CC BY
95
ID: 2013-04-1276-R-2713 Обзор
Попков В.М., Потапов Д.Ю., Понукалин А.Н., Дурнов Д.А.
Методы окончательной остановки кровотечения из паренхимы почки
ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздрава России, НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии
Popkov V.M., Potapov D.Yu., Ponukalin A.N., Durnov D.A.
Methods of the final bleedings stoppage from kidney parenchyma
Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, Scientific Research Institute of Fundamental and Clinical Uronephrology
Резюме
На основе анализа данных зарубежной и отечественной литературы рассмотрены основные методы гемостаза при резекции почки. Освещены основные преимущества и недостатки каждого метода, Обоснована необходимость применения лигатурных способов гемостаза при резекциях среднего сегмента почки и всех операций со вскрытием полостной системы почки.
Ключевые слова: кровотечения из паренхимы почки, остановка кровотечения, методики гемостаза
Резекция почки (парциальная нефрэктомия) направлена на иссечение части паренхимы органа, содержащий патологический очаг. Первая резекция почки произведена в 1887 году Черни. Различают следующие виды резекций: клиновидная, плоскостная и фронтальная. В настоящее время парциальную нефрэктомию выполняют при травме почки и множестве её заболеваний. Среди них: опухоль почки, мочекаменная болезнь, аномалии мочевыводящих путей, эхинококкоз и кисты почек, реноваскулярная гипертензия, ксантогранулематозный пиелонефрит и нефротуберкулез [1].
Учитывая значительное увеличение в последние годы количества резекций почки при различной патологии, особенно актуальными становятся вопросы обеспечения гемостаза во время операции и в послеоперационном периоде, так как осуществление гемостаза может занимать до 85% времени всей операции [2].
Среди множества способов окончательного гемостаза принято различать несколько групп: физические способы, химические способы, биологические способы, механические способы.
Физические способы гемостаза включают в себя большую группу методик. Во время резекции почки из физических способов применяют: электрокоагуляцию, микроволновую, радиочастотную, лазерную коагуляцию, ультразвуковой и водоструйный диссекторы, а также аргоновые потоки [3-7].
Электрокоагуляция (как монополярная, так и биполярная) популярна в качестве метода остановки кровотечения при резекции почки. Основные достоинства методики: простота применения, доступность большинству хирургов, уменьшение
продолжительности операции [4]. Ong AM (2003) изучили возможность применения биполярного коагулятора при резекции нижнего полюса почки в эксперименте. Выявлены недостатки электрокоагуляции: в 17% случаев пришлось применить дополнительные методы гемостаза, зона коагуляционного некроза была не менее 2-4 мм., что может явиться причиной вторичных кровотечений и мочевых свищей. Таким образом, главной проблемой электрокоагуляции является образование обширной зоны коагуляционного некроза, величину которого очень трудно проконтролировать, кроме того, с помощью электрокоагуляции невозможно обеспечить надежный гемостаз из сосудов более 1 мм в диаметре, а в случае использования монополярной коагуляции, возможно ещё и повреждение электротоком тканей и органов, отдаленных от места оперативного вмешательства. Частично эти проблемы решает применение компьютер-контролируемой биполярной диатермической системы «LigaSure», которая позволяет значительно уменьшить зону некроза и коагулировать, по данным некоторых исследователей, сегментарные артерии почки [4].
В литературе имеется достаточное количество публикаций, посвященных применению микроволнового коагулятора во время резекции почки [3-8]. Fujimoto K. (2005) сообщили о резекции почки у 121 больного с использованием микроволнового коагулятора. Отмечено отсутствие влияния данной методики гемостаза на выживаемость и частоту рецидивирования опухоли в течение 5 лет наблюдения [5]. С накоплением опыта выявились существенные недостатки методики. Hamasaki T.(2004) применили микроволновую коагуляцию вместе с наложением гемостатических швов и биологического клея у 11 пациентов с опухолью почки. Средний размер опухоли - 2,5 см, опухоль располагалась в нижнем полюсе и среднем сегменте почки. Зона коагуляции проводилась в 6-7 мм от края опухоли. Зона вторичного коагуляционного некроза составила 7-10 мм. Осложнения были в 8% -мочевой свищ [6]. Matsui Y. (2002) использовали микроволновой коагулятор у 3 групп пациентов: 12 пациентам произведена краевая резекция почки, 8 пациентам - плоскостная резекция полюса почки, 12 больным 3 группы произведена резекция почки с предварительной перевязкой сегментарной артерии. Микроволновой коагулятор показал свою эффективность у больных 1 группы. Во 2 и 3 группе были высокие показатели кровопотери. Осложнения: в 47% мочевая фистула, 5,8% - инфаркт почки у пациентов с предварительной перевязкой сегментарной артерии [3]. Nanri M. (2009) сравнивали повреждение почечной паренхимы в двух группах больных - у 11 пациентов с использованием микроволнового коагулятора и 2 группы с традиционной резекцией почки с гемостатическими швами. Выявлено достоверное отличие числа клеток почечной паренхимы, подвергшихся апоптозу у пациентов с применением микроволнового коагулятора (в среднем 421 на 1000 клеток). В случае традиционной резекции с применением холодовой ишемии среднее число таких клеток составило 286 на 1000 клеток [7]. Satoh Y. (2005) использовали микроволновой коагулятор при резекции почки по поводу опухоли средним размером 1,5 см. оценивалась величина функционирующей паренхимы через месяц после операции. Потеря функционирующей паренхимы составила от 4 до 10% [8]. Таким образом, недостатками метода являются большая зона коагуляционного некроза (до 10 мм), низкая эффективность остановки кровотечения из сосудов диаметром более 1 мм и относительно высокая частота мочевых свищей. Одним из специфических осложнений данной методики гемостаза является образование после операции стриктуры верхней трети мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента. Применение микроволнового коагулятора рекомендуется при резекции краевых опухолей почки диаметром до 2 см,
расположенных на возможно большем удалении от полостной системы почки. Некоторые авторы вообще не рекомендуют применение микроволнового коагулятора при резекции почки.
В последнее десятилетие в иностранной литературе появилось большое количество публикаций, посвященных применению во время парциальной нефрэктомии радиочастотной коагуляции (РЧ-коагуляции) [9,10]. Преимуществом метода является, по мнению ряда авторов, уменьшение зоны коагуляционного некроза, по сравнению с электрокоагуляционными методиками, а также высокая эффективность при коагуляции сосудов малого диаметра и уменьшение интраоперационной кровопотери [11]. Coleman J.
(2007) сообщили о применении РЧА во время 20 резекций почки с хорошими непосредственными результатами, зона некроза составила 3 мм. Кроме того, авторы производили экспериментальное сравнение зоны некроза при РЧ-коагуляции и стандартной биполярной электрокоагуляции; при РЧ-коагуляции она была 4 мм, при электрокоагуляции - 7 мм [11]. Sprunger J. (2005) изучали в эксперименте эффективность и влияние на ткани РЧ-коагуляции во время резекции почки. Выявлены хорошие гемостатические характеристики метода. Ширина зоны некроза составила 2-3 мм, однако явления дистрофии были выявлены в 6-8 мм от зоны операции, что вероятнее всего объясняется воздействием высокой температуры. В случае вскрытия ЧЛС после операции в 100% случаев диагностирован мочевой затек [9]. Yao P. (2008) применяли РЧ-коагуляцию при резекции почки в эксперименте. Предварительно производилась электрокоагуляция по линии резекции полюса почки по кругу, затем выполнялась радиочастотная коагуляция и удаление при помощи холодного ножа. Отмечено малое время операции и небольшая величина кровопотери. Однако во всех случаях была необходимость в наложении дополнительных узловых швов на почку [10]. Таким образом, недостатками РЧ-коагуляции являются большая зона коагуляционного некроза, невозможность коагуляции сосудов среднего и крупного диаметра, необходимость применения дополнительных гемостатических методик [9,10]. Применение РЧ-коагуляции показано при наличии небольшой экзофитной опухоли и применения дополнительных методик гемостаза, результаты значительно лучше, если есть возможность интраоперационного УЗИ для надежной диагностики повреждения полостной системы почки [10].
Внедрение в медицинскую практику в 60-ых годах XX века газовых углекислотных лазеров, которые обладали выраженными режущими и гемостатическими свойствами, открыло новые возможности для достижения гемостаза при операциях на паренхиматозных органах. Применяемые в хирургической практике лазеры можно разделить на две группы:
• высокоэнергетические лазеры (ВЭЛ). В эту группы относятся СО2-лазер и АИГ-неодимовый лазер. Механизм их действия заключается в коагуляции тканей путем значительного их нагревания при поглощении лазерного луча [12];
• низкоэнергетические лазеры (НЭЛ). Данную группу представляют гелий-неоновый, полупроводниковый, ультрафиолетовый и калий-титанил фосфатный (КТФ) или «зеленый» лазеры. В клиническую практику они вошли недавно, поэтому и механизм их действия до конца остается неизученным [12-14].
Высокоинтенсивные лазеры обладают выраженным режущим эффектом. Nishiwaki Y. (1992) использовали АИГ-неодимовый лазер для резекции почки в эксперименте. Авторы отмечают возможность биполярной коагуляции данным способом артерий до 2 мм и вен до 5 мм в диаметре. После операции кровотечений из паренхимы не было. Johnson D.E. (1988) сравнивали применение неодимового лазера в различных режимах: охлажденного лазерного скальпеля, фокусированного луча и кварцевых GI-нитей. Получены следующие результаты: в режиме скальпеля отсутствует гемостатическое свойство лазера. В других режимах получены удовлетворительные результаты. Зона повреждения 1-2 мм. Однако при гистологическом исследовании через 3 недели после операции отмечено увеличение зоны некроза до 3 мм. По результатам нескольких исследований не выявлено достоверных различий в числе лигатур, необходимых для достижения окончательного гемостаза при резекции почки с использованием высокоэнергетического лазера или только шовных методов гемостаза. Также существенными недостатками применения ВЭЛ являются сильное задымление операционного поля и вскипание ткани в зоне резекции, что и может сказываться на качестве гемостаза [12].
Подобных недостатков лишены низкоэнергетические лазеры [12]. Однако, более низкая энергия воздействия на ткани обеспечивает большую частоту послеоперационных кровотечений (до 60%) и мочевых свищей (до 60%) особенно при применении полупроводниковых и диодных лазеров, что делает возможным их применение только в комбинации с другими гемостатическими методиками [12]. В последние несколько лет в урологическую практику активно внедряется калий-титанил фосфатный или «зеленый» лазер. Moinzadeh A. (2005) применяли КТФ-лазер при резекции нижнего полюса почки в эксперименте. Лазер применялся в 2 различных режимах: выпаривания и горячей резки. Осложнений выявлено не было. Авторы рекомендуют зеленый лазер для клинического применения [13]. Anderson J.K. (2007) сообщили о применении зеленого лазера при резекции почки в эксперименте. Производилась резекция полюса, в сумме 25% от массы почки. Осложнений выявлено не было. Недостаток -сильное задымление операционного поля [14]. Eret V. (2009) изучали применение зеленого лазера при резекции нижнего полюса почки в эксперименте. Авторы отмечают способность данного лазера коагулировать междольковые артерии почки и обеспечивать гемостаз. Непосредственно после операции ЧЛС была герметична, однако через некоторое время из-за вторичного некроза наступала экстравазация мочи. Поэтому рекомендуется применять зеленый лазер при небольших периферических опухолях полюса почки с незатронутой полостной системой почки [15]. Большинство авторов сходятся во мнении, что применение различных лазеров в качестве единственного метода гемостаза возможно лишь при резекции небольших периферических опухолей полюса почки с незатронутой ЧЛС. Во всех остальных случаях применение лазера может быть только в качестве дополнительного метода гемостаза.
Для диссекции и коагуляции тканей во время резекции почки возможно применение аргоновых потоков[16]. Принцип действия аппарата основывается на следующем: электрический ток высокой частоты коагулирует и разрезает ткани, а поток аргона удаляет кровь и некоторые частицы ткани, препятствуя также и обугливанию и устраняя связанное с обугливанием задымление операционного поля [2]. Однако, несмотря на некоторые преимущества, использование аргонового коагулятора не позволяет надежно «заваривать» сосуды диаметром более 1 мм, а также уменьшить зону коагуляционного некроза менее 2-5 мм. Кроме того, введение в ткани аргона иногда вызывает газовую эмболию[16].
Использование ультразвука также возможно во время резекции почки [17]. Преимущества методики - уменьшение величины кровопотери и зоны коагуляционного некроза по сравнению с электрокоагуляцией и микроволновым коагулятором. Jackman S.V. (1998) изучали применение гармонического скальпеля при резекции почки. Выполнялось 3 типа вмешательства на почке: краевая резекция, резекция полюса почки и гемирезекция или резекция среднего сегмента почки. Интраоперационный гемостаз
оценивался по одному из 5 уровней: 0 - полное отсутствие гемостаза, 1- продолжающееся постоянное кровотечение, 2 -умеренное кровотечение, 3 -капиллярное кровотечение, 4 - сухое операционное поле. При использовании ультразвукового диссектора для краевой резекции почки кровотечение 0-2 уровня имелось в 9% наблюдений, при резекции полюса почки такое кровотечение было в 25% операций, при операции на среднем сегменте опасное для больного кровотечение было в 57% операций . В таких случаях использовались дополнительные гемостатические методики - коагуляция и лигатурные методы. Авторы не рекомендуют применение гармонического диссектора при геминефрэктомии и операциях на среднем сегменте почки.
В последние годы появились сведения о следующем поколении ультразвуковых диссекторов - высокоинтенсивном ультразвуковом кавитационном диссекторе [18, 19]. Однако, частота кровотечения во время операции составила до 12,5%, особенно при отсутствии отжатия ножки почки. Lafon C. (2007) применяли при резекции полюса почки инструмент, который действовал на ткани высокоинтенсивным ультразвуком. Зона коагуляционного некроза была размерами 2,3 - 3,8 см [18]. Murat F.J. (2006) предложили использовать для резекции почки высокоинтенсивный ультразвуковой кавитационный диссектор. Произведено 12 резекций полюса почки по новой методике в эксперименте. Во всех случаях достигнут стабильный гемостаз. Однако в 25% случаев после операции диагностирована уринома, что свидетельствует о повреждении ЧЛС, во время операции не обнаруженном. Авторы отмечают необходимость дальнейших исследований методики [19].
Во время резекции почки для бережного препарирования тканей возможно применение водного диссектора [20]. Разделение тканей происходит струей воды диаметром до 0,3 мм под высоким давлением. Basting R.F. (2000) проводили сравнение влияния водного диссектора и электрокоагулятора на ткань паренхимы почки во время парциальной нефрэктомии. Проводилось исследование паренхимы у 24 пациентов, оперированных по поводу опухолей, кист почки и нефролитиаза. По сравнению с коагуляцией водный диссектор является гораздо более щадящим методом рассечения ткани, он практически не повреждает рассекаемую паренхиму [20]. Главный недостаток методики - отсутствие всякой возможности коагуляции сосудов, даже самых мелких, поэтому применение водного диссектора при резекции почки возможно только в сочетании с другими методами гемостаза.
Биологические методики гемостаза включают в себя использование собственных биологических тканей организма, продуктов переработки тканей животных, препаратов крови и её фракций, препаратов на основе веществ, содержащихся в растениях и комбинированных препаратов.
Возможности применения в хирургии паренхиматозных органов сальника, жировой ткани и мышц с гемостатической и пластической целью известны достаточно давно. Их гемостатический эффект обеспечивается прежде всего высоким содержанием тромбокиназы, тканевого тромбопластина и других компонентов тромбообразования. Во-вторых, при фиксации на раневой поверхности биологических материалов обеспечивается механическое закрытие дефекта и значительное замедление кровотока. Из всех биологических тканей организма до настоящего времени наиболее часто применяется большой сальник, причем как изолированно, так и на сосудистой ножке. Впервые с гемостатической целью при операциях на почке он был применён ещё в 1893 г. [2]. Большой сальник может применяться для тампонады раны при глубоком раневом канале или в качестве прокладки для предупреждения прорезывания швов, накладываемых на паренхиматозный орган[21]. Причем мышечная ткань может быть взята у самого больного во время операции, а может быть и консервированной. В последнее время, однако, используется только аутомышца. Так, Маховский В.З. с соавт. (1996) для закрытия раневой поверхности почки предлагает использовать наружную косую мышцу живота, выкроенную из отдельного доступа [22]. Возможно также использование мышц непосредственно из стенок операционной раны[2]. O'Connor R.C. (2002) доложили об опыте применения во время 24 резекций почки с гемостатической и пластической целью биологического материала на основе подслизистой оболочки тонкого кишечника свиней. Эксцизия опухоли производилась с помощью аргонового коагулятора, отдельные крупные сосуды паренхимы лигировались. Затем материал фиксировался к паренхиме 8-образными швами из абсорбируемого хромируемого материала. Случаев послеоперационного кровотечения, образования мочевых фистул и почечной недостаточности зафиксировано не было [23].
Группа препаратов, получаемых из крови или её компонентов, довольно обширна. Наибольшее применение в практике из них имеют препараты на основе фибринового клея, а также на основе желатина и коллагена. Обязательными компонентами фибринового клея являются фибриноген и тромбин, которые обеспечивают быстрое образование сгустка на месте применения, а также ингибиторы фибринолиза (Е-аминокапроновая кислота, апротинин и др.), которые предупреждают расщепление образовавшегося полимера фибрина. Hidas G. (2006) докладывают о возможности проведения резекции почки без использования гемостатических швов, а только применяя клей на основе сывороточного альбумина ("BioGlue"). Сообщается о 31 операции. Средний размер опухоли составил 3,7 см, переливание крови потребовалось в 3,2% случаев. Профузных послеоперационных кровотечений не было [24]. Schips L. (2006) сообщили об использовании во время резекции почки для гемостаза аутологичного фибринового клея, полученного непосредственно из крови пациента с помощью аппарата «Вивостат». Способ опробован у 10 больных с хорошими непосредственными результатами, других гемостатических методик во время операции не применялось [25]. Однако, большинство авторов достаточно скептически относятся к применению фибринового клея при резекции почки, считая его лишь дополнительным методом гемостаза. Shekarriz B. (2002) в обзоре литературы, посвященном применению фибринового клея в урологии, отмечает возможность его применения при резекции почки. Основными недостатками метода, по мнению автора, являются невозможность остановки кровотечения из более или менее крупных артерий паренхимы почки и высокая стоимость препарата [26]. Кроме того, при использовании фибринового клея в форме аэрозоля возможно возникновение смертельной эмболии сосудов легких.
Гемостатические средства на основе желатина и коллагена гораздо дешевле и доступнее для хирургов, чем фибриновые клеи. Кровоостанавливающее действие желатина, выполненного в виде губки, основано на абсорбции на ней значительных количеств форменных элементов крови с последующем их разрушением, высвобождением тканевого тромбопластина и образованием плотного сгустка. Существуют препараты на основе желатина и в виде клея. Bak J.B. (2004) выполняли гемостаз во время резекции экзофитной полярной опухоли почки размером 2-3 см у 6 пациентов с помощью желатин-тромбинового геля. Кровотечений из оперированной почки не было. Авторы отмечают возможность применения геля у пациентов с небольшими по размеру экзофитными опухолями, расположенными в полюсах почки, если же предполагается длительная резекция (средний сегмент почки, большой размер опухоли), то предпочтение в качестве метода гемостаза следует отдавать обвивному гемостатическому
шву [27]. Richter F. (2003) изучали возможность применения для гемостаза коллаген-тромбинового композита («FloSeal»). За время исследования выполнено 36 парциальных нефрэктомий по поводу опухоли почки средним размером 2,9 см. Полный гемостаз достигался после 1-2 минутного прижатия композита, случаев послеоперационного кровотечения и забрюшинной гематомы не было, другие методики гемостаза не применялись. Авторы отмечают целесообразность для применения «FloSeal» во время резекции почки по поводу небольшой, периферийной опухоли почки [28]. Таким образом, применение гемостатических препаратов на основе компонентов крови показано при резекции небольшой экзофитной опухоли полюса почки [27, 28]. При резекции опухоли больших размеров или расположенной в среднем сегменте показано применение гемостатических швов
совместно с биологическими клеевыми композициями.
Среди химических средств различают: цианакрилатные и полиэтиленглюколевые клеевые композиции, препараты на основе железа, оксицеллюлозы и синтетические материалы [29-32]. Ramakumar S. (2002) изучали возможность остановки кровотечения во время плоскостной и клиновидной резекции почки в эксперименте с использованием фотополимеризующегося гидрогеля на основе полиэтиленглюколя лактата. Авторы отметили хорошие гемостатические свойства вещества при остановке неинтенсивных кровотечений [30]. Sabino L. (2007) изучали процессы восстановления паренхимы почки после её резекции с применением
оксицеллюлозы. Сравнивалось 2 группы животных: у особей 1 группы в качестве метода гемостаза применяли наложение U-
образных гемостатических швов, животным 2 группы в рану почки вшивалась оксицеллюлоза. В результате опытов выявлено, что при применении оксицеллюлозы наблюдается гораздо более выраженная тканевая воспалительная реакция, образуется грубый рубец в зоне операции и имеется высокий риск мочевого свища (особенно на 7 сутки после операции) [31]. Имеется опыт использование гемостатических препаратов на основе железа («Капрофер», «Ферракрил», «Viscostat»). В состав препаратов входят соединения железа и Е-аминокапроновая кислота. Механизм их действия основан на неспецифической денатурации белков сыворотки крови и форменных элементов с образованием сгустка, плотно фиксирующегося к раневой поверхности. А аминокапроновая кислота, обладая свойствами ингибитора фибринолиза, стабилизирует пленку денатурированных белков и тем самым обеспечивает гемостатические свойства препарата. Действие цианакрилатных клеев осуществляется путем образования на раневой поверхности прочной пленки, препятствующей кровоистечению, которая в последующем рассасывается [29]. Использование цианакрилатных клеевых композиций имеет существенные недостатки, которые ограничивают их применение при операциях на паренхиматозных органах. Так для надежной фиксации клея к раневой поверхности последняя должна быть высушенной, иначе надежной фиксации клеевой композиции не происходит, что может послужить причиной вторичных послеоперационных кровотечений. Совершенно очевидно, что обеспечить абсолютно сухую раневую поверхность во время операции на паренхиматозных органах достаточно проблематично. Кроме того, цианакрилатные клеи обладают общей и местной токсичностью и вызывают образование зоны некроза в месте нанесения [1]. В последующем зона некроза может стать субстратом для возникновения гнойно-воспалительных осложнений, отторжение её также чревато развитием вторичных кровотечений. Xie H.
(2008) применяли материал на основе хитозана для контроля кровотечения при резекции почки в эксперименте. Авторы отмечают возможность использования хитозана как дополнительного средства для остановки паренхиматозного кровотечения и обтурации полостной системы почки [32]. Таким образом, химические клеевые композиции и тканевые материалы применяются при резекции почки в настоящее время в качестве дополнительного метода гемостаза, после наложения гемостатических швов, для полной остановки кровотечения, закрытия возможного дефекта ЧЛС и пластики дефекта органа [30,32].
Механические способы являются в историческом плане наиболее ранними методами остановки кровотечения из паренхиматозных органов. Принцип их действия основан на постоянном сдавлении паренхимы органа вместе с содержащимися в ней кровеносными сосудами. До настоящего времени в литературе не имеется чёткой классификации механических способов гемостаза. Среди них различают прежде всего:
• шовные методы
• методы, основанные на применении различных компрессионных устройств
• методы остановки кровотечения с помощью кетгутовых сеток
Методы, основанные на применении различных компрессионных устройств, в настоящее время применяются в основном для обеспечения временного гемостаза и «сухого» операционного поля во время резекции почки [33, 34]. Основным положительным моментом при применении временной компрессии паренхимы во время операции является отсутствие необходимости работы на ножке почки и использования местной гипотермии, т. к. остающаяся часть почки не обескровливается. Чаще для компрессии применяются металлические зажимы, как специальные [35, 36], так и применяемые в других отраслях хирургии - зажимы Сатинского, Де Бейки и др. [33, 34] Verhoest G. (2007) выполнили 5 резекций полюсов почки с помощью наложения в 1 см от края опухоли зажима Сатинского на паренхиму. Осложнений не было [33]. Rodríguez-Covarrubias F. (2007) произвели резекцию полюса почки у 7 пациентов при помощи наложения на орган аортального зажима Де Бейки. Авторы отмечают отсутствие осложнений в послеоперационном периоде. Недостаток метода - большое время операции (в среднем 236 минут). Применение методики позволяет осуществить надежный контроль за опухолью во время её удаления, а также показано при риске послеоперационной острой почечной недостаточности (ОПН) [34]. Simon J. (2009) предложили для использования во время резекции почки зажим на паренхиму, повторяющий контуры органа. Зажим накладывали в 1-2 см от края опухолевого узла, последний располагался в верхнем или нижнем полюсе. Производили резекцию почки, после чего осуществляли окончательный гемостаз с помощью других различных методик. Подобным образом выполнено 3 резекции почки по поводу рака, осложнений после операции не выявлено [35]. Hatano T. (2002) сообщили о методике резекции нижнего полюса почки, которая заключалась в следующем: после мобилизации органа паренхима надсекалась на глубину 10-15 мм, затем в разрез заводился специальный зажим для пережатия сосудов мозгового слоя почки. Затем полюс почки иссекался и накладывались узловые гемостатические швы [36]. Для компрессии могут применяться и гибкие конструкции [37]. Gill I.S. (1995) применили во время резекции почки разработанный ими турникет, который представлял из себя двойную петлю и одевался на паренхиму почки, обеспечивая тем самым обескровливание полюса органа. Осложнений авторы не зафиксировали. Selikowitz S.M. (1999) для временного гемостаза использовали отжатие нижнего полюса почки с помощью пластиковой гибкой ленты на анкерном креплении. Метод показал высокую эффективность, как при открытых, так и лапароскопических операциях [37]. Хирурги, применяющие методики компрессии паренхимы во время резекции почки, считают их показанными при: маленьких (до 3 см) опухолях верхнего или нижнего полюса в стадии Т1 или больших
опухолях, но которые располагаются экстраренально, а также у пациентов с высоким риском послеоперационной острой почечной недостаточности [33,34]. Есть опыт применения при резекции полюса почки и линейных степплеров [29,38]. Несмотря на то, что этот окончательный метод гемостаза существенно сокращает время операции, значительная зона послеоперационного некроза паренхимы и частые послеоперационные кровотечения и мочевые фистулы значительно ограничили показания к применению подобных устройств.
Принцип сдавления паренхимы почки сеткой из кетгута, предложенный Tarozzi и Albarran в 1913 году, используется в урологии до настоящего времени. Распространенным является метод гемостаза по К.Т. Овнатанян., а также некоторые его модификации. Несомненным преимуществом данного способа гемостаза является отсутствие необходимости наложения гемостатических швов и связанное с этим уменьшение зоны ишемии и последующего некроза паренхимы. Недостатками метода являются техническая сложность и длительность процедуры применения кетгутовой сетки, возможность образования гематом внутри паренхимы почки из-за довольно частого недостаточного сдавления сосудов крупного диаметра, которое может потребовать повторной органоуносящей операции [2, 21, 29].
Лигатурные методики гемостаза широко распространены при резекции почки, как в изолированном виде, так и в комбинации с другими способами остановки кровотечения. В литературе до настоящего времени нет четкой классификации видов гемостатических швов, применяемых при резекции почки, между тем уже достаточно давно известны требования, предъявляемые к методу во время операции на почке. Шов почки должен отвечать следующим условиям:
1) обеспечивать надежную остановку кровотечения
2) создавать наилучшие условия в зоне операционной раны для регенерации ткани путем максимального уменьшения зоны некроза
3) способствовать быстрейшему восстановлению функциональной способности органа
4) содействовать профилактике послеоперационных осложнений, наиболее грозными из которых до настоящего времени остаются вторичные кровотечения [29].
Необходимым условием для препятствия прорезыванию наложенного шва является использование различного рода подкладок. В настоящее время в качестве таковых применяются: собственные биологические материалы (околопочечный жир, аутологичная мышца, сальник); консервированные биологические материалы; синтетические материалы и гемостатические пластины; гемостатические клипсы [21, 39, 41, 42]. Так, Cariou G. (1996) применяли в качестве подкладки синтетический материал «Гортекс». Накладывали сквозные швы на паренхиму после плоскостной резекции почки, в качестве прокладки использовали «Гортекс». На паренхиму почки предварительно накладывали сосудистый зажим. В ближайшем послеоперационном периоде осложнений не было [38]. Simforoosh N. (2009) у 33 пациентов с резекцией почки применили узловые однорядные швы, в качестве прокладки использовали гемостатические клипсы. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде также не было [41]. Taneja S. (2009) предложили оригинальную технику шва почечной паренхимы. Отличие от других составило то, что в местах вкола на почечной капсуле на нить одевалась гемостатическая клипса, тем самым фиксируя её. Другие подкладки не применялись. Прорезывания нитей не было ни в одном случае [42]. Казихинуров А.А. (2001) предлагает использовать во время операции в качестве подкладки аллогенную капсулу почки. Преимуществом её автор считает дополнительные гемостатические свойства, полное рассасывание в течение 3-х месяцев после операции и возможность оценки после операции зоны резекции с помощью лучевых методов диагностики. Петров С.Б (2009) в качестве подкладки используют гибкую ленту из политетрафторэтилена. В послеоперационном периоде вторичных кровотечений не было. Компрессионный и гемостатический эффект сохранялся в течение месяца после оперативного вмешательства [43]. По нашему мнению, лучшим подкладочным материалом является паранефральная клетчатка, т.к. она доступна всем хирургам, надежно защищает гемостатические швы от прорезывания, к тому же её использование не требует дополнительных оперативных приемов и не удлиняет время операции.
Следует отметить, что до настоящего времени в литературе нет четкой классификации гемостатических швов, применяемых при резекции почки. Целесообразна, на наш взгляд, следующая их классификация:
I. По строению
1) узловые
2) непрерывные
II. По рядности:
3) однорядные
4) двухрядные
При выполнении резекции почки наиболее распространены узловые швы. Обязательным условием их наложения является захват в шов почечной капсулы, т.к. во всех других вариантах происходит прорезывание шва. Существует несколько вариантов узловых швов на почку: простой узловой шов [38,41,44,45,46], вертикальный и горизонтальный П-образные швы [47,48], U-образный шов, двойной узловой шов и некоторые другие [21,39].
Основное достоинство простого узлового шва с захватом капсулы и ЧЛС почки - простота наложения и уменьшение время операции. J.M. Cozar (2008) опубликовали свой опыт проведения резекций почки по поводу рака . В качестве методики гемостаза авторы использовали простые узловые швы через капсулу почки и прошивание отдельных сосудов в ране. Авторы отмечают эффективность простого узлового шва и не рекомендуют применение матрацных швов из-за большой зоны ишемии, которая возникает после их наложения [44]. Simforoosh N. (2009) у 33 пациентов с резекцией почки для гемостаза применили узловые однорядные швы, в качестве прокладки использовали гемостатические клипсы. Осложнений в ближайшем послеоперационном периоде не было, что дало авторам право рекомендовать методику для широкого применения [41]. Возможно применение узлового шва в качестве дополнительного метода гемостаза - в таком случае накладываются поверхностные швы на капсулу почки. Rubinstein M. (2005) обобщили опыт 350 резекций почки. В качестве метода гемостаза использовали комбинацию оксицеллюлозы и поверхностных узловых швов на паренхиму, в качестве дополнительного метода использовали фибриновый клей и гемостатические клипсы. Осложнений методики практически не было [45].
Основные недостатки шва: обширная зона ишемии и неравномерная компрессия в глубине паренхимы почки, что может приводить к образованию внутриорганных гематом и вторичному кровотечению. L'esperance J.O. (2009) выполнили следующий
эксперимент на свиньях: выполнялась резекция почки, накладывались глубокие узловые чрезпаренхиматозные однорядные швы. На фоне этого производились интраоперационная селективная артериография почки и ретроградная пиелография. Цель исследования: выявить эффективность швов в плане гемостаза и ликвидации интраоперационного повреждения ЧЛС. Всего выполнено 8 операций. После наложения швов в 2 случаях из 8 диагностировано продолжающееся кровотечение из сегментарной артерии с образованием внутриорганной гематомы. В 3 случаях из 8 диагностировано подтекание мочи за пределы ЧЛС. В четырех случаях зафиксировано сдавление соседней сегментарной артерии, что обусловило в последующем образование зоны ишемизированной ткани почки [46]. Отличными гемостатическими свойствами обладают различные П-образные швы, к тому же, они более надежны к прорезыванию. Так, Zincke H. (1995) в качестве гемостатических рекомендуют применять горизонтальные матрацные узловые швы [47]. Оригинальная методика шва была предложена Tsivian A. (2004). Суть её заключалась в следующем: на рану почки накладывалось 4-5 П-образных швов шириной 2 см, отступя 0,5 см от края резекции. Швы не затягивались. Затем между петлей этого шва накладывался глубокий узловой шов, отступя 1 см от края резекции. Подтягивая за узловой шов, П-образные завязывались, после чего завязывался и узловой шов, прорезывания и кровотечения не наблюдали. Всего по методике прооперирован 61 пациент, в основном резецировался полюс почки, средний сегмент лишь в 5 случаях [48]. Самым существенным недостатком при применении этих швов является большая зона ишемии и вторичного некроза почечной ткани [44]. Следует отметить, что впервые подобный шов описан и применен в клинике Н.В. Петровым (1971), автор отмечал его эффективность при клиновидной резекции, однако не рекомендовал применять свой шов при плоскостной резекции почки. Близким к описываемому является U-образный шов, который имеет сходные недостатки. Методика наложения двойных лигатур при резекции почки впервые предложена при её резекции М.Н. Ефенджиевым и в последующем усовершенствован Н.М. Понукалиным [21,39]. Достоинства методики: практически отсутствуют вторичные кровотечения и мочевые затеки, очень маленькая зона вторичного некроза, возможность применения при резекции среднего сегмента почки.
При резекции почки возможно также применение непрерывного шва [42,49]. Преимущества шва: надежный гемостаз. Недостатки: трудности в контроле натяжения отдельных нитей во время накладывания, большая зона ишемии и вторичного некроза, чем при использовании узловых швов. Taneja S. (2009) накладывали непрерывный однорядный шов через капсулу и полостную систему почки, отличие от похожих методик составило то, что в местах выкола на почечной капсуле на нить одевалась гемостатическая клипса, фиксируя её. Тем самым достигалось нужное натяжение отдельных нитей [42]. Подобные результаты получены Shikanov S. (2009), которые в эксперименте сравнивали 2 методики гемостаза: комбинацию 2-х рядного шва «Викрилом» с наложением абсорбируемых клипс и наложение непрерывного самоудерживающегося шва новым материалом «Quill SRS». Осложнений в обеих группах не было, получены сходные величины зоны ишемии в обеих группах экспериментальных животных [49]. Как разновидность непрерывного, при плоскостной резекции возможно применение кисетного шва.
Таким образом, лигатурные методики гемостаза могут применяться при любых резекциях почки. Они абсолютно показаны при наличии опухоли диаметром более 4 см c преимущественно интрапаренхиматозным ростом, операциях на среднем сегменте почки, а также в случаях, когда при операции вскрывается полостная система почки. Во всех остальных случаях применение различных методик гемостаза зависит от технических возможностей и предпочтений оперирующего хирурга.
Литература
1. Аляев Ю.Г. Резекция почки при раке / Ю.Г. Аляев, А.А. Крапивин - М.: Медицина, 2001 - 224 с.: ил.
2. Попов В.А. Гемостаз и герметизация швов (операции на внутренних органах). / В.А. Попов - М., ГЕОТАР-Медиа, 2008. - 320с., илл.
3. Matsui Y. Application of the microwave tissue coagulator: is it beneficial to partial nephrectomy? / Y.Matsui, K.Fujikawa, H.Iwamura, H.Oka et all. //
Urol.Int.- 2002.- 69(1).- P.27-32
4. Sengupta S. Use of a computer-controlled bipolar diathermy system in radical prostatectomies and other open urological surgery. / S. Sengupta, D.R. Webb // ANZ.J. Surg.- 2001.- Sep;71(9):538-40.
5. Fujimoto K. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma using a microwave tissue coagulator--postoperative recurrence and renal function / K.
Fujimoto, N. Tanaka, Y. Hirao // Hinyokika Kiyo.- 2005.- Aug;51(8):511-5.
6. Hamasaki T. Laparoscopic partial nephrectomy using microwave tissue coagulator for treating small peripheral renal tumors / T. Hamasaki, Y. Kondo, I. Matusawa, N. Tsuboi et al. // J.Nippon Med.Sch.- 2004.- Jul;71(6):392-7
7. Nanri M. Microwave tissue coagulator induces renal apoptotic damage to preserved normal renal tissue following partial nephrectomy / M. Nanri, K. Udo, M. Kawasaki, Y. Tokuda et al.// Clin. Exp. Nephrol.- 2009.- Oct;13(5):424-9
8. Satoh Y. Renal-tissue damage induced by laparoscopic partial nephrectomy using microwave tissue coagulator / Y. Satoh, J. Uozumi, M. Nanri, K. Nakashima et al. // J. Endourol.- 2005.- Sep;19(7):818-22.
9. Sprunger J. Partial laparoscopic nephrectomy using monopolar saline-coupled radiofrequency device: animal model and tissue effect characterization / J. Sprunger, S.D. Herrell // J. Endourol.- 2005.- May;19(4):513-9.
10. Yao P. InLine bipolar radiofrequency ablation device-assisted partial nephrectomy in a porcine model / P. Yao, A. Gunasegaram, L.A. Ladd, D.L. Morris // ANZ J. Surg.- 2008.- Jul;78(7):564-7.
11. Aleman J. Radiofrequency-assisted laparoscopic partial nephrectomy: clinical and histologic results / J. Coleman, A. Singh, P. Pinto, J. Phillips et al. // J. Endourol.- 2007.- Jun;21(6):600-5.
12. Mattioli S. What does Revolix laser contribute to partial nephrectomy? / S. Mattioli, R. Mu^z, R. Recasens, C. Berbegal et al. // Arch.Esp.Urol.- 2008.-Nov;61(9):1126-9.
13. Moinzadeh A. Potassium-titanyl-phosphate laser laparoscopic partial nephrectomy without hilar clamping in the survival calf model / A. Moinzadeh, I.S. Gill, M. Rubenstein, O. Ukimura et al. // J. Urol.- 2005.- Sep;174(3):1110-4.
14. Anderson J.K. Large-volume laparoscopic partial nephrectomy using the potassium-titanyl-phosphate (KTP) laser in a survival porcine model / J.K. Anderson, M.R.Baker, G. Lindberg, J.A. Cadeddu // Eur.Urol.- 2007.- Mar;51(3):749-54.
15. Eret V. GreenLight (532 nm) laser partial nephrectomy followed by suturing of collecting system without renal hilar clamping in porcine model / V. Eret, M. Hora, R. Sykora, O. Hes et al. // Urology.- 2009.- May;73(5):1115-8.
16. Shanberg A.M. Tension pneumothorax caused by the argon beam coagulator during laparoscopic partial nephrectomy / A.M. Shanberg, M. Zagnoev, T.P. Clougherty // J. Urol.- 2002.- Nov;168(5):2162
17. Jackman S.V. Utility of the harmonic scalpel for laparoscopic partial nephrectomy / S.V. Jackman, J.A. Cadeddu, R.N. Chen, S. Micali et al. // J. Endourol.-1998.- Oct;12(5):441-4.
18. Lafon C. High intensity ultrasound clamp for bloodless partial nephrectomy: In vitro and in vivo experiments / C. Lafon, G. Bouchoux, F.J. Murat, A. Birer et al. // Ultrasound Med. Biol.- 2007.- Jan;33(1):105-12.
19. Murat F.J. Bloodless partial nephrectomy with a new high-intensity collimated ultrasonic coagulating applicator in the porcine model / F.J. Murat, C. Lafon, D. Cathignol, Y. Theil^re et al. // Urology.- 2006.- Jul;68(1):226-30.
20. Basting R.F. Use of water jet resection in organ-sparing kidney surgery / R.F. Basting, N. Djakovic, P. Widmann // J. Endourol.- 2000.- Aug;14(6):501-5.
21. Понукалин Н.М. Хирургическое лечение больных с коралловидными камнями почек: Дисс. ... канд.мед.наук / Н.М. Понукалин. - Саратов, 1969.233 с.
22. Маховский В.З. Закрытие раневой и резецированной поверхности почки лоскутом наружной косой мышцы живота / В.З. Маховский, А.В. Николаев, В.В. Маховская, В.С. Боташева // Хирургия.- 1996.- №5.- С.48-51
23. O'connor R.C. Novel modification of partial nephrectomy technique using porcine small intestine submucosa / R.C. O'connor, J.N. 3rd Harding, G.D. Steinberg // Urology.- 2002.- Nov;60(5):906-9
24. Hidas G. Sutureless nephron-sparing surgery: use of albumin glutaraldehyde tissue adhesive (BioGlue) / G. Hidas, A. Kastin, M. Mullerad, J. Shental et al. // Urology.- 2006.- Apr;67(4):697-700
25. Schips L. Autologous fibrin glue using the Vivostat system for hemostasis in laparoscopic partial nephrectomy / L. Schips, O. Dalpiaz, A. Cestari, K. Lipsky et al. // Eur. Urol.- 2006.- Oct;50(4):801-5
26. Shekarriz B. The use of fibrin sealant in urology / B. Shekarriz, M.L. Stoller // J. Urol.- 2002.- Mar;167(3):1218-25.
27. Bak J.B. Use of gelatin matrix thrombin tissue sealant as an effective hemostatic agent during laparoscopic partial nephrectomy / J.B. Bak, A. Singh, B. Shekarriz // J. Urol.- 2004.- Feb;171(2 Pt 1):780-2.
28. Richter F. Improvement of hemostasis in laparoscopic and open partial nephrectomy with gelatin thrombin matrix (FloSeal) / F. Richter, M.E. Tbllmann, I. Tbrk, S. Deger et al. // Urologe A.- 2003.- Mar;42(3):338-46
29. Айвазян А.В. Гемостаз при операциях на почке. / А.В. Айвазян - 2-е доп. изд. М., Наука, 1982, 280 с.
30. Ramakumar S. Local hemostasis during laparoscopic partial nephrectomy using biodegradable hydrogels: initial porcine results / S. Ramakumar, W.W. Roberts, O.E. Fugita, P. Colegrove et al. // J Endourol.- 2002.- Sep;16(7):489-94.
31. Sabino L. Evaluation of renal defect healing, hemostasis, and urinary fistula after laparoscopic partial nephrectomy with oxidized cellulose / L. Sabino, C. Andreoni, E.F. Faria, P.S. Ferreira et al. // J Endourol.- 2007.- May;21(5):551-6.
32. Xie H. Use of a chitosan-based hemostatic dressing in laparoscopic partial nephrectomy / H. Xie, Y.S. Khajanchee, J.S. Teach, B.S. Shaffer // J. Biomed. Mater. Res. B. Appl. Biomater.- 2008.- Apr;85(1):267-71
33. Verhoest G. Laparoscopic partial nephrectomy with clamping of the renal parenchyma: initial experience / G.Verhoest, A.Manunta, K.Bensalah,
S.Vincendeau et all. // Eur.Urol.- 2007.- 52(5).- P.1340-1346
34. Rodriguez-Covarrubias F. Partial nephrectomy for renal tumors using selective parenchymal clamping / F. Rodriguez-Covarrubias, B.Gabilondo, J.L.Borgen, F.Gabilondo // Int.Urol.Nephrol.- 2007.- 39(1).- P.43-46
35. Simon J. Laparoscopic partial nephrectomy with selective control of the renal parenchyma: initial experience with a novel laparoscopic clamp / J. Simon, G. Bartsch Jr, F. Finter, R. Hautmann et al. // BJU Int.- 2009.- Mar;103(6):805-8.
36. Hatano T. Partial nephrectomy using a vascular sealing system / T. Hatano, K. Sugaya, M. Morozumi, A. Naito et al. // J Urol.- 2002.- Jan;167(1):232-3.
37. Selikowitz S.M. Hemostatic control with flexible compression tape used during partial nephrectomy and organ salvage / S.M. Selikowitz, M.R. Curtis // J Urol.- 1999.- Aug;162(2):458-9.
38. Халид М. Механический танталовый шов при резекции почки // Урология.- 1981.- №3.- с.49-52
39. Ефенджиев М.Н. // Урология. - 1961.- №2.- С4
40. Cariou G. Hemostasis technics in partial nephrectomy / G. Cariou, O. Cussenot // Prog Urol.- 1996.- Aug-Sep;6(4):605-6.
41. Simforoosh N. Bolsterless Laparoscopic Partial Nephrectomy: A Simplification of the Technique / N. Simforoosh, A. Noor-Alizadeh, A. Tabibi, M.
Soleimani et al. // J.Endourol.- 2009.- June, 23(6): 965-969.
42. Taneja S. Simplified Reconstruction After Laparoscopic Partial Nephrectomy Using a Single-Pass Suturing Technique / S. Taneja, G. Dakwar, G. Godoy // J.Endourol.- 2009.- April, 23(4): 589-592.
43. Петров С.Б Усовершенствованная техника достижения гемостаза при резекции почки с новообразованием / С.Б. Петров, Е.С. Шпиленя, А.В. Кукушкин, Д.Д. Шкарупа // Онкоурология.- 2009.- №1.- с.14-19
44. Cozar J.M. Open Partial Nephrectomy in Renal Cancer: A Feasible Gold Standard Technique in All Hospitals / J.M. Cozar, M. Tallada // Adv Urol.- 2008.-Article ID916463.
45. Rubinstein M. Laparoscopic partial nephrectomy for cancer: techniques and outcomes / M. Rubinstein, J.R. Colombo, A. Finelli, I.S. Gill // Int. Braz. J. Urol.- 2005.- 31: 100-4
46. L'esperance J.O. Do nonspecific deep corticomedullary sutures performed during partial nephrectomy adequately control major vascular and collecting system injury? / J.O. L'esperance, C.G. Marguet, R.C. Walters, J.C. Sung et al. // BJU Int.- 2010.- Feb;105(3):411-5
47. Zincke H. Use of exogenous material to bolster closure of the parenchymal defect following partial nephrectomy / H. Zincke, H.C. Ruckle // Urology.-1995.- Jul;46(1):96-8.
48. Tsivian A. A simple and reliable hemostatic technique during partial nephrectomy / A. Tsivian, A.A. Sidi // Urology.- 2004 May;63(5):976-8.
49. Shikanov S. Knotless closure of the collecting system and renal parenchyma with a novel barbed suture during laparoscopic porcine partial nephrectomy / S. Shikanov, M. Wille, M. Large, D.A. Lifshitz et al. // J Endourol.- 2009.- Jul;23(7):1157-60.
