Методы диагностики и лечение вестибулярного синдрома при легкой хлыстовой травме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© А. В. Глухова, Н. В. Шулешова, 2012 г. УДК 616.833.185:616-001

А. В. Глухова, Н. В. Шулешова

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО СИНДРОМА ПРИ ЛЕГКОЙ ХЛЫСТОВОЙ ТРАВМЕ

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова; Городская поликлиника № 99, Санкт-Петербург; Городская многопрофильная больница № 2, Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ

Головокружение представляет собой искаженное восприятие положения своего тела в пространстве и ощущение мнимого движения собственного тела или окружающей обстановки. Дело в том, что головокружение наблюдается при различных соматических заболеваниях и психологических состояниях. Для исключения причин головокружения имеются общие алгоритмы диагностической тактики, которые помогают установить диагноз и назначить лечение. В настоящее время вестибулярный синдром (ВС) и нарушения кровообращения в ЦНС, включая нарушения венозного кровотока, являются одной из наиболее острых современных проблем ангионеврологии. Так, в литературе имеются единичные указания на изменения венозного кровообращения (ВК) головного мозга при остеохондрозе шейного отдела позвоночника (ШОП) [3]; миогенная компрессия венозных сосудов отмечена R. Wanke, Г. А. Иваничевым при спазмах крупных мышц шеи [6]. Также в исследовании Кемеровского кардиоцентра С. Е. Семеновым и В. Г. Абалмасовым указаны возможные причины экстравазальной компрессии брахиоцефаль-ных вен (опухоли, кисты, увеличенные лимфатические узлы, флегмона шеи и др.) [5]. Таким образом, нарушение ВК вследствие внечерепных патогенных факторов освещены лишь в единичных публикациях, а влияние хлыстовой травмы (ХТ) вообще почти не изучено [6]. Более 70 лет назад было отмечено, что движения шеи могут провоцировать приступы головокружения и вызывать нистагм (A. de Kleijn, 1927). Данный ВС был назван шейным головокружение. Впервые термин «шейное головокружение» в литературе был введен Rean и Cope в 1955 г. В современной концепции этот термин следует трактовать как «вер-теброгенное головокружение» (ВГ), причиной развития которого могут быть различные травмы ШОП. Многие исследователи пытались объяснить феномен «шейного головокружения» с помощью трех гипотез: нейроваскуляр-ной, гипотезы нарушения соматосенсорного входа и сосудистой гипотезы. Но вестибулярные расстройства (головокружение и нистагм) при патологических изменениях в шее при ХТ провоцируются не одним фактором (вертебро-базилярной недостаточностью, нарушениями со стороны шейного симпатического сплетения и патологи-

ческих импульсов от проприорецепторов шейных мышц), а их сочетанным влиянием. Таким образом, «шейное головокружение», как одно из часто встречающихся причин развития ВС и расстройства церебрального кровообращения при нем является ведущим клиническим проявлением цервикального синдрома «хлыстовой» травмы. На фоне ХТ ВГ является результатом дисбаланса между вестибулярной, зрительной и цервикальной афферентацией, что проявляется при движении шеи и головы. Так, среди взрослого контингента травмы занимают пятое место. Термин «хлыстовая» травма («whiplash injury» - от англ. «whip» -«хлестать», «хлыст») широко распространен в зарубежной литературе. Термин был введен американским врачом H. Crowe в 1928 г., и с тех пор интерес к такой травме неуклонно возрастал [1]. С позиций анатомии и биомеханики позвоночника «хлыстовая травма» должна рассматриваться как резкая дислокация в результате сил ускорения (замедления) по стационарной оси скелета с метательным эффектом головы и шеи вследствие форсированного внешнего удара, напоминающего удар хлыстом, в результате которого происходит сильное перерастяжение мягких тканей, межпозвонковых суставов, нервных корешков и периферических нервов в задней цервикальной части позвоночника (K. Saternus, 1982) [7]. ХТ обычно возникает при дорожно-транспортных происшествиях, и распространенность данной травмы прямо пропорциональна их числу. Так, в США ежегодно регистрируется более 1 млн случаев ХТ, она происходит почти в половине автоаварий. К сожалению, в отличие от европейских стран, в нашей стране, по статистике, диагноз ХТ ставится реже и данные о распространенности отсутствуют. Ведущий симптом, сопровождающий ХТ, - головокружение, которое сопровождает приблизительно 20-25 % случаев, и боль в области шеи и плечевого пояса, усиливающаяся при движениях головой и руками, сопровождается ограничением движений в шее (в первую очередь, сгибания головы). Зная механизм развития ХТ, необходимо учитывать анатомические особенности ШОП и церебрального кровотока (как артериального, так и венозного). Основа патофизиологии ХТ представлена, в первую очередь, травматизацией (перерастяжением либо компрессией) структур переднего и заднего опорных комплексов ШОП. К передним опорным комплексам ШОП относятся передняя продольная связка, мышцы, межпозвонковый диск, а к задним - задняя продольная и межпозвонковые связки, дугоотростчатые суставы и мышцы [1]. Также при ХТ происходит нарушение статико-динамичес-кой функции движения в ШОП, которая приводит к мы-шечно-тоническому (МТС) и миофасциальному синдромам, и, как следствие, сдавление анатомического комплекса (артерия, вена, нерв) в ШОП.

Цель исследования - разработать стандарты диагностики и лечения по данным результатов обследования для лиц, которые перенесли легкую ХТ ШОП.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 42 больных, которые перенесли легкую ХТ ШОП в возрасте от 19 до 53 лет, средний воз-

Схема рентгенограммы ШОП с гиперлордозом. УА равен 28°. Линия длины ШОП от вершины зубовидного отростка С2 до заднениж-него угла С7 проходит по задней стенке позвоночного канала (ПК) (а); нормальный физиологический лордоз ШОП. УА равен 22о. Линия длины ШОП проходит в просвете ПК (б); сглаженный (легкий) лордоз ШОП. УА равен 16о. Линия длины ШОП проходит в просвете ПК (в); выпрямление ШОП. УА равен 10о. Линия длины ШОП проходит по передней стенке ПК, касаясь задних отделов тел С3-С7-позвонков (г); кифоз ШОП. УА равен 8о. Линия длины ШОП пересекает задние отделы тел шейных позвонков (Э)

раст составил 32 года. При этом 25 человек обследованы в подострый период ХТ (с 22-го до 45-го дня), 17 - в острый период (с 4-го по 21-й день). Во всех случаях наличие перенесенной легкой ХТ ШОП было подтверждено данными анамнеза заболевания, неврологического осмотра, СРМ с определением УА; ультразвуковой допплерографией (УЗДГ) брахиоцефальных артерий (БЦА) и вен с дуплексным сканированием (ДС) сосудов мозга, а также психологических шкал (ПШ).

Критерием включения были ХТ ШОП I-III степени по классификации Квебекского таксономического комитета [2] с клиническими признаками МТС, венозной энцефалопатией, ВС. Критериями исключения служили ХТ ШОП IV степени и смешанная энцефалопатия вследствие артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. Для характеристики статики и динамики ШОП при легкой ХТ нами применен метод СРМ, разработанный группой исследователей (В. Т. Пустовойтенко, А. В. Белецкий в РНПЦ травматологии и ортопедии г. Минска). Полученные нами результаты соотносились с характеристикой пяти видов искривлений ШОП на боковых спондилограммах: гиперлордоз в пределах 3626°, нормальный лордоз - 25-19°, легкий (сглаженный) лордоз - 18-13°, выпрямление шейного лордоза - 1210°, кифоз шейного отдела - 9-1° и -1° до -12°. Графически сущность метода поясняется на рисунке [4].

Применение УЗДГ позволяет достоверно оценивать скорость кровотока и взаимоотношения сосудов с окружающими тканями. При проведении ДС оценивали проходимость вен, их диаметр, скоростные параметры. Также всем больным была проведена офтальмоскопия для оценки состояния глазного дна. Учитывая, что на фоне перенесенной ХТ, помимо неврологического дефицита, возникает патологическое функциональное состояние, проявляющееся стойким головокружением, снижением внимания и памяти, утомляемостью, нарушением сна, депрессией, аффективной лабильностью, апатией, данное состояние характеризуется, как психологическая фиксация на травме. Для

выявления данных состояний проводились следующие психологические методики: «Госпитальная шкала тревоги и депрессии», «Шкала Рэнкин».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Используя методы исследования сосудов шеи, мы выявили преимущественные изменения линейной скорости артериального кровотока в острый период легкой ХТ ШОП и преобладание нарушений венозного кровообращения в виде венозного застоя в подострый период. В итоге выявлены признаки затруднения венозного оттока из полости черепа у 37 (88 %) пациентов, по позвоночным венам - у 32 (76,2 %) пациентов его затруднение. Как в остром, так и подостром периоде имела место одновременная компрессия одноименных артерий и вен вертебрально-базилярной системы (у 35 пациентов, 83,3 %). Причиной затруднения венозного оттока из полости черепа в исследовании явилась экстравазальная компрессия брахиоцефаль-ных вен, вероятно, вследствие длительного перикра-ниального напряжения мускулатуры в результате острого травматического нарушения анатомических взаимоотношений между структурами позвоночника и глубоких тканей шеи с развитием МТС в ШОП и вторичной компрессией сосудов шеи. При неврологическом осмотре определялись другие неврологические симптомы: нистагм, как спонтанный, так и позиционный (28 (66,6 %) больных); у 20 человек (47,6 %) выявлена сенситивная атаксия с двух сторон, у 2 (4,7 %) -сенситивная и мозжечковая атаксия. При проведении измерения УА на спондилограмме у 42 исследуемых с легкой ХТ установлены следующие данные: подтверждаются изменения статики и динамики лордоза ШОП в виде МТС, с преобладанием сглаженности лордоза ШОП (80,95 %), особенно в подострый период перенесенной легкой ХТ (88,0 %). Относительно часто в остром периоде ХТ обнаруживался гиперлордоз (17,6 %) и выпрямленный лордоз (11,8 %), что составило в це-

лом 29,4 % больных, по сравнению с пациентами по-дострого периода, где несколько чаще выявлялось выпрямление лордоза (8,0 %) по сравнению с гиперлордозом (4,0 %) (в целом - 12,0 %). При применении психологических методик были получены следующие результаты: при помощи «Госпитальной шкалы тревоги и депрессии» в 43 % случаев удалось выявить субклиническую выраженность тревоги, в 24 % - клинически выраженную тревогу/депрессию, в 33 % - норма. «Шкала Рэнкин» выявила, что из 42 человек у 33 % больных было отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности (НЖ) на фоне некоторых симптомов болезни, у 43 % больных - преобладание легких НЖ, у 24 % человек - умеренные НЖ, они справляются с собственными делами без посторонней помощи.

Исходя из полученных результатов, каждому пациенту назначено индивидуальное лечение в зависимости от преобладания вида церебрального нарушения, выраженности МТС и психосоматического состояния. В по-дострый период легкой ХТ 37 пациентам (88 %) с подтвержденным по УЗДГ и ДС нарушением венозного оттока из полости черепа рекомендовано лечение венотониками - детралекс по 500 мг 2 раза в день (1 месяц); всем обследуемым в острый период, которые имели жалобы на головокружение и расстройство равновесия, назначен прием препарата - бетагистина дигидрохлорид (бетасерк 24 мг, «Solvay Pharma» до 2 месяцев), 35 обследуемым (83,3 %) (как в остром, так и в подостром периоде) назначено комбинированное лечение - веното-ники + бетагистина. Механизмы действия бетасерка при купировании головокружения связывают с его способностью взаимодействовать с гистаминовыми рецепторами Н3 в головном мозге и рецепторами Н1 во внутреннем ухе (эффект вазодилатации). Назначение бетасерка уменьшает частоту, выраженность и продолжительность приступов системного головокружения, препарат эффективен при реабилитации больных с ВС. Успех терапии при легкой ХТ во многом зависел от адекватного сочетания этого препарата с другими средствами, влияющими на прочие механизмы возникновения ВГ и расстройства равновесия при ХТ. Лечение болевого синдрома проводилось с учетом периода и выраженности МТС. Лечение в острый период легкой ХТ: постельный режим (твердая поверхность в течение 1-3 дней); ношение воротника Шанца в течение 5 дней; НПВП в первые сутки болезни (мовалис 15 мг/сут.); для уменьшения выраженности МТС в остром периоде 29,4 % больных назначены миорелаксанты (тизанидин (ТЗ) 4-8 мг/сут., до 1 месяца), а в подострый период - 88 % - прием ТЗ 4 мг/сут., до 2 недель. ТЗ - миорелаксант скелетных мышц центрального действия. Анатомической структурой, которая является основной точкой приложения его действия, является спинной мозг. Стимулируя пресинаптические a2-рецепторы, он подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот, которые стимулируют рецепторы к N-ме-тил-О-аспартату (NMDA-рецепторы). Поскольку именно этот механизм отвечает за избыточный мышечный

тонус, то при его подавлении он снижается. В дополнение к миорелаксирующим свойствам ТЗ проявляет также центральный умеренно выраженный анальгезирую-щий и анксиолитический эффект. Для коррекция психологического статуса больных 24 %, у которых по ПШ выявлены признаки клинически выраженной тревоги и депрессии добавлено к терапии атаракс (по 12,5 мг утром и днем, 25 мг на ночь) 6 месяцев. Локальная терапия (финалгель с первых суток в течение 7-10 дней). При стихании обострения было рекомендовано увеличение двигательной активности больного, проведение лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтического лечения, мануальной терапии, обучение пациентов двигательному стереотипу.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белова, А. Н. Вертеброневрологические проявления хлыстовой травмы шеи / А. Н. Белова // Жури. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2004. - № 4. - С. 37-38.

2. Левин, О. С. Неврологические осложнения хлыстовой травмы / О. С. Левин, Г. В. Макаров // Невролог. журн. - 2002. - С. 46-53.

3. Медведева, Л. А. Комплексная патогенетическая терапия головных болей, обусловленных дегенеративно-дистрофическими изменениями шейного отдела позвоночника с явлениями венозного застоя / Л. А. Медведева, Е. Ф. Дутикова // Журн. неврол. и психиатрии. - 2007. - № 11.

4. Пустовойтенко, В. Т. Функциональное рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника с использованием угла аксиса / В. Т. Пустовойтенко, А. В. Белецкий; РНПЦ травматологии и ортопедии. - Минск, 2010.

5. Семенов, С. Е. Диагностика нарушений церебрального венозного кровообращения с применением магнитно-резонансной венографии / С. Е. Семенов, В. Г. Абалмасов // Журн. не-врол. и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2007. - № 7.

6. Хурда, С. Г. Миофасциальный болевой синдром шейной мускулатуры в генезе нарушения венозного кровообращения головного мозга / С. Г. Хурда, В. Г. Иваничев // Невролог. вестник. - 2007. - Т. ХХХ1Х. - Вып. 1. - С. 160-161.

7. Чижевская, И. В. Неврологические проявления в отдаленном периоде цервикальной "хлыстовой" травмы: автореф. дис. ... / И. В. Чижевская. - М., 2009.

РЕЗЮМЕ

Д. В. Глухова, Н. В. Шулешова

Методы диагностики и лечение вестибулярного синдрома при легкой хлыстовой травме

Представлены определение и теории развития вестибулярного синдрома при поражении шейного отдела позвоночника (ШОП), сделаны выводы, что для правильной и точной диагностики легкой хлыстовой травмы ШОП следует использовать диагностический комплекс, включающий стандартную рентгенометрию с измерением угла аксиса, офтальмоскопию и ультразвуковые методы исследования сосудов мозга (артерий и вен), а также нейропсихологи-ческие тесты для определения уровня тревоги и депрессии, что способствует подбору адекватной индивидуальной терапии и улучшает качество жизни таких больных.

Ключевые слова: вестибулярный синдром, методы диагностики, лечение, легкая хлыстовая травма шейного отдела.

SUMMARY

Д. V. Glukhoua, N. V. Shuleshoua

Diagnosis and treatment of the vestibular syndrome in light whiplash trauma

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

The article presents a definition and some theories on development of the vestibular syndrome in the cervical spine whiplash lesion. The authors point out that for correct and exact diagnosis of the light whiplash lesion it is necessary to use a diagnostic complex including standard roentgenometry with measurement of the angle of Axis, ophthalmoscopy, and ultrasonic methods of

studying the vessels of the brain (arteries and veins), as well as neuropsychological tests for definition of the level of alarm and depression. All these methods will promote selection of adequate individual therapy and improve quality of life of such patients.

Key words: vestibular syndrome, diagnostics methods, treatment, cervical spine light whiplash.

© В. Л. Попов, В. М. Караваев, 2012 г. УДК 616.711-001-036.88]-053.32

В. Л. Попов, В. М. Караваев

ОСОБЕННОСТИ ПОЗВОНОЧ-НО-СПИННО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ ПРИ СМЕРТЕЛЬНОЙ ТУПОЙ СОЧЕТАН-НОЙ ТРАВМЕ ТЕЛА

Кафедра судебной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова; курс судебной медицины Санкт-Петербургской государственной медицинской академии

Частота позвоночно-спинно-мозговой травмы (ПСМТ) составляет, по данным разных авторов, от 0,44 до 7,4 на 10 000 населения [1, 11]. Повреждения позвоночника и спинного мозга встречаются, как правило, в случаях со-четанной травмы тела [19, 23]. Отмечаемый с последние десятилетия стремительный рост случаев политравмы [7, 9] влечет и увеличение количества случаев ПСМТ. По данным М. А. Леонтьева [8], за последние 70 лет количество случаев травмы позвоночника и спинного мозга выросло в 200 раз.

Все сказанное выше касается и детей. Хотя, как по результатам клинических исследований [10, 21], так и по наблюдениям судебных медиков [5, 15], повреждения позвоночника и спинного мозга у детей встречаются реже, чем у взрослых, количество случаев ПСМТ у детей в последние десятилетия неуклонно растет [3, 15]. По клиническим данным [11], самый высокий показатель распространенности позвоночно-спинно-мозговой травмы отмечается у детей старшего возраста, где он достигает 0,67±0,15 %о. Данные о частоте случаев повреждения позвоночника при смертельной сочетанной травме у детей разноречивы и составляют от 4 % [15] до 22,88 % [6]. Нет однозначного мнения и о том, какие отделы позвоночника у детей наиболее подвержены повреждениям. Многие исследователи [2, 3, 13, 14] считают, что чаще всего повреждается грудной отдел позвоночника. Вместе с тем, по данным других авторов, у детей, особенно в младшем возрасте, преобладают повреждения позвоночника в шейном отделе [10, 16, 18, 19].

Целью исследования являлось выявление частоты и особенностей проявления позвоночно-спинно-мозговой травмы у детей при смертельной тупой сочетанной травме.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом изучения явились результаты собственных судебно-медицинских исследований трупов детей (101 наблюдение) и акты вскрытий детей из архива Санкт-Петербургского городского Бюро судебно-медицинской экспертизы за 5 лет (188 случаев).

Исследуемый материал, с учетом принятой в педиатрии периодизации детского возраста, разделен на 3 возрастные подгруппы: младшая (до 3 лет, средний возраст -1,7±1,0 года) - период новорожденности, грудной возраст и преддошкольный возраст; средняя (4-11 лет, средний возраст - 8,7±2,1 года) - дошкольный и младший школьный возраст, старшая (12-18 лет, средний возраст -14,9± 1,5 года) - старший школьный возраст. Количество наблюдений в подгруппах - 41, 98 и 150 соответственно.

Группа сравнения представлена результатами собственных судебно-медицинских исследований трупов взрослых (227 наблюдений, средний возраст - 41,9±16,9 года).

Повреждения были получены пострадавшими в результате транспортной травмы (удар автомобилем, переезд автомобилем, травма в салоне автомобиля) или при падении с высоты. Смерть потерпевших наступала на месте происшествия или, в единичных случаях, в ближайшие часы после травмы.

При математической обработке и сравнении данных был применен метод углового преобразования Фишера (рц) и коэффициент корреляции (гху).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Случаи позвоночно-спинно-мозговой травмы, в разных ее проявлениях, отмечены у детей в 101 случае (35 % наблюдений), в группе сравнения в 131 наблюдении (58 %, рц<0,001). Существенных различий между возрастными подгруппами детей не установлено: в младшей и средней подгруппах случаи ПСМТ отмечены в 39 % случаев (16 и 38 наблюдений соответственно), в старшей подгруппе -в 31 % (47 наблюдений).

Данные о частоте отдельных проявлений ПСМТ у детей и взрослых приведены в таблице. Повреждения позвоночника в виде его разрывов по межпозвоночным дискам и (или) переломов позвонков у детей наблюдали реже (26 % всех наблюдений), чем у взрослых (41 %, рц<0,001). Полученные данные о частоте повреждений позвоночника у детей при смертельной травме оказались близкими к показателям, приводимым в работах судебных медиков [6].