CC BY
52
© Коллектив авторов, 2007 УДК 617.55-06:616.34-008.811.6-07
С.Х.Каримов, А.Г.Мирошниченко, М.А.Кацадзе, К.Г.Кубачев, Г.А.Зрячих, О.Г.Изотова, Е.Ю.Калинин, Ш.Ш.Амонов, Д.А.Рахмонов, Р.Р.Алимов
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ПАРЕЗА КИШЕЧНИКА ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Кафедра неотложной медицины (зав. — проф. А.Г.Мирошниченко) Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава РФ, Александровская больница (главврач — В.П.Козлов), Санкт-Петербург
Ключевые слова: парез кишечника, селективная электрогастроэнтероколонография.
Все нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта от незначительной дискоординации двигательной функции, вплоть до пареза и паралитической непроходимости, нередко становятся ведущей причиной всевозможных патологических состояний при различных болезнях, что наиболее ярко проявляется при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Поэтому своевременная диагностика и целенаправленное воздействие на моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта, контроль за динамикой восстановления этой функции приобретают первостепенное практическое значение. При различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта среди хирургов издавна широко распространена аускультация живота как один из методов оценки функционального состояния кишечника. Появление кишечных шумов в первые дни после операций на органах брюшной полости считается благоприятным симптомом, а их исчезновение является плохим прогностическим признаком и сигнализирует о развивающихся осложнениях. Оценка активности перистальтической деятельности кишечника проводится путем прямого выслушивания звуковых феноменов брюшной полости каждым врачом в отдельности и оценивается на основании личного опыта весьма субъективно. Кратковременность исследования обусловливает изучение кишечных шумов в момент наибольшей активности или, наоборот, в момент относительного покоя. Именно поэтому довольно часто возникает разноречивость во мнениях при оценке состояния моторно-эвакуаторной функции разными врачами. При всей пользе информации, получаемой с помощью метода аускультации брюшной полости,
этот метод остается сугубо субъективным. Одни и те же звуковые феномены разными исследователями оцениваются по-разному, в результате чего диагностическое значение аускультации брюшной полости резко снижается.
Объективные методы регистрации кишечных шумов стали развиваться лишь в последние 10-15 лет. Естественно, что литература по этому вопросу крайне бедна и противоречива. Необходимость в оценке моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта чаще всего возникает не только при диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, но и в целях контроля за восстановлением функции кишечника после операций на нем, при консервативном или оперативном лечении заболеваний и повреждений спинного мозга, при диагностике различных заболеваний кишечника в гастроэнтерологических отделениях, в кабинетах функциональной диагностики поликлиник, при наблюдении за больными, перенесшими операции на органах брюшной полости, спинном мозге и т. д. [15]. Клиническая практика ставит перед методами исследования моторно-эвакуаторной функции кишечника определенные требования: возможность длительного динамического наблюдения и полную безвредность для больного.
На сегодняшний день, наряду с традиционными методами диагностики парезов желудочно-кишечного тракта, важнейшую роль играют различные методы регистрации моторной функции кишечника [9, 14, 19, 24]. Методы исследования моторной и эвакуаторной функции пищеварительного тракта, применяющиеся в настоящее время в клинической практике, основаны на следующих принципах: 1) регистрация изменений внутри-кишечного давления; 2) рентгеновское наблюдение за продвижением контрастного вещества по кишечнику; 3) регистрация звуковых явлений,
возникающих при движении кишечника; 4) регистрация электрических потенциалов, связанных с моторной деятельностью кишечника.
Имеются несколько методов измерения вну-трикишечного давления: баллонокимографиче-ский, безбаллонный с использованием открытых катетеров и радиотелеметрический. Баллоно-кимографический метод основан на измерении давления в баллоне, помещенном в просвет изучаемого отдела желудочно-кишечного тракта. Устройство для измерения давления состоит из тонкостенного эластического баллончика объемом от 1 до 250 мл, соединенного катетером с водяным манометром и капсулой Марея [5, 17].
Метод баллонографии позволяет измерять давление в сегменте кишки и косвенно оценивать моторную активность кишечника. Работами ряда авторов показано, что использование крупных баллонов не является физиологичным, поскольку они раздражают механорецепторы стенки кишки и вызывают повышение активности моторики [6]. Обязательным считают использование баллончиков объемом не более 2 мл, однако такие баллончики позволяют измерять давление в пределах не более 100-150 мм вод. ст., что значительно меньше диапазона давлений, развиваемых в желудочно-кишечном тракте. Этих недостатков лишен баллонотензографический метод. Водяной манометр при этом методе заменяется жесткой капсулой, перемещение стенки которой под влиянием изменения давления измеряется тензо-метрическим устройством. При одновременном использовании нескольких баллонов появляется возможность оценки работы нескольких отделов пищеварительного тракта и наблюдения за распространением перистальтической волны. Однако баллонографический метод не получил широкого распространения из-за недостатков, связанных с трудоемкостью введения резинового баллона и отрицательными реакциями на него больных. Метод открытого катетера предусматривает введение в исследуемый отдел пищеварительного тракта тонкого катетера, заполненного жидкостью и соединенного с регистрирующим прибором. Катетер является приемником давления, имеющегося в сегменте кишки и изменяющегося при быстрых колебаниях стенки кишки. Получаемые данные дают возможность судить о величине среднего давления в просвете того сегмента, в котором расположен открытый конец катетера, и тем самым опосредованно судить о двигательной активности участка кишки. Если сокращения мускулатуры кишки приводят к свободному перемещению содержимого, то замкнутое пространство в сегменте кишки исчезает, и открытый катетер не регистрирует повышенного давления. Поэтому целесообразно вести одновременную запись с
помощью баллона и открытого катетера, что позволяет судить о силе сокращения кишки и развиваемом в просвете давлении [6]. Ограниченное применение метода открытого катетера в клинике обусловлено его недостатками, присущими всем зондовым методам исследования (неприятные ощущения при введении и пребывании зонда в пищеварительном тракте, рвотные движения, повышение внутрибрюшного давления, опасность расхождения швов с развитием перитонита и т. д.). Допускается его применение в случаях, когда имеются показания для аспирации желудочного и кишечного содержимого — в основном это касается больных после операций по поводу острой кишечной непроходимости [10].
Внедрение радиотелеметрической аппаратуры в медицину позволило осуществлять дистанционные измерения и регистрацию параметров физиологических процессов [2, 4]. Принцип радиотелеметрического метода изучения двигательной функции кишечника состоит в передаче информации с помощью датчика, проходящего по желудку и кишечнику. Датчик (генератор электромагнитных колебаний высоких частот) и источник электрического питания находятся в радиокапсуле. Изменения, происходящие в датчике под влиянием исследуемого явления, вызывают изменения частоты излучаемых генератором электромагнитных колебаний. Последние воспринимаются специальной антенной, находящейся вблизи обследуемого пациента и соединенной с радиоприемником и регистрирующей аппаратурой. При использовании радиокапсулы с датчиком давления регистрируются колебания давления в органах, связанных с их моторной деятельностью. Определенные закономерности этого параметра отмечаются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта: повышение при язвенной болезни, понижение при язвенном колите и т. д.
Обладая бесспорными преимуществами без-зондового метода исследования, обеспечивая достаточно точное измерение давления в просвете пищеварительного тракта, радиотелеметрия является весьма перспективной для клинической медицины. Однако следует учитывать, что капсула, будучи чужеродным телом, вызывает реакцию стенки кишки, что неизбежно влияет на результаты измерения. К недостаткам радиотелеметрического метода следует отнести также сложность аппаратуры и большие затруднения при наблюдении за динамикой изменения давления в каком-либо отделе желудочно-кишечного тракта, поскольку радиокапсула продвигается вместе с содержимым кишечника, а в случае фиксации капсулы возникают все неудобства зондового метода. Рентгенологическое исследование стоит на первом месте среди специальных методов обследования
лиц с заболеваниями органов пищеварения. Оно дает возможность широко изучать анатомические и функциональные изменения в этих органах при различных патологических состояниях [27]. Современный арсенал рентгенологических методик велик. Их возможности увеличились с появлением электронно-оптических преобразователей, которые увеличивают в 1000 раз яркость рентгенологического изображения (соответственно уменьшается доза облучения) и позволяют производить киносъемку. Применение рентгенографии с электронно-оптическим преобразователем позволило изучать характер распространения перистальтических волн желудка и кишечника, а также устанавливать соотношение моторной и эвакуа-торной активности отделов желудочно-кишечного тракта. К недостаткам рентгенологического метода исследования следует отнести применение контрастного препарата, травматичность повторных исследований, особенно в послеоперационном периоде, нежелательность повторных лучевых нагрузок. Кроме того, рентгенологические методы обычно дают только качественные характеристики моторной активности желудочно-кишечного тракта. Общепринятыми являются такие оценки перистальтики, как «живая», «вялая» и т.д. Все недостатки представленных методик обусловили необходимость объективизации методов изучения моторной функции желудочно-кишечного тракта с целью документирования полученной информации, ее последующего анализа и сравнительного изучения. Впервые эту задачу решил с помощью созданного им звукозаписывающего устройства J.T.Farrar [28]. При этом звуки брюшной полости улавливались микрофоном, установленным на передней брюшной стенке, усиливались и демонстрировались на осциллоскопе для определения их общей конфигурации. Одновременно имелась возможность записи звуков на магнитную ленту с целью повторного воспроизведения записи для прослушивания и анализа, а также регистрации звуков на непрерывно пишущей аппаратуре и интегрирование за дискретный промежуток времени 30 с. Использовали амплитудно-частотную характеристику перистальтических шумов, но сравнения изменений сигналов не производилось. Выявлена определенная корреляция между перистальтическими шумами и баллонокимо-графическими записями кишечных движений в условиях действия возбуждающих моторику фармакологических средств. Было сделано заключение, что метод регистрации перистальтических шумов является ценным методом оценки моторной деятельности желудочно-кишечного тракта в норме и патологии. В нашей стране обоснование метода и создание прибора для регистрации перистальтических шумов кишечника было осущест-
влено независимо от зарубежных авторов [14, 26]. В экспериментах на животных автор показал, что в происхождении шумов брюшной полости главная роль принадлежит перистальтической деятельности кишечника. С помощью специальной электронно-акустической аппаратуры были сняты акустические характеристики перистальтических шумов. Минимальная частота оказалась равной 139 Гц, а максимальная — 538 Гц. В соответствии с частотными характеристиками перистальтических шумов желудочно-кишечного тракта был найден простой способ регистрации, основанный на принципе интегрирования, при котором не происходит значительных потерь информации. Метод исследования получил название «фонография брюшной полости». К недостаткам методики фонографии брюшной полости следует отнести слабую помехозащищенность, в результате чего на фонограммах, наряду с перистальтическими шумами, могли регистрироваться сердечные тоны и хрипы в легких. При записи фонограмм микрофон находился на брюшной стенке всегда в одной точке, что не позволяло составить представление о месте возникновения звука. Существенный недостаток заключался также в грубой оценке интенсивности перистальтических шумов с выделением очень слабых, слабых, нормальных и сильных. Четких критериев такого деления приведено не было.
В дальнейших работах отечественных ученых сделаны попытки ликвидировать указанные недостатки [3, 8, 26]. При решении задачи повышения качества и информативности фонограмм брюшной полости с целью подавления акустических помех (звуки сердца, хрипы в легких, внешние шумы и т. д.) был использован принцип интерференции, основанный на ослаблении когерентных колебаний с разностью фаз 180 ° [26]. Реализация указанного принципа была осуществлена установкой дополнительного канала для подавления акустических помех, состоящего из предусилите-ля, фазоинвертора, аттенюатора и смесителя. В результате удалось устранить основные помехи, что повысило возможности количественной оценки. В целях дальнейшего развития метода количественной оценки фонограмм брюшной полости с позиции теории вероятности была разработана математическая модель, позволяющая производить точный количественный анализ перистальтических шумов за дискретный промежуток времени, равный 1-5 мин. Однако ввиду сложности математических формул и трудоемкости расчетов такой анализ фонограмм брюшной полости малопригоден для повседневной практической работы. В настоящее время все большее признание получают электрофизиологические методы исследования, позволяющие определить количественную
и объективную информацию. Среди этих методов обычно выделяются электрогастро-, электроэн-теро- и электроколография. Сложилось целое направление исследований, изучающих биопотенциалы, генерируемые органами желудочно-кишечного тракта, с поверхности тела в проекции исследуемых органов. Основоположником этих исследований в гастроэнтерологии в нашей стране является М.А.Собакин, который впервые разработал методику и соответствующую аппаратуру для регистрации биопотенциалов желудка [25].
В клинической практике широко используется серийно выпускаемый электрогастрограф ЭГС-4М. Прибор прост в обращении, достаточно стабилен в работе, обладает хорошей чувствительностью и избирательностью по частоте (0,02-0,2 Гц). Этот прибор позволил получить большой фактический материал, имеющий не только теоретическое, но и важное практическое значение по изучению патогенеза острых и хронических заболеваний желудка. Он оказывает существенную помощь в диагностике и определении эффективности проводимого лечения [11, 16]. Принципы отведения биопотенциалов желудка были использованы с некоторой модификацией для исследования электрической активности тонкой и толстой кишки [17, 22]. Для этих целей разработан трехканальный прибор для одновременной регистрации биопотенциалов желудка, тонкой и толстой кишки. Комплексное исследование электрической активности желудка, тонкой и толстой кишки позволяет составить представление о функциональной взаимосвязанности пищеварительного тракта, что в сочетании с клинической картиной дает возможность установить степень и место поражения, а также позволяет клиницисту ориентироваться в эффективности проводимого лечения.
Представляется перспективной, особенно у больных после оперативных вмешательств на органах брюшной полости, так называемая периферическая электрогастрография, основанная на регистрации изменений биопотенциалов желудка и кишечника с конечностей [7]. Несмотря на широкое применение электрогастрографии, диагностическое значение ее ограничивается преимущественно функциональной патологией. Общепринятая амплитудно-частотная оценка электрогастрографии позволяет дифференцировать гипер- и гипомоторные дискинезии желудка, не давая их количественной характеристики. Снятие биопотенциалов тонкой и особенно толстой кишки с учетом их сложной и многообразной моторной деятельности еще недостаточно разработано. Кроме того, что полного соответствия между регистрируемыми биопотенциалами и координированными сокращениями желудка не
отмечается: в период покоя механические движения желудка отсутствуют, а биопотенциалы продолжают регистрироваться [6]. Таким образом, с помощью регистрации биопотенциалов можно получить ценную информацию об уровне обмена в стенке желудка, однако для точной характеристики моторной активности этого недостаточно. Для повышения эффективности метода считается необходимым разработать строгую физиологическую и техническую основу для создания системы отведения локальных биопотенциалов с поверхности брюшной стенки и отдаленных — с конечностей. Это дает возможность рассчитывать электрические векторы желудка и разных отделов кишечника, а в последующем и выявлять органическую патологию [25].
Современная электрофизиологическая аппаратура для гастроэнтерологических исследований не может выделить из общей биоэлектрической активности организма сигнал одного изучаемого отдела желудочно-кишечного тракта. Очевидно, что в интегральных клинико-физио-логических методах проблема выделения сигналов конкретного органа желудочно-кишечного тракта может быть решена с помощью нового технического оборудования, что стало возможным благодаря появлению прибора селективного универсального энтерогастрографа и набора стимуляторов, изобретенных в Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН, защищенных патентами России, с помощью чего стало возможно корригировать нарушения моторно-эвакуаторной функции одновременно всех отделов ЖКТ и отдельно взятых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка) [20, 21]. Этот метод разрешен Минздравмедпромом РФ к клиническому применению.
Селективный энтерогастрограф позволяет оценить моторную деятельность по параметрам биоэлектрической активности отдельных органов желудочно-кишечного тракта. Из общего информационного потока биопотенциалов органов брюшной полости он производит селекцию только тех биопотенциалов, которые характеризуют двигательную активность желудка, двенадцатиперстной, тонкой, толстой кишки и раздельно регистрирует их графическое изображение на каналах самописца. Известно, что у здорового человека возникают 3 разряда в минуту, и частота основной гармоники желудка составляет 0,05 Гц. В двенадцатиперстной кишке образуется 12 разрядов в минуту (0,2 Гц), 7 разрядов в минуту возникает в тонкой кишке (0,117 Гц) и 5 разрядов — в толстой кишке (0,08 Гц) [29]. Регистрация биоэлектрической активности органов на разных каналах одновременно резко расширяет возможности нового метода в диагностике. На основании проведенного
обзора литературы, можно утверждать, что до настоящего времени степень пареза желудочно-кишечного тракта при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости продолжает оцениваться преимущественно по данным клинического обследования больного, что является достаточно субъективным. В то же время можно предположить, что за счет раннего применения метода селективной электрогастроэнтероколоног-рафии можно выявить различные степени пареза желудочно-кишечного тракта при острой хирургической патологии и в послеоперационном периоде при плановых операциях в этой же области.
Таким образом, неинвазивный метод контроля моторной функции кишечника, которым является селективная электрогастроэнтероколонография, может способствовать объективизации функции желудочно-кишечного тракта, в частности, в процессе лечения парезов кишечника различной этиологии. Внедрение компьютерной технологии позволяет надеяться на преобразование методики селективной электрогастроэнтероколонографии из качественной в количественную, что позволит получать результаты нарушения моторно-эва-куаторной функции у постели больного, а значит своевременно и адекватно проводить контроль эффективности проводимого лечения пареза кишечника у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Метод селективной электрогастроэнтероколо-нографии стал применяться на кафедре неотложной медицины СПбМАПО и в Александровской больнице с 1998 г. За этот период времени была доказана эффективность методики у большого количества больных с экстренной патологией органов брюшной полости. Диссертационные исследования [1, 12] показали эффективность этой методики при обследовании больных с острой спаечной тонкокишечной непроходимостью, как в до-, так и послеоперационном периоде. Однако информация, получаемая этим методом с помощью только графической записи, в последнее время перестала полностью удовлетворять клиническим требованиям из-за трудности расшифровки кривых и только качественной оценки данных, поэтому с 2003 г. мы начали модернизировать предлагаемую методику, с этой целью впервые были оцифрованы графические изображения (максимальная амплитуда, период сокращения и скорость уменьшения амплитуды сигнала), для максимальной объективизации и ускорения процесса расшифровки данных. Математическая обработка, компьютерное обеспечение и статистическое исследование проводились в Санкт-Петербургском институте информатики и автоматизации РАМН под руководством проф. С.Ф.Свиньина.
В настоящее время мы используем методику цифровой селективной электрогастроэнтероколо-нографии с целью объективизации функционального состояния желудочно-кишечного тракта на этапах диагностики и лечения пареза кишечника у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Предлагаемая в цифровом варианте методика селективной элек-трогастроэнтероколонографии удовлетворяет многим клиническим требованиям: она неинва-зивна, требует мало времени для технического исполнения и расшифровки данных, позволяет определить тяжесть пареза кишечника, ее данные легко сопоставимы с другими цифровыми данными, полученными при обследовании больных. Все эти качества позволяют надеяться на ее широкое внедрение не только в хирургии, но и при всех других патологических состояниях, где объективное наблюдение за моторной функцией желудочно-кишечного тракта имеет первостепенное значения для диагностики, контроля лечения и профилактики различных осложнений, связанных с возникающим парезом и паралитической кишечной непроходимостью.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Али-Заде С.Г. Проксимальная интубация тонкой кишки и кишечный сорбционный диализ в лечении больных спаечной тонкокишечной непроходимостью в пожилом и преклонном возрасте: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—СпбМАПО, 2004.-20 с.
2. Бабский Е.Б., Зубков А.А., Косицский Г.И. Физиология чело-века.—Изд. 2-е.—М.: Медицина, 1972.—С. 372-376.
3. Бачев И.И. Клиническое значение изучения двигательной деятельности пищеварительного тракта методом фонографии брюшной полости при операциях на желудке: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.—Л., 1979.—26 с.
4. Белоусов А.С., Ястреб Н.И. Эндорадиозондирование в гаст-роэнтерологии.—Киев: Здоровье, 1972.—188 с.
5. Богач П.Г. Механизмы нервной регуляции моторной функции кишечника.—Киев: Наукова думка, 1961.—189 с.
6. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника.—М.: Медицина, 1975.—219 с.
7. Горин А.С. Профилактика и лечение нарушений двигательной функции желудочно-кишечного тракта у больных в раннем послеоперационном периоде: Автореф. дис. ... канд мед. наук.—М., 1978.—23 с.
8. Гриневич В.А. Значение некоторых электрофизиологических методов исследования в диагностике острого аппендицита: Автореф. дис. ... канд мед. наук.—Барнаул, 1973.—15 с.
9. Дедерер Ю.М., Куновский А.В. Наружное дренирование желудочно-кишечного тракта при послеоперационной паралитической непроходимости // Хирургия.—1977.—№ 11.— С.56-61.
10. Ерюхин И.А., Зубарев П.Н., Рухляда Н.В. Декомпрессия тонкой кишки при острой непроходимости кишечника // Хирургия.— 1988.—№ 11.—С. 15-19.
11. Железный В.И. Моторная функция желудка до и после радикальных операций на нем по данным электрогастрографии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—М., 1967.—17 с.
12. Каримов С.Х. Сочетанное применение интубации тонкой кишки, гастроэнтеросорбции, низкоамплитудной электрости-
муляции и мониторного толстокишечного сорбционного диализа в лечении послеоперационных парезов кишечника у больных острой спаечной тонкокишечной непроходимостью: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—СПб., 2003.—22 с.
13. Каримов С.Х., Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А. Неинвазивный метод диагностики и лечение послеоперационного пареза кишечника у больных пожилого и преклонного возраста, оперированных по поводуострой спаечной тонкокишечной непроходимости // «Современные технологии в хирургии»: Сб. науч. трудов к юбилейной конф., посвящ. 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПбМАПО и 10-летию Центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы.—СПб., 2006.—С. 110.
14. Курыгин А.А., Багаев В.А., Курыгин Ал. А. Моторная функция тонкой кишки в норме и при некоторых патологических состо-яниях.—СПб.: Наука, 1994.—202 с.
15. Клецкин С.З., Шехватов Л.Д., Широков В.С. Методы регистрации моторной функции кишечника (фоноэнтерография) // Обзорная информация ВНИИМИ.—М., 1983.—№ 3.—48 с.
16. Красильников Л.Г. Клиническое значение электрогастрогра-фии // Сов. мед.—1960.—№ 3.—С. 107-114.
17. Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы.—Л.: Медицина, 1987.—255 с.
18. Мирошниченко А.Г., Амонов Ш.Ш., Каримов С.Х., Кацадзе М.А. Электрогастроэнтероколонография в диагностике пареза кишечника при панкреатогенном перитоните: IV Всероссийская научно-практическая конференция РАСХИ: Абдоминальная хирургическая инфекция.—М., 2005.—№ 5.— С. 11.
19. Нечай А.И., Островская М.С. Профилактика и лечение функциональной непроходимости кишечника после вмешательств на органах брюшной полости // Хирургия.—1991.—Т. 77, № 9.—С. 7-12.
20. Патент РФ № 2088150. Универсальный энтерогастрограф / Яковенко В.Н., Яковенко С.В., Смирнова В.И., Шульгина Н.М.
21. Патент РФ № 2062126. Электрический стимулятор ЖКТ / Яковенко В.Н., Яковенко С.В., Смирнова В.И.—Заявл. 20.06.1996 г. // Открытия. Изобретения.—1996.—№ 17.
22. Попова Т.С., Томазашвили Т.Ш., Шестопалова А.Е. Синдром кишечной недостаточности в хирургии.—М.: Медицина, 1991.—283 с.
23. Рахмонов Д.А., Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А., Каримов С.Х. Ранняя диагностика пареза кишечника при разлитом перитоните // Современные технологии в хирургии: Сб. науч. трудов к юбилейной конф., посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д.Монастырского СПбМАПО и 10-летию Центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы.—СПб., 2006.—С. 180-182.
24. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит.—М., 1966.—247 с.
25. Собакин М.А. Развитие и современное состояние электро-гастрографии // Современные вопросы электрогастрогра-фии.—М., 1975.—С. 3-12.
26. Чистяков С.С. Клиника, диагностика и хирургическая тактика при послеоперационной кишечной непроходимости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.—М., 1975.—46 с.
27. Щербатенко М.К., Береснева Э.А. Неотложная рентгенодиагностика острых заболеваний и повреждений органов брюшной полости.—М.: Медицина, 1977.—207 с.
28. Farrar J. T. Gastrointestinal smooth muscle mnstion // Am. J. Dig. Dis.—1963.—Vol. 8.—P. 103-110.
29. Szurszewski J.H. Elektrical Basis for Gastrointestinal Motility // Physiology of the Gastrointestinal Tract.—Second Edition / Ed by R.L.Gonson.—New York: Raven Press, 1987.—P. 383- 416.
Поступила в редакцию 09.09.2006 г.
