CC BY
80
Таблица 2
Изменение показателей тканевой перфузии в результате ГДФ
Показатель Исходные На 120-й минуте Через 120 мин после
значения ГДФ реинфузии крови
V , см/с as' 1,67±0,34 1,65±0,34 2,14±0,43
V , см/с am' 0,19±0,025 0,40±0,09* 1,12±0,54**
V. j, см/с akd' 0,22±0,06 0,27±0,05 0,45±0,12*
Q , мл/с/см3 am 0,11±0,007 0,23±0,014 0,59±0,016*
RI, усл. ед. 1,4±0,20 0,86±0,21 0,44±0,09**
Примечание. ** - достоверность различий в сравнении с гемосорбцией (p < 0,05).
В процессе лечения происходила нормализация спектральной картины периферического кровотока, т. е. преобладающий в начале лечения венозный компонент постепенно заменялся артериальным. Изменение спектральной картины можно объяснить исчезновением патологического артериоло-венулярного шунтирования к концу гемосорбции, этим же вызвано увеличение объемной скорости и рост линейных скоростей кровотока, а также уменьшение М.
Качественная характеристика кривой скорости допплеро-граммы в норме меняется в зависимости от вида и калибра сосуда. Крупная артерия дает остропиковую форму кривой (быстрая систола сердечных сокращений) и более пологую кривую диа-столической скорости кровотока. Чем меньше артериальный сосуд, тем более пологий диастолический спуск и менее острую вершину максимума систолической скорости имела допплеро-грамма. Смешанный кровоток (при отсутствии дифференциров-ки сосудов микроциркуляции) характеризовался волнообразной картиной окрашенного спектра без острых пиков. Распределение цвета в допплерограмме - от ярко красного через оранжевый до светло-желтого, почти белого на изолинии зависело от степени снижения периферического кровотока. При этом регистрировалась картина интегральной по срезу скоростной характеристики жидкостного обмена в ткани - тканевой перфузии. Измерения проводили под углом 60о, так как при таком расположении луча датчика по отношению к тканям достигался максимальный по звуку и амплитуде сигнал. В результате огибающая кривая имела сглаженный, пульсирующий вид, цветовой спектр был смешанный артериовенозный.
Влияние гемодиафильтрации на тканевую перфузию при септическом шоке
Исходные значения показателей тканевой перфузии между группами больных не различались. Было выявлено, что у больных под влиянием ГДФ показатели линейной скорости кровотока к концу 2-го часа ГДФ не изменялись (табл. 2). Напротив, Qaш во время ГДФ несколько увеличился. Показатель М, наоборот, значимо снизился по сравнению с исходным значением. В то же время после прекращения ГДФ отмечен статистически значимый рост Q в сравнении с исходным значением наряду с существенным ростом линейных скоростей кровотока.
В начале (как правило, в первые 30 мин ГДФ) лечения преходящая артериальная гипотензия требовала временно увеличить дозу вазопрессорной поддержки. После адаптации больного к
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.94-085.38.015.2:615.246.2
экстракорпоральной циркуляции регистрируется позитивное влияние ГДФ на периферический кровоток (см. табл. 2), которое сохранялось на протяжении суток при условии, что адекватно выполнены необходимые дренирующие хирургические вмешательства, направленные на устранение источника инфекции.
Метод ультразвуковой флуометрии позволил оценить тонус микрососудов на основе амплитуды микрокровотока, обусловленной сокращением мышечной стенки сосуда и диаметром просвета сосудов. Показатель шунтирования можно оценить благодаря пространственной локализации воздействий нейрогенного механизма (мишенью являются артериолы и артериальный участок шунта) и миогенного механизма (мишень - прекапилляры).
Необходимо отметить сопоставимое воздействие как сорбции, так и ГДФ на периферический кровоток. При селективной гемосорбции улучшение тканевой перфузии наступает быстрее, однако после ГДФ лечебный эффект оказывался более стойким и сохранялся дольше, причем реакция микроциркуляторного русла опережала стабилизацию показателей системной гемодинамики.
Заключение
Представленные в работе данные подтверждают наличие выраженных расстройств тканевой перфузии при септическим шоке. Они характеризуются снижением показателей линейной и объемной скоростей кровотока соответственно тяжести состояния больных, что подтверждает положение о наличии артерио-ло-венулярного шунтирования при септическом шоке.
При анализе результатов лечения септического шока методами экстракорпоральной детоксикации выявлено, что одним из механизмов положительного воздействия эфферентного лечения является улучшение тканевой перфузии, которую можно использовать как в качестве критерия эффективности лечебного воздействия. Поэтому в оценке лечебного эффекта различных методов лечения, в том числе и экстракорпоральных, должна быть оценка показателей микроциркуляции объективными методами.
REFERENCES. * Л И Т Е РАТ У РА
1. Delinger R.P., Levi M.M., Rhodes A. et al. Surviving sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. Crit. Care Med. 2013; 2: 580-637.
2. Oparina O.N. Biological properties of the endotoxin derived from gram-negative intestinal bacteria. Sovremennye nauchnye issledovaniya i innovatsii. 2014; 1: 12-4. (in Russian)
3. Marshall J.C. Endotoxin in the pathogenesis of sepsis. Contrib. Nephrol. 2010; 167: 1-13.
4. Vallet B. Endothelial cell dysfunction and abnormal tissue perfusion. Crit. Care Med 2002; 30 (Suppl. 5): S229-34.
5. Yaroustovsky M.B., Gelfand B.R., Popok Z. et al. Lipopolysaccharide adsorption in combined therapy of patients with severe sepsis. Crit. Care. 2008; 12: 455.
6. Khoroshilov S.E., Nikulin A.V. Efferent treatment for critical conditions. Obsh-chaya reanimatologiya. 2012; 8 (4): 30-41. (in Russian)
7. Ince C. The microcirculation is the motor of sepsis. Crit. Care Med. 2005; 9 (Sup-pl. 4): S13-9.
8. Sakr Y., Dubois M. J., De Backer D., Creteur J., Vincent J.L. Persistent microcir-culatory alterations are associated with organ failure and death in patients with
septic shock. Crit Care Med. 2004; 32: 1825-31.
* * *
*2. Опарина О.Н. Биологические свойства эндотоксина кишечной микрофлоры.
Современные научные исследования и инновации. 2014; 1: 12-4. *6. Хорошилов С.Е., Никулин А.В. Эфферентное лечение критических состояний. Общая реаниматология. 2012; 8 (4): 30-41.
Received. Поступила 25.04.15
Якубцевич Р.Э., Предко В.А., Спас В.В., Савостьяник С.А.
МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ПРОДУКТЫ МИКРОБНОГО МЕТАБОЛИЗМА У ПАЦИЕНТОВ С СЕПСИСОМ
УО Гродненский государственный медицинский университет, Республика Беларусь, 230000,
Гродно
Сепсис - это заболевание с высокой смертностью, связанное с взаимодействием организма человека с инфекцией и нарушением гомеостаза. Вмешательство продуктов микробного метаболизма в биохимические процессы убедительно представляется при наличии обширного очага инфекции. Однако данные по изучению интеграции микробного и человеческого метаболизма у пациентов с сепсисом описаны в единичных работах. В исследовании изучали уровень индола у здоровых людей и с сепсисом. В результате оказалось, что у пациентов
МЕТОДЫ ТЕРАПИИ СЕПСИСА
из
с сепсисом содержание индола выше, чем у здоровых людей. Гемоперфузия через сорбент Овосорб позволяет снизить уровень индола до уровня у здоровых людей. Гемосорбция в комбинации с магнитной обработкой крови позволяет добиться более эффективного и быстрого удаления индола.
Ключевые слова: сепсис; индол; гемосорбция.
Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (5): 67-70.
EXTRACORPOREAL BLOOD CORRECTION METHODS AND THEIR IMPACT ON PRODUCTS OF MICROBIAL
METABOLISM IN PATIENTS WITH SEPSIS
Yakubchevich R.E., Predko V.A., Spas V.V., Savostianik S.A. Grodno State Medical University, 230000, Grodno, Belarus Sepsis is a disease with a high death-rate and is accompanied by profound metabolic disturbances. Interference of microbe metabolic products with biochemical processes in human organism is present in case of severe infection. But there is little information about integration of microbe and human metabolism in septic patients. We evaluated an indol level in healthy individuals and septic patients. It was revealed that septic patients have higher indol levels. Hemoperfusion through "Ovosorb" sorbing agent allows to decrease indol concentration to normal levels. Application of hemosorbtion in combination with magnetic blood processing allows achieving faster and more effective indol removal. Key worlds: sepsis, indol, hemosorbtion.
Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (5): 67-70. (inRuss.)
Проблема диагностики, прогнозирования исхода и лечения сепсиса остается актуальной и в XXI веке, несмотря на современные знания его патогенеза и разработку новых методов терапии. Сепсис является причиной перевода в реанимационное отделение более чем 20% пациентов, и количество их с каждым годом растет [1-3]. Выяснилось, что даже своевременные методы тщательной санации очага инфекции, массивной антибактериальной и современной иммунозаместительной терапии не всегда гарантируют 100% благоприятный исход заболевания [2, 3].
Вмешательство продуктов микробного метаболизма в биохимические процессы убедительно представляется при наличии обширного очага инфекции. Однако «биологический реактор» кишечника при критических состояниях вносит определенный вклад в поддержание воспаления за счет синтеза низкомолекулярных, биологически активных соединений, которые не продуцируются эукариотическими клетками и не подвергаются дальнейшему превращению из-за отсутствия у человека необходимых ферментов [4]. В литературе обсуждается концепция «небактериального клинического сепсиса», когда этиологический бактериальный фактор определить не удается. Ученые высказывают предположение, что не циркуляция в крови живых бактерий определяет риск развития, тяжесть проявления и исход септического процесса. Более того, было показано, что при тяжелом исходном состоянии летальность выше среди пациентов с отрицательной гемокультурой, чем в сопоставимой группе больных с доказанной бактериемией. С помощью исследований подтверждено постоянное присутствие в крови здоровых доноров по крайней мере 50 разных молекул в концентрации от 0,1 до 1000 нг/мл. Эти молекулы (оксикислоты, разветвленные, ненасыщенные, циклопропановые жирные кислоты и др.) никогда не синтезируются клетками человека и по происхождению принадлежат к его эндогенной микрофлоре [6].
В многочисленном списке молекул, продуцируемых бактериями, выделяется индол, который обычно утилизируется в печени. Избыток индола в крови при сепсисе наблюдается из-за увеличения соотношения микроорганизмов индолпродуцентов к непродуцентам, а также дисфункции кишечной стенки и де-токсикационных способностей печени [7, 8].
Несостоятельность механизмов естественного удаления токсинов, которая возникает при сепсисе, не позволяет надеяться на вероятность благоприятного исхода только за счет восстановления кровообращения, вентиляции, фармакологической стимуляции функций печени и почек, антибиотикотерапии [9]. В связи с изложенным одним из важных направлений в лечении сепсиса в Республике Беларусь и за рубежом в последние годы стало внедрение и использование экстракорпоральных методов детоксикации, в основу действия которых заложен эффект заместительной терапии [10, 11].
Информация для контакта:
Предко Виктор Александрович Correspondence to:
Predko Biktor; e-mail: viktor912@mail.ru
При лечении сепсиса используются различные экстракорпоральные технологии (гемосорбция, плазмаферез, методы почеч-но-заместительной терапии). Однако показания к применению этих методов, как и оценка их эффективности, должным образом не разработаны. Существующие же методы почечно-заме-стительной терапии не решают всех проблем, возникающих при прогрессировании сепсиса и развитии полиорганной недостаточности, которая далеко не всегда протекает со значительными нарушениями функций почек [12].
Широкому применению плазмафереза в последние 10-летия препятствует все возрастающий риск инфицирования вирусами СПИДа, гепатита и другими инфекциями. Поэтому внимание многих исследователей привлекает возможность разработки селективных сорбентов, позволяющих избирательно удалять токсины, цитокины, и таким образом влиять на динамику течения заболевания и исходы болезни [13].
В Республике Беларусь хорошо известно позитивное влияние гемосорбции с применением гемосорбента Овосорб, который удаляет из кровяного русла сериновые протеазы (трипсин, химотрипсин, эластазу и др.). Одним из показаний к применению данного сорбента в интенсивной терапии является сепсис [14-18]. Предварительно полученные в клинике г. Гродно данные свидетельствуют о способности этого уникального сорбента элиминировать основные провоспалительные цитокины, не удаляя противовоспалительные медиаторы [19].
Цель исследования - определить изменение содержания индола в плазме крови у доноров и пациентов с сепсисом при проведении интенсивной терапии с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции.
Материал и методы. Обследовано 157 человек: 28 здоровых доноров станции переливания крови и 129 пациентов с клиническими проявлениями сепсиса, отвечавшего критериям включения в исследование и не имевших противопоказаний к участию (критерии исключения). При поступлении пациенты были разделены на 4 группы с помощью генератора случайных чисел. Критериями включения пациентов были: наличие диагноза сепсиса различной степени тяжести и любой этиологии (абдоминальный, панкреато-генный, тонзиллогенный, одонтогенный и др.) и критериям согласительной конференции Американского колледжа пульмонологов и специалистов критической медицины (1992 г.); возраст от 17 до 85 лет; тяжесть состояния по шкале APACHE II менее 30 баллов. Пациент исключался из исследования при наличии любого из следующих критериев: беременность, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, коронарная ангиопластика или шунтирование в течение последних 6 мес до исследования, наличие злокачественной опухоли в организме, наличие ВИЧ-инфекции или хронического вирусного гепатита В или С, туберкулез легких или внутренних органов, эпилепсия с клонико-тоническими судорогами; неконтролируемая артериальная гипертензия, наличие хронической почечной недостаточности любой стадии, цирроза печени, хронического алкоголизма и наркомании.
Все пациенты получали традиционное лечение: антибиотики, инфузионная терапия, парентеральная и иммунокорригирующая терапия, респираторная и инотропная поддержка (при необходимости). 1-ю группу составили 28 пациентов, которым проводили тера-
пию, согласно стандартным протоколам лечения сепсиса без использования экстракорпоральных методов гемокоррекции; 2-я группа - 15 пациентов: стандартные протоколы лечения сепсиса с применением гемосорбции с использованием гемосорбента Симплекс-Ф;
3-я группа включала 49 пациентов: стандартные протоколы лечения сепсиса с использованием гемосорбции через гемосорбент Овосорб;
4-я группа - 37 пациентов: стандартные протоколы лечения сепсиса с применением гемосорбции через гемосорбент Овосорб с экстракорпоральной аутогемомагнитотерапией.
Исследуемые параметры изучали на 6 этапах: при поступлении (до проведения 1-й процедуры), затем через 1 ч после 1-й процедуры, через 24 ч после 1-й процедуры, до 3-й процедуры и через 1 ч после 3-й процедуры и после всего курса терапии. Во 2-й группе показатели определяли при поступлении в отделение реанимации и после всего курса терапии. Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием программы «Statist^a 5.5». Медианой (Ме), верхней и нижней квартилями представлены величины, не имеющие приближенно нормального распределения. Для принятия решения о виде распределения применялся критерий Шапиро-Уил-ка. Уровень значимости принят 5%. При сравнении независимых групп с ненормальным распределением значений одного или двух количественных признаков использовался непараметрический метод - критерий Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. При сравнении зависимых групп с ненормальным распределением значений использовался непараметрический метод - критерий Вилкоксона.
Определение индола проводили в плазме крови методом обра-щенно фазной высокоэффективной жидкостной хроматографии с градиентным элюированием и детектированием по природной флуоресценции.
К образцу добавляли 1 М раствор хлорной кислоты в соотношении 1:1 для осаждения белков. Затем центрифугировали 15 мин, супернатант немедленно отсасывали и нейтрализовали 5 М NaOH до pH 3,0. Полученные хлорнокислые экстракты хранили не более 7 сут при -18oC.
Разделение осуществляли на колонке Диасорб 130 С16Т. Подвижная фаза А: вода; подвижная фаза В: ацетонитрил/вода 6/4. Скорость потока 0,4 мл/мин, температура колонки 30oC. Объем ввода проб 40 мкл. Начальные условия: 17% В. Градиент: 10 мин - 24% В, 39 мин - 100% В. Детектирование индола осуществляли по флуоресценции при длине волны возбуждения 280 нм, испускания - 340 нм. Для градуировки использовали водный раствор стандартов, содержащий 1 мкМ индола, который подвергался такой же обработке, что и пробы, одновременно с ним.
Определения проводили на хроматографической системе Agilent 1100, содержащей 4-канальный градиентный насос, термостат колонок, автосамплер, спектрофотометрический детектор и детектор флуоресценции.
Регистрацию хроматограмм и их количественную обработку по методу внешнего стандарта осуществляли с помощью Agilent ChemStation A10.01.
Гемосорбцию (ГС) проводили через антипротеиназный биоспецифический сорбент Овосорб (Беларусь) или Симплекс-Ф с помощью роликового насоса BP-742 («Fresenius», Германия). Кровь проходила через колонку с сорбентом, после чего возвращалась в предварительно катетеризированную периферическую вену. Скорость перфузии крови по магистрали составляла 80-90 мл/мин. Процедура продолжалась 60 мин. Количество процедур составило 4-7.
Воздействие магнитного поля на кровь пациентов с сепсисом осуществлялось с помощью аппарата HemoSPOK (OOO Интерспок, Беларусь-Германия). Процедура ЭАГМТ осуществлялась эксфузией крови во флакон, в который вводился антикоагулянт. Путем переворачивания флакона и перемещения его ниже туловища пациента самотеком флакон наполнялся кровью в объеме 3 мл/кг. После заполнения флакона кровью эксфузия прекращалась, флакон переворачивали, поднимали выше туловища пациента и начинали инфузию. Кровь обрабатывали магнитным полем в момент ее введения обратно в венозное русло во время протекания по участку кровепроводящей магистрали, помещенной в зазор излучателя, генерирующего импульсное переменное магнитное поле. На индуктор подавали пульсирующий ток частотой 10 Гц, изменявшийся от 60 до 200 Гц. Магнитная индукция составляла 140±10 мТл. Сеанс продолжался 30 мин, 1 раз в сутки. Общее количество сеансов составило 5-9. Процедуру эксфузии и обратной инфузии крови сразу же повторяли вновь в объеме 3 мл/кг.
Результаты исследования и их обсуждение. При оценке тяжести состояния пациентов по шкале APACHE II статистически достоверного различия в 1-4-й группах не выявлено (р > 0,05). Концентрация индола в плазме 28 доноров составила 3,9 (2,8; 5,0) мкмоль/л. В результате лабораторного скрининга установлено, что уровень индола в плазме крови пациентов с сепсисом выше, чем у здоровых людей.
Динамика изменения концентрации индола в группе пациентов с сепсисом при проведении гемосорбции через Овосорб, а также в комбинации с аутогемомагнитотерапией
Концентрация
Группа Этап исследования индола в плазме
пациентов крови, Ме (25; 75), мкмоль/л
3-я группа -ГС через Овосорб
4-я группа -ГС через Овосорб с МОК
До ГС
После 1 ГС через 1 ч
После 1 ГС через 24 ч
После 2 ГС через 1 ч
После 2 ГС через 24 ч
После 3 ГС через 1 ч
После всего курса лечения
До ГС + МОК
После 1 ГС + МОК через 1 ч
После 1 ГС + МОК через 24 ч
После 2 ГС + МОК через 1 ч
После 2 ГС + МОК через 24 ч
После 3 ГС + МОК через 1 ч
После всего курса лечения
7,8 (5,9; 27,0)
6.3 (4,3; 8,2) 6,7 (5,1; 11,0) 5,1 (3,5; 11,0) 6,5 (4,7; 14,5) 6,0 (3,8; 9,1) 3,7 (2,3; 7,1)
19,1 (9,1; 30,6)
9.5 (5,1; 13,6)
11,1 (6,8;15,3)
7.6 (5,0; 11,5)
8.4 (6,6; 11,0)
0,050* 0,054* 0,003* 0,003* 0,008* 0,0001*
0,002* 0,043* 0,004* 0,040*
6.6 (4,7; 7,6) 0,002*; 0,900**
2.7 (2,2; 3,6) 0,0002*; 0,030**
Примечание. *-p в сравнении с начальным этапом ис-
следования; 3-й группы.
- p в сравнении со сходным этапом исследования
При проведении консервативной терапии в 1-й группе концентрация индола в крови пациентов с сепсисом достоверно не изменялась. При поступлении она составила 6,1 (5,1; 12,0) мкмоль/л, а после курса терапии - 5,9 (4,0; 13,1) мкмоль/л (р > 0,05).
При использовании угольного сорбента Симплекс-Ф происходит увеличение уровня индола в плазме крови пациентов с сепсисом во 2-й группе. В результате использования сорбента Симплекс-Ф уровень индола статистически достоверно повышается непосредственно после первой ге-моперфузии - с 9,0 до 11,7 мкмоль/л (р = 0,05). Затем через 24 ч от момента проведения процедуры отмечается тенденция к снижению концентрации индола в плазме крови до 10,8 мкмоль/л (р = 0,72). После курса терапии наблюдается статистически достоверное увеличение концентрации индола до 13,0 (10,0; 14,0) мкмоль/л по сравнению с начальным этапом исследования (р = 0,04).
У пациентов при поступлении содержание индола в плазме крови в 3-й группе (7,8 (5,9; 27,0) мкмоль/л) и 4-й группе (19,1 (9,1; 30,6) мкмоль/л) статистически достоверно больше, чем у доноров (3,9 (2,8; 5,0) мкмоль/л) (р < 0,05). Данные об изменении концентрации индола представлены в таблице.
В 3-й группе концентрация индола составила 7,8 (5,9; 27,0) мкмоль/л, что достоверно выше, чем в 1-й группе (6,1 (5,1; 12,0) мкмоль/л) (без ЭКД) (р < 0,05).
При проведении гемосорбции через биоспецифический ге-мосорбент Овосорб происходит достоверное снижение концентрации индола в крови после 1 ГС с 7,8 до 6,3 мкмоль/л, затем через 24 ч отмечается увеличение до 6,7 мкмоль/л, достоверное снижение происходит при проведении 2 ГС (до 5,1 мкмоль/л). Через 24 ч повторное повышение - до 6,5 мкмоль/л и затем достоверное уменьшение до 6,0 мкмоль/л. После курса проведенных ГС отмечается достоверное снижение по сравнению с начальными данными с 7,8 до 3,7 мкмоль/л (р < 0,05).
При применении магнитной обработки крови в комбинации с биоспецифической ГС наблюдается усиление элиминационно-го эффекта.
МЕТОДЫ ТЕРАПИИ СЕПСИСА
В 4-й группе в процессе гемоперфузии отмечается статистически значимое снижение индола после ГС с МОК: после первой процедуры с 19,1 до 9,5 мкмоль/л (р = 0,002). Через 24 ч при повторном анализе происходит увеличение его до 11,1 мкмоль/л, а после ГС с МОК снижается до 7,6 мкмоль/л. Затем отмечается подъем уровня индола через сутки и снижение после ГС с МОК до 6,6 мкмоль/л. При завершении всех процедур ГС с МОК происходит статистически значимое снижение уровня индола до 2,7 мкмоль/л, что ниже, чем в 3-й группе (р = 0,030).
Летальность пациентов в 1-й группе составила 22,5%, во 2-й группе - 22,2%, в 3-й группе - 12,5%, в 4-й группе - 12,5%. Использование гемоперфузии через сорбент Овосорб позволяет снизить летальность на 10%. При проведении гемокарбоперфу-зии с использованием Симплекс-Ф летальность во 2-й группе достоверно не отличалась от показателя 1-й. В результате отмечено статистически значимое различие в летальности между 1-й группой и 3-й, а также 1-й и 4-й группами.
С целью сравнения исхода заболевания в зависимости от вида лечения и времени проводили анализ выживаемости с использованием анализа кривых Каплана-Майера. Построены кривые выживаемости в группах методом Каплана-Майера с использованием многовыборочного критерия Гехана-Вилкоксона и дальнейшим попарным сравнением выживаемости в группах тестом Гехана-Вилкоксона. В результате отмечается статистически значимое различие между выживаемостью в группах пациентов с сепсисом при проведении различных видов терапии (х2 = 14,1; df = 4; p = 0,0069). При дальнейшем попарном сравнении выживаемости тестом Гехана-Вилкоксона выявлено достоверное различие между 1-й и 3-й группами (p = 0,031), а также между 1-й и 4-й группами (p = 0,045). Статистически значимого различия между 1-й и 2-й группами не обнаружено (p = 0,6). Функция выживания в 3-й и 4-й группах уменьшается медленнее, чем в 1-й. Таким образом, пациенты с сепсисом, которым проводилась ГС с применением сорбента Овосорб, имеют больше шансов выживания, особенно в первые несколько суток нахождения в ОАРИТ.
Заключение
Полученные данные свидетельствуют о повышении концентрация индола в крови пациентов с сепсисом, что возможно при активизации индолпродуцирующей микрофлоры кишечника и увеличении транслокации в кровоток микробных метаболитов. Гемокарбоперфузия с применением сорбента Симплекс-Ф не приводит к снижению уровня индола в крови. Применение биоспецифической антипротеиназной гемосорбции через сорбент Овосорб позволяет за короткое время удалить накопившиеся в крови токсины и индол, стабилизировать состояние пациента и снизить летальность на 10%. Включение в комплексное лечение наряду с гемосорбцией через Овосорб магнитной обработки крови позволяет добиться эффективного удаления индола и его более низкого уровня при завершении комплексной терапии. Однако биологическую роль индола в интеграции человеческого и микробного метаболизма у больных сепсисом еще предстоит выяснить в дальнейших исследованиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Martin Greg S, Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2012; 10 (6): 701-6.
2. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., Annane D., Gerlach H., Opal S.M. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit. Care Med. 2013; 41: 580.
3. Guirgis F.W., Khadpe J.D., Kuntz G.M., Wears R.L., Kalynych C.J., Jones A.E. Persistent organ dysfunction after severe sepsis: a systematic review. J. Crit. Care. 2014; 29 (3): 320-6.
4. Белобородова Н.В., Оленин А.Ю., Ходакова А.С., Черневская Е.А. Происхождение и клиническое значение низкомолекулярных фенольных метаболитов в сыворотке крови человека. Анестезиология и реаниматология. 2012; 5: 65-72.
5. Marshall J., Sweeney D. Microbial infection and the septic response in critical surgical illness: sepsis, non-infection, determines outcome. Arch. Surg. 1990; 125 (1): 17-22.
6. Белобородова Н.В., Осипов Г.А. Homeostasis of small molecules originating from microbes: the concept. Вестник РАМН. 1999; 7: 25-31.
7. Петухов В.А., Магомедов М.С. Современный взгляд на проблему эндотоксиновой агрессии и дисфункции эндотелия в хирургии. Хирургия. 2008; 2: 25-9.
8. Deitch E.A. Multiple organ failure. Pathophysiology and potential future therapy. Ann. Surg. 1992; 216 (2): 117-34.
9. Белломо Р., Ронко К.Очищение крови при сепсисе: целесообразная
гипотеза или напрасная трата времени. Анестезиология и реаниматология. 2002; 2: 76-9.
10. Спас В.В., Якубцевич Р.Э. Респираторный дистресс-синдром взрослых. Минск: Ипати; 2007.
11. Ronco C., Brendolan A., Dan M., Piccinni P., Bellomo R., De Nitti C. Adsorption in Sepsis. Kidney Int. 2000; 58: 148-55.
12. Peng Z., Singbartl K., Simon P., Rimmele T., Bishop J., Clermont G. et al. Blood purification in sepsis: a new paradigm. Contrib. Nephrol. 2010; 165: 322-8.
13. Song M., Winchester J., Albright R.L., Capponi V.J., Choquette M.D., Kel-lum J.A. Cytokine removal with a novel adsorbent polymer. Blood Purif.
2004; 22 (5): 428-34.
14. Якубцевич Р.Э., Спас В.В., Шапель И.А., Парфенов А.П. Возможности антипротеиназной гемосорбции в интенсивной терапии абдоминального сепсиса. Вестник интенсивной терапии. 2002; 5: 140^4.
15. Кирковский В.В. и др. Возможности биоспецифической сорбции в интенсивной терапии. В кн.: Сборник материалов 5-йМеждународной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». М.; 2006: 80-1.
16. Илюкевич Г.В. Патогенетическое обоснование и эффективность биоспецифической гемосорбции при остром распространенном перитоните. Медицинские новости. 2003; 9; 57-60.
17. Кирковский В.В. Детоксикационная терапия при перитоните. Минск; 1997.
18. Спас В.В., Якубцевич Р.Э. Экстракорпоральные методы лечения в интенсивной терапии сепсиса. В кн.: Сборник материалов 5-й Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». М.; 2006: 116.
19. Якубцевич Р.Э., Спас В.В., Шапель И.А., Кузнецов О.Е. Возможности элиминации воспалительных медиаторов при сепсисе с помощью сорбционных методов детоксикации. Анестезиология и реаниматология. 2008; 6: 55-7.
REFERENCES
1. Martin Greg S, Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes. Expert Rev. Anti Infect. Ther 2012; 10 (6): 701-6.
2. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., Annane D., Gerlach H., Opal S.M. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit. Care Med. 2013; 41: 580.
3. Guirgis F.W., Khadpe J.D., Kuntz G.M., Wears R.L., Kalynych C.J., Jones A.E. Persistent organ dysfunction after severe sepsis: a systematic review. J. Crit. Care. 2014; 29 (3): 320-6.
4. Beloborodova N.V., Olenin A.Yu., Khodakova, A.S., Chernevskaya E.A. Origin and clinical significance of low molecular weight phenolic metabolites in human serum. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2012; 5: 65-72. (in Russian)
5. Marshall J., Sweeney D. Microbial infection and the septic response in critical surgical illness: sepsis, non-infection, determines outcome. Arch. Surg. 1990; 125 (1): 17-22.
6. Beloborodova N.V., Osipov G.A. Homeostasis of small molecules originating from microbes: the concept. Vestnik RAMN. 1999; 7 : 25-31. (in Russian)
7. Petukhov V.A., Magomedov M.S. The modern view on the problem of endo-toxin aggression and endothelial dysfunction in surgery. Khirurgiya. 2008; 2: 25-9. (in Russian)
8. Deitch E.A. Multiple organ failure. Pathophysiology and potential future therapy. Ann. Surg. 1992; 216 (2): 117-34.
9. Bellomo R., Ronko K. Blood purification in sepsis: a reasonable hypothesis or waste of time? Anesteziologiya i reanimatologiya. 2002; 2: 76-9. (in Russian)
10. Spas V.V., Yakubtsevich R.E. Respiratory distress syndrome is adult. Minsk: Ipati; 2007. (in Russian)
11. Ronco C., Brendolan A., Dan M., Piccinni P., Bellomo R., De Nitti C. Adsorption in Sepsis. Kidney Int. 2000; 58: 148-55.
12. Peng Z., Singbartl K., Simon P., Rimmele T., Bishop J., Clermont G. et al. Blood purification in sepsis: a new paradigm. Contrib. Nephrol. 2010; 165: 322-8.
13. Song M., Winchester J., Albright R.L., Capponi V.J., Choquette M.D., Kel-lum J.A. Cytokine removal with a novel adsorbent polymer. Blood Purif. 2004; 22 (5): 428-34.
14. Yakubtsevich R.E., Spas V.V., Shapel' I.A., Parfenov A.P. The possibility of antiproteinase hemosorption in intensive care abdominal sepsis. Vestik intensivnoy terapii. 2002; 5; 140-4. (in Russian)
15. Kirkovskiy V.V. Opportunities biospecific sorption in intensive care. In: Materials of the 5-th International Conference «Actual Aspects of Extracorporeal Blood Purification in Intensive Care». [«Aktual'nye aspekty ekstrakorporal'nogo ochishcheniya krovi v intensivnoy terapii»], Moscow; 2006: 80-1. (in Russian)
16. Ilyukevich G.V. Pathogenetic substantiation and efficiency of biospecific hemosorption in acute diffuse peritonitis. Meditsinskie novosti. 2003; 9; 57-60. (in Russian)
17. Kirkovskiy V.V. Detoxification therapy in peritonitis. Minsk: 1997. (in Russian)
18. Spas V.V., Yakubtsevich R.E. Extracorporeal treatment in intensive therapy for sepsis. In: Materials of the 5-th International Conference «Actual aspects of Extracorporeal Blood Purification in Intensive Care». [«Aktual'nye aspekty ekstrakorporal'nogo ochishcheniya krovi v intensivnoy terapii»]. Moscow; 2006: 116. (in Russian)
19. Yakubtsevich R.E., Spas V.V., Shapel' I.A., Kuznetsov O.E. The possibility of elimination of inflammatory mediators in sepsis using sorption methods of detoxification. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2008; 6: 55-7. (in Russian)
Received. Поступила 28.04.15
