CC BY
23
Обзор
УДК 616.153.455.01:618.2:616.379-008.64 https://doi.org/10.21886/2219-8075-2022-13-1-5-12
Методы оценки инсулинорезистентности при гестационном сахарном диабете
Н.И. Волкова1, И.Ю. Давиденко1, Ю.А. Сорокина1, Ю.С. Дегтярева1, Е.М. Лондон2
1 Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия
2 Лечебно-реабилитационный центр № 1, Ростов-на-Дону, Россия
Автор, ответственный за переписку: Илья Юрьевич Давиденко, Davidenko.iu@gmail.com
Аннотация. Среди всех эндокринных заболеваний, осложняющих беременность, гестационный сахарный диабет (ГСД) является наиболее распространённым. Данное нарушение углеводного обмена представляет серьёзную угрозу здоровью матери и плода, ассоциируясь с высоким риском перинатальных осложнений. При этом эффективное своевременное достижение нормогликемии у женщин, страдающих ГСД, позволяет значительно улучшить прогноз. Вопрос выбора терапии ГСД зависит от целого ряда факторов и решается в каждом случае индивидуально. Один из факторов, определяющих эффективность немедикаментозной терапии и необходимость фармакологической коррекции, может быть связан с патофизиологическими аспектами формирования гипергликемии во время беременности. Согласно современным представлениям о гетерогенности ГСД, выделяют различные его подтипы в зависимости от преобладания в патогенезе дисфункции ^-клеток поджелудочной железы, инсулинорезистентности (ИР) или сочетании этих факторов. Поскольку превалирующим критерием верификации подтипов ГСД является наличие и выраженность ИР, в данном обзоре рассмотрены различные методы её верификации. Показано, что имеющиеся в настоящее время методики выявления ИР имеют ряд недостатков, заключающихся как в сложности и трудоёмкости выполнения (гиперинсулине-мический эугликемический клэмп), так и в отсутствии чётких референсных интервалов (математические модели). Необходимо продолжить исследования, направленные на изучение методов определения ИР во время беременности для последующего определения подтипов ГСД.
Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, подтипы гестационного сахарного диабета, инсулинорезистент-ность, индексы инсулинорезистентности, гиперинсулинемический эугликемический клэмп
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Волкова Н.И., Давиденко И.Ю., Сорокина Ю.А., Дегтярева Ю.С., Лондон Е.М. Методы оценки инсулинорезистентности при гестационном сахарном диабете. Медицинский вестник Юга России. 2022;13(1):5-12. DOI 10.21886/2219-8075-2022-13-1-5-12
Methods for assessing insulin resistance in gestational diabetes mellitus
Volkova N.I.1, Davidenko I.Yu.1, Sorokina YU.A.1, Degtyareva Yu.S.1, London E.M.2
1 Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia
2 Medical and Rehabilitation Center #1, Rostov-on-Don, Russia Corresponding author: Ilya Y. Davidenko, Davidenko.iu@gmail.com
Abstract. Among all endocrine diseases complicating pregnancy, gestational diabetes mellitus (GSD) is the most common. This violation of carbohydrate metabolism poses a serious threat to the health of the mother and fetus, associated with a high risk of perinatal complications. At the same time, the effective achievement of normoglycemia in a woman suffering from GSD can significantly improve the prognosis. The choice of GSD therapy depends on a number of factors and is decided individually in each case. One of the factors determining the effectiveness of non-drug therapy and the need for pharmacological correction may be related to the pathophysiological aspects of the formation of hyperglycemia during pregnancy. Currently, they talk about the heterogeneity of GSD and distinguish its various subtypes depending on the predominance of pancreatic beta-cell dysfunction, insulin resistance (IR) or a combination of these factors in the pathogenesis. Since the prevailing criterion for the verification of GSD subtypes is the presence and severity of IR, various methods of its verification are considered in this review. It is shown that the currently available methods for detecting IR have a number of disadvantages, consisting both in the complexity and complexity of implementation (hyperinsulinemic euglycemic clamp) and in the absence of clear reference intervals (mathematical models). It is necessary to continue research aimed at studying IR methods for the subsequent identification of GSD subtypes.
Keywords: gestational diabetes mellitus, subtypes of gestational diabetes mellitus, insulin resistance, insulin resistance indices, hyperinsulinemic euglycemic clamp
Finansing. The study did not have sponsorship.
For citation: Volkova N.I., Davidenko I.Yu., Sorokina Yu.A., Degtyareva Yu.S., London E.M. Methods for assessing insulin resistance in gestational diabetes mellitus.Medical Herald of the South of Russia. 2022;13(1):5-12. DOI 10.21886/2219-8075-2022-13-1-5-12
© Волкова Н.И., Давиденко И.Ю., Сорокина Ю.А., Дегтярева Ю.С., Лондон Е.М.,2022
Дефиниции
Распространённость заболеваемости сахарным диабетом (СД) в настоящее время неуклонно растет. Так, по данным Международной диабетологической федерации (International Diabetes Federation), в 2019 г. 223 млн женщин во всем мире страдали СД, а к 2045 г. это число может достичь 343 млн. Отдельно необходимо отметить, что до 20 млн женщин имели разные формы гипергликемии во время беременности, что составляет 16% живорождений. По оценкам, 84% из них были связаны именно с гестационным диабетом. Таким образом, каждые шестые роды происходят от беременности, протекавшей на фоне гестационного сахарного диабета1.
Гестационный сахарный диабет (ГСД) представляет собой заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям манифестного диабета2. К основным факторам риска развития ГСД в настоящее время относят избыточный вес и ожирение матери, поздний возраст при рождении ребенка, ранее перенесённый ГСД, отягощённую наследственность по сахарному диабету 2 типа, этническую принадлежность [1].
Более того, ГСД представляет серьезную угрозу здоровью матери и плода. Так, показана высокая ассоциация с развитием преэклампсии, рождением крупного плода, родовых травм, неонатальных гипогликемии и мертво-рождением3. Помимо этого, ГСД является фактором риска развития ожирения, сахарного диабета 2 типа (СД 2) и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и потомства в будущем. Таким образом, ГСД представляет собой актуальную проблему современной медицины.
Основными целями лечения ГСД является предотвращение чрезмерного роста плода и развития других осложнений. К немедикаментозным методам лечения относят коррекцию диеты, увеличение физической нагрузки, контроль за набором веса, а также выполнение регулярного самоконтроля гликемии. Однако до 30% беременных с ГСД могут нуждаться в медикаментозной терапии, проводимой определенными видами инсулина, разрешёнными к применению во время беременности. Зачастую при назначении такого вида терапии пациентки могут испытывать трудности, обусловленные снижением качества жизни из-за страха перед иглами, стоимости лечения, а главное, риска гипогликемий [1].
Вопрос выбора терапии ГСД зависит от целого ряда факторов и решается в каждом случае индивидуально. Один из факторов, определяющим эффективность немедикаментозной терапии и необходимость фармакологической коррекции, может быть связан с патофизиологическими аспектами формирования гипергликемии во время беременности.
Среди физиологических изменений, направленных на обеспечение потребностей растущего плода, выделяют постоянно изменяющуюся чувствительность к инсулину. В начале беременности она возрастает, способствуя
1 https://www.idf.org/our-activities/care-prevention/gdm
2 Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. - 10-й выпуск - М.; 2021.
3 https://www.uptodate.com/contents/gestational-diabetes-mellitus-obstetric-issues-and-management
лучшему усвоению глюкозы в жировые запасы для обеспечения энергетических потребностей на более поздних сроках гестации [2]. Далее по мере нарастания в крови матери определённых гормонов (прогестерона, эстрогена, лептина, кортизола, плацентарных лактогена и гормона роста), развивается инсулинорезистентность (ИР). Возникшая ИР, помимо незначительного повышения глюкозы крови для более лёгкого её транспорта через плаценту для обеспечения потребностей плода, стимулирует образование эндогенной глюкозы и расщепление жиров, что дополнительно увеличивает уровень глюкозы и свободных жирных кислот в крови матери. Углеводный гомеостаз поддерживается за счёт изменений в ß-клеток поджелудочной железы (как гипертрофии, так и гиперплазии) и увеличения секреции инсулина [3].
При нарушении углеводного гомеостаза развивается ГСД. Как правило, такие женщины и до зачатия имеют дефект ß-клеток и исходную ИР. Дефекты ß-клеток усугубляются при наличии ИР и снижении стимулированного инсулином захвата глюкозы. Это дополнительно усугубляет гипергликемию, развивает глюкозотоксичность и в результате перегружает ß-клетки [2, 4].
Таким образом, гипергликемия у беременных так же, как и у небеременных, является следствием недостаточной секреции инсулина для текущего уровня чувствительности к нему.
Подтипы гестационного сахарного диабета
Известно, что дефект секреции инсулина или чувствительности к нему являются основными факторами развития СД 2 типа у небеременных. Исходя из этого мнения сделано предположение об аналогичном влиянии данных факторов на развитие ГСД у беременных.
На сегодняшний день в зависимости от преобладания характера процессов, лежащих в основе развития ГСД, выделены различные его подтипы [5,6]. Так, в исследовании «Heterogeneous Contribution of Insulin Sensitivity and Secretion Defects to Gestational Diabetes Mellitus» от 2016г Powe et. al. на группе беременных (809 человек) показали, что в основе ГСД могут лежат как дефекты секреции инсулина при нормальной чувствительности к нему (1/3 женщин), так и дефекты чувствительности к инсулину с гиперинсулинемией. Более того, пациентки с преобладающей ИР имели измененный профиль адипокинов, более крупных детей при рождении, более высокий риск ГСД-ассоциированных осложнений даже в сравнении с женщинами с нормальной толерантностью к глюкозе (НТГ). У женщин с ГСД на фоне дефекта секреции инсулина показатели ИМТ, глюкоза натощак, массы тела ребенка при рождении и риск осложнений были схожи с беременными с нормальным углеводным обменом [6].
Liu et. al. в работе 2018 г. так же изучали влияние различных подтипов ГСД на перинатальные исходы. Было выделено три подтипа ГСД: с преобладанием дисфункции ß-клеток, с преобладанием ИР и смешанный тип (оба признака выражены равнозначно). Показано, что женщины, обладающие ГСД с сочетанием дисфункции ß-клеток и ИР, имеют наибольшую частоту неблагоприятных перинатальных исходов [7].
Подобные данные получены и в исследовании «Subtypes of gestational diabetes mellitus based on mechanisms
of hyperglycemia» от 2019 г. ГСД выявлен у 33 из 111 обследованных женщин. В зависимости от преобладания ИР, дефекта ß-клеток или сочетания этих факторов соответственно выделены типы ГСД. У женщин с ГСД с комбинацией ИР и дефекта ß-клеток относительно женщин с нормальным углеводным обменом выявлен более высокий ИМТ до беременности, уровень глюкозы крови, рождение крупного ребенка и большая частота встречаемости ГСД-ассоциированных осложнений, включая неблагоприятные неонатальные исходы [8].
Также подтипы ГСД в зависимости от выраженности ИР выделены Benhalima et. al. в 2019 г. В проспективное когортное исследование «Characteristics and pregnancy outcomes across gestational diabetes mellitus subtypes based on insulin resistance» было включено 1813 беременных. Показано, что у женщин с ГСД с высокой ИР наблюдается более неблагоприятный метаболический профиль, более высокие степени гипергликемии, индекс массы тела, артериальное давление, уровни липидов и более высокий риск неблагоприятных исходов беременности, чем у женщин с НТГ и женщин с ГСД и меньшей ИР. Помимо этого, женщины с ГСД с выраженной ИР имели более высокую степень гипергликемии как на ранних, так и на поздних сроках беременности по сравнению с женщинами с меньшей резистентностью к инсулину [9].
Опираясь на данные исследований последних лет, можно говорить о выделении различных подтипов ГСД, исходя из преобладания дефекта ß-клеток, инсулиноре-зистентности или комбинации этих факторов. При этом разные подтипы ГСД имеют различные фенотипы и риски неблагоприятных исходов беременности. Так, женщины с ГСД с преобладающей ИР имели значительно больший процент кесарева сечения и рождения крупных младенцев относительно женщин с НТГ [6]. Помимо того, ГСД может быть ассоциирован с повышением частоты преждевременных родов, индукции родов, кесарева сечения, гипогликемии новорождённых, госпитализации в отделение интенсивной терапии, относительно женщин с НТГ [9].
Определение подтипов ГСД может иметь крайне важное клиническое значение, поскольку от механизмов, лежащих в основе патогенеза нарушений углеводного обмена, может зависеть выбор тактики лечения пациенток и, как результат, достижение ими нормогликемии. Учитывая тот факт, что основным критерием верификации подтипов ГСД является наличие и выраженность инсулино-резистентности, необходимо рассмотреть имеющиеся на сегодняшний день методы ее диагностики, а также их эффективность.
Методы выявления инсулинорезистентности
ИР понимают как состояние, сопровождаемое снижением утилизации глюкозы тканями организма под влиянием инсулина, то есть резистентностью клеток различных органов и тканей к сахароснижающему действию инсулина [10].
На сегодняшний день нет чётких нормативных показателей, позволяющих однозначно говорить о наличии инсулинорезистентности. Более того, колебания чувствительности к инсулину в широких пределах также можно встретить и у здоровых лиц [11,12,13].
В настоящее время наиболее надежными методами количественной оценки действия инсулина являются ги-перинсулинемический эугликемический клэмп и структурные математические модели. Гиперинсулинемический эугликемический клэмп (ГЭК) является «золотым стандартом» для измерения чувствительности к инсулину [14]. Это метод был предложен в 1966 г. Andres R. и соавт., затем разработан в 1976 г. De Fronzo K. и соавт. [15]. Тест может проводиться как при СД, так и у здоровых людей. С целью подавления продукции глюкозы печенью и собственной секреции инсулина внутривенно вводят инсулин с постоянной скоростью для достижения достаточного уровня гиперинсулинемии (50-400, в среднем 100 мкЕд/мл). Нормальный уровень глюкозы крови поддерживается путем варьирования скорости внутривенного введения глюкозы. Как правило, скорость инфу-зии инсулина составляет примерно 1 мЕд/кг/мин. или 40 мЕд на 1 м2 поверхности тела в минуту. Гликемию измеряют каждые 5-10 мин. на анализаторах глюкозы или используют постоянный контроль уровня гликемии с помощью аппарата искусственной поджелудочной железы («Биостатор»). Используют нормогликемический вариант клэмпа для устранения влияния самой гипергликемии на утилизацию глюкозы и исключения глюкозурии. Отклонения от выбранного целевого уровня гликемии не должны превышать 10%. Примерно через 120-240 мин. достигается динамическое равновесие между скоростью введения глюкозы и поглощения ее тканями. Следовательно, общее количество глюкозы, вводимое за последние 60-120 мин. равновесного состояния и будут характеризовать индекс чувствительности к инсулину [16].
Данный метод крайне трудоёмок, требует больших затрат времени, наличия дорогостоящего оборудования, кроме того, методика его выполнения крайне неудобна для беременной женщины, поскольку требуется госпитализация. В настоящее время данный метод не нашел своего широкого применения в повседневной клинической практики, однако он является эталонным для научных исследований и разработки других методик определения ИР.
Учитывая это, разработан упрощённый подход к количественной оценке чувствительности к инсулину. За последние десятилетия различными авторами предложены несколько показателей чувствительности/резистентности к инсулину, основанные на наличии взаимосвязи между концентрацией инсулина, глюкозы, триглицеридов и других параметров, полученных или натощак или в ходе проведения ОГТТ с 75 г глюкозы. Выделяют две группы показателей. Одну группу составляют индексы инсулино-резистентности, рассчитанные при заборе крови натощак. К ним относят оценку модели гомеостаза-резистентности к инсулину (homeostasis model assessment — HOMA-IR), количественный индекс проверки чувствительности к инсулину (QUICKI), индекс McAuley [17].
Вторую же группу показателей составляют индексы, учитывающие данные глюкозы и инсулина, полученные в течение 120 мин. проведения стандартного ОГТТ. К этой группе отнят индексы Matsuda, Belfiore, Cederholm, Stum-voll, Avignon [16]. В ходе разработки все показатели были соотнесены с данными, полученными в ходе ГЭК.
Правильное применение индексов имеет большое значение. Для клинических целей подходят HOMA-IR,
Таблица / Table 1
Индексы чувствительности/резистентности к инсулину для клинических целей
The indices for insulin sensitivity/resistance for clinical purpose
Индекс Index Формула Formula Нормальный уровень Normal level
HOMA И0 x Гл0 /22,5 I„ x Go /22,5 < 2,5
QUICKI 1/(log^ + logDi0) 1/(logIo + logGo) 0,382 ± 0,007 для лиц с нормальным весом, for nonobese, 0,331 ± 0,010 для лиц с ожирением, for obese, 0,304 ± 0,007 для лиц с СД, diabetic individuals
Matsuda 10000/V (И X Гл„ x И x Гл ) , 4 0 0 сред сред' 10000/V (I x G x I x G ) < 4,3 предиктор ИР < 4.3 predict IR
Примечание. И0 — инсулин в плазме натощак, мкЕд/мл, Гл0 — глюкоза плазмы натощак, ммоль/л, Глсред — средняя концентрация глюкозы в плазме крови во время ОГТТ (мг/дл), Исред+ — средняя концентрация инсулина в плазме крови во время ОГТТ (мЕ/л), 10 000 — упрощающая константа для получения чисел от 0 до 12, V — коррекция нелинейного распределения значений.
Note. I — fasting insulin (mIU/l), G0 — fasting glucose (mmol/l) concentration. Gmean — Mean plasma glucose concentration during OGTT (mg/dl), Imean — Mean plasma insulin concentration during OGTT (mU/l), 10,000 — Simplifying constant to get numbers from 0 to 12, V — correction of the nonlinear distribution of values.
QUIKI и Matsuda (табл. 1), для исследовательских и эпидемиологических — ГЭК, индексы Belfiore, Cederholm, Stumvoll, Avignon [17].
Одним из наиболее широко используемых методов является оценка индекса HOMA, разработанная D.Matthews с соавт. в 1985 г. [16, 17]. Этот метод позволяет количественно оценить резистентность к инсулину и функцию ^-клеток по уровням базальной глюкозы и инсулина. НОМА — это модель взаимосвязи динамики глюкозы и инсулина, которая предсказывает устойчивые концентрации глюкозы и инсулина натощак для широкого спектра возможных комбинаций резистентности к инсулину и функции ^-клеток. Уровни инсулина зависят от реакции ^-клеток поджелудочной железы на концентрацию глюкозы, в то время как концентрация глюкозы регулируется опосредованной инсулином продукцией глюкозы печенью. Следовательно, недостаточная функция в-клеток будет отражать сниженную реакцию в-клеток на стимулируемую глюкозой секрецию инсулина. А резистентность отражается уменьшением подавляющего влияния инсулина на выработку глюкозы в печени.
Модель НОМА является надежным клиническим и эпидемиологическим инструментом для оценки ИР.
Количественный индекс проверки чувствительности к инсулину (QUICKI) представляет собой вариацию уравнения НОМА. Использует логарифмическое преобразование инсулина и глюкозы. Имеет значительно лучшую линейную корреляцию с определением чувствительности к инсулину, по данным ГЭК, чем минимальная модель, особенно у пациентов с ожирением и диабетом [18].
Несмотря на то, что индексы НОМА и QUICKI, являются простыми, минимально инвазивными методами, референтные значения их требуют доработки. Так нормальный уровень индекса НОМА может колебаться по данным различных исследований 2,5-3,2.
Индекс Matsuda предложен Matsuda и De Fronzo и использует данные как всего трёхчасового ОГТТ, так и первых его двух часов. Это составной индекс расчета
чувствительности к инсулину всего организма, сочетающий в себе чувствительность к инсулину как печени, так и периферических тканей. Индекс рассчитывается на основе концентрации глюкозы в плазме и инсулина натощак и во время ОГТТ [19].
Индекс McAuley позволяет прогнозировать резистентность у лиц с нормогликемией [20]. В основе данного индекса регрессионный анализ, определяющий точки отсечения и важность различных данных для инсулино-резистентности (концентрация инсулина натощак, три-глицеридов, аспартатаминотрансферазы, ИМТ, окружности талии) (табл. 2).
Индекс Belfiore используют для расчёта формул Belfiore при определении нормальных значений для базаль-ной концентрации глюкозы и инсулина и среднего нормального значения для областей глюкозы и инсулина во время ОГТТ. Преимуществом формул Belfiore является сравнение значений инсулина и глюкозы в разные моменты времени (натощак, через 1-2 часа) с определёнными нормальными контрольными значениями [21].
Индекс Gutt отражает периферическую чувствительность к инсулину и поглощение глюкозы мышцами, что обусловлено доминирующей ролью периферических тканей в утилизации глюкозы после пероральной нагрузки глюкозой. Индекс Gutt содержит логарифмическую функцию и сложен в вычислении [22].
В другом индексе (Stumvoll) также используются уровни глюкозы, инсулина во время проведения ОГТТ, а также демографические показатели (возраст, пол, ИМТ) [23].
Следует отметить, что в первых попытках выявления различных подтипов ГСД были использовать только двух метода из представленных. Так, в исследовании «Heterogeneous Contribution of Insulin Sensitivity and Secretion Defects to Gestational Diabetes Mellitus» авторов Powe et. al. дефекты секреции инсулина определялся при значении индекса Stumvoll менее 25 перцентиля относительно пациенток с НТГ, в то время как ИР подтверждалась при таком же уровне индекса Matsuda. В работе Benhalima et.
ENDOCRYNOLOGY Volkova N.I., Davidenko I.Yu., Sorokina Yu.A., Degtyareva Yu.S., London E.M.
„ . 1Q METHODS FOR ASSESSING INSULIN RESISTANCE
IN GESTATIONAL DIABETES MELLITUS
Таблица / Table 2
Индексы чувствительности/резистентности к инсулину для эпидемиологических исследований
The indices for insulin sensitivity/resistance for epidemiological purpose
Индекс Index Формула Formula Нормальный уровень Normal level
McAuley e (2,63-0,28 ln (И0) - 0,31 ln (TL) e (2,63-0,28 ln I0) - 0,31 ln (TAGo) < 5,8
Belfiore 2/ISI „ ., = (Глю /Глю )х(И /И ) + 1 Bernore 4 s n 4 s n' 2/ISI „ ., = (G /G )x(I /I ) + 1 Bernore 4 s n 4 s n' Значение выше 1,27 патологическая ИР Values above 1.27 indicate pathological IR
Gutt 75000 + (Гл0-Гл120) x 0,19 x масса тела/ 120 x log И ОГТТ x Гл ОГТТ ° сред сред 75000 + (G0-G120) x 0,19 x body weight/ 120 x log I OGTT x G OGTT 0 mean mean —
Stumvoll 0.156 - 0.0000459 x И120 - 0.000321 x И0 - 0.00541 x Гл120 0.156 - 0.0000459 x I120- 0.000321 x I0 - 0.00541 x G120 —
Примечание. И0 — инсулин в плазме натощак, мкЕд/мл, Гл0 — глюкоза плазмы натощак, ммоль/л, Гл — средняя концентрация глюкозы в плазме крови во время ОГТТ (мг/дл), И120 — инсулин в плазме через два часа после ОГТТ, мкЕд/мл, Гл120 — глюкоза плазмы через два часа после ОГТТ, ммоль/л Исред — средняя концентрация инсулина в плазме крови во время ОГТТ (мЕ/л), ТГ0 — триглицериды плазмы натощак, ISI — индекс чувствительности к инсулину, Глю S,N — концентрации глюкозы в плазме, выраженные в виде значений натощак или в виде площадей, полученных во время ОГТТ через 0, 1 и 2 часа, И S,N — концентрации инсулина в плазме, выраженные в виде значений натощак или в виде площадей, полученных во время ОГТТ через 0, 1 и 2 часа.
Note. I — fasting insulin (mIU/l), G0 — fasting glucose (mmol/l) concentration. I — insulin concentration after OGTT at 2 h (mIU/l), G0 — glucose concentration after OGTT at 2 h (mmol/l) Gmean — Mean plasma glucose concentration during OGTT (mg/dl), Imean — Mean plasma insulin concentration during OGTT (mU/l), TAG0 — fasting triglycerides, ISI — insulin sensitivity index, GS, Gn — plasma glucose concentrations expressed as fasting values or as areas obtained during a standard OGTT at 0 and 2 h, I? IN — insulin concentrations expressed as fasting values or as areas obtained during a standard OGTT at 0 and 2 h.
al. «Characteristics and pregnancy outcomes across gestational diabetes mellitus subtypes based on insulin resistance» выделение подтипов LCfl основывалось только на использовании индекса Matsuda. Дефекты секреции инсулина определялся при показателе более 50 перцентиля, а ИР — при значении менее 50 перцентиля относительно пациенток с HTL.
Таким образом, представленные индексы можно использовать в крупных эпидемиологических исследованиям для оценки взаимосвязей между переменными. Однако использование их в клинической практике имеет ряд ограничений, ввиду отсутствия установленных референсных значений. Несмотря на это, данные методы оценки ИР могут иметь хороший потенциал в диагностике различных подтипов L^. В связи с чем, необходимо продолжить исследования, направленные на изучение методов определения ИР во время беременности для последующей диагностики и назначения своевременного эффективного лечения.
Заключение
Представленные в данном обзоре литературные данные важны для понимания механизма формирования гипергликемии у беременных. Исследования последних лет показали наличие гетерогенности L^ и влияние различных его подтипов на течение беременности и характер перинатальных исходов. Известно, что женщины с L^ с преобладающей ИР более предрасположены к выполнению кесарева сечения и рождению крупных младенцев
относительно женщин с НТГ Кроме того, LCД может быть ассоциирован с повышением частоты преждевременных родов, индукции родов, кесарева сечения, гипогликемии новорожденных, госпитализации в отделение интенсивной терапии, относительно женщин с НТК Следовательно, определение подтипа LCД в зависимости от превалирующего патогенетического механизма, может быть важнейшим фактором в выборе лечебно-профилактического подхода у таких женщин. Однако имеющиеся в настоящее время диагностические методики, позволяющие верифицировать инсулинорезистентность, имеют ряд недостатков. Так, LЭК сложен и крайне трудоёмок в выполнении, несёт дискомфорт беременной. Математические же модели зачастую не имеют четко разработанных референсных интервалов и могут использоваться лишь для эпидемиологических целей. Индексы НОМА-ГО, ОШСЮ, Matsuda предназначенные для клинических целей также обладают широким диапазоном диагностических значений. В то же время именно использование данных методов оценки ИР может стать основным звеном в формировании диагностических критериев подтипов LCД. В связи с этим необходимо продолжить исследования, направленные на изучение методов определения ИР во время беременности для последующей диагностики и назначения своевременного эффективного лечения, что позволит улучшить прогноз как для матери, так и для ребенка.
ЛИТЕРАТУРА
1. McIntyre HD, Catalano P, Zhang C, Desoye G, Mathiesen ER, Damm P. Gestational diabetes mellitus. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):47. DOI: 10.1038/s41572-019-0098-8
2. Plows JF, Stanley JL, Baker PN, Reynolds CM, Vickers MH. The Pathophysiology of Gestational Diabetes Mellitus. Int J Mol Sci. 2018;19(11):3342. DOI: 10.3390/ijms19113342
3. Di Cianni G, Miccoli R, Volpe L, Lencioni C, Del Prato S. Intermediate metabolism in normal pregnancy and in gestational diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2003;19(4):259-70. DOI: 10.1002/dmrr.390
4. Ashcroft FM, Rohm M, Clark A, Brereton MF. Is Type 4. Ashcroft FM, Rohm M, Clark A, Brereton MF. Is Type 2 Diabetes 2 Diabetes a Glycogen Storage Disease of Pancreatic a Glycogen Storage Disease of Pancreatic ß Cells? Cell Metab. ß Cells? Cell Metab. 2017;26(1):17-23. DOI: 10.1016/j. 2017;26(1):17-23. DOI: 10.1016/j.cmet.2017.05.014 cmet.2017.05.014
REFERENCES
1. McIntyre HD, Catalano P, Zhang C, Desoye G, Mathiesen ER, Damm P. Gestational diabetes mellitus. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):47. DOI: 10.1038/s41572-019-0098-8
2. Plows JF, Stanley JL, Baker PN, Reynolds CM, Vickers MH. The Pathophysiology of Gestational Diabetes Mellitus. Int J Mol Sci. 2018;19(11):3342. DOI: 10.3390/ijms19113342
3. Di Cianni G, Miccoli R, Volpe L, Lencioni C, Del Prato S. Intermediate metabolism in normal pregnancy and in gestational diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2003;19(4):259-70. DOI: 10.1002/dmrr.390
5. Volkova N.I., Davidenko I.Yu., Degtyareva Yu.S. Gestational diabetes mellitus. Akusherstvo i Ginekologiy a/Obstetrics and Gynecology. 2021;9:174-179 (In Russ.). DOI: 10.18565/ aig.2021.9.174-179
6. Powe CE, Allard C, Battista MC, Doyon M, Bouchard L, et al. Heterogeneous Contribution of Insulin Sensitivity and Secretion Defects to Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2016;39(6):1052-5. DOI: 10.2337/dc15-2672
7. Liu Y, Hou W, Meng X, Zhao W, Pan J, et al. Heterogeneity of insulin resistance and beta cell dysfunction in gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study of perinatal outcomes. J Transl Med. 2018;16(1):289. DOI: 10.1186/s12967-018-1666-5
8. Feghali M, Atlass J, Ribar E, Caritis S, Simhan H, Scifres C. 82: Subtypes of gestational diabetes mellitus based on mechanisms of hyperglycemia. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2019;220(1):S66. DOI: 10.1016/j.ajog.2018.11.091
9. Benhalima K, Van Crombrugge P, Moyson C, Verhaeghe J, Vandeginste S, et al. Characteristics and pregnancy outcomes across gestational diabetes mellitus subtypes based on insulin resistance. Diabetologia. 2019;62(11):2118-2128. DOI: 10.1007/ s00125-019-4961-7
10. Майоров А.Ю., Урбанова K.A., Галстян LP. Мето- 10. Mayorov A.Y., Urbanova K.A., Galstyan G.R. Methods ды количественной оценки инсулинорезистентно- for guantificative assessment of insulin resistance. Obesity сти. Ожирение и метаболизм. 2009;6(2):19-23. DOI: and metabolism. 2009;6(2):19-23. (In Russ.). DOI: 10.14341/2071-8713-5313 10.14341/2071-8713-5313
11. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance 11. Reaven GM. Banting lecture 1988. Role of insulin resistance in in human disease. Diabetes. 1988;37(12):1595-607. DOI: human disease. Diabetes. 1988;37(12):1595-607. DOI: 10.2337/ 10.2337/diab.37.12.1595 diab.37.12.1595
5. Волкова Н.И., Давиденко И.Ю., Дегтярева Ю.С. Геста-ционный сахарный диабет. Акушерство и гинекология. 2021;9:174-179. DOI: 10.18565/aig.2021.9.174-179
6. Powe CE, Allard C, Battista MC, Doyon M, Bouchard L, et al. Heterogeneous Contribution of Insulin Sensitivity and Secretion Defects to Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2016;39(6):1052-5. DOI: 10.2337/dc15-2672
7. Liu Y, Hou W, Meng X, Zhao W, Pan J, et al. Heterogeneity of insulin resistance and beta cell dysfunction in gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study of perinatal outcomes. J Transl Med. 2018;16(1):289. DOI: 10.1186/ s12967-018-1666-5
8. Feghali M, Atlass J, Ribar E, Caritis S, Simhan H, Scifres C. 82: Subtypes of gestational diabetes mellitus based on mechanisms of hyperglycemia. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2019;220(1):S66. DOI: 10.1016/j. ajog.2018.11.091
9. Benhalima K, Van Crombrugge P, Moyson C, Verhaeghe J, Vandeginste S, et al. Characteristics and pregnancy outcomes across gestational diabetes mellitus subtypes based on insulin resistance. Diabetologia. 2019;62(11):2118-2128. DOI: 10.1007/s00125-019-4961-7
12. Clausen JO, Borch-Johnsen K, Ibsen H, Bergman RN, 12. Hougaard P, et al. Insulin sensitivity index, acute insulin response, and glucose effectiveness in a population-based sample of 380 young healthy Caucasians. Analysis of the impact of gender, body fat, physical fitness, and life-style factors. J Clin Invest. 1996;98(5):1195-209. DOI: 10.1172/ JCI118903
13. Del Prato S, Leonetti F, Simonson DC, Sheehan P, 13. Matsuda M, DeFronzo RA. Effect of sustained physiologic hyperinsulinaemia and hyperglycaemia on insulin secretion and insulin sensitivity in man. Diabetologia. 1994;37(10):1025-35. DOI: 10.1007/BF00400466
Clausen JO, Borch-Johnsen K, Ibsen H, Bergman RN, Hougaard P, et al. Insulin sensitivity index, acute insulin response, and glucose effectiveness in a population-based sample of 380 young healthy Caucasians. Analysis of the impact of gender, body fat, physical fitness, and life-style factors. J Clin Invest. 1996;98(5):1195-209. DOI: 10.1172/JCI118903
Del Prato S, Leonetti F, Simonson DC, Sheehan P, Matsuda M, DeFronzo RA. Effect of sustained physiologic hyperinsulinaemia and hyperglycaemia on insulin secretion and insulin sensitivity in man. Diabetologia. 1994;37(10): 1025-35. DOI: 10.1007/ BF00400466
14. Gutch M, Kumar S, Razi SM, Gupta KK, Gupta A. Assessment 14. Gutch M, Kumar S, Razi SM, Gupta KK, Gupta A. Assessment of insulin sensitivity/resistance. Indian J Endocrinol Metab. of insulin sensitivity/resistance. Indian J Endocrinol Metab. 2015;19(1):160-4. DOI: 10.4103/2230-8210.146874 2015;19(1):160-4. DOI: 10.4103/2230-8210.146874
15 DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp 15 DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol. 1979;237(3):E214-23. DOI: 10.1152/ resistance. Am J Physiol. 1979;237(3):E214-23. DOI: 10.1152/ ajpendo.1979.237.3.E214 ajpendo.1979.237.3.E214
16 Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher 16 Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, DF, Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin Turner RC. Homeostasis model assessment: insulin resistance resistance and beta-cell function from fasting plasma and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia. concentrations in man. Diabetologia. 1985;28(7):412-9. DOI: 1985;28(7):412-9. DOI: 10.1007/BF00280883 10.1007/BF00280883
17 Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of 17 Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of HOMA HOMA modeling. Diabetes Care. 2004;27(6):1487-95. DOI: modeling. Diabetes Care. 2004;27(6):1487-95. DOI: 10.2337/ 10.2337/diacare.27.6.1487 diacare.27.6.1487
18 Chen H, Sullivan G, Yue LQ, Katz A, Quon MJ. QUICKI 18 Chen H, Sullivan G, Yue LQ, Katz A, Quon MJ. QUICKI is a useful is a useful index of insulin sensitivity in subjects index of insulin sensitivity in subjects with hypertension. Am J with hypertension. Am J Physiol Endocrinol Metab. Physiol Endocrinol Metab. 2003;284(4):E804-12. DOI: 10.1152/ 2003;284(4):E804-12. DOI: 10.1152/ajpendo.00330.2002 ajpendo.00330.2002
19 Matsuda M, DeFronzo RA. Insulin sensitivity indices 19 Matsuda M, DeFronzo RA. Insulin sensitivity indices obtained obtained from oral glucose tolerance testing: comparison from oral glucose tolerance testing: comparison with the with the euglycemic insulin clamp. Diabetes Care. euglycemic insulin clamp. Diabetes Care. 1999;22(9):1462-70. 1999;22(9):1462-70. DOI: 10.2337/diacare.22.9.1462 DOI: 10.2337/diacare.22.9.1462
20 McAuley KA, Williams SM, Mann JI, Walker RJ, Lewis- 20 McAuley KA, Williams SM, Mann JI, Walker RJ, Lewis-Barned Barned NJ, et al. Diagnosing insulin resistance in the general NJ, et al. Diagnosing insulin resistance in the general population. population. Diabetes Care. 2001;24(3):460-4. DOI: 10.2337/ Diabetes Care. 2001;24(3):460-4. DOI: 10.2337/diacare.24.3.460 diacare.24.3.460
21 Belfiore F, Iannello S, Volpicelli G. Insulin sensitivity indices 21 Belfiore F, Iannello S, Volpicelli G. Insulin sensitivity indices calculated from basal and OGTT-induced insulin, glucose, calculated from basal and OGTT-induced insulin, glucose, and and FFA levels. Mol Genet Metab. 1998;63(2):134-41. DOI: FFA levels. Mol Genet Metab. 1998;63(2):134-41. DOI: 10.1006/ 10.1006/mgme.1997.2658 mgme.1997.2658
22 Cederholm J, Wibell L. Insulin release and peripheral 22 Cederholm J, Wibell L. Insulin release and peripheral sensitivity sensitivity at the oral glucose tolerance test. Diabetes Res Clin at the oral glucose tolerance test. Diabetes Res Clin Pract. Pract. 1990;10:167-75. DOI: 10.1016/0168-8227(90)90040-z 1990;10:167-75. DOI: 10.1016/0168-8227(90)90040-z
23 Stumvoll M, Gerich J. Clinical features of insulin resistance 23 Stumvoll M, Gerich J. Clinical features of insulin resistance and and beta cell dysfunction and the relationship to type 2 beta cell dysfunction and the relationship to type 2 diabetes. Clin diabetes. Clin Lab Med. 2001;21(1):31-51. PMID: 11321936 Lab Med. 2001;21(1):31-51. PMID: 11321936
Информация об авторах
Наталья Ивановна Волкова, д.м.н., профессор, проректор по научной работе, заведующая кафедрой внутренних болезней №3, Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия, https:// orcid.org/0000-0003-4874-7835.
Илья Юрьевич Давиденко, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №3, Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия, https://orcid.org/0000-0002-8690-681X.
Юлия Алексеевна Сорокина, научный сотрудник, Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия, https://orcid.org/0000-0003-1856-3402.
Юлия Сергеевна Дегтярева, аспирант кафедры внутренних болезней №3, Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия, https:// orcid.org/0000-0001-5838-4383.
Лондон Евгений Михайлович - заведующий терапевтическим отделением, Лечебно-реабилитационный центр № 1, Ростов-на-Дону, Россия, https://orcid. org/0000-0003-1856-3402
Information about the authors
Natalya I. Volkova, Dr. Sci. (Med.), Professor, Vice-Chancellor on Scientific Research, head of Department of internal diseases №3, Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia, https://orcid.org/0000-0003-4874-7835.
Ilya Y. Davidenko, Cand. Sci. (Med.), associate professor of Department of internal medicine №3, Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia, https://orcid. org/0000-0002-8690-681X.
Yuliya A. Sorokina, MD, researcher, Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia, https://orcid.org/0000-0003-1856-3402.
Yuliya S. Degtyareva, postgraduate student of Department of internal diseases №3, Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russia, https://orcid.org/0000 -0001-5838-4383.
Evgeny M. London - MD, head of the therapeutic department, Medical and Rehabilitation Center #1, Rostov-on-Don, Russia, https://orcid.org/0000-0003-1856-3402
Вклад авторов:
И.Ю. Давиденко — концепция и дизайн статьи, редактирование;
Ю.А. Сорокина — поиск литературных источников, анализ материала, написание статьи.
Ю.С. Дегтярева, Е.М. Лондон — поиск литературных источников, анализ материала;
Н.И. Волкова — редактирование статьи и ее окончательное утверждение.
Authors' contribution
Ilya Y. Davidenko — conception, study design, text editing Yuliya A. Sorokina — search for literary sources, analysis of the material, writing an article.
Yuliya S. Degtyareva, Evgeny M. London — search for literary sources, analysis of the material
Natalya I. Volkova — editing the article and its final approval
Конфликт интересов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest.
Authors declares no conflict of interest.
Поступила в редакцию / Received: 29.10.2021 Доработана после рецензирования / Revised: 10.12.2021 Принята к публикации /Accepted: 10.01.2022
