CC BY
78
СОШЛЬШ ЛСПЛОАОГП9 П КО Р Р!К ЦП ОН ПАЯ ПШГОГПКА
МЕТОДЫ ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА (ТЭТС)
С.З. Хайбуллина, соискатель Института педагогики и психологии профессионального образования Российской академии образования, г. Казань,
В.И. Айдаров, кандидат медицинских наук, зав. лаб. реабилитации Научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (ГУ НИЦ «ВТО»), г. Казань
Проблема реабилитации больных и инвалидов привлекает все большее внимание во всех странах мира. Термин «реабилитация» принят Всемирной организацией здравоохранения (1969) и IX совещанием министров здравоохранения и социального обеспечения социалистических стран (Прага, 1967г.) и в настоящее время получил международное распространение [10].
Реабилитация в медицине (восстановительное лечение) — система мероприятий, имеющих целью быстрейшее и наиболее полное восстановление здоровья больных и инвалидов и возвращение их к активной жизни и общественно полезному труду. Реабилитация больных и инвалидов в нашей стране представляет собой комплексную систему государственных, медицинских, психологических, социально-экономических, педагогических, производственных, бытовых и других мероприятий[13].
Основой реабилитации является комплексный подход, предусматри-
вающий в конечном итоге физическое выздоровление больного, а также решение многих социальных, трудовых и психологических проблем, которые ставит перед ним жизнь. Болезнь меняет обычный образ жизни, грубо вторгается в привычное поведение человека. Длительность болезненного процесса, сложность лечения, выраженная патологическая симптоматика заболевания накладывают свой отпечаток на личность пациента в целом. При любом заболевании, особенно продолжительном, человек страдает не только от болевых ощущений, его тревожат возможные последствия болезни, страх смерти и т. д. Этим объясняются невротические проявления различной степени тяжести, что отрицательно влияет на степень процесса реабилитации. Основой невротических проявлений являются особенности личности пациента. Состояние психики пациента меняется в соответствии с течением самой болезни, а также от непрерывного взаимодействия пациента
51
Казанский педагогический журнал
12006
с потоком внешней информации, воздействующей на психику. Знание этих вопросов поможет осуществить последовательное индивидуальное психолого-педагогическое сопровождение пациентов (ППСП), избежать непродуманных, травмирующих психику больного действий, укрепить веру в скорейшее выздоровление, поднять его настроение.
Дефицит времени, перегруженность врачей травматологов-ортопедов не позволяет им заниматься обучением пациентов с учетом их индивидуальных особенностей, применяя различные коррекционные методы и технологии. Поэтому, по нашему мнению, в процесс реабилитации больных и инвалидов, учитывая специфику заболеваний травматологического профиля, наряду с медицинским персоналом должны быть вовлечены компетентные специалисты разных направлений: психологи, педагоги, социальные работники и т.д., что позволило бы проводить ППСП как в стационаре, до и после операции, так и в постстационарный период реабилитации больных.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) прочно вошло в мировую клиническую практику. Только в России проводится около 300000 [8, 9,12], а ежегодно же в мире более 500000 операций. В настоящее время за рубежом не только производится значительное количество операций по эндопротезированию, но и постоянно совершенствуется система оценки восстановительного лечения [14-18]. Как показали электромиографиче-ские исследования, после операции
ТЭТС наблюдается перегрузка мышц, их активность возрастает в 1,5 раза [5], что сказывается на физической и социальной активности человека.
Несмотря на множество научных публикаций, посвященных послеоперационной реабилитации больных [2, 3, 4, 6], разработка патогенетически ориентированного комплекса мер реабилитации пациентов до и после ТЭТС с учетом особенностей ППСП и оценки качества жизни (КЖ) после проведенного курса реабилитации является актуальной проблемой в обществе.
Аналитическая обработка 300 информационных карт пациентов показала, что по всем видам ортопедической патологии отмечается преобладание женщин (62,8%). Такое распределение отмечается не во всех нозологических группах. Наибольшая разница выявлена при переломах проксимального отдела бедренной кости (75%) и дегенеративном артрите тазобедренного сустава (61,3%).
Как у женщин, так и у мужчин основную массу составили больные с дегенеративными артритами (у женщин 37,9%,у мужчин 41,9%). На втором месте стоят переломы шейки бедра (у женщин 32,4%, у мужчин 14,8%). Удельный вес замены правого и левого тазобедренного суставов практически одинаков.
Наибольшее количество пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, было в возрасте от 59 до 69 лет (24,3%). Пациентов моложе 40 лет было 13,2%, а в возрасте 80 лет и старше - 9,0%. При рассмотрении распределения пациентов по половому признаку внутри
52
Социальная психология и коррекционная педагогика
возрастных групп было установлено, что максимальное количество госпитализированных женщин - 70-80 лет (26%), мужчин - в возрасте 40-50 лет (24%). Доля женщин в возрастных группах 40-50 лет и 50-60 лет почти вдвое меньше, чем мужчин в тех же возрастных группах. Женщин 80 лет и старше было почти в три раза больше, чем мужчин этой же возрастной группы. Примерно такое же распределение больных отмечено в материалах Федерального регистра эндопротезирования крупных суставов конечностей [1].
По степени социальной защищенности пациенты были распределены следующим образом. В группу работающих вошли пациенты, которых можно рассматривать как наиболее социально защищенный контингент (34,5%). Наибольшее число пациентов были с дегенеративным артритом. Среди пенсионеров основная нозологическая группа представлена переломами проксимального отдела бедренной кости. Более 30% пациентов до операции имела ту или иную группу инвалидности. Пациенты со
II группой инвалидности составили 26,7%, инвалиды с III группой - 5,6%, около 2% были инвалиды I группы. Наибольшее количество инвалидов
III группы были в возрасте 30-40 лет (12,8%), а наибольшее количество инвалидов II группы были в возрасте 80 лет и старше (31,9%). Наибольшее количество инвалидов I группы было среди больных 20-30 лет (9,0%), а наименьшее среди больных 50-60 лет (около 1%).
Раннее выявление и использование конкретных рациональных путей
комплексной реабилитации инвалидов, перенесших ТЭТС с активным вовлечением личности пациента, является основополагающим в лечебновосстановительном процессе, раскрывающем целевую суть всех реабилитационных мероприятий. Исходя из этого, ППСП является составной частью многоступенчатой и целевой комплексной системы восстановительно-реабилитационных мероприятий со своими особенностями на каждом этапе реабилитации.
ППСП проводилось как в предоперационный, так и в послеоперационный период реабилитации сроком до 3 месяцев, с учетом динамической коррекции.
Предложенный нами комплекс включает следующие методы:
- тестирования;
- беседы (консультирования);
- педагогической психотерапии;
- рациональной психотерапии;
- тренинга «Адаптивная методика -универсальные технологии»;
- самовнушения;
- самоконтроля и самооценки.
Методы АРТ-терапии:
- изотворчества, или изотворения;
- имаготерапии;
- мелотерапии;
- библиотерапии.
Метод тестирования. В качестве инструмента для оценки КЖ, обусловленного здоровьем, использовался общий опросник MOS 36-Item Short Form Health Survey (MOS SF-36), разработанный AL Stewart, R Hays, JE Ware and RAND Corporation. На русский язык перевод осуществлен Институтом клинико-фармакологических исследований (г. Санкт-Петербург).
Казанский педагогический журнал
12006
Опросник включает в себя 36 вопросов, которые сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируются между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты выставляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным так, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни.
Педагогическая психотерапия. Этот вид воздействия в ППСП, возможно, наиболее полно реализует принцип «исцеления через осознание» и то известное многим клиницистам положение, что пациента часто надо не только лечить, но еще учить и воспитывать. Учить — означает прибавить человеку знаний, которые избавляют от большого масштаба переживаний, высокого уровня тревоги и чувства страха. Воспитание предусматривает многократное, терпеливое, доброжелательное повторение ряда положений, с помощью которых пациенты избавляются от слабостей, ошибок, вредных привычек, от предрассудков, тенденциозности, предубеждений и суеверий [11].
Роль и значение педагогической психотерапии были отмечены еще
В.М. Бехтеревым. В.Н. Мясищев, его ученики и последователи успешно применяли и применяют этот действенный метод на практике.
Метод педагогической психотера-
пии может успешно применяться в лечебном учреждении любого профиля, решая следующие задачи:
- избавление пациентов от неведения и ошибок в суждениях;
- коррекция большого масштаба переживаний;
- снижение чувства тревоги и страха;
- обоснование и внушение оптимистической перспективы лечения;
- повышение социальной активности пациента.
Рациональная психотерапия. Пациент получает необходимые сведения, важные ему как для выздоровления, так и для сохранения здоровья. Специалист (инструктор, педагог, психолог, социальный работник и т. д.) обучает путям психической саморегуляции, активирования и раскрытия неиспользованных резервов психики. Пациент прочно усваивает приемы релаксации, понимает пути совершенствования характерологических свойств личности. Применение этого метода в ППСП поощряет пациента к использованию механизмов психической саморегуляции и резервов психики. При такой коррекции понимания меняется и характер эмоциональной оценки состояния. Таким образом, ППСП с применением элементов рациональной психотерапии и состоит в том, что пациент начинает правильнее, объективнее смотреть на себя, на события своей жизни и деятельности, на свои возможности, состояние здоровья и перспективы лечения.
Внедренный нами в практику авторский тренинг «Адаптивная методика — универсальные технологии»
54
Социальная психология и коррекционная педагогика
по ППСП до и после операции ТЭТС - это вибрационная гимнастика, состоящая из семи технических приемов, основанных на принципах вибрации и резонанса. После каждого упражнения пациент выполняет элементы психотерапевтической методики, основанной на приеме самосозерцания и рефлексии, т.е. сознательно фиксируется на чувстве резонанса всего тела с отдельной его частью с закрытыми глазами. Данная методика предусматривает психофизиологическую коррекцию, применение соматосенсорных упражнений, имеющих целевую установку повысить нервно-психическую устойчивость и выработать мотивацию у пациента к выздоровлению.
Метод самовнушения. Включает стандартные упражнения, реализуемые путем мысленного повторения соответствующих формул самовнушения (аффермаций), предложенных специалистом по ППСП и заученных пациентами [11].
Метод самоконтроля и самооценки через ведение дневника наблюдений пациента - это одна из разновидностей работы над собой. Средство самоконтроля, прекрасный способ сосредоточения своего внимания на процессе излечения, отслеживании результатов для дальнейшего продолжения работы над собой и укрепления веры в свое выздоровление. Ведение дневника - это сокровенный разговор с самим собой, который поможет понять самого себя и свое место в жизни.
Методы АРТ-терапии. Роль и значение методов АРТ-терапии в ППСП трудно переоценить. Остановимся
подробнее на их использовании для создания соответствующего эмоционального фона, повышающего эффективность метода.
Изотворчество, или изотворение, дает возможность легко войти в мир своих ощущений. Уже первые опыты от простого и непродолжительного наблюдения покажут безграничные возможности, разнообразие спектра чувств и ощущений, которые легко можно выразить на листе бумаги [11]. Эти способности можно развивать и дальше, проводя ежедневные наблюдения во время проведения занятий по тренингу «Адаптивная методика - универсальные технологии», активизируя и раскрывая свой творческий потенциал. Изотерапия ставит перед собой психологические задачи: помогает дезактуализации стресса, отрицательных эмоций, переориентирует пациента с переживаний по поводу болезни, настраивает на положительный, позитивный взгляд на себя, на болезнь и т. д.
Имаготерапия. Автор метода И.Е. Вольперт (1972) под имаготе-рапией подразумевает метод тренировки больного в воспроизведении определенного комплекса характерных образов с терапевтической целью.
Психофизиологический механизм лечебного эффекта заключается в выработке устойчивой системы доминант и динамических стереотипов, в затормаживании невротического стереотипа, в усвоении таких личностных реакций, которые способствуют образованию новых здоровых отношений. Имаготерапия избавляет пациента от невротической фиксации на своем «я». Суть метода сводится к воспро-
Казанский педагогический журнал
12006
изведению в своем воображении такого художественного образа, который импонирует пациенту, который близок, понятен и желателен, а также отвечает поставленным задачам. При этом осуществляется интересная, полезная для пациента, эмоционально окрашенная творческая работа, вследствие чего ускоряется, активируется выздоровление [11].
Музыкотерапия с древнейших времен является одним из традиционных методов лечения различных контингентов больных.
К настоящему времени музыкоте-рапия широко применяется при лечении неврозов и восстановительной терапии психозов (Л.С. Брусиловский, Г.П. Шипулин, М.П. Кутании и др.). Не только композиторы и музыканты, но и врачи считают, что музыка является языком души, учит думать, дает силы работать, помогает правильнее представить все те события, которые происходят вокруг нас, избавляет от ошибок суждения.
Наблюдения В.М. Бехтерева (1910) и его последователей показали, что музыка влияет непосредственно на эмоциональную, аффективную сферу человека, способствуя разрядке, снятию психического напряжения, психической саморегуляции, активируя эмоционально-волевую сферу, таким образом побуждая пациентов к более активному и настойчивому преодолению своего болезненного состояния [11]. Наш личный опыт позволяет рекомендовать применение музыкальных произведений с лечебной целью и в стационарных условиях при реабилитации пациентов, перенесших операцию ТЭТС.
Библиотерапия. Чтение книг с психотерапевтической целью имеют в нашей стране давние и богатые традиции. Такие выдающиеся психопатологи и психотерапевты, как С.С. Корсаков, В.М.Бехтерев, Ю.В.Каннибах, К.И.Платонов, В.Н.Мясищев и др., часто обращались в своей клинической деятельности к художественным произведениям, рекомендуя их для успешной дезактуализации и амнезирования психотравмирующей ситуации [11].
Чтение - это занятие, имеющее очень сложную и тонкую структуру. В процессе чтения активизируются и развиваются как отдельные функции - внимание, воображение, память, мышление, эмоции, воля, так и взаимодействие между ними, т.е. чтение способствует интеграции психических функций. Специальный подбор книг будет оказывать нужное избирательное, коррегирующее влияние в зависимости от особенностей патологического процесса и динамики клинической картины. Эстетическая и воспитательная цель библиотерапии неоспорима и подтверждена педагогами, психологами и психотерапевтами [7].
В индивидуальные программы реабилитации для ранней двигательной активизации пациента включались:
- занятия лечебной гимнастикой при тщательном соблюдении основополагающих принципов лечебной физической культуры;
- для компенсации укорочения конечности и удержания стопы в правильном положении в послеоперационный период использовался изобретенный нами стоподержатель (Патент РФ № 3394178);
56
Социальная психология и коррекционная педагогика
- с целью профилактики послеоперационных осложнений и снижения болевого и отечно-вегетативного синдромов мы использовали изобретенный нами «Способ профилактики контрактур Патент РФ № 2154506».
Результаты исследования. После проведенного курса реабилитации пациентов, перенесших операцию ТЭТС с применением ППСП, отмечается
Показатели качест
улучшение качества жизни по следующим показателям: в физическом функционировании; в влиянии физического и эмоционального состояния на ролевое функционирование; в снижении интенсивности боли; в повышении жизненной активности. КЖ пациентов в предоперационном периоде и после курса восстановительного лечения представлен в табл.1.
Таблица 1
I жизни пациентов
Показатели теста КЖ в баллах
МОБ БР-36 До операции После курса лечения
Общее состояние здоровья 50,23 70,37
Физическое функционирование 20,67 53,7
Влияние физического состояния на ролевое функционирование 5,0 43,72
Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование 10,13 58,73
Социальное функционирование 65,6 85,35
Интенсивность боли 32,67 73,35
Жизненная активность 41,43 76,59
Психическое здоровье 53,33 83,57
К моменту выписки из стационара практически все наши пациенты освоили внедренный нами в процесс реабилитации тренинг «Адаптивная методика - универсальные технологии» по ППСП до и после операции ТЭТС, включающий также комплекс специальных упражнений в домашних условиях.
Мы изучили отдаленные результаты лечения у 200 прооперированных больных, у которых реабилитация проводилась по предложенным
нами методам по ППСП до и после операции ТЭТС. Неудовлетворительные результаты отмечены лишь у 4,0% пациентов, у них после операции сохранялись боли и ограничение движений в тазобедренном суставе, при этом они могли передвигаться только с помощью костылей. Хорошие результаты реабилитации достигнуты у 85,7% пациентов, удовлетворительные у 10,3% пациентов. Положительный эмоциональный фон, уменьшение болевого синдрома, улучшение походки,
Казанский педагогический журнал
12006
восстановление движений в суставе и расширение двигательной активности привело в конечном итоге к улучшению качества жизни этих пациентов.
Выводы. Исходя из вышеизложенного, мы рекомендуем вводить в реабилитацию пациентов до и после операции ТЭТС предложенный нами комплекс по психолого-педагогиче-скому сопровождению реабилитации инвалидов. Только в комплексном сочетании традиционных подходов, способов и методов реабилитации с применением современных методов диагностирования психического, психологического и социального здоровья пациентов с новыми здоровьесберегающими и здоровьеформирующими технологиями можно рассчитывать на более полное и быстрое излечение. Восстановление трудоспособности, обретение социальной, психологической, нравственной устойчивости обеспечит реабилитанту улучшение качества жизни и наиболее быстрое адаптирование в социуме.
Литература:
1. Воронцова Т.Н. Социально-биологическая характеристика пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава /Т.Н. Воронцова // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей.- Казань-СПб., 2005.- Выпуск I.-С. 132-137.
2. Героева И. Б. Технология восстановительного процесса после тотального эндопротезирования / / Актуальные вопросы медицинской реабилитации в современных условиях. М., 1999.- С. 19-23.
56
3. Гершбург М.И., Хованцева Е.А. Реабилитация больных после эндопротезирования тазобедренного сустава в специализированном стационаре / / Физкультура в профилактике, лечении и реабилитации.- 2003.- №1.- С. 9-14.
4. Девятова М.В., Смирнов Г.И., Машков В.М., Панов Г.И. Двигательная реабилитация при эндопротезировании тазобедренного сустава / / Теория и практика физической культуры, 1998.- №1.-
С. 52-53.
5. Дудко Г.Е. Формирование связки головки бедренной кости при эндопротезировании / Г.Е. Дудко // Ортопедия, травматология.- 1989.- №12.- С. 57-58.
6. Калинина О.В. Физическая реабилитация при эндопротезировании тазобедренного сустава. Автореф. дисс. канд. пед. наук.- М., 2002.- 25 с.
7. Карпов А.М. Здравствуйте, если хотите.- Казань, 2008.- С. 167-171.
8. Корнилов Н.В. Состояние эндопро-
тезирования крупных суставов в РФ / Н.В. Корнилов // Эндопротезирование крупных суставов: Симпозиум.- М.,
2000.- С. 49-52.
9. Корнилов Н.В. Хирургическое лечение дегенеративно дистрофических поражений тазобедренного сустава / Н.В. Корнилов, А.В. Войтович, В.М. Машков, Г.Г. Эпштейн.- СПб.: ЛИТО Синтез,
1997.- С.292.
10. Кукушкина Т.Н, Докиш Ю.М., Чистякова Н.А. Руководство по реабилитации больных, частично утративших работоспособность.- М., 1989.- С.3.
11. Лежепекова Л.Н., Якубов Б.А. Психогигиена и психопрофилактика в работе практического врача.- Л., 1982.-
С. 5-9; 49-64.
12. Москалев В.П. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей / В.П. Москалев, Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро и др.-СПб.: МОРСАР АВ, 2001.- 157 с.
13. Петровский Б.В. - академик, главный редактор. Популярная медицинская энциклопедия //Советская энциклопедия.- 1979.- С. 539-540.
Социальная психология и коррекционная педагогика
14. Garellick G. Life expectancy and cost utility after total hip replacement /
G. Garellick, H. Malchau, P. Herberts et al. // Clin Orthop.- 1998.- №346.-P. 141-151.
15. Garellick G. Specific or general health outcome measures in the evaluation of total hip replacement. A comparison between Harris hips score and Nottingham health profile / G. Garellick, H. Malchau, P. Herberts // J. Bone Joint. Surg. -
1998.- Vol. 80 -B.- P. 600-606.
16. Muller M.E. International documentation and evaluation system in ortho-
pedic surgery. Part I: Total hip arthroplasty / M.E. Muller, R. Giacometty-Ce-roni, F. Langlais et el. // 61st AAOS meeting.- NY.: Springer Verlag, 1994.- 36 p.
17. Soderman P. Outcome after total hip arthroplasty. Part II. Disease specific questionnaires Herberts et el. // Acta Orthop. Scand.- 2001.- Vol. 72.-P. 113-119.
18. Soderman P. Outcome of total hi p replacement. A comparison of different measurement methods / P. Soderman,
H. Malchau, P. Herberts // Clin. Orthop.- 2001.- № 388.- P. 95-99.
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ СОЦИАЛЬНОПЕДАГОГИЧЕСКОЙ РАБИЛИТАЦИИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ В СОЦИАЛЬНЫХ ПРИЮТАХ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ
Э.А. Маврина, ст. преподаватель кафедры социальной работы АСО
(КСЮИ), г. Казань
Экономические и социальные перемены, произошедшие в стране в 90-е гг. ХХ в., привели к кризисным явлениям в современной семье. Со-циопатическая семья стала основной причиной генезиса всех деструктивных тенденций, которые охватили современное детство.
Усиливающееся на протяжении последних лет внимание к вопросам социальной защиты семей с детьми, возведение данной проблемы в ранг государственной, о чем, в частности, говорит создание по инициативе премьер-министра России Владимира Путина Фонда поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, безусловно, является большим достижением. Вместе с тем ряд обстоятельств свидетельствуют о том, что работа в указанном направлении должна развиваться, причем форсированно.
На первом заседании попечительского совета Фонда поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, его председатель министр здравоохранения и социального развития России Татьяна Голикова отметила, что «в 2007 году в России на учете состояло 274,8 тыс. семей с трудной жизненной ситуацией, в которых воспитывалось 489,5 тыс. детей. Число детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, составило 712 тыс., и ежегодно увеличивается на 120 тыс. [6].
Большая часть таких детей направляется в государственные учреждения интернатного типа, некоторые обретают семейные формы жизнеустройства, часть направляется в специализированные учреждения для несовершеннолетних - социальные приюты, социально-реабилитационные центры,
