CC BY
37
УДК 616.33:616-006:617-89 Т. К. Макеева1, А. А. Галкин2
методы коррекции трофологического статуса у больных раком желудка в послеоперационном периоде
1Научно-исследовательский институт онкологии имени проф. Н. Н. Петрова, Санкт-Петербург 2Клиническая больница № 122 имени Л. Г. Соколова, Санкт-Петербург
Лечение рака желудка — одна из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Основным и, как правило, единственно эффективным лечебным методом является хирургический. В последнее время в России и в мире наблюдается тенденция к повышению хирургической активности и резектабельности — заметно увеличивается число расширенных и комбинированных операций. Все чаще оперируются больные пожилого возраста, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания, а также пациенты, тяжесть состояния которых обусловлена осложнениями опухолевого процесса [1—3].
На первый план при этом выступают профилактика и лечение тяжелых гнойносептических осложнений. Это связано с тем, что больные раком желудка исходно имеют значительные метаболические нарушения и, таким образом, пониженные регенераторные резервы. Страдает белковый, жировой, углеводный, водно-электролитный обмен; имеют место неблагоприятные изменения в иммунном статусе [3-5].
В подобной ситуации огромное значение приобретает проблема компенсации различных обменных нарушений, разработка рациональных и эффективных методов дополнительного питания. Однозначного решения всех вопросов в рассматриваемой области до настоящего времени нет. Продолжаются споры о преимуществе того или иного вида нутритивной поддержки и о показаниях к ее проведению [6-8], что создает определенные трудности в выработке стандартов коррекции трофологического статуса у больных раком желудка в процессе лечения.
Поиск оптимальных способов и приемов компенсации нарушений питания у больных раком желудка является насущной задачей современной клинической онкологии, поскольку может самым непосредственным образом повысить качество лечебной помощи тяжелой и многочисленной категории онкологических больных [9, 10].
Цель настоящего исследования — оценка эффективности различных методов коррекции нарушений трофологического гомеостаза у больных раком желудка в послеоперационном периоде.
Материалы и методы исследования. Материалом настоящего исследования явились данные о 307 больных раком желудка, которым было проведено радикальное хирургическое лечение в отделении опухолей желудочно-кишечного тракта ФГУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий в период с 2001 по 2005 г. Возраст больных колебался от 29 до 85 лет. Наиболее многочисленную группу составили пациенты старше 50 лет.
В нашем исследовании из 307 радикально оперированных больных раком желудка у 50 человек (I группа) применяли раннее энтеральное зондовое питание,
© Т. К. Макеева, А. А. Галкин, 2009
у 98 — парентеральное питание (II группа), в 159 случаях (III группа) в послеоперационном периоде ограничивались применением глюкозосолевых растворов, что a priori нельзя считать адекватной нутриционной поддержкой.
Состав групп был идентичен по полу, возрасту, характеру сопутствующей патологии, а также по основным характеристикам опухоли (локализация в органе, стадия, выраженность симптомов, длительность анамнеза).
Что касается нарушений трофологического статуса в исследуемых группах, то достоверных различий также обнаружено не было. Отмечено лишь, что в группе I чаще наблюдалась гипопротеинемия и лимфопения, в группе II — снижение индекса массы тела (ИМТ) (таблица)
распределение основных видов нарушения трофологического статуса в группах
Признак Группа I (п = 50) Группа II (п = 98) Группа III (п = 159) Итого (п = 307)
Абс. % Абс. % Абс % Абс %
ИМТ ниже нормы 4 7,89 15 14,86 8 5,00 27 8,79
ИМТ нормальный 22 44,74 41 41,89 78 49,17 141 45,93
ИМТ выше нормы 24 47,37 42 43,24 73 45,83 139 45,28
Гипопротеинемия 24 47,37 34 35,14 52 32,50 110 35,83
Нормальный общий белок 26 52,63 64 64,86 107 67,50 197 64,17
Лимфопения 13 26,32 19 18,92 36 22,50 68 22,15
Нормальное число лимфоцитов 37 73,68 79 81,08 123 77,50 239 77,85
Доля обширных и травматичных реконструктивных операций в группах нутриционной поддержки (как энтеральной, так и парентеральной) составила почти на 10 % больше, чем в III группе.
Осуществляя тот или иной метод нутритивной поддержки, мы руководствовались общепринятыми данными: в 1 г белка содержится 4 ккал, в 1 г углеводов — 4 ккал, в 1 г жиров — 9 ккал.
Раннее энтеральное зондовое питание (I группа 50 человек). На завершающем этапе операции после формирования эзофагоэнтеро- или гастроэнтероанастомоза устанавливался назоинтестинальный силиконовый зонд. Уровень постановки зонда контролировался пальпаторно и визуально. При гастрэктомии или субтотальной резекции желудка по Бильрот-П зонд помещался дистальнее межкишечного соустья по Брауну на 15-20 см. При выполнении дистальной субтотальной резекции желудка по способу Бильрот-! или проксимальной резекции установка дистального края производилась на 10-15 см дистальнее связки Трэйца. Проксимальный край зонда фиксировался к крылу носа.
Спустя 8-20 ч после операции начинали введение в зонд глюкозосолевых растворов (в большинстве случаев пользовались раствором «Регидрон») со скоростью 30-50 мл/ч в течение 12-24 ч. Затем переходили на полноценные полисубстратные сбалансированные питательные смеси. В первые сутки вводили 500 мл «Нутризон» со средней скоростью 30-50 мл/ч, что соответствует 500 ккал, или 25 % от средней суточной потребности. Позже постепенно увеличивали объем и скорость введения питательной смеси (одновременно
повышая калорийность смеси за счет использования «Нутризон-Энергия» 1,5 ккал/мл), достигая к третьим суткам 1500-2000 мл (100-150 мл/ч); это соответствовало приблизительно 2000 ккал, что практически компенсировало энергозатраты. Инфузии проводили до пятых-шестых суток. При хорошей переносимости питательной смеси, после восстановления перистальтики кишечника больным разрешалось пить до 200-300 мл в сутки, а с третьих суток послеоперационного периода рекомендовали прием химически и механически щадящей пищи в малых объемах per os. Зонд извлекали после стабилизации состояния и восстановления функции кишечника, и пациентов полностью переводили на естественное питание.
Парентеральное питание (II группа 98 человек). Доступ к венозному руслу осуществляли во время операции. В подавляющем большинстве случаев пользовались катетеризацией подключичной вены, проводя ее пункцию по методу Сельдингера.
Источником углеводов служили растворы глюкозы, источником жиров — жировые эмульсии (Липофундин), источником белка — растворы аминокислот (Аминоплазмаль), а при наличии изменений в метаболизме — специальные (Аминоплазмаль-Гепа).
В первые сутки полностью восполнялись потери воды и электролитов, осуществлялась коррекция операционной кровопотери. За состоянием водно-электролитного баланса следили максимум каждые 8 ч. Со вторых суток начинали программу нутриционной поддержки по схеме, подробно изложенной в Методических рекомендациях Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 августа 2006 г. N° 4630 «Парентеральное питание в интенсивной терапии и хирургии» под редакцией А. В. Бутурова, Т. С. Поповой и др. Таким образом, пациент получал необходимые калории из расчета 35-40 на 1 кг массы тела в сутки: белок аминокислот (1-2 г/кг), жировые эмульсии и растворы глюкозы из расчета 50 % на 50 % (по калоражу). Программу продолжали до пятых-шестых суток. После восстановления перистальтики разрешали пить по 100-200 мл небольшими порциями. С пятых суток пациенты постепенно переходили к питанию через рот. Прием пищи без ограничений — с седьмых суток.
Стандартная инфузионная терапия (III группа 159 человек). Проводилась парентеральная инфузионная терапия глюкозосолевыми растворами (5 %-ный раствор глюкозы, 0,9 %-ный раствор натрия хлорида), дополнительно вводились растворы ионов, витамины. С учетом массы тела и суточных потерь жидкости с первых суток послеоперационного периода больные получали 2000 мл/сут. Восполнение жидкости осуществлялось до пятых-седьмых суток со дня операции. После восстановления перистальтики больным разрешали пить в объеме 100-200 мл. С пятых суток послеоперационного периода пациентов постепенно переводили на питание через рот. С десятых суток больные питались без ограничений.
Больным всех групп в послеоперационном периоде проводили стандартное мони-торирование основных параметров жизнеобеспечения организма, контроль лабораторных показателей и, при необходимости, специальные исследования (рентгенографию, ультразвуковое исследование и т. п.).
Тщательно следили за моторной функцией кишечника. Сроком разрешения послеоперационного пареза кишечника считалось первое самостоятельное отхождение газов или стула без применения противопаретической терапии.
результаты и их обсуждение. Динамика антропометрических показателей в послеоперационном периоде показала следующее. В группе I наблюдалось снижение индекса массы тела до третьих суток послеоперационного периода, а затем медленное его увели-
чение до конца наблюдения. К четырнадцатым суткам ИМТ (23,30 ± 1,08 кг/м2) достигал величины первых суток после операции (рис. 1) (23,27 ± 0,97 кг/м2), статистической достоверности не выявлено ($ > 0,05).
В группах II и III снижение массы тела продолжалось на протяжении всего послеоперационного периода, и лишь к концу периода наблюдения отмечалась тенденция к стабилизации. К четырнадцатым суткам наблюдения среднее значение ИМТ в группах с парентеральным питанием и стандартной терапией был достоверно ниже его величины в первые сутки (а < 0,05).
Окружность мышц плеча (ОМП), значение которой также исследовали как основной антропометрический показатель, в послеоперационном периоде практически не менялась. Видимо, это связано с отсутствием у пациентов выраженных изменений трофологического статуса, когда характерно резкое уменьшение мышечной массы, что косвенно отражает значение ОМП.
Наиболее низкий исходный уровень общего белка плазмы имел место в группах I и II и составил 65,48 ± 1,82 г/л и 66,77 ± 1,67 г/л, а в сравнении с группой III (67,67 ± 1,01 г/л) данные имели статистически значимые различия ^ < 0,05). Для всех групп было характерно резкое снижение уровня общего белка в первые сутки после хирургического вмешательства (рис. 2). Причем изменений его концентрации не происходило до пятых суток в группах II и III. После операции в группах больных наблюдались следующие цифры снижения концентрации общего белка плазмы: в группе I — на 13,94 ± 3,75 г/л, в группе II — на 15,20 ± 2,12 г/л, в группе III — на 12,01 ± 1,25 г/л.
У больных, получавших парентеральное питание, общий белок был достоверно ниже в первые сутки после операции ^ < 0,05). В дальнейшем во всех группах отмечался рост концентрации общего белка плазмы до десятых суток. Интенсивность этого процесса в группах была неодинаковой. В группе III наибольшее увеличение отмечено к пятым и седьмым суткам, что, видимо, связано с уменьшением инфузионной терапии и переходом на естественное питание. С десятых по четырнадцатые сутки наблюдалось
26.50
26,00
25.50
25.00
24.50
24.00
23.50
23.00
22.50
22.00
21.50
21,00
20.50
20,00
Рис. 1. Динамика изменений индекса массы тела после операции
25,83 25,89
До операции 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки 14-е сутки
Ш Энтеральное питание 13 Парентеральное питание И Стандартная терапия
69.00
68.00
67.00
66.00
65.00
64.00
63.00
62.00 61,00 60,00
59.00
58.00
57.00
56.00
55.00
54.00
53.00
52.00
51.00
50.00
Рис. 2. Динамика содержания общего белка плазмы при разных видах нутриционной поддержки
снижение уровня общего белка плазмы на 2,79 ± 1,07 г/л, тогда как в группе II в этот период концентрация практически не менялась. У пациентов, получавших раннее энтеральное питание, уровень общего белка плазмы прогрессивно увеличивается с третьих суток после операции до конца периода наблюдения — на 12,69 ± 1,41 г/л, что достоверно выше, чем в других группах (р < 0,01).
Динамика изменений концентрации альбумина плазмы в целом была идентичной. Отмечалось ее снижение в группе энтерального питания с первых по третьи сутки. В группах II и III констатировано нарастание альбумина плазмы до десятых суток, а затем значительное снижение к четырнадцатым суткам послеоперационного периода. В группе III к четырнадцатым суткам наблюдался достоверно наиболее низкий уровень альбумина плазмы в сравнении с его концентрацией на протяжении всего предыдущего периода (р < 0,05).
В первые сутки после операции во всех группах имело место снижение числа лимфоцитов приблизительно на 40 %. Статистической достоверности не отмечено, хотя в группе энтерального питания его уровень был несколько выше. В дальнейшем во всех группах наблюдался рост числа лимфоцитов в периферической крови до седьмых суток, причем каждое последующее измерение достоверно отличалось от предыдущего (р < 0,05). К десятым суткам (2,05 ± 0,38х103 клеток) при сравнении с седьмыми сутками (2,10 ± 0,36х103 клеток) в группе I увеличения числа лимфоцитов не отмечено (р > 0,05). К четырнадцатым суткам в этой группе количество лимфоци-
До операции 1-е сутки 3-и сутки 5-е сутки 7-е сутки 10-е сутки 14-е сутки @ Энтеральное питание И Парентеральное питание И Стандартная терапия
тов несколько увеличилось (2,12 ± 0,32-103 клеток), но статистической достоверности не наблюдалось. В группе больных, получавших нутриционную поддержку в виде парентерального питания, с десятых суток отмечено снижение числа лимфоцитов в периферической крови (р < 0,05). В группе III абсолютное число лимфоцитов уменьшилось в период с десятых (2,63 ± 0,44-103 клеток) по четырнадцатые (2,33 ± 0,37-103 клеток) сутки (р < 0,05).
Следует отметить, что раннее энтеральное питание обладает неоспоримым преимуществом — оно физиологично. У больных появляется чувство голода, исчезает страх перед приемом пищи. Полноценное питание энтероцитов улучшает моторную функцию кишечника и является хорошей профилактикой пареза. В группе I парез длился 3,21 ± 0,52 дня, в группе II — 5,74 ± 0,45 дня, в группе III — 5,03 ± 0,20 дня (р < 0,05). Отсутствие голодания, полноценное снабжение энтероцитов, происходящее при питании через тонкую кишку, приводит к более быстрому восстановлению функции желудочнокишечного тракта.
В настоящий момент большое внимание уделяется так называемому раннему энтеральному питанию. При начале введения питательных смесей в тонкую кишку непосредственно в первые часы после хирургического вмешательства можно говорить о раннем ее начале. Еще одним отличительным моментом данного способа является то, что энтеральное питание в послеоперационном периоде начинается до восстановления адекватной перистальтики. Наибольшее число исследований посвящено сравнению эффективности парентерального, энтерального питания и стандартной послеоперационной терапии.
Как правило, поступление питательных веществ при этом виде послеоперационного ведения не покрывает полностью потерь организма. неадекватное восполнение энергозатрат при стандартной терапии приводит к уменьшению висцерального и соматического пула белка. Однако данный вид поддержки используется повсеместно после хирургических вмешательств.
В отечественных исследованиях последнего времени, посвященных нутриционной поддержке при разных патологических состояниях, сопровождающихся нарушениями трофологического статуса, сообщается о преимуществах энтерального питания над парентеральным и стандартным. При введении питательных веществ в тонкую кишку наблюдается более быстрое восстановление показателей трофологического статуса, уменьшается число гнойных осложнений, усиливаются репаративные процессы. Кроме того. отмечается, что энтеральное питание благоприятно сказывается на состоянии желудочнокишечного тракта, особенно при необходимости длительно проводить искусственное питание, в том числе и при хирургическом лечении рака желудка. Подчеркивается также низкая стоимость этого вида терапии в сравнении с парентеральным питанием. Однако не все исследования однозначно называют энтеральное питание максимально выгодным для больного. Существуют и противоречивые результаты, свидетельствующие о том, что энтеральная нутрицинная поддержка сравнима с парентеральной.
наше исследование в свою очередь подтвердило, что проведение раннего энтерального зондового питания является более предпочтительным в послеоперационном периоде у больных раком желудка. При этом виде нутриционной поддержки происходит более быстрое восстановление показателей трофологического статуса. Питание через тонкую кишку значимо сокращает длительность пареза желудочно-кишечного тракта.
1. Афанасьева А. Н., Евтушенко В. А. Лабораторная оценка эндогенной интоксикации у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде // Анест. и реаниматол. 2004. № 2. С. 47-49.
2. Давыдов М. И., Тер-Ованесов М. Д., Абдихакимов А. Н. и др. Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспекты стадирования // Практическая онкология: Избранные лекции. СПб..
2004. С. 443-456.
3. Злокачественные новообразования в России в 2005 году / Под ред. В. И. Чисова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М., 2006.
4. Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений: Руководство для врачей. СПб., 2000. 575 с.
5. Луфт В. М., Костюченко А. Л., Лейдерман И. Н. Руководство по клиническому питанию в интенсивной медицине. СПб.; Екатеринбург, 2003. 310 с.
6. Попова Т. С., Шестопалов А. Е, Тамазашвили Т. Ш. и др. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. М., 2002. 320 с.
7. Еркулева Ю. В. Преимущества и недостатки раннего энтерального питания // Вестн. инт. терапии.
2005. № 3. С. 68-73.
8. Braunschweig C. L., Levy P., Sheean P. M. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis // Amer. J. Clin. Nutr. 2001. Vol. 74. P. 534-542.
9. Gabor S., Renner H., Matzi V. e. a. Early enteral feeding compared with parenteral nutrition after oesophageal or oesophagogastric resection and reconstruction // Br. J. Nutr. 2005. Vol. 93 N 4. P. 509-510.
10. Murphy P. M, Blackshaw G. R., Paris H. J. e. a. Prospective evaluation of nutritional status related to body mass indices and outcomes after modified D2 gastrectomy for carcinoma // Clin. Nutr. 2004. Vol. 23. N 4. P. 477-483.
Статья принята к печати 18 февраля 2009 г
