CC BY
379
Vol. 11. - P.299-313.
19. Rundo J. Radioactivity of thorotrast // Phys. In Med. And Biol. - 1956. - Vol. 1. - P.1-9.
20. Safe handling of radioactive luminous compound // National Bureau of Standards, Handbook, 1941. - 27 P.
21. Silberstein H.F. Biological studies with polonium, radium and plutonium, NNES, Div, VI, 3, McGraw-Hill Book Campany Inc., N. Y., 1950. - 154 P.
22. Speirs F. W. Effective atomic number and energy absorption in tissues // Brit. J. Radiol. - 1946. - Vol. 19. №2. - P.52-63.
23. Spiers F.E. Alpha-ray dosage in bone containing radium // Brit. J. Radiol. - 1953. - Vol. 26. №306. - P.296-301.
24. Van Dilla M.A., Arnold J.S., Floyd R.L. Release of radon from bone as function of type of bone // Radiation Res. - 1956. -Vol. 5. №5. - P.691.
Информация об авторах: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1, Иркутский государственный медицинский университет, кафедра медбиофизики, Шевченко Елена Викторовна - заведующая кафедрой, профессор, д.б.н.; Коржуев Андрей Вячеславович - профессор кафедры, д.п.н.; Москвина Надежда Альбертовна - заведующая отделом, к.ф.-м.н.
ЛЕКЦИИ
© ГУБИН Д.Г., КАЛЯГИН А.Н. - 2011 УДК: 616.2:613.84
МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Дмитрий Георгиевич Губин1, Алексей Николаевич Калягин2 ('Областной врачебно-физкультурный диспансер «Здоровье», гл. врач - д.м.н., проф. Г.И. Губин;
2Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. - д.м.н. А.Н. Калягин)
Резюме. Представлены современные данные о методах оценки табачной зависимости, которые могут применяться в широкой клинической практике. Представлены современные методы оценки типа курительного поведения, степени никотиновой зависимости, мотивации к отказу от курения, а также индекса курильщика.
Ключевые слова: курение, табачная зависимость.
METHODS OF AN ESTIMATION OF TOBACCO DEPENDENCE
D.G. Gubin1, A.N. Kalyagin2 ('Irkutsk Regional Dispensary “Zdorovie”, 2Irkutsk State Medical University)
Summary. The modern data about methods of an estimation of tobacco dependence which can be applied in wide clinical practice is presented. Modern methods of an estimation of type of smoking behavior, degree of nicotinic dependence, motivation to refusal of smoking, and also an index of the smoker are presented.
Key words: smoking, tobacco dependence.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) табак приводит к смерти каждого десятого взрослого человека. Прогнозируется увеличение числа летальных случаев до 1 на 6. Стоит отметить, что 70% смертей, обусловленных употреблением табака, произойдут в государствах со средним или низким уровнем экономического развития, включая Россию [1].
В целом стоит подчеркнуть, что распространенности табачной зависимости во всех странах мира приобрела устойчивый характер глобальной эпидемии, что значительно расширяет масштабы поражения населения сердечнососудистыми заболеваниями, болезнями органов дыхания, органов пищеварения и онкологической патологией. В настоящее время число курящих предположительно оценивается в 1,26 млрд человек, что составляет почти треть взрослого населения планеты. По прогнозным оценкам, их число к 2025 году еще более возрастет и составит 1,6 млрд человек [6,16,17].
По результатам многочисленных исследований, курение табака является ведущим фактором, способствующим развитию более 40 различных болезней и патологических состояний (хроническая обструктивная болезнь лёгких, пневмонии, ишемическая болезнь сердца, хронический панкреатит, рак лёгких, рак желудка и др.), многие из которых являются причиной ранней утраты трудоспособности и преждевременной летальности [7,13,16,19]. Во всем мире от табакокурения ежегодно погибает около 5,4 млн человек. По экспертным оценкам, к 2020 году их число увеличится до 8,4 млн человек, а в 2030-м достигнет 30 млн человек [18].
Коэффициенты распространенности курения в разных странах колеблются в широких пределах. При этом основные тенденции в разных частях мира имеют разнонаправленный характер. Особенно значительно выражены различия в коэффициентах курения мужчин и женщин в странах с разным уровнем экономического развития. В развитых странах распространенность курения за последние 50 лет имеет выраженную тенденцию к снижению. Так, за анализируемый период величина этого коэффициента в США снизилась почти втрое: с 60% в 1940-е годы до 20-25% - в 1990-е. В западноевропейских странах этот показатель в целом несколько выше (у мужчин - 34%, у женщин - 25%), но его средний уровень остается все-таки значительно более низким в сравнении с аналогичными показателями других стран. Этим в значительной степени обусловливается наблюдающееся в последние десятилетия в развитых странах снижение коэффициентов смертности от рака трахеи, бронхов и легких. Однако в целом уровень распространенности курения в мире сохраняется прежним в результате продолжающегося роста потребления табака в развивающихся странах и странах с переходной экономикой, где проживает 82-84% курильщиков планеты [18].
Россия относится к числу стран, где, по данным эпидемиологических исследований, распространенность курения наиболее высока. Величина коэффициента курения
- почти вдвое превышает аналогичный показатель стран Европейского Союза, составляя у мужчин 60-70% и у женщин - 10-30%, при сохранении выраженной тенденции к росту среди лиц молодого возраста, детей и подростков. По
имеющимся данным, в России распространенность курения в подростковой среде варьирует от 22,5 до 50,0%. В настоящее время именно эта социально-демографическая группа населения стала целевой аудиторией проводимой табачными компаниями агрессивной маркетинговой политики [18]. Среди курящих студентов было достоверно меньшим число отличных и большим - число удовлетворительных оценок, по сравнению с не курящими. Число курящих студентов увеличивалось по мере снижения успешности учебы [3].
В то же время, по данным Т.В. Файтельсон-Левиной и со-авт. (2008), в России высока распространённость курения и в среде медицинских работников, особенно среди врачей, работающих в хирургических отделениях, скорой медицинской помощи и отделениях интенсивной терапии, а также среди младшего медицинского персонала. Особенно велико число курильщиков среди медицинских работников моложе 30 лет. Одновременно с этим высоко распространение курения и среди студентов медицинских вузов [20,21]. Этот факт подрывает авторитет медицинских специалистов в отношении возможности профилактической работы с населением.
Актуальным для всех медицинских работников является вопрос оценки состояния курильщика: наличия факта табакокурения, интенсивности курения, зависимости от табака, мотивации отказа от курения и выбора программы по отказу от курения. Эти вопросы не всегда подробно освещаются в литературе и требуют расширенного рассмотрения.
Определение факта табакокурения необходимо в группах лиц, которые не сообщают врачу о факте курения (дети и подростки, беременные, начавшие работу в программах по отказу от курения и т.д.). В то же время, именно в этих группах вред воздействия курения является наибольшим.
Для определения факта табакокурения широко при-
меняются смокелайзеры (smokerlyzer, Smoke Check). Газоанализатор Smoke Check - прибор для определения концентрации угарного газа в выдыхаемом воздухе (smokerlyzer, смокелайзер). Действие электрохимического датчика Smoke Cheсk (smokerlyzer, смокелайзер) основано на реакции угарного газа с электролитом одного электрода и кислорода выдыхаемого воздуха с другим. Эта реакция вызывает электрический потенциал, пропорциональный уровню концентрации СО. Полученные данные обрабатываются микропроцессором, и затем пиковая концентрация угарного газа представляется на дисплее.
В настоящее время приборы имеются в Центрах здоровья на всей территории Российской Федерации. Предельные концентрации монооксида углерода, определяемые прибо-
ром колеблются от 0 до 25 ppm с точностью до 1 ppm. Для установления степени выраженности курения в большинстве приборов используется цветовая и звуковая индикация:
- зеленый 0-6 ppm (не курильщик);
- оранжевый 7-10 ppm (легкий курильщик);
- красный 10-20 ppm (курильщик);
- красный + звуковой сигнал более 20 ppm (тяжелый курильщик).
Преобразование результатов из ppm в %COHb легко выполнимо с помощью прилагаемой диаграммы.
Оценка курения как фактора риска
Для оценки курения как фактора риска используется индекс курильщика (ИК), выраженный в пачках/лет:
ИК (пачка/лет) = (число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы))/20
Если ИК более 10 пачек/лет является достоверным фактором риска развития ХОБЛ.
Оценка типа курительного поведения
На сегодня установлено, что курение табака относится к поведенческим характеристикам человека, имеющим самую тесную связь с психосоматическими особенностями. Директор Национального агентства по изучению действия курения на здоровье, главный специалист центра ВОЗ по проблемам курения и здоровья Д. Хорн (D. Horn) разработал специальную анкету для определения типа курительного поведения человека (1976), которая дает возможность объективной оценки и помогает в выборе методов избавления от пагубной привычки.
Вопросы, характеризующие тот или иной тип поведения курильщика идут непоследовательно, для установления типа целесообразно провести суммацию ответов по следующему принципу: 1) стимуляция = А+Ж+Н; 2) поддержка = Г+К+Р;
4) «игра» с сигаретой = Б+З+О; 5) жажда = Д+Л+С; 6) расслабление = В+И+П; 7) рефлекс = Е+М+Т. Название блока вопросов отражает тип курительного поведения. Сумма баллов 11 и более - пациент курит именно по этой причине, 7-11
- пограничная, пациент, может быть, курит по этой причине, меньше 7 - данный тип курения не характерен.
Интерпретация типов курительного поведения выглядит следующим образом:
1-й тип - «Стимуляция». Курящий верит, что сигарета обладает стимулирующим действием: взбадривает, снимает усталость. Курят, когда работа не ладится. У курящих с данным типом отмечается высокая степень психологической зависимости от никотина. У них часто отмечаются симптомы астении и вегето-сосудистой дистонии.
Таблица 1
Анкета для определения типа курительного поведения Инструкция по заполнению. Ниже представлены утверждения, сделанные курильщиками. Насколько эти ощущения характерны для Вас? Как часто Вы ощущаете то же самое? Дайте ответ на каждый вопрос, обводя цифру в соответствующей колонке.
Категории вопросов Всегда Часто Не очень часто Редко Никогда
А Я курю для того, чтобы не дать себе расслабиться 5 4 3 2 1
Б Частичное удовольствие от курения я получаю еще до закуривания, разминая сигарету 5 4 3 2 1
В Курение доставляет мне удовольствие и позволяет расслабиться 5 4 3 2 1
Г Я закуриваю сигарету, когда выхожу из себя, сержусь на что-либо 5 4 3 2 1
Д Когда у меня кончаются сигареты, мне кажется невыносимым время, пока я их не достану 5 4 3 2 1
Е Я закуриваю автоматически, не замечая этого 5 4 3 2 1
Ж Я курю, чтобы стимулировать, поднять тонус 5 4 3 2 1
3 Частичное удовольствие мне доставляет сам процесс закуривания 5 4 3 2 1
И Курение доставляет мне удовольствие 5 4 3 2 1
К Я закуриваю сигарету, когда я расстроен чем-то 5 4 3 2 1
Л Я очень хорошо ощущаю те моменты, когда не курю 5 4 3 3 1
М Я закуриваю новую сигарету, не замечая, что предыдущая еще не догорела в пепельнице 5 4 3 2 1
Н Я закуриваю, чтобы «подстегнуть'' себя 5 4 3 2 1
О Когда я курю, удовольствие я получаю, выпуская дым и наблюдая за ним 5 4 3 2 1
П Я хочу закурить, когда удобно устроился и расслабился 5 4 3 2 1
Р Я закуриваю, когда чувствую себя подавленным и хочу забыть обо всех неприятностях 5 4 3 2 1
С Если я некоторое время не курил, меня начинает мучить чувство голода по сигарете 5 4 3 2 1
Т Обнаружив у себя во рту сигарету, я не могу вспомнить, когда я закурил ее 5 4 3 2 1
2-й тип - «Игра с сигаретой». Человек как бы «играет» в курение. Ему важны «курительные» аксессуары: зажигалки, пепельницы, сорт сигарет. Нередко он стремится выпускать дым на свой манер. В основном курят в ситуациях общения, «за компанию». Курят мало, обычно 2-3 сигареты в день.
3-й тип - «Расслабление». Курят только в комфортных условиях. С помощью курения человек получает «дополнительное удовольствие» от отдыха. Бросают курить долго, много раз возвращаясь к курению.
4-й тип - «Поддержка». Этот тип курения связан с ситуациями волнения, эмоционального напряжения, дискомфорта. Курят, чтобы сдержать гнев, преодолеть застенчивость, собраться с духом, разобраться в неприятной ситуации. Относятся к курению как к средству, снижающему эмоциональное напряжение.
5-й тип - «Жажда». Данный тип курения обусловлен физической привязанностью к табаку. Человек закуривает, когда снижается концентрация никотина в крови. Курит в любой ситуации, вопреки запретам.
6-й тип - «Рефлекс». Курящие данного типа не только не осознают причин своего курения, но часто не замечают сам факт курения. Курят автоматически, человек может не знать, сколько выкуривает в день, курит много, 35 и более сигарет в сутки. Курят чаще за работой, чем в часы отдыха; чем интенсивнее работа, тем чаще в руке сигарета.
Определение никотиновой зависимости
Для определения никотиновой зависимости шведским врачом Карлом Фагестромом был предложен специальный психологический тест (табл. 2). Степень никотиновой зависимости - это очень важный фактор, который позволяет установить потенциальную вероятность отказа от курения при использовании специальных методов, а также определяется степень интенсивности тех методов, которые должны быть использованы. Чем выше балл, который набирает испытуемый, тем сильнее будет проявляться абстиненция и
тем больше сил надо будет приложить для преодоления этой вредной привычки. Результат, который получен в итоге анкетирования, интерпретируется следующим образом:
- от 0 до 2 - никотиновая зависимость не выявлена;
- от 3 до 6 - слабая или умеренно выраженная никотиновая зависимость;
- от 7 до 10 - сильно выраженная никотиновая зависимость.
Оценка вероятности успеха участия в программах по отказу от курения
Для оценки вероятности успеха антисмокинговых программ разработана специальная психологическая методика Ж. Лагрю (табл. 3), которая позволяет оценить насколько велико у человека желание или обстоятельства, заставляющие его отказаться от курения. Результаты сложения полученных баллов:
ЛИТЕРАТУРА
1. Андриянова О.В. Опыт ряда стран по лечению табачной
Таблица 3
Каковы ваши шансы на успех попытки бросить курить? (по методике Ж. Лагрю)
Вопросы Баллы
1. Я хочу бросить курить: по собственному желанию по рекомендации врача по настоянию семьи 2 1 1
2. Однажды я не курил более недели 1
3. Сейчас на работе у меня нет никаких проблем 1
4. Сейчас в семейном плане у меня нет проблем 1
5. Я хочу избавиться от табачного рабства 2
6. Я занимаюсь спортом или хочу заняться спортом 1
7. Я хочу быть в лучшей физической форме 1
8. Я хочу лучше выглядеть 1
9. Я беременна / моя жена беременна 1
10. У меня малолетний ребенок 2
11. Я - волевой человек 2
12. Мне обычно удается осуществить задуманное 1
13. У меня спокойный, уравновешенный характер 1
14. У меня обычно стабильный вес 1
15. Я хочу добиться лучшего качества жизни 2
- 16 баллов и более: у вас очень хорошие шансы на успех;
- от 12 до 16 баллов: у вас хорошие шансы на успех;
- от 6 до 12 баллов: у вас есть реальные шансы на успех, однако вы должны хорошо подготовиться к преодолению трудностей;
- 6 баллов и менее: сейчас, вероятно, не самый благоприятный момент, чтобы попытаться бросить курить, но все же попробуйте.
Выбор программы по отказу от курения
А.А. Ермолаевым (2003), для дифференцированного отбора больных на антисмокинговые программы, был применен метод дискриминантного анализа. Для вычисления
дискриминантной функции были использованы следующие критерии: стаж курения (длительность курения) и индекс курящего человека (ИК). Была получена следующая дискриминантная функция
Э= -1,049 х стаж курения -0,266 х ИК,
где Э - дискриминантная функция, граничное значение которой - 73,2.
Короткую лечебную программу, предназначенную для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем или желающих снизить интенсивность курения необходимо предлагать при Э равной или больше -73,20, так как это пациенты с выраженной никотиновой зависимостью и слабой мотивацией к отказу от курения. Длительность короткой программы от 1 до 3 месяцев, лечение в течение 1 месяца позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза. При Э меньше граничного значения необходимо применять длительную лечебную программу пациентам со слабой никотиновой зависимостью и высокой мотивацией к отказу от курения. Программа длится от 6 месяцев до 1 года и состоит из периодических бесед врача с пациентом, более частых отказов от курения в первые 2 месяца, и приема препаратов [4].
Программы по отказу от табакокурения в настоящее время включают различные аспекты воздействия на пациента, в том числе образовательные программы [9-11], психологические воздействие и медикаментозную терапию с широким использованием варинеклина (агониста никотиновых рецепторов) и др. средств [5,14]. Только комплексные подходы к терапии позволяют добиться позитивных результатов.
зависимости // Профилактическая медицина. - 2010. - №6. -С.8-10.
Таблица 2
Тест для определения никотиновой зависимости (Тест Фагерстрома)
1. Через сколько времени после пробуждения Вы закуриваете первую сигарету? В течение первых 5 минут 3
От 6 до 30 минут 2
От 31 до 60 минут 1
Более часа 0
2. Трудно ли Вам воздерживаться от курения в местах, где курение запрещено? Да 1
Нет 0
3. От какой сигареты в течение дня Вам труднее всего отказать От первой 1
От второй 0
4. Сколько сигарет Вы выкуриваете в течение дня 10 или меньше 0
От 11 до 20 1
От 21 до 30 2
31 и более 3
5. Курите ли Вы больше в первой половине дня, чем во второй Да 1
Нет 2
6. Продолжаете ли Вы курить, когда Вы очень больны и вынуждены соблюдать постельный режим в течение всего дня? Да 1
Нет 0
ИТОГО
Ваш результат: От 0 до 2 - Никотиновая зависимость не выявлена. От 3 до 6 - Слабая или умеренно выраженная никотиновая зависимость. От 7 ло 10 - Сильно выраженная никотиновая зависимость.
2. Андриянова О.В. Организация школы для желающих бросить курить: Методическое пособие для врачей. -Екатеринбург, 2010. - 36 с.
3. Барбараш Н.А., Барбараш О.Л. Некоторые аспекты взаимосвязи образования и здоровья // Медицина в Кузбассе.
- 2007. - №1. - С.12-17.
4. Ермолаев А.А. Новые подходы к оценке статуса курения у пульмонологических больных // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2003. - Вып. 13. - С.63-66.
5. Зырянов С.К., Белоусов Ю.Б. Применение варениклина: профиль безопасности // Профилактическая медицина. -2010. - №6. - С.21-23.
6. Кавешников В.С., Трубачева И.А., Серебрякова В.Н. Роль табакокурения в формировании современных показателей общественного здоровья // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - Т. 26. №1. Вып. 1. - С.15-22.
7. Казанцева В.А. Хроническая обструктивная болезнь лёгких: новые возможности лечения и профилактики // Профилактическая медицина. - 2010. - №6. - С.17-20.
8. Калягин А.Н. Кафедра пропедевтики внутренних болезней в борьбе с табакокурением // Воспитательная работа в ИГМУ / Под ред. Ю.А. Горяева, А.В. Щербатых. - Иркутск, 2007. - С.124-126.
9. Калягин А.Н., Швецова Е.А. Школа по преодолению табачной зависимости (курс из восьми занятий) (начало) // ОБЖ. Основы безопасности жизни. - М., 2009. - №3. - С.51-54.
10. Калягин А.Н., Швецова Е.А. Школа по преодолению табачной зависимости (курс из восьми занятий) (продолжение) // ОБЖ. Основы безопасности жизни. - М., 2009. - №4.
- С.54-60.
11. Калягин А.Н., Швецова Е.А. Школа по преодолению табачной зависимости (курс из восьми занятий) (окончание) // ОБЖ. Основы безопасности жизни. - М., 2009. - №5.
- С.40-47.
12. Краликова Е., Кметова А. Влияние курения на здо-
ровье, роль врачей в лечении табачной зависимости // Профилактическая медицина. - 2010. - №6. - С.34-36.
13. Кузьмин В.Н. Курение и репродуктивное здоровье женщин // Профилактическая медицина. - 2010. - №6. -С.29-33.
14. Марцевич С.Ю., Лукина Ю.В. Проблема табакокурения в России. Медикаментозная терапия никотиновой зависимости: новые и старые препараты с позиции доказательной медицины // Профилактическая медицина. - 2010. - №6.
- С.24-28.
15. Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Профилактика и снижение курения табака в практическом здравоохранении // Профилактическая медицина. - 2010. - №6. - С.11-16.
16. Перминов А.А., Кувшинов Д.Ю., Рыбникова О.Ю. Гендерные особенности влияния курения на вегетативную нервную систему у лиц юношеского возраста // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2008. - Т. 23. №3-2. - С.64-68.
17. Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Противодействие табачной эпидемии - сохранение здоровья людей // Профилактическая медицина. - 2010. - №6. - С.3-7.
18. Светличная Т.Г., Свиридова Т.С. Социальноэкономические факторы риска развития табачной зависимости // Экология человека. - 2008. - №11. - С.48-54.
19. Смирнова И.П., Коновалова Т.Т. Современное состояние проблемы атеросклероза: факторы риска, роль курения в атерогенезе // Сибирский медицинский журнал (Иркутск).
- 2006. - Т. 59. №1. - С.15-23.
20. Файтельсон-Левина Т.В., Дзизинский А.А., Краснова Ю.Н. Распространённость табакокурения среди медицинских работников Иркутской области // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2008. - Т. 83. №8. - С.32-35.
21. Файтельсон-Левина Т.В., Дзизинский А.А., Краснова Ю.Н. Распространённость табакокурения среди студентов Иркутского государственного медицинского университета // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2009. - Т. 85. №2. - С.94-96.
Информация об авторах: 664046, Иркутск, а/я 62, e-mail: akalagin@mail.ru, Калягин Алексей Николаевич - заведующий кафедрой, д.м.н.;
Губин Дмитрий Георгиевич - заведующий центром здоровья.
ПЕДАГОГИКА
© ЖДАНОВА Е.И., РЕШЕТНИК Л.А., ПТИЧКИНА О.И. - 2011 УДК 373.03.00
ИТОГИ ПЕРЕВОДА УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА НА БАЛЛЬНО-РЕЙТИНГОВУЮ СИСТЕМУ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАБОТЫ КАФЕДРЫ ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ИРКУТСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
Елена Ивановна Жданова, Любовь Александровна Решетник, Оксана Ивановна Птичкина (Иркутский государственный медицинский университет, ректор - д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра детских болезней, зав - д.м.н., проф. Л.А. Решетник)
Резюме. В статье рассматриваются этапы становления балльно-рейтинговой системы, подводятся итоги её внедрения в учебный процесс. Балльно-рейтинговая система позволяет осуществлять объективный дифференцированный подход к оценке теоретических знаний и дисциплинирует студентов.
Ключевые слова: Болонская система, балльно-рейтинговая система, учебный процесс.
THE RESULTS OF IMPLICATION OF MARK-RATING SYSTEM TO EDUCATIONAL PROCESS ON THE DEPARTMENT OF CHILDREN'S DISEASES OF ISMU
E.I. Zhdanova, L.A. Reshetnik, O.I. Ptichkina (Irkutsk State Medical University)
Summary. In the article the stages of establishment of mark-rating system are considered, its introduction in educational process is summarized. The mark-rating system allows to carry out the objective differentiated approach to an estimation of theoretical knowledge and disciplines students.
Key words: Bologna system, mark-rating system, educational process.
