз и при рентгенологическом исследовании выявлены изменения на рентгенограммах грудной клетки, после консультации фтизиатра дети были направлены на до обследование и лечение в Андижанский противотуберкулезный диспансер.
Для верификации этиологии лимфаденопатии использовали традиционные методы, а также ИФА диагностика определения туберкулезных антител, Диаскинтест, при необходимости компьютерная томограмма внутригрудных лимфатических узлов и паренхимы легкого, если у пациента был кашель с мокротой, то проводили бактериологическое исследование на Bactec(MGIT) и метод ПЦР в реальном времени GeneXpert Rif.
До выявления ВИЧ- инфицирования у 67 больных проводилась биопсия увеличенных лимфатических узлов, и у 61 больного гистологически установлен реактивный и неспецифический лимфаденит, только у 6 (9,8%) установлен диагноз туберкулез периферических лимфатических узлов.
При поступлении детей наиболее часто выявлена генерализованная аденопатия (внутригрудные, под челюстные, шейные, над и подключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы) у 106 детей; изолированно только
шейные и внутригрудные у 12, внутригрудные и подмышечные у 8 , Размеры увеличенных периферических лимфатических узлов : мелкие до 3мм- 22, средние до 1 см- 91, крупные более 1см- 13 детей; по консистенции мягко- эластичные, безболезненные, подвижные. У 9 детей выявлены осложненные лимфоабсцессом выявлены спаянные, болезненные лимфоузлы
Золотым стандартом диагностики туберкулеза является: изучение жалоб, анамнеза заболевания, объективное обследование больного, рентгенологическое исследование органов дыхания, постановка туберкулиновых проб, биопсия увеличенных лимфатичеких узлов. Как свидетельствуют литературные данные (Я.С.Брандиса и соавт, 1975; Р.В.Кратуле, 1988), которые считают, что характер реакции на пробу Манту не является решающим диагностическим критерием туберкулеза периферических лимфоузлов. Тем более, что у ВИЧ- инфицированных, особенно при снижении иммунного статуса, проба Манту становится отрицательной, т.е. у ВИЧ- инфицированных данное иследование теряет свою значимость. Если из 126 детей положительная проба Манту с 2 ТЕ была всего у 25 пациентов. 101 пациенту с отрицательными ответными реакциями поставлен Диаскин тест. Результаты были следующими: отрицательный результат у 15, сомнительная у 8, у остальных 78 (77,2%)результат положительный в среднем размер папулы составил 8,9 мм.
У ВИЧ- инфицированных при СБ- 4 более 500, общие симптомы патологии отсутствовали, поводом обращения к врачам служило только значительное увеличение лимфатических узлов.
У ВИЧ- инфицированных при СБ- 4равное 200 и ниже отмечалось не только увеличение периферических лимфатических узлов, но и повышение температуры тела, раздражительность, вялость, снижение аппетита, кроме того лимфатические узлы у некоторых больных были увеличены значительно и у 6 из них наблюдалось абсцедирование, т.е. отмечалось начало проявления СПИДа.
При обследовании всех 126 ВИЧ- инфицированных детей, (из них у 101 наблюдалось - увеличение периферических и внутригрудных лимфатических узлов) для исключения диагноза туберкулеза проводился ИФА в стандартном разведении сыворотки 1:100 с туберкулезным антигеном. У 110 пациентов получен отрицательный результат, что не соответствовало клинической картине болезни. Учитывая тот факт, что у больных со сниженным иммунитетом, выработка антител против микобактерий низкий, сыворотку крови больных после определения в стандартном разведении 1:100, разводили 1:10 (положительный результат выявлен у 32 ), 1:25(положительный результат у 57) всего у 89 больных. Чем ниже иммунитет у ребенка или подростка разводить сыворотку необходимо в 4 раза меньше, что дает более высокий результат обнаружения антител.
У 25 ВИЧ- инфицированных детей и подростков, у которых имелся .длительный кашель, исследование мокроты бактериоскопически все результы были отрицательными. Бактериологическое исследование на аппарате Bactec(MGIT) у этих пациентов получен положительный результат у 4, наблюдался рост колоний микобактерий с сохраненной чувствительностью. Метод ПЦР ( GeneXpert Rif) у 9 пациентов выявил наличие микобактерий туберкулеза и 1 пациента выявлена множественная лекарственная устойчивость. Изучение анамнеза это подростка установило наличие контакта больным туберкулезом отцом, который состоит на противотуберкулезном учете в течение 2 лет.
Из 126 ВИЧ- инфицированных детей и подростков туберкулез подтвердился, у 15 детей- лимфаденопатии не туберкулезной этиологии. Из 126 детей у 101 установлено увеличение периферических лимфатических узлов.
ВИЧ- инфицированным с лимфаденопатиями проводилось клиническое наблюдение, биопсия увеличенных лимфатических узлов, ИФА диагностика с туберкулезным антигеном, подсчет CD- 4 лимфоцитов.
Таким образом, на основание выше изложенного можно сделать следующее заключение:
1. У детей, обратившихся к врачу по поводу увеличения лимфатических узлов и отсутствия результатов противовоспалительного лечения необходимо обследовать на ВИЧ- инфекцию.
2. При выявлении ВИЧ- инфицирования необходимо исключить туберкулезную природу увеличенных периферических и внутригрудных лимфатических узлов;
3. Для дифференциальной диагностики лимфаденопатий у ВИЧ-инфицированных необходимо проведение ИФА с туберкулезном антигеном в разведениях не только 1:100, но и 1:25; 1:10, что значительно увеличивает вероятность правильного выявления причины лимфаденопатии;
4. Клиника лимфаденопатиии находится в прямой зависимости от содержания CD- 4.
5. Для верификации туберкулезной этиологии лимфаденопатий необходимо использовать постановку Диаскинтеста, который в большем проценте случаев дает положительный результат.
6. У детей и подростков при наличии кашля с выделением мокроты, бактериологическое и особенно исследование методом ПЦР повышает шанс не только выявить микобактерии, но и за короткое время определить наличие лекарственной устойчивости, следовательно позволит начать адекватную терапию.
Использованные источники:
1. Алексеева Г.И., Иванова Е.И., Черных М.В., Павлов Н.Г. Картриджная ПЦР GENEXPERT-технология в бактериологической диагностике туберкулеза // Туберкулез и болезни легких. - 2015. - № 6. - С.14- 20
2. Гурьева, О.И. Применение кожной пробы с «Диаскинтестом» для идентификации туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей и подростков / Туберкулез и бол. Легких. - 2011. - № 4. - С. 113-114.
3. Ибикунле А.А. Этиология генерализованной лимфаденопатии у больных ВИЧ- инфекцией и проблемы ее диагностики и исходов // Автореф. Диссертации на соискание научной степени к.м .н., Москва , 2013,
4. Калинкин А.В., Корнилова З.Х., Бородулина Е.А. и др. Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией с помощью Диаскинтеста / //Туберкулез и бол. Легких. - 2011. - № 4. - С.17б-177.
5. Крамченко Владимир Больше о ВИЧ/ СПИД : https://emedicine.medscape.com/article/211316-overview13 сентября 2019
