CC BY
53
Методы объективной оценки качества жизни больных злокачественными глиомами в динамике их комплексного лечения
1 2 Балязин И.В. , Сафонова И.А.
Objectivic estimation metods of life quality at the patients
with malignant brain glioma in dynamics of their complex treatment
Balayzin I.V., Safonova I.A.
1 Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий, г. Ростов-на-Дону
2 Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону
© Балязин И.В., Сафонова И.А.
Проведено исследование по объективизации оценки качества жизни (КЖ) больных злокачественными глиомами головного мозга в динамике их комплексного лечения. Качество жизни больных оценивали как по шкале Карновского, так и с помощью компьютерной стабилометрии, которая обладает высокой чувствительностью для регистрации статокинетиче-ских нарушений и позволяет объективно оценивать КЖ нейроонкологических больных наряду с его субъективной регистрацией по шкале Карновского.
Ключевые слова: злокачественные глиомы головного мозга, стабилометрия, шкала Карновского.
The purpose of the present research lies in objectivism estimation of life quality at the patients with malignant brain glioma in dynamics of their complex treatment. Patient's life quality was estimated both on Karnovsky scale and computer stabilometry, which was investigated before each course of chemotherapy. Computer stabilometry possesses of high sensitivity for registration of stato-kinetic infringements and allows estimating evenly the life quality of neurooncologic patients along with its subjective registration on Karnovsky scale.
Key words: malignant brain glioma, stabilometry, Karnovsky scale.
УДК 616-006.484-085-089-082.5-083:159.942.22
Введение
Стандартная тактика лечения больных со злокачественными глиомами включает хирургическое удаление с последующим комплексным лечением. Одним из важных прогностически благоприятных факторов у больных со злокачественными опухолями головного мозга (ОГМ) (анапластическая астроцитома и глиоб-ластома) является полнота удаления опухоли [1—3].
В последние 15 лет возможности удаления опухолей мозга существенно расширились благодаря развитию микрохирургической техники, использованию нейронавигации, сопряженной с данными магнитно-резонансной томографии (МРТ), электрофизиологического интраоперационного картирования мозга и мониторинга, совершенствованию анестезиологического пособия и методов интенсивной терапии, а химиотерапия и лекарственная терапия помогли увеличить
медиану выживаемости до 36 нед с улучшением качества жизни больных [1, 5].
Цель исследования — объективизация оценки качества жизни больных злокачественными глиомами головного мозга в динамике их комплексного лечения методами внутриартериальной химиотерапии (ВАХТ) и аутоплазмохимиотерапии (АПлХТ).
Материал и методы
Под наблюдением находились 179 пациентов, 87 из которых получали лечение в Ростовской областной клинической больнице (РОКБ), 92 больных — в Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте (РНИОИ). Из 87 больных (РОКБ) женщин — 48 (44,8%), мужчин — 39 (55,2%), в том числе с ана-пластической астроцитомой — 28 человек (13 мужчин и 15 женщин), с глиобластомой — 59 (37 мужчин и 22 женщины). Им выполнялась костно-пластическая или
Балязин И.В., Сафонова И.А.
Методы объективной оценки КЖ больных злокачественными глиомами.
декомпрессивная трепанация черепа с удалением опухоли в пределах здоровых тканей, адъювантная дистанционная гамма-терапия (ДГТ) в радиологическом отделении городского онкодиспансера и последующие курсы аутогемохимиотерапии (АГХТ) по схеме кар-боплатин плюс кармустин плюс винкристин.
Из 92 пациентов, оперированных и получавших лечение в РНИОИ, у 69 человек (40 (57,4%) мужчин и 29 (42,6%) женщин) проведена многокурсовая АГХТ по схеме карбоплатин плюс кинкристин плюс per os ломустин. АГХТ получали 25 женщин и 29 мужчин, больные глиобластомой, и 7 мужчин и 8 женщин, больные анапластической астроцитомой. Из оставшихся 23 пациентов у 10 человек проводилась АПлХТ кармустином в дозе 200 мг в сочетании с приемом мелаксена (мелатонина), 13 пациентам имплантирована артериальная тромборезистентная порт-система для проведения многокурсовой ВАХТ.
При первичном поступлении исследовались показатели функции равновесия с помощью компьютерной стабилометрии, использовались стабилоанализатор с биологической обратной связью «Стабилан-01-3» и программа StabMed 2.07. Параллельно оценивалось качество жизни (КЖ) по шкале Карновского (ШК). Диагностические методики позволяли осуществлять запись стабилографического сигнала в один или несколько этапов, а также обработку записанных сигналов и выдачу заключения о проведенном обследовании. В обследовании пациентов использовались тест Ромберга, тест на изометрическое сокращение мышц ног, тест на устойчивость.
Метод стабилометрии был предложен В.Ю. Чере-билло для комплекса диагностических мероприятий в выявлении опухолей головного мозга [6]. Автор доказал, что состояние функции равновесия при новообразованиях задней черепной ямки характеризовалось повышением значений всех стабилографичеких показателей в 2—3 раза в сравнении с показателями здоровых людей. При поражении височных долей головного мозга компьютерно-стабилографические показатели превышали нормальные значения в 1,5—2 раза (p < 0,01). Опухоли лобных долей характеризуются менее выраженными нарушениями равновесия, но тем не менее стабилографические показатели достоверно превышали нормальные на 70—95% (p < 0,01). Описанные в литературе результаты исследования функции равновесия побудили к исследованию статокине-
тической функции в динамике комплексного лечения больных со злокачественными глиомами (анапласти-ческими астроцитомами и глиобластомами) [7].
Больным выполнялась костно-пластическая трепанация черепа с удалением опухоли в пределах видимых здоровых тканей. Срочное интраоперационное гистологическое исследование определило наличие анапластической астроцитомы или глиобластомы, что явилось показанием для канюлирования поверхностной височной артерии и установки артериального порта с последующими курсами внутриартериальной химиотерапии. Швы сняты на 10-е сут, заживление первично, проводили первую внутриартериальную инфузию 300 мг карбоплатина инъектоматом через артериальный порт в течение 4 ч. С 11-х сут начинали дистанционную гамма-терапию, которую осуществляли на аппарате «Рокус». Величина полей облучения зависела от размеров изначально имеющейся опухоли, разовые очаговые дозы составляли 2—2,6 Гр, суммарные — 60 Гр. Спустя месяц после оперативного лечения и перед каждым курсом химиотерапии больным также выполнялась компьютерная стабилометрия и параллельно оценивалось КЖ по шкале Карновского.
Все пациенты в процессе химиолучевого лечения получали противоотечную терапию, включающую кортикостероиды (дексаметазон в дозе 16—32 мг/сут) на фоне Н-блокаторов (квамател 40 мг/сут), диуретики (фуросемид) 30 мг/сут, панангин 10 мл внутривенно 2 раза в день. Больные с диаметром поверхностной височной артерии менее 2,2 мм после ДГТ получали курсы АПлХТ карбоплатином в той же дозировке.
АПлХТ осуществлялась после получения ауто-плазмы методом низкообъемного плазмафереза с использованием аппарата «Гемос», скорость перфузии 40 мл/мин, объем плазмоэкстракции 60 мл, стабилизация крови цитратным раствором. План и протокол НИР РНИОИ одобрен этическим комитетом ученого совета РНИОИ в целях проведения интра-корпоральной химиотерапии на аутобиосредах.
С целью усиления схемы химиотерапии больные получали мелаксен — таблетированную форму ме-латонина как антиоксиданта и ингибитора опухолевого роста ежедневно в дозе 18 мг/сут в течение 1 мес [7, 8].
Статистическая обработка материала проводилась с использованием компьютерной программы 81аЙ8Йса 2000. Достоверность различий между двумя выборка-
ми, имеющими нормальное распределение значений, определялась с использованием /-критерия Стьюден-та. Сравнение двух выборочных значений, не имеющих нормального распределения, проводили с использованием ф-преобразования Фишера [4]. Различие считалось статистически достоверным при р < 0,05.
Результаты и обсуждение
Больные обращались на прием к неврологу с жалобами на головную боль, слабость в конечностях, наличие приступов потери сознания, слабости и шаткости при ходьбе, снижение памяти, внимания. На спиральной компьютерной томографии или МРТ подтверждался диагноз внутримозговой опухоли головного мозга, больные поступали в стационар.
По исходным размерам опухолей больных разделили на две подгруппы: I — с опухолями до 30 мм в наибольшем диаметре и II — с опухолями свыше 30 мм в наибольшем диаметре. Соотношение гистологических типов первичных злокачественных опухолей и их размеры представлены в табл. 1.
В табл. 2 представлены средние значения данных о качестве функции равновесия и показателя Карнов-ского до начала лечения и после четырех курсов химиотерапии.
Таблица 1
Соотношение гистологического типа злокачественных глиом
головного мозга и их размеров
Локализация Анапластическая астроцитома (63 человека) Глиобластома (116 человек)
до 30 мм более 30 мм до 30 мм более 30 мм
Лобная доля Височная доля Теменная доля Затылочная доля 14 15 24 22 9 7 14 12 6 10 20 22 112 0
Таблица 2
Динамика качества функции равновесия и показателя Карновского у больных с опухолями головного мозга
Терапия Этап обследования Качество функции равновесия, % Показатель Карновского, %
ВАХТ До лечения После лечения 63,2 ± 0,21 72,8 ± 0,26 60 70
АПлХТ До лечения После лечения 62,5 ± 0,35 70,4 ± 0,38 60 70
АГХТ До лечения 63,9 ± 0,28 60
| После лечения 74,4 ± 0,31 70
До начала лечения средние значения качества функции равновесия соответствовали 62—63% и показатель Карновского не превышал 65%. После комплексного лечения качество функции равновесия и показатель Карновского улучшились до 70—72 и 72— 74% соответственно. МРТ головного мозга исключила наличие продолженного роста опухоли у всех больных. Из токсических осложнений химиотерапии, таких как головокружение, головная боль, нарушения зрения, тошнота, рвота, лейкопения и тромбоцитопе-ния, встречалась только головная боль, которая в течение 1,5—2 ч после завершения инфузии химиопре-парата регрессировала.
Таким образом, исследование функции равновесия позволяет объективно оценить КЖ вместе с субъективным показателем по шкале Карновского. В качестве примера ниже приведен клинический случай.
Болъной Д., 1956 г.р. Дата поступления: 26.10.2009 г. Диагноз: анапластическая астроцитома левой лобно-теменной доли, состояние после удаления опухоли 07.10.2009 г. в ОЦНС. 02.11.2009 г. выполнено каню-лирование левой височной артерии с установкой катетера в общей сонной артерии и подкожного порта. Швы сняты на 10-е сут, внутриартериально введено 300 мг карбоплатина и проведен курс ДГТ СОД 60 Гр. В последующем каждые 4 нед выполнялось внутриар-териальное введение карбоплатина на артериальной аутокрови в дозе 300 мг в течение 4 ч инъектоматом. В связи с применением аутологичной среды у больного не отмечались тошнота, рвота, лейкоцитопения, тромбоцитопения. Высокодозную внутриартериаль-ную инфузию больной перенес удовлетворительно. С первого дня курса высокодозной внутриартериальной химиотерапии пациент принимал мелаксен в дозе 18 мг/сут в два приема — в 14.00 и в 18.00 на протяжении 4 нед.
С целью исключения продолженного роста опухоли больному выполнялась МРТ головного мозга, которая подтвердила эффективность проводимой схемы лечения. До комплексного лечения, включающего проведение адъювантной ДГТ и курсов ВАХТ, качество жизни по ШК оценивалось в 70 баллов, качество функции равновесия — 72,94% (рис. 1). Контрольная регистрация КЖ выполнена после проведенного комплексного лечения (ДГТ и четырех курсов ВАХТ) и
Балязин И.В., Сафонова И.А. Методы объективной оценки КЖ больных злокачественными глиомами...
составила по ШК 80 баллов, а качество функции рав- новесия — 84,54% (рис. 2).
Статокждазиграи»« Стабилограммы Гистограммы Спектрально анализ Анагиз векторов Диаграммы Скорости Аниматор Эсчь
Закон распределения
10 1 5 20 25 30 35 40 45 50 Зоны
Облака векторов
4- -
Показатель Значение
Качество функции равновесия 72.94 %
Нормированная площадь векторограм.. 0.271 мм2/с Коэф-т резкого изм. напр. движения 5.81 % Средняя линейная скорость 14.05 мм/сек
Амплитуда вариации линййной скорости 11.93 мм/сек Период вариации линейной скорости 0 562 сек Угловая скорость средняя 18,6 град/сек
Амплитуда вариации угловой скорости 17.3 град/сек Период вариации угловой скорости 0.Б02 сек Коэф-т асимметрии угловой скорости -1.2 % Накопленный угол смещения -1,53 об.
Средняя линейная скорость (фронталь) 6.8 мм/сек Средняя линейная скорость (сагитталь) 10.4 ммД»к Коэф-т асмм. лин.скорости (фронталь) 4.73 % Коэф-т асим лин.скорости (сагитталь) 15.72 % Мощность вектор ограммы 14.17 мм2/с
Соотношение линейной и угловой скор 1.04 ммАфад
Рис. 1. Качество функции равновесия больного Д. до комплексного лечения
Рис. 2. Качество функции равновесия
Выводы
1. Компьютерная стабилометрия, обладая высокой чувствительностью для регистрации статокинетиче-ских нарушений, позволяет объективно оценивать качество жизни нейроонкологических больных наряду с субъективной регистрацией его по шкале Карнов-ского (p < 0,05).
2. Динамика изменений функции равновесия пациентов в процессе комплексного лечения в сравнении с данными шкалы Карновского показала, что исследование функции равновесия с помощью стабило-метрии позволяет объективно оценивать качество жизни больных. Качество функции равновесия, выраженное в процентах при исследовании анализа векторов смещения центра равновесия, соответствует в баллах качеству жизни по шкале Карновского.
Литература
1. Кобяков Г., Аманов Р., Коршунов А. и др. Неоперабельные глиомы: возможности лечения // Материалы IV
>го Д. после комплексного лечения
съезда нейрохирургов России. Москва, 2006 г. М., 2006. С. 177.
2. Радулеску Г.Г. Новые возможности улучшения результатов лечения пациентов с мультиформной глиобласто-мой // Онкология. «Terra Medica Nova», 2005. № 2. С. 57—60.
3. Сафонова И.А. Эпидемиология первичных опухолей головного мозга среди населения Ростовской области и пути совершенствования системы профилактики и ранней догоспитальной диагностики данной патологии: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2000.
4. Сергиенко Ю.С., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. М., 2006. С. 57—65.
5. Хахлынов Д.Б. Особенности нарушения функции равновесия при некоторых заболеваниях центральной нервной системы: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
6. Черебилло В.Ю. Состояние стато-кинетической функции при онкологических поражениях головного мозга: автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1995.
7. Lissoni P. еt al. Biochemotherapy with standard chemotherapies plus the pineal hormone melatonin in the treatment of advanced solid neoplasms // Pathol. Biol. (Paris). 2007. № 55 (3—4). Р. 201—204.
8. Yang Q.H., Xu J.N., Xu R.K., Pang S.F. Antiproliferative effects of melatonin on the growth of rat pituitary prolactin-secreting tumor cells in vitro // J. Pineal. Res. 2007. № 42 (2). Р. 172—179.
Поступила в редакцию 09.02.2011 г.
Утверждена к печати 04.04.2011 г.
Сведения об авторах
И.В. Балязин — канд. мед. наук, науч. сотрудник отделения опухолей центральной нервной системы РНИОИ (г. Ростов-на-Дону). И.А. Сафонова — канд. мед. наук, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии РостГМУ (г. Ростов-на-Дону).
Для корреспонденции
Балязин Игорь Викторович, тел.: +7-928-111-7054, +7-929-813-7052; e-mail: balyazini@ctsnet.ru
