CC BY
414
© ОЛЕНСКАЯ Т.Л., КОЗЛОВСКИИ В.И., 2003
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРТОСТАТИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ ОЛЕНСКАЯ Т.Л., КОЗЛОВСКИЙ В.И.
Витебский государственный медицинский университет, кафедра факультетской терапии
Резюме. В обзоре представлены современные методы исследования ортостатических реакций (активные, пассивные, с применением фармакологических агентов). Рассматриваются варианты реакций сердечно-сосудистой системы на ортостатический стресс, основные показания и противопоказания применения теста.
Ключевые слова: сердечно-сосудистая система, ортостатическая проба.
Abstract. This article deals with modern methods for performing an orthostatic test (active, tilt-table, pharmacologic provocation). In addition, a detailed classification of the hemodynamic patterns of cardio-vascular reactions in the course of test studies as well as the main indications and contraindications concerning the use of this test are given.
Исследование ортостатических реакций -важный подход в оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы [1, 2, 3, 5, 12, 15]. Данные реакции отражают адекватность нейро-гуморальных механизмов регуляции кровообращения, которые возникли и закрепились у человека в процессе эволюции. Эти механизмы направлены на поддержание в вертикальном положении величины сердечного выброса, артериального давления, адекватного кровоснабжения органов и возврата крови к сердцу [3, 23]. Ортостатические пробы применяются в основном для выяснения скрытых механизмов расстройств регуляции сердечнососудистой системы [2]. Эти тесты являются простыми и доступными для проведения в стационарных и амбулаторных условиях.
Выделяют следующие виды ортостатических проб [3, 5, 9, 10, 23]:
- активная;
- пассивная (выполняется на специальном поворотном столе);
- форсированная;
Адрес для корреспонденции: 210023, г.Витебск, пр. Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра факультетской терапии -Оленская Т.Л.
- с применением провоцирующих фармакологических агентов (изопротеренол, нитроглицерин, АТФ).
Условия проведения проб
Ортостатическая проба должна проводиться при отсутствии внешних шумов, в комфортных условиях, при неярком освещении [16, 23]. Рационально проводить исследование утром, натощак, или не менее чем через 3 часа после приема пищи (R.Sutton и D.M.Blompton, 1999).
Во время пробы осуществляется электрокардиографическое (ЭКГ) мониторирование (в
2-х или 3-х отведениях) и регистрируется артериальное давление (АД), желательно с 2-х минутными интервалами [12, 16, 23].
Для регистрации изменений АД Американская коллегия кардиологов рекомендует 2 пути: измерение АД при помощи фо-топлетизмографической техники на пальце руки пациента (Finapres, Amsterdam University) или измерение АД с определением тонов Короткова при использовании тонометров. Манжеточные тонометры активно используются и позволяют оценить систолическое и диастолическое артериальное
давление, но при проведении длительных функциональных проб минимальный интервал между измерениями обычно составляет
3-5 минут и использование данного типа тонометра может осложнить работу персонала (КБийоп и Б.М.В1ошр1;оп, 1999).
Лаборатория должна быть оснащена оборудованием по оказанию неотложной помощи (аптечка первой помощи, дефибриллятор). Пассивный вариант теста с параллельными фармакологическими пробами должен проводиться врачом, прошедшим специализацию по функциональной диагностике и реанимации [4, 7, 23, 24].
Активная ортостатическая проба
Ортостатическая проба, при выполнении которой пациент самостоятельно переходит из горизонтального положения в вертикальное, является активным вариантом пробы. Параметры гемодинамики (артериальное давление и частота сердечных сокращений) регистрируются в исходном горизонтальном положении, а затем в положении «стоя».
Г.А.Глезер и соавторы [3] рекомендуют нахождение пациента в исходном горизонтальном положении 5-ть минут, а затем в вертикальном положении - 10 минут. При этом измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС) осуществляется в конце 5-ой минуты исходного положения и на 1ой, 5-ой и 10-ой минутах ортостаза.
Д.М.Аронов [5] рекомендует проведение обследования в горизонтальном положении не менее 15-ти минут, а затем в течение 10-ти минут в положении «стоя». Измерение параметров АД и ЧСС производятся в конце 15-ой минуты исходного положения, затем в конце каждой минуты ортостаза (10 замерений) и на 1ой, 3-ей и 10-ой минутах возвращения пациента в горизонтальное положение.
Пассивная ортостатическая проба (Ш^тест, head-up тест)
Проба выполняется с использованием поворотного стола. Существует несколько вариантов проведения 1;Ш-теста [12, 13, 15, 17, 21,
23, 24]. Чаще используется тест без назначения провоцирующих фармакологических агентов,
после чего применяют лекарственные средства.
Закрепление пациента на поворотном столе ремнями безопасности и фиксация ног на специальной подставке внизу стола осуществляются в горизонтальном положении. Затем стол поворачивается на угол в диапазоне 600 -800. При сравнении результатов, полученных при исследовании на 600 и 700, больших различий выявлено не было. Поворот стола менее 600 является неэффективным, т.к. не вызывает достаточный ортостатический стресс. Подъем стола до 900 является некомфортным для пациентов, т.к. они чувствуют, что “могут упасть лицом вперед” и, кроме того, этот угол вызывает меньшую пассивную ортостатическую стимуляцию.
С целью уточнения синкопального положения, время пребывания пациента в вертикальном положении во время 1;Ш-теста составляет не менее 30-45 минут. Некоторые исследователи стремятся сократить время пребывания в вертикальном положении без проведения фармакологических проб до 25 минут, чтобы быстрее перейти ко второму этапу - назначению лекарственных препаратов. Наиболее часто описываемое среднее время достижения син-копального состояния при проведении 1;Ш-тес-та составляет 25±10 минут [16, 23].
Пробы с фармакологическими средствами
Если в течение 30-45 минут пробы не возникло синкопального состояния, то пациент переводится в положение «лёжа», ему вводят фармакологический провоцирующий агент, и он вновь переводится в вертикальное положение. Для этого в настоящее время наиболее часто используются такие препараты, как изопротеренол или нитроглицерин [11, 14, 15, 19, 22, 25, 26].
Изопротеренол - агонист Ь-адренорецеп-торов, увеличивает ЧСС и силу сердечных сокращений [14, 23]. Кроме того, он обеспечивает венодилятацию, с чем и связывают повышение вероятности синкопального состояния. Нитроглицерин является вазодилятатором, который преимущественно повышает емкость венозных сосудов. В связи с вазодилятаторны-ми свойствами, оба препарата увеличивают ор-
тостатический стресс, ассоциируемый с переходом в вертикальное положение.
Нитроглицерин в качестве провоцирующего агента назначается при отсутствии синкопального состояния в конце пребывания в вертикальном положении tilt-теста. Пациенту под язык дают нитроглицерин 300-400 мкг, и пациент остается в данном положении еще 20-ть минут. В настоящее время нитроглицерин можно использовать и в виде аэрозоля - 400 мкг. Действие его наступает быстрее, чем в таблетках, и уменьшает время проведения пробы [23,26].
Изопротеренол назначается внутривенно, при отсутствии синкопальных состояний. Большинство авторов рекомендует скорость введения 1-3 мкг/мин. Использование больших доз сопровождается тахикардией, повышением артериального давления, кардиалгиями [23]. Некоторые клиницисты титруют дозу изопротеренола до увеличения ЧСС на 20-25 % от исходного уровня [23].
Возможность применения АТФ связано с тем, что он может изменять чувствительность нервного рецепторного аппарата, что способствует развитию синкопаль-ных состояний при ортостатических тестах. Perez Paredes M. и др. (1998) предложили внутривенное введение болюса АТФ: 3-х, 6-ти и 9-ти мг в течение 5-ти минут с последующим повторным исследованием на поворотном столе. Такой подход позволяет улучшить диагностику синкопальных состояний на 23,3 %. Brignole M. и соавт. [9] и Flammang D. и соавт. [10] рекомендуют вводить 20 мг АТФ внутривенно в горизонтальном положении. Положительный ответ расценивается как появление желудочковой паузы в максимальный RR период, более чем 6000 мс (или более 10 секунд).
Naschitz J.E. и соавторы (1997) описали метод повышения вероятности диагностики синкопальных состояний путем проведения гипервентиляции во время изменения положения тела на поворотном столе. При этом пациент должен находиться исходно в горизонтальном положении в течение 10-ти минут, а затем 30 минут в вертикальном положении.
Оценка ортостатических реакций
В оценке ортостатических реакций нет единого общепринятого стандарта [3,
18, 23].
М.Г. Глезер и соавторы (1995) [3] выделили, кроме физиологической ортостатической реакции, следующие 4 типа реакций.
I тип, условно-называемый первичной гиперсимпатикотонией, характеризуется усилением симпатико-адреналовой реакции, что проявляется резким увеличении ЧСС, систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД) и общего периферического сопротивления.
При II типе (вторичная гиперсимпатико-тония) констатируется выраженное снижение ударного объёма, а в связи с этим и систолического артериального давления. Появление усиленной симпатической реакции в данном случае приводит к значительному нарастанию ЧСС (более чем на 20 уд/мин.) и ДАД.
III тип (гипо - или асимпатикотонический) характеризуется резким снижением (вплоть до отсутствия) компенсаторной реакции симпати-ко-адреналовой системы на переход из горизонтального в вертикальное положение. При этом увеличение ЧСС незначительно или отсутствует, САД и ДАД резко снижаются (вплоть до развития обмороков).
При IV типе (симпатико-астеническом) нормальная или гиперсимпатикотоническая компенсаторная реакция, возникшая сразу после перехода в вертикальное положение, через 5-10 мин самопроизвольно сменяется выраженным снижением САД, ДАД и ЧСС, нередко достигая более низких, чем в горизонтальном положении.
Система диагностики и оценки, предложенная О. ТЬи1е81ш и и. Бегпег (1972), выделяет следующие типы: нормотоническая реакция, гипертоническая реакция, симпатотоническая реакция, асимпатотоническая гипотензия, вазовагальная гипотензия (рис. 1).
Тест считается диагностически значимым, если отмечаются следующие признаки [12, 13, 17, 19, 23, 25]: клиника синкопе или пресинкопе, снижение систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст. или на 25% от исходного уровня; снижение числа сер-
Рис. 1 Система диагностики и оценки, предложенная ТЬи1е8Ш8 О. и Бегпег И. (1972): 1 -гипертоническая реакция, 2 - симпатотоническая реакция, 2а - асимпатотоническая гипотензия, 3 -вазовагальная гипотензия. Выделенный фрагмент - нормальная реакция сердечно-сосудистой системы.
дечных сокращений менее 50 в мин или ниже 20% от исходного уровня.
Синкопе - клинический синдром, характеризующийся внезапной и преходящей потерей сознания и неспособностью поддерживать постуральный тонус. Пресинко-пальное состояние характеризуется появлением опустошенности в голове, кратковременным ухудшением зрения, ощущением отдаленности голосов, замедленностью ре-
акции на словесные стимулы, сонливостью, тошнотой, рвотой и частичной потерей постурального тонуса.
При использовании поворотного стола наиболее часто применяют оценку типов реакции, предложенную R. Sutton и D.M.Blompton [23].
Типы реакции сердечно-сосудистой системы во время обследования с поворотным столом (R. Sutton и др., 1992) представлены на рисунке 2.
Тип I. Смешанный
Частота сердечных сокращений повышается, а затем снижается, но не меньше чем на 40 в минуту или на 40 в минуту не более чем на 10 секунд, асистолия не более 3 сек. Артериальное давление повышается и затем падает перед снижением частоты сердечных сокращений.
Тип IIA. Кардиоингибиторный
Частота сердечных сокращений повышается, а затем снижается, меньше чем на 40 в минуту или на 40 в минуту более чем на 10 секунд с асистолией не более 3 сек. Артериальное давление повышается и затем падает перед снижением частоты сердечных сокращений.
Тип IIB. Кардиоингибиторный
Частота сердечных сокращений повышается, а затем снижается, меньше чем на 40 в
Рис. 2. Типы гемодинамических ответов во время исследований на поворотном столе.
Ш
нь
III
Рис. 3. Типы гемодинамических ответов во время исследования на поворотном столе (примечание: РС - пульс; АД - артериальное давление).
минуту или на 40 в минуту более чем на 10 секунд с асистолией не более 3 сек. Артериальное давление повышается и затем систолическое АД снижается менее 80 мм рт. ст. перед снижением частоты сердечных сокращений.
Тип III. Простой вазодепрессорный
Число сердечных сокращений меняется менее чем на 10 в мин. Артериальное давление падает вплоть до синкопе.
Варианты графической записи изменений артериального давления и числа сердечных сокращений при выполнении исследований на поворотном столе, согласно [23] представлены на рисунке 3.
Показания к исследованию ортостатических реакций [2, 3, 4, 5, 15, 16, 17, 19, 21, 23, 24]:
• уточнения причин синкопальных состояний;
• оценка толерантности к изменениям положения тела при профессиональном отборе (работа в условиях пониженного баро-метрическго давления, невесомости, гиподинамии и т.д.);
• определение изменений гемодинамики во время ортостатической пробы при лечении рядом препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему (прежде всего гипотензивных, мочегонных);
• при назначении лекарственных средств, влияющих на перераспределение крови (мочегонные препараты);
• диагностики функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы;
• оптимизации лечения гипотензивными средствами.
Абсолютные противопоказания: острое нарушение мозгового кровообращения, острый период инфаркта миокарда, острые инфекционные заболевания, нарушения ритма сердца, проводимости, кровотечения.
Относительные противопоказания: длительное пребывание на строгом постельном режиме, прием ганглиоблокаторов.
Следует отметить, что основным современным подходом к оценке ортостатических реакций является определение изменений ЧСС, АД, а также клинической симптоматики во время ортостаза. Однако, по-видимому, рационально создание математических моделей изменений этих показателей, что в значительной мере может повысить диагностическое значение исследований изменений реакции сердечно-сосудистой системы во время ортостатической пробы.
Литература
1. Вечерина К.О., Абакумов С.А. ЭКГ аномалии при НЦД: диагностическое значение функциональных и нагрузочных тестов (результаты многолетнего
I
наблюдения) // Кардиология. -1994. - №4. - С. 6264.
2. Вилков В.Г. Нагрузочные тесты при диагностике артериальной гипертензии. Лекция 1. Ортостатическая проба // Южно-Российский медицинский журнал. - 2000. - № 1-2. - С. 82-88.
3. Глезер Г.А., Москаленко Н.П., Глезер М.Г. Ортостатическая проба в клинической практике // Клиническая медицина.- 1995 - №2. - С. 52-54.
4. Аппаратное и программное оснащение ортостатических проб / Д.В. Николаев, Г.И. Хеймец, А.Г. Тарнакин, Д.В. Аверьянов / Сб. науч. тр. втор. науч. конфер: «Клинические и физиологические аспекты ортостатических расстройств». Москва, 2000. - С. 123-131.
5. Функциональные пробы, основанные на локальных воздействиях на нервные окончания и направленном изменении венозного возврата крови. Лекция VII / Д.М. Аронов, В.П. Лупанов, А.Н. Рогоза, Ю.Э. Лопатин // Кардиология.- 1996. - №7. - С. 77-82.
6. Benditt D.G. Neurally mediated syncopal syndromes: pathophysiological concepts and clinical evaluation // PACE Pacing Clin. Electrophysiol. - 1997. - V 20. - P. 572-584.
7. Carlson J.E. Assessment of orthostatic blood pressure: measurement technique and clinical applications // South Med. J. - 1999.- V. 92(2). - P. 167-173.
8. Changes in plasma epinephrine concentration and in heart rate during head-up tilt testing in patients with neurocardiogenic syncope: correlation with successful therapy with beta-receptor antagonists /T. Klingenheben, D. Kalusche, Y.G. Li et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1996. - № 7. - Р. 802-808.
9. Clinical features of adenosine sensitive syncope and tilt induced vasovagal syncope / M. Brignole, G. Gaggioli, C. Menozzi // Heart. - 2000.- V. 83(1).- P. 24-28.
10. Contribution of head-up tilt testing and ATP testing in assessing the mechanisms of vasovagal syndrome: preliminary results and potential therapeutic implications / D. Flammang, M. Erickson, S. McCarville et al. // Circulation.- 1999. - V. 11; 99(18). - P. 2427-2433.
11. Diagnostic accuracy of low dose isoproterenol head up tilt protocol / C.A. Morillo, G.J. Klein, S. Zandri, R. Yea // Am. Heart J. - 1995. - V. 129. - P. 901-908.
12. Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope / R.A. Kenny, I. Bayliss, A. Ingram, R. Sutton // Lancet. 1986. - V1. - P. 1352-1355.
13. Hemodynamic and symptomatic effects of acute interventions on tilt in patients with postural tachycardia syndrome / V.M. Gordon, T.L. Opfer-Gehrking, V. Novak, P.A. Low // Clin-Auton-Res. -2000. - V. 10(1). - P. 29-33.
14. Kapoor W.N., Brant N. Evaluation of syncope by upright tilt testing with isoproterenol: a non-specific test // Ann Int. Med. - 1992. - V. 116. - P. 358-363.
15. Kapoor W.N., Smith M.A., Miller N.L. Upright tilt testing in evaluating syncope: a comprehensive literature review // Am. J. Med. - 1994. - V 97. - P. 78-88.
16. Methodology of head-up tilt testing in patients with unexplained syncope / A.P. Fitzpatrick, G. Theodorakis, P. Vardas, R. Sutton // J. Am. Coll. Cardiol. - 1991. - V. 17. - P. 125-130.
17. Permanent pacing for cardioinhibitory malignant vasovagal syndrome / M. Petersen, R. Chamberlain-Webber, A.P. Fitzpatrick et al. // Br. Heart J. - 1994. V. 71. - P. 274-281.
18. Proposed classification for tilt induced vasovagal syncope / R. Sutton, M. Petersen, M. Brignole et al. // Eur. J. Pacing Electrophysiol. - 1992. - № 3. - P 180183.
19. Provocation of bradycardia and hypotension by isoproterenol and upright posture in patients with unexplained syncope / A. Almquist, I.F. Goldenberg, S. Milstein et al. // N. Engl. J. Med. - 1989. - V 320. - P. 346-351.
20. Provocation of hypotension during head-up tilt testing in subjects with no history of syncope or presyncope /
A. Natale, M. Akhtar, M.R. Jazayeri et al. // Circulation.
- 1995. - V. 92. - P. 54-58.
21. Reproducibility of head-up tilt table testing for eliciting susceptibility to neurally mediated syncope in patients without structural heart disease / X.C. Chen, M.Y. Chen,
S. Remoie et al. // Am. J. Cardiol. - 1992. - V 69. - P. 755-760.
22. Sheldon R. Effect of ageing on responses to isoproterenol tilt-table testing patient with syncope // Am. J. Cardiol.
- 1994. - V. 74. - P. 459-463.
23. Sutton R., Blompton D. M. Indications, methodology, and classification of results of tilt-table testing // Am. J. Card.- 1999.- V.84. - P. 10-19.
24. Tilt table testing for assessing syncope: American College of Cardiology / D.G. Benditt, D.W. Ferguson,
B.P. Grubb et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1996. - V 28. - P. 263-275.
25. Usefulness of tilt test-induced patterns of heart rate and blood pressure using a two stage protocol with glyceryl trinitrate provocation in patients with syncope of unknown origin / A.S. Kurbaan, A.C. Franznn, T.J. Bowker et al. // Am. J. Cardiol. - 1999. - V. 84. - P. 665-670.
26. Value of head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin to assess the origin of unexplained syncope / A. Raviele, C. Menozzi, M. Brignole et al. // Am. J. Cardiol. - 1995. - V. 76. - P. 267-272.
27. Perez Paredes M., Pico Aracil F., Sanchez Villanueva J.G., et al. Papel del adenosin trifosfato (ATP) en la induccion de sincope mediante test de basculacion.// Rev. Esp. Cardiol. - 1998. - V. 51. - № 2. - P. 129-135.
28. Thulesius O. n Ferner U. - Z. Kreislaelt.- 1972.- Bd. 61.
- S. 742-754.
Поступила 06.02.2002 г. Принята в печать 10.01.2003 г.
