CC BY
80
поксемией и позволяет в более ранние сроки устранить нарушения гомеостаза, улучшить эпителизацию ран.
4. Использование для санации ран озонированного физиологического раствора, ранней некрэктомии приводит к значительному уменьшению токсикоза, препятствует развитию септических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. А. с. 827025 СССР. Способ определения систолического объема сердца / Г. М. Поединцев, А. В. Береговкин, С. И. Пономарев, О. К. Струмските // Бюл. изобрет. - 1981. - № 17. - С. 10.
2. А. с. 822812 СССР. Способ определения функционального состояния миокарда левого желудочка сердца / Г. М. Поединцев, А. в. Береговкин, С. И. Пономарев, о. к. Струмските // Бюл. изобрет. - 1981. - № 15. - С. 9.
3. Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. - СПб., 1996. -Т. 1. - С. 111-112.
4. Основы кардиологии детского возраста: Справочник / Беляева Л. М., Голдовская Д. Ш., Давыдовский Л. Я. и др.; Под ред. Р. Э. Мазо. - Минск, 1991.
5. Поединцев Г. М., Воронова О. К. // Актуальные проблемы фундаментальных наук: Сборник докл. Международ. науч.-техн. конф. - М., 1991. - Т. 1. - С. 31-34.
6. Поединцев Г. М., Воронова О. К. // Наука в России. - 1993. - № 1. - С. 22-23.
7. Поединцев Г. М., Воронова О. К. // Наука в России. - 1993. - № 3-4. - С. 48-50.
8. Порываева В. Н., Бахтиозин Ф. Ш., Туктамышева Ф. М., Под-шивалкин А. А. // Дет. хир. - 1999. - № 2. - С. 19-22.
9. Христо С. А., Кабакова С. Р., Филиппчик А. В. // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Материалы науч.-практ. конф. ГОКБ, 12 марта 1999 г. - Новосибирск, 1999. - С. 131-132.
10. Eur. J. Pediatr. Surg. - 2009. - Vol. 19, N 3. - P. 174-178.
11. ActaPaediatr. - 2009. - Vol. 98, N 4. - P. 756-757.
12. J. Craniofac. Surg. - 2009. - Vol. 20, N 4. - P. 1045-1048.
13. Stoic J., Zuech N., Ferek-Petric B. // Lijec - Vjesn. - 1995. - Vol. 117 (suppl. 2). - P. 43-45.
Поступила 07.04.11
ОБЗОРЫ
© Я. Н. ПРОЩЕНКО, Н. А. ПОЗДЕЕВА, 2012 УДК 616.727.3-053.2-07 Я. Н. Прощенко, Н. А. Поздеева
методы обследования области локтевого сустава у детей
ФГУ Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера Минздравсоцразвития России
Нина Анатольевна Поздеева, канд. мед. наук, зав. отд. ревматоидного артрита и последствий травм, e-mail:nina@gmail.com
По данным статистических отчетов, за последние 5 лет в России детский и подростковый травматизм увеличился более чем на 10% [19]. На этом фоне сохраняется высокая частота повреждений в области локтевого сустава у детей, которая составляет 40-50% от всех травм опорно-двигательного аппарата [31]. В связи с этим решающее значение имеет правильное использование методов диагностики с целью определения тактики ведения и лечения пациентов с патологией локтевого сустава.
В настоящее время применяют клинический, рентгенологический, ультразвуковой, компьютерно-томографический и магнитно-резонансный методы.
В диагностике повреждений локтевого сустава используют клинический метод, который позволяет поставить предварительный диагноз и назначить дальнейшее обследование и лечение [17]. Однако следует учитывать особенности детского возраста (лабильность психики, боязнь боли и др.), которые значительно затрудняют клинический осмотр, препятствуя установлению правильного диагноза [8, 9].
Следующим методом диагностики является классическая рентгенография локтевого сустава в стандартных проекциях, позволяющая в большинстве случаев поставить правильный диагноз [1, 9]. Рентгенография - основной метод выявления костно-суставной патологии. Однако сложный характер и многообразие морфологических изменений в пораженном суставе делают метод недостаточно информативным. По мнению Н. И. Сапожникова [28], нужно учитывать возрастные ха-
рактеристики в отношении появления ядер окостенения, так как последние принимаются за перелом. С целью уточнения при обследовании больных с переломами в области локтевого сустава выполняются также рентгенограммы с предварительным контрастированием полости. Впервые артрографию локтевого сустава с предварительным контрастированием предложили H. Arvidson и O. Johansson в 1955 г [37] при свежих повреждениях. Отечественные авторы [25, 30] также рекомендуют выполнять контрастную артрографию локтевого сустава при свежих внутрисуставных переломах. Данный метод исследования остается диагностически значимым и актуальным и в настоящее время, так как дает дополнительную информацию о состоянии сустава в целом и отдельных анатомических образованиях. Так, В. И. Садофьева и соавт. [27] разработали методику рентгенофункционального исследования суставов верхних конечностей у детей. По мнению авторов, методика рентгенофункционального исследования дает ценную информацию о характере нарушения функции локтевого сустава, что способствует выработке наиболее эффективных методов лечения в посттравматическом периоде.
Принципиальным ограничением рентгенографии является низкая тканевая специфичность, не позволяющая дифференцировать минерализованную и слабоминерализованную костную ткань [28, 29] и хрящевую ткань у детей младшего возраста. Метод не дает информации о состоянии сосудов, суставного хряща и параартикулярных тканей. Рентгеноди-
агностика существенно затруднена, так как эпифизы костей в значительной степени состоят из хрящевой ткани, а рент-геноанатомия детского локтевого сустава имеет свои особенности [26, 28, 29, 35]. Кроме того, являясь методом, обладающим лучевой нагрузкой, рентгенография не может быть использована с необходимой частотой у детей [18, 23, 38].
Сегодня с целью более точной диагностики применяют методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии [18, 36].
компьютерная томография является перспективным методом современной лучевой диагностики. сущность метода заключается в получении послойного изображения на томографе. компьютерная томография обладает рядом преимуществ перед классическим рентгенологическим исследованием: обладает высокой разрешающей способностью, позволяя дифференцировать по плотности отдельные органы и ткани в пределах от 0,5 до 2% (на рентгенограммах этот показатель равен 10-20%). Компьютерная томография четко определяет локализацию поражения, позволяет оценить состояние костных структур, изменения параартикулярных тканей, наличие внутрисуставной жидкости [39, 55].
Компьютерная томография является дорогостоящим методом, требующим специальной подготовки специалистов. В настоящее время лишь ограниченное число лечебных учреждений оснащены аппаратурой для выполнения компьютерной томографии. выполнение компьютерной томографии требует длительной неподвижности пациента, поэтому детям младшего возраста ее проведение возможно только в условиях медикаментозного сна. Это ограничивает широкое применение метода в педиатрической практике [35, 70].
Магнитно-резонансная томография - уникальный метод, дающий полную информацию о состоянии костных и хрящевых структур, мягких тканей, синовиальной среды. Метод является относительно безвредным, малоинвазивным, но дорогостоящим, требует специальной подготовки специалистов. Исследования проводятся лишь в небольшом числе крупных лечебных учреждений. Кроме того, пациент помещается в геометрически стесненное пространство, в котором длительно находится в неподвижном состоянии (требуется общее обезболивание). Исследование противопоказано больным с нарушением сердечного ритма, наличием фиксирующих металлоконструкций. Кроме того, велики временные затраты на одно исследование. Все это ограничивает применение метода [52, 53, 65, 70].
Общим недостатком данных методов обследования является отсутствие достоверных данных об информативности томографических методов в детском возрасте, а также нормативных критериев оценки и возрастной семиотики [40, 43, 75].
Для определения степени зрелости тканевых структур в области гетеротопических оссификатов прибегают к радиону-клидной диагностике, позволяющей оценивать изменения кровоснабжения и уровень минерального обмена, состояние остео-генеза в обследуемой области. С развитием методов диагностики стали использоваться инъекции 99тТс-метилендифосфоната, накопление которого регистрируется в костях. Исходя из того что накопление препарата в костной ткани постепенно снижается, было решено определять степень зрелости оссификата по разнице между накоплением радиофармпрепарата в гетерото-пической и скелетной костях [63, 71].
В последние годы стал применяться артроскопический метод диагностики внутрисуставной патологии [20, 34, 45]. Применение данного метода у детей находится в стадии накопления опыта [7, 8, 13, 24, 64].
Подводя промежуточный итог, хотелось бы отметить, что актуальным остается внедрение в широкую практику дополнительных нелучевых, неинвазивных методов диагностики суставной патологии у детей, и таким методом является ультразвуковая диагностика.
Ультразвуковой метод визуализации широко распространен в диагностической практике, в основе метода эхографии лежит способность различных органов и тканей улавливать
ультразвуковые колебания в диапазоне от 2 до 15 МГц [22]. Более 25 лет назад внимание отечественных исследователей было обращено на изучение эхографической картины опорно-двигательного аппарата у детей. Были разработаны и апробированы эхографические доступы к плечевому, локтевому, лучезапястному суставам, плечу и предплечью [29]. Разрешающая способность ультразвуковых сканеров составляет 100 мкм (0,1 мм), что сопоставимо с размером тканевых структур хряща и кости. Установлено, что двухмерная эхография позволяет видеть не только минерализованную, но и хрящевую часть кости, а также дает визуальное изображение анатомических образований длинных трубчатых костей "практически начиная с момента рождения" [28]. Многие авторы провели исследования возрастных изменений [5, 23, 24, 26, 32, 46, 47, 68, 73] и сделали эхографическое описание суставного хряща, покрывающего эпифизы длинных трубчатых костей в норме и при патологии. Возможность определения и оценки хрящевой части эпифиза костей позволяет диагностировать с помощью эхографии такие травматические изменения в локтевом суставе ребенка, как чрезмыщелковые, надмыщелковые переломы, а также эпифизеолизы [41, 44, 74, 75]. С. И. Верещагин и С. А. Хаустов [2] считают, что ультразвуковое исследование при чрезмыщелковых переломах является высокоинформативным и безвредным как для пациента, так и для врача.
С целью эхографического определения анатомических взаимоотношений при сгибательно-разгибательных контрактурах в локтевом суставе предложен метод, разработанный в РНЦ ВТО им. акад. Г. А. Илизарова (обследование проводилось с применением датчиков с частотой сканирования 7,5 МГц [3, 49, 54]), который позволяет выявить отклонения в анатомических структурах локтевого сустава (размеры и форму ямки локтевого отростка, эхоплотность заполняющих ее тканей, локализацию гиперэхогенных субстратов).
Одно из наиболее частых показаний к проведению ультразвукового исследования является патология сухожилий и мышц, окружающих локтевой сустав [20]. При этом можно диагностировать патологические состояния мягких тканей области локтевого сустава - частичные или полные разрывы мышц и сухожилий, тендинопатии, воспалительные изменения сухожилий и синовиальной оболочки сустава [50, 51, 56, 57, 62, 67]. По мнению М. В. Кисляковой и соавт. [10], изменения сухожилий и мышц достоверно определяются при сравнении с контралатеральной стороной. Как указывает Ю. МакНелли [16], особенностью повреждений капсульно-связочного аппарата в детском возрасте по данным соногра-фии являются растяжения, а также полный или частичный отрыв связки или сухожилия от места прикрепления к кости совместно с костно-хрящевым фрагментом.
Ультразвуковой метод исследования не только высокоинформативен в отношении патологических состояний сухожилий, мышц и связок, но также дает ценную диагностическую информацию при бурситах, свободных внутрисуставных телах, переломах, нейроциркуляторных нарушениях верхней конечности [12, 40-42, 59, 72].
Возможности ультразвукового метода существенно расширились в связи с созданием для аппаратов новых ультразвуковых технологий, основанных на допплеровском эффекте регистрации кровотока, - режима цветового допплеровского картирования [14, 16, 22]. Г. Р. Хисаметдинова и Н. В. Носков [33] используют данный метод для визуализации микроцир-куляторного сосудистого русла.
Имеются работы, посвященные исследованию кровотока верхней конечности, а также изменению васкуляризации в области повреждений [6, 15, 47, 58, 60]. Особенностью повреждений в детском возрасте являются выраженные кровоизлияния и отек из-за изобилия сосудистых и нервных образований [46]. На сегодняшний день опубликовано лишь незначительное количество работ, посвященных ультразвуковому исследованию периферических нервов. Эхографическая картина в месте травмы обусловлена анатомическим строением нервных ство-
лов. На поперечном срезе нерва видны сечения, определяется как гипоэхогенный участок с нечеткими границами, а незначительные повреждения нервов независимо от клинических проявлений и нарушения функции могут сопровождаться сохранением нормальной эхографической картины и указывать на быстрое восстановление их функции [42, 59, 66, 69].
Некоторые авторы [43, 48, 61] отмечают, что ультразвуковое исследование высокочастотными датчиками является обоснованным методом диагностики посттравматических осложнений в области локтевого сустава в детском возрасте.
Нерешенную проблему ультразвукового метода представляют исследования костной и хрящевой ткани: отсутствует единая, патогенетически обоснованная система интерпретации получаемых изображений. Решение этого вопроса позволит существенно повысить эффективность применения ультразвукового метода в выявлении костно-суставной патологии. Положительным качеством ультразвукового метода является его безопасность, что особенно важно при работе с детьми [5, 33].
С целью оценки количественных и качественных показателей нервно-мышечного аппарата верхней конечности у детей применяется электронейромиография, которая позволяет объективно установить степень и уровень поражения нервно-мышечного аппарата в травмированной конечности по отношению к здоровой стороне [3].
В настоящее время в различных областях медицины хорошо зарекомендовал себя тепловизионный метод диагностики. Стандартное сравнительное тепловизионное исследование верхних конечностей позволяет выявить неврологические, сосудистые и воспалительные последствия повреждений локтевого сустава и окружающих тканей [11].
Заключение
Применение стандартного рентгенографического обследования детей с патологией локтевого сустава является простым, доступным и высокоэффективным методом. Дополнительное ультразвуковое исследование позволяет в большинстве случаев уточнить диагноз, однако в нестандартных диагностических случаях требуются дополнительные сложные и затратные методы обследования, что позволяет установить правильный диагноз и предупредить развитие осложнений локтевого сустава у детей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баиров Г. А. Детская травматология. - 2-е изд. - СПб., 2000.
2. Верещагин С. И., Хаутов С. А. // Материалы Рос. нац. конгресса "Человек и его здоровье". - СПб., 2001. - С. 111-112.
3. Гехт Б. М., Касаткина Л. Ф., Самойлов М. И. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. - Таганрог, 1997.
4. Гребенюк Л. А., Солдатов Ю. П., Макушин В. Д. // Гений ортопед. - 1997. - № 1. - С. 15-18.
5. Ермак Е. М. // Ультразвук. и функц. диагн. - 2005. - № 5. - С. 102-114.
6. Зайцев В. М., Лифляндский В. Г., Маринкин В. И. Прикладная медицинская статистика. - СПб., 2006.
7. Ильин А. С. // Сборник материалов 2-го конгресса Российского артроскопического общества. - М., 1997. - С. 66.
8. Ильин А. С., Меркулов В. Н., Морозов А. К., Еськин Н. А. // Вестн. травматол. и ортопед. - 2002. - № 2. - С. 26-29.
9. Калабкин А. Ф. Внутрисуставные повреждения локтевого сустава и их лечение у детей: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997.
10. Кислякова М. В., Bouffard G. Л., Калита А. В. и др. // Sonoace-Int. - 2007. - № 3. - С. 68-77.
11. Королев С. Б. Функционально-восстановительные операции при последствиях повреждений области локтевого сустава: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Н. Новгород, 1994.
12. Котриков Е. В. // Актуальные вопросы детской хирургии и педиатрии. - 1991. - С. 114-115.
13. Лазко Ф. Л. // Сборник материалов 3-го конгресса РАО. - М., 1999. - С. 35-38.
14. ЛелюкВ. Г., Лелюк С. Э. Принципы ультразвуковой диагностики
поражений сосудистой системы: Метод. пособие. - М., 2002. -С. 29-43.
15. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Основы клинической интерпретации данных ультразвуковых ангиологических исследований. Ультразвуковая ангиология. - 2-е изд. - М., 2003.
16. МакНеллиЮдж. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: Практическое руководство: Пер. с англ. - М., 2007.
17. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика: Руководство-справочник. - Минск, 1978. - С. 275-300.
18. Меркулов В. Н., Стужина В. Г., Дорохин А. И. // Вестн. травма-тол. и ортопед. - 200б. - № 3. - С. 52-5б.
19. Меркулов В. Н., Дорохин А. И., Дусейнов Н. Б. // Вестн. травматол. и ортопед. - 2008. - № 3. - С. 20-32.
20. Миронов С. П., БурмаковаГ. М. // Вестн. травматол. и ортопед. -2000. - № 4. - С. 57-бЗ.
21. Миронов С. П., Бурмакова Г. М. Повреждения локтевого сустава нри занятиях спортом. Клиника, диагностика, лечение. - М., 2000.
22. Митьков В. В. Практическое руководство но ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. - М., 200б.
23. Морозов А. К. // Хирургическая коррекция и восстановительное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного ап-нарата у детей. - 199б. - Ч. 2. - С. 203-204.
24. Морозов А. К. // Вестн. травматол. и ортонед. - 2002. - № 2. - С. 2б-29.
25. Овсянкин Н. А., Фищенко П. Я., СадофьеваВ. И. // Современные методы исследования в детской травматологии и ортопедии. -Л., 1974. - С. 80-85.
26. Подрушняк Е. П. Возрастные изменения суставов человека. -Киев, 1972.
27. Садофьева В. И., Овсянкин Н. А., Ушаков А. Б. Рентгенофунк-циональное исследование суставов верхней конечности у детей: Метод. рекомендации. - Л., 1978.
28. Сапожникова Н. И. Эхографическая оценка строения длинных трубчатых костей верхней конечности у детей. - Смоленск. - С. б4-б8.
29. Степанов П. Ф., Сапожникова Н. И. // Арх. анат. - 1997. - № 7. - С. 57-б1.
30. Страхов А. Б., Колобкин А. Ф., Катин С. В. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов. - СПб., 2005. - С. 45-4б.
31. Стужина В. Г. // Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортопедической и ортопедо-неврологической патологией на этапах медицинской помощи. - Геленджик, 1997. - С. 43-44.
32. Финешин А. И. Ультразвуковая диагностика при заболеваниях и повреждениях мягких тканей кисти и нреднлечья: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 200б. - С. 5-9.
33. Хисаметдинова Г. Р., Носков Н. В. // Материалы Общероссийской науч. конф. с международным участием; Фундаментальные исследования. - 200б. - № 7. - С. 48-49.
34. Цикунов М. Б., Меркулов В. Н., Еремушкин М. А. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России. - СПб., 2005. - С. З9б-З97.
35. Шаян Али Бен Салем. Тактика лучевого исследования нри заболеваниях плечевого нояса: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003.
36. AlvaresE. // J. Bone Jt Surg. - 1975. - Vol. 57-A, N 8. - P. 1093.
37. Arvidson H., Johasson O. // Acta Radiol. - 1955. - Vol. 43, N б. - P. 44б-452.
38. Bianchi S., Martinoli C. // Radiol. Clin. N. Am. - 2000. - Vol. 37. - P. б79-б90.
39. Breidahl W. H., Newman J. S., Taljanovic M. S., Adler R. S. // Am. J. Roentgenol. - 199б. - Vol. 198. - P. 144З-144б.
40. Brent R., Harrison, Theodore E. Keats et al. // Skeletal Radiol. -1984. - Vol. 11. - P. 209-212.
41. Brown J., Eustace S. // Pediatr. Emerg. Care. - 1997. - Vol. 13. - P. 410-420.
42. Chiou H. J., Chou Y. H., Cheng S. P. // J. Ultrasound Med. - 1998. -Vol. 17. - P. б43-б48.
43. Davidson R. S., Markovitz R. I., Dormans J., DrummondD. S. // J. Bone Jt Surg. - 1994. - Vol. 76a. - P. 1804-1812.
44. Dias J. J., Lamont A. C., Jones J. M. // J. Bone Jt Surg. - 1988. - Vol. 70. - P. 825-828.
45. FerdmahM. // Arthroscopy. - 1997. - Vol. 13. - P. 743-748.
46. Ferrara M. A., Marcelis S. // J. Belg. Radiol. - 1997. - Vol. 80. - P. 122-123.
47. Grassy W., Cervini C. // Ann. Rheum. Dis. - 1998. - Vol. 57. - P. 268-271.
48. Grechenig W., ClementH. G., SchatzB., Tesch N. P. // Orthopedia. -2002. - Vol. 31. - P. 271-271.
49. Jacobson J. A., LaxM. J. // Semin. Musculoskelet Radiol. - 2002. -Vol. 6. - P. 67-77.
50. Kaempffe F. A., LernerR. M. // Clin. Orthoped. - 1996. - № 332. - P. 138-142.
51. Kainberger F., Mittermaier F., Seidl G. // Eur. J. Radiol. - 1997. -Vol. 25. - P. 209-222.
52. Kijowski R., Tuite M., SanfordM. // Skeletal Radiol. - 2004. - Vol.
33, N 12. - P. 685-697.
53. Kijowski R., Tuite M., SanfordM. // Skeletal Radiol. - 2005. - Vol.
34, N 1. - P. 1-18.
54. Kosuwon W., Mahaisavariya B., Saengnipanthkul S. // J. Bone Jt Surg. - 1993. - Vol. 75B. - P. 421-422.
55. Liessi G., Cesari S., Spaliviero B. // Skeletal Radiol. - 1996. - Vol. 25. - P. 471-475.
56. Lozano V., Alonso P. // J. Ultrasound Med. - 1995. - Vol. 14. - P. 389-391.
57. Martinoli C., Derchi L. E., Pastorino C. // Radiology. - 1993. - Vol. 186. - P. 839-843.
58. Martinoli C., Pretolesi F., Giovanni C. // Eur. J. Radiol. - 1998. -Vol. 28. - P. 133-140.
59. Martinoli C., Bianchi S., Gandolfo N. // Radiographics. - 2000. -Vol. 20. - P. 199-217.
60. McWilliamsR., SodhaI. // Eur. J. Ultrasound. - 2000. - Vol. 12. - P. 155-157.
61. Miles K. A., Lamont A. C. // Clin. Radiol. - 1989. - Vol. 40. - P. 602-604.
62. Miller T, Adler R. S. // Am. J. Roentgenol. - 2000. - Vol. 175. - P. 1081-1086.
63. Muheim G., Donath A., Rossier A. B. // Am. J. Roentgenol. - 1973. -Vol. 118, N 4. - P. 865-869.
64. Noack W. Elbow joint. - Amsterdam et al., 1985. - P. 153-156.
65. Pudas T., Hurme T., Mattila K., Svedstrom E. // Actual Radiol. -2005. - Vol. 46. - P. 636-644.
66. PuigS., Turkof E, SedivyR. // J. Ultrasound Med. - 1999. - Vol. 18. - P. 433-436.
67. ScholtenR. R, PillenS, ZwartsM. J. // Muscle Nerve. - 2003. - Vol. 27. - P. 693-698.
68. Siegfried Trattig. // Eur. J. Radiol. - 1997. - Vol. 25. - P. 188-198.
69. Silvestri E., Martinoly C, Derchi L. E. // Radiology. - 1995. - Vol. 197. - P. 291-296.
70. Spence L. D., Adams J., Gibbons D. // Skeletal Radiol. - 1998. - Vol. 27. - P. 30-32.
71. Tanaka T., Rossier A. B., Hussey R. W. // Radiology. - 1977. - Vol. 123, N 1. - P. 217-221.
72. Tiina H. Polyhia, Mika P. Koivikko, Jari I. Peltonen. // Pediatr. Radiol. - 2006. - Vol. 37, N 2. - P. 173-175.
73. Wang S. C., Chhem R. K, CardinalE., Cho K. N. // Radiol. Clin. N. Am. - 1999. - Vol. 37. - P. 653-668.
74. Wilson D. Pediatric musculoskeletal disease. Berlin; Heidelberg, 2005. - P. 24-29; 32-35; 37-51.
75. Youssef Teklali, Abderahmane Afifi, Dendene M. A. et al. // Eur. J. Orthoped. Surg. Traumatol. - 2004. - Vol. 14. - P. 35-37.
Поступила 05.08.11
© Р. А. ХАНВЕРДИЕВ, А. Ю. РАЗУМОВСКИЙ, 2012 УДК 616.329-007.271-089.844 Р. А. Ханвердиев, А. Ю. Разумовский
сравнительный обзор методов пластики пищевода у детей с атрезией пищевода
Кафедра детской хирургии (зав. - проф. А. В. Гераськин) ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет, Москва
Александр Юрьевич Разумовский, д-р мед. наук, проф. каф., е-таД:1595105@таД.ги
Современные достижения неонатальной хирургии в коррекции атрезии пищевода (АП) обусловили высокую выживаемость детей с этой сложной патологией. К настоящему времени выживаемость при АП составила 99% для детей массой тела более 1500 г и без пороков сердца [14]. Однако лечение детей с АП с большим диастазом (АПБД) между концами пищевода остается серьезной проблемой. Эти больные требуют нестандартного подхода к лечению, результаты которого часто остаются неудовлетворительными.
В настоящее время не существует однозначного определения АПБД между концами пищевода. Одни авторы к этому варианту относят только бессвищевую форму АП, другие -все формы АП, при которых диастаз между концами пищевода не позволяет наложить анастомоз даже с натяжением. Не существует также и однозначного определения расстояния между концами пищевода, которое нужно считать большим для наложения анастомоза. Большинство хирургов расстояние более чем 2,5-3 см (или длина тел ГУ-УГ позвонков) после пересечения трахеопищеводного свища приняли как большое для наложения первичного анастомоза [1]. В основном же вопрос о возможности наложения первичного анастомоза решает каждый хирург на основании своего опыта. В то же время вопрос о величине расстояния между концами пищевода для наложения первичного анастомоза без высокого риска осложнений имеет решающее значение. Большинство детей с АПБД требуют отсрочки в окончательной коррекции
порока. Возможными методами коррекции являются наложение отсроченного анастомоза или выполнение пластики пищевода другими органами. Другая сторона этой проблемы - необходимость в наложении гастростомы [18].
Для пластики пищевода используют: ободочную толстую кишку, желудок (его транспозиция в грудную полость либо в виде желудочной трубки), тонкокишечный трансплантат (свободный или на сосудистой ножке), а также различные пластические операции на желудке [13, 21].
Первыми для пластики пищевода стали выполняться операции с использованием толстокишечного трансплантата. В настоящее время трансплантат проводят на шею в переднем или заднем средостении. Применение колотрансплантата обусловлено хорошим кровоснабжением и устойчивостью толстой кишки к действию желудочного содержимого [27]. К основным недостаткам колотрансплантата можно отнести отсутствие активной перистальтики в трансплантате после его пересадки в грудную полость и тенденцию к чрезмерному растяжению даже при небольшом стенозе дистального анастомоза, что является основной причиной осложнений отдаленного периода. Пассаж пищи в толстокишечном трансплантате осуществляют за счет силы тяжести.
Средний возраст детей для колоэзофагопластики в настоящее время приближается к 6 мес. Операция в более раннем возрасте может осложниться некрозом трансплантата в связи с небольшим диаметром питающих сосудов. Существует
