CC BY
31
РАЗДЕЛ 4. ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ CHAPTER 4. PUBLIC HEALTH
УДК 614.2:001.89 (574)
А.А.АКАНОВ, Д.ДЖОЛДОШЕВА, Т.С.МЕЙМАНАЛИЕВ, Б.С.ТУРДАЛИЕВА
Казахский национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова
МЕТОДОЛОГИЯ ВЫБОРА ОПТИМАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Методология выбора оптимальной модели здравоохранения при существующей политической системе открывает возможности быстрого определения наиболее оптимальной модели здравоохранения и может быть использована политиками для научного обоснования выбора. Методология разработана на основе анализа политических систем 25 стран с переходной экономикой, анализа систем здравоохранения с позиций реализации принципа солидарной ответственности за здоровье, предоставления социальных гарантий населению государствами и дает инструмент (коэффициент оптимальности) оценки оптимальности модели здравоохранения при существующей политической системе и позволит политикам в области здравоохранения быстро оценить общую ситуацию и принять определенные действия по улучшению здравоохранения в каждой стране.
Ключевые слова: модель здравоохранения, коэффициент оптимальности, солидарная ответственность, социальные гарантии, политические системы
Введение
Во всех странах мира постоянно происходят процессы реформирования систем здравоохранения, независимо от того, является ли страна развитой, находится ли на переходном этапе или развивающейся. Какой-либо универсальной модели здравоохранения не существует. Системы здравоохранения перманентно почти во всех странах мира сталкиваются с проблемами роста издержек и недоступности медицинской помощи для части населения.
На сегодняшний день можно сделать некоторые обобщенные выводы по развитию здравоохранения в мире:
— Наличие медицинского страхования не равнозначно всеобщему доступу к услугам здравоохранения. На практике во многих странах страховка есть у всех, но медицинские услуги в ее рамках «дозируются», или людям приходится подолгу ждать очереди на лечение.
— Рост затрат на систему здравоохранения характерен практически для многих стран мира, влекут за собой дефицит бюджета, повышение налогов и сокращение социальных льгот.
— При бюджетной модели здравоохранения, население чаще сталкивается с фактом ожидания медицинской помощи, нормированием услуг, ограничениями на выбор врача и иными препятствиями в сфере медицинской помощи.
— Страны, где системы здравоохранения являются преимущественно частными, существует сильное разграничение в получении, стоимости, справедливости получения медицинской помощи. Часть населения практически не охвачено никакими медицинскими услугами, снижается социальная защищенность населения.
В целом, наиболее эффективные системы здравоохранения сочетают в себе рыночные механизмы
— конкуренцию, разделение издержек, рыночные цены и свободу выбора для потребителя, государственную поддержку и ответственность самого населения в виде сооплаты.
Таким образом, способ решения выбора определенной модели здравоохранения должен заключаться в
определении наиболее оптимальной модели с учетом основных критериев эффективности здравоохранения. Весь мир проводит различные исследования и предлагает разные оценки эффективности, функциональности систем здравоохранения.
Здравоохранение является частью политики государства, одна из его основных социальных гарантий населению. Особенно это важно для стран с переходной экономикой, для Новых независимых государств, которые ищут свой путь развития здравоохранения и активно вливаются в международное пространство. Исходя из этого, мы попытались выявить закономерности предоставления социальных гарантий населению с зависимости от политических систем стран. Цель исследования - разработка методологии определения оптимальной модели системы здравоохранения в зависимости от существующей политической системы. Задачи исследования:
1. Анализ политических систем и систем здравоохранения в Новых независимых государствах
2. Изучение международных методов оценок функционирования систем и ранжирование стран
3. Разработка методологии оценки оптимальности модели здравоохранения в зависимости от существующей политической системы
Материал и полученные результаты Для решения первой задачи были проанализированы политические системы 25 стран с переходной экономикой, находящиеся в процессе политической и экономической трансформации.
Важным является определение особенностей политической системы с помощью имеющихся инструментов.
Так, одним из показателей является состояние делового климата в странах мира (Doing Business). Изучение ведется в разрезе 10 групп показателей, определяющих деловой климат: регистрация компаний (открытие бизнеса), получение разрешений на строительство, наем и увольнение персонала, регистрация собственности, получение кредитов, защита инвесторов, налогообложение, международная торговля
(экспорт/импорт), обеспечение контрактов, ликвидация предприятий (закрытие бизнеса).
Анализ, проведенный нами, показал, что не прослеживается четкой связи между политической системой страны и деловым климатом. Следующий показатель - это индекс Джини или коэффициент концентрации доходов. Данный индекс в 1987-1990 годах, т.е. до краха социализма существенно не различался между анализируемыми странами. Однако в 1996-1999 годах он значительно изменился в зависимости от выбора страной политического режима. Наш анализ показал, что индекс Джини был выше, чем в среднем в Европейском Союзе в таких странах, как Армения - 0,309; Эстония - 0,314; Кыргызская Республика - 0,334; Азербайджан - 0,337; Польша -0,342; Латвия - 0,357; Узбекистан - 0,368; Литва - 0,376; Молдова - 0,380; Грузия - 0,408; Туркменистан - 0,408. В то же время в Украине - 0,275; Беларуси - 0,272; Казахстане - 0,267 этот индекс был ниже, чем в среднем по Европейскому Союзу - 0,304. То есть, четкой связи между классификацией ВБ политических систем и этим показателем нет.
Индекс экономической свободы (Index of Economic Freedom) - это комбинированный показатель, представляющий собой среднее арифметическое 10-ти показателей: свобода бизнеса, торговли, финансового сектора, инвестиций, труда, монетарная и фискальная свободы, гарантии прав собственности, размер бюрократического аппарата и степень защиты от коррупции.
Наш анализ показал, что, впечатляющий «рывок» по сравнению с 1995 годом совершили Казахстан, Азербайджан, Армения и произошел «регресс» у Беларуси и Узбекистана.
Следующий показатель - индекс глобальной конкурентоспособности составлен из 113 переменных, две трети которых состоят из результатов опросов руководителей компаний и одна треть из общедоступных статистических данных. Все переменные объединены в 12 контрольных показателей, определяющих национальную конкурентоспособность. Проведенный нами анализ показал, что за последние 10 лет произошли значительные положительные изменения в оценке конкурентоспособности стран. Так, Казахстан, отнесенный Всемирным Банком в 2002 году к группе «стран с неконкурентным политическим режимом», в 2012 году занял 51 место по индексу глобальной конкурентоспособности и оказался в первой десятке среди анализируемых стран с конкурентной демократией. Азербайджан, переживший войну с Арменией, поднялся на 46 место, опередив такие страны, как Литва, Словения, Венгрия, Болгария и Россия. Аутсайдерами по индексу качества жизни стали страны бывшего СССР, за исключением стран Балтии. Восточноевропейские и балканские страны (Болгария, Хорватия, Словакия, Румыния, Словакия, Албания и Македония) заняли промежуточное положение. При сопоставлении индекса качества жизни (Quality of Life Index 2011) с данными рейтинга Doing Business (2013) по общему индексу легкости ведения бизнеса в странах с различными политическими режимами отмечается следующая картина: среди стран, переживших войны, значительный прогресс по индексу качества жизни добились Грузия (88 место), Албания (52 место) и Македония (64 место).
При сопоставлении индекса качества жизни Quality of Life Index 2011 с данными индекса глобальной конкурентоспособности (ИГК) в странах с различными политическими режимами отмечается следующая картина: в целом в странах с высоким индексом качества жизни выше и индекс глобальной конкурентоспособности. Однако этого нельзя утверждать на примере 4-х стран - Азербайджана, Армении, Казахстана и России. В этих странах индекс глобальной конкурентоспособности, особенно в Азербайджане и Казахстане (ИГК 46 и 51 соответственно), был высок, однако по индексу качества жизни они заняли одни из последних мест.
Bertelsmann Stiftung's Transformation Index (BTI, 2012) является глобальной оценкой процесса перехода к демократии и рыночной экономике, а также качества политического управления в 128 странах с переходной экономикой и развивающихся стран. Всемирный индекс счастья (The Happy Planet Index) -комбинированный показатель, который измеряет достижения стран мира и отдельных регионов с точки зрения их способности обеспечить своим жителям счастливую жизнь. Данный индекс рассчитывается по методике британского исследовательского центра New Economic Foundation совместно с экологической организацией Friends of the Earth, гуманитарной организацией World Development Movement и группой независимых международных экспертов. Исследования проводятся раз в два-три года.
Анализ показал, что увязать вышеприведенные показатели в тесной корреляции с показателями политического, экономического и социального развития стран не удается. Ситуация становится еще более неясной в контексте стремительного развития событий в жизни этих стран особенно в последние 10 лет. В настоящее время существуют убедительные мировые данные о том, что здоровье населения напрямую зависит от расходов на здравоохранение. Чем больше доходы государства, тем больше оно направляет ресурсов на здравоохранение. Это в свою очередь способствует увеличению средней продолжительности жизни (WHO/NHA Policy Highlight, 2012).
Одним из показателей здоровья является оценка бремени болезней для общества. По данным Всемирного Банка, DALY существенно зависит от политического режима. Этот показатель был в 2002 году значимо выше в странах с конкурентоспособной демократией (Польша, Словения, Чехия). Нами изучены в сравнительном аспекте показатели средней продолжительности жизни, смертности населения как общей, так и от отдельных заболеваний. При этом было выявлено, что ряд стран (в основном страны бывшего СССР) имеют самые неблагоприятные показатели, в то время как другие (в основном страны Восточной Европы и Прибалтики) были близки к показателям стран ОЭСР.
Основные показатели экономического развития и здоровья населения проанализированы нами по классификации Всемирного Банка. При этом результаты первой группы (Латвия, Эстония, Литва, Польша, Венгрия, Словения, Чехия) оказались следующими: 1. Все страны этой группы с обретением независимости приступили к экономической
трансформации от централизованной плановой экономики к свободной рыночной экономике. Этот переход от одной социально-экономической парадигмы,
в которой преобладала коллективистская социальная философия, к другой, с преобладанием
индивидуалистской социальной философии оказал очень сильное влияние на систему здравоохранения
2. Все страны этой группы имеют значительное влияние традиций Австро-Венгерской империи, в том числе системы социального и медицинского страхования по Бисмарку. Практические все они создали систему социального медицинского страхования. Фонды медицинского страхования являются квазигосударственными, самоуправляемыми организациями, выполняющими функции покупателя и плательщика медицинских услуг.
3. Министерство здравоохранения отвечает за формирование политики здравоохранения, подготовку законов в области здравоохранения и надзор за системой здравоохранения. Министерство также администрирует определенными государственными институтами и организациями, такими как сеть государственных учреждений и Государственный институт контроля лекарств.
4. Общие расходы здравоохранения в этих странах относительно ниже, чем в странах Западной Европы и составляли 6 - 9% от ВВП. Львиную долю финансирования берет на себя государство, обеспечивая социальную стабильность.
5. Все страны вовлечены в политику ЕС и имеют сильнейшую подпитку в виде грантов, кредитов, ссуд от стран ЕС, в том числе на систему здравоохранения. Унификация программ здравоохранения происходит в рамках европейской политики охраны здоровья населения.
6. Все показатели здоровья в целом ниже, чем в развитых странах Европы, но существенно выше, чем в странах СНГ. При этом существуют и страновые особенности, например, Литва занимает первое место в Европе по суицидам среди мужчин.
7. Образ жизни населения характеризуется в целом злоупотреблением алкоголем и курением, наличием факторов хронических неинфекционных заболевании (избыточная масса тела, гиперхолестеринемия).
По второй группе стран (Кыргызстан, Молдова, Хорватия, Россия, Украина, Румыния, Болгария, Словакия) анализ выявил следующее:
1. Политическая система сложная, постоянно меняется. Например, в Украине функционирует более 50 политических партий и движений, В Кыргызстане сменилась Конституция (переход от президентской формы правления к парламентской) и т.д.
2. Общие расходы здравоохранения составляют от 5,1% в России до 11% от ВВП в Молдове. При этом значительную часть (до 50% в Кыргызстане) финансирует частный сектор. Расходы на здравоохранение на душу населения в этой группе колеблются от 140$ в Кыргызстане до 2870$ в Словакии
3. Во всех странах внедрена система обязательного медицинского страхования (кроме Украины, где сохраняются принципы модели Семашко). Большинство стран этой группы финансирование здравоохранения пытается решать солидарно (например, со-оплата больше в Кыргызстане и Болгарии), дополнительные налоги (например, на табак, алкоголь в Румынии).
4. Во всех странах имеется неравенство по доступности медицинской помощи, достаточно высокий коэффициент Джини, имеет место коррупция. Несмотря на внедрение ОМС большинство стран этой группы
меняется медленно: значительное количество коек, кадров, медленная трансформация к качественным переменам, акцент пытаются делать на ПМСП и профилактику. В целом ВОП составляют от 14% общей численности врачей в Словакии до 36% в Румынии.
5. Состояние здоровья населения характеризуется высоким уровнем ХНЗ, наличием высокой распространенности факторов риска: употребление алкоголя, курение, гиперхолестеринемия. В структуре смертности и заболеваемости имеются большие колебания, как и средней продолжительности ожидаемой жизни. Например, 82% всех причин смерти в РФ - это ХНЗ, ССЗ (до 62%), рак (13%), травмы и отравления (12%).
6. СПЖ колеблется среди мужчин (от 59,5 лет до 72 лет) и женщин (от 73,3 до 79,7 лет - в РФ в сравнении со Словакией). Самоубийства от 9% в Болгарии до 39 на100 тыс. населения в РФ, младенческая смертность - от 6,3 на 1000 родившихся младенцев в Хорватии до 31,2 в Кыргызстане.
7. В целом, ориентир взят на европейские стандарты и модели организации медицинской помощи. В ряде стран политика охраны здоровья не определена до конца, что в значительной степени зависит от политической нестабильности и отсутствия преемственности. Так, например, за последние 20 лет в Украине смещено 17 министров здравоохранения, в России - 11 министров.
По третьей группе стран (Туркменистан, Узбекситан, Казахстан, Беларусь) выявлено следующее: в целом, страны этой группы можно отнести к президентским республикам, но на этом схожесть заканчивается.
1. С точки экономического развития различия внутри группы огромны - 3100$ ВВП на душу на душу населения в Узбекистане и 11800$ в Беларуси и 11500$ в Казахстане.
2. Скорость ведения бизнеса, культура жизни, социальная политика просто не сопоставимы. Если в Беларуси показатели социального развития близки к странам ЕС, то в Узбекистане число населения, живущего на 2$ в день и меньше, в 2011 году составляло 76,7%.Уровень коррупции в Узбекистане высокий (по данным международных организаций эта страна занимает 176 место из 179 стран).
3. Расходы на здравоохранение составляли 168$ на душу населения в Узбекистане и 786$ в Беларуси, т.е. разница почти в 5 раз. В целом от ВВП общие расходы здравоохранения составляли от 2,5% в Туркменистане до 6,6% в Беларуси, т.е. разница в 2,5 раза при этом до 76% расходов здравоохранения в Беларуси - это государственные расходы.
4. Показатели СПЖ в этих странах были ниже, чем в европейских странах на 10-12 лет у мужчин и 6-10 лет у женщин. Младенческая смертность составляла 6,4 на 1000 родившихся младенцев в Беларуси и 45,4% в Туркменистане (для сравнения он был 4,2 в ЕС).
5. Основными заболеваниями у населения этих стран были ХНЗ (78% в Казахстане), из которых 2/3 - болезни ССЗ, до 14%-рак, 12,1% - травмы, отравления, несчастные случаи (пример - Беларусь).
6. Факторы риска ХНЗ (избыточная масса тела, курение, употребление алкоголя) в таких странах, как Казахстан, Белоруссия были близки к среднеевропейским странам.
7. В этих стран была в основном бюджетная, постсоветская модель здравоохранения. Если в Беларуси были четкие стандарты оказания медицинской помощи на всех этапах, то в Туркменистане таковых не было. Беларусь имеет наиболее продвинутую модель ПМСП, выделяя 35% средств на нее. В центрально-азиатских странах преобладает специализированная и высокоспециализированная медицинская помощь. В Беларуси 38% врачей работали в ПМСП, а в Казахстане -12%.
8. Все страны этой группы характеризуются избыточной больничной сетью. Беларусь имела коек в 1,6 раза больше, чем Казахстан, в 2 раза больше, чем Узбекистан и в 2,1 раза больше, чем Туркменистан. Такая же картина наблюдалась по численности врачей и медицинских сестер.
9. В последнее время обращается внимание на ориентацию к рыночной модели. Например, Казахстан обсуждает проблемы солидарной ответственности за здоровье. Существуют значимые проблемы неравенства и доступности медпомощи (например, сельского и городского населения) в Казахстане, Узбекистане и Туркменистане.
10. Имеет место нестабильность руководства министерствами здравоохранения. Так, в Казахстане за 20 лет суверенитета сменилось 7 министров здравоохранения.
По четвертой группе стран (Таджикистан, Азербайджан, Грузия, Албания, Армения, Македония) выявлено следующее:
1.Страны этой группы, кроме Македонии (Македония -парламентская республика) являются президентскими, имеющими сильную вертикальную власть.
2. Средняя продолжительность жизни населения разная: низкая в Азербайджане и Таджикистане (62 и 63 года), в остальных - близкая к показателям ЕС.
3. Младенческая смертность - от 26,9 на 1000 родившихся живыми младенцев в Таджикистане до 7,5 -в Македонии и (4,2 в ЕС).
1. Наиболее распространены ХНЗ (до 80%), в структуре которых доминируют ССЗ, рак, травмы и отравления. Низкие (в 2 раза ниже, чем в ЕС) показатели суицидов.
Таблица 2 - Показатели оценки политических систем (ПС) стран
2. Организация системы здравоохранения также разная: бюджетная модель в Таджикистане и Азербайджане, страховая - в Албании и Македонии, частная - в Грузии. Везде существует недофинансирование: соотношение государственных и частных расходов здравоохранения составляет: в Армении - 1,8+2,6% ВВП, Азербайджане - 1,2+4,7%, Таджикистане - 1,6+4,4%, Албании - 2,5+4%, Македонии - 4,5+2,6% и Грузии - 2,3+7,8%. В целом финансирование составляло от 128$ на душу населения в Таджикистане до 790$ в Македонии.
3. Существует большая проблема коррупции и взяток (кроме Грузии).
4. Коечная сеть разная: от 76 на 1000 населения в Азербайджане до27 в Албании. Число врачей большое -от 11,5 на 1000 населения Албании до 46,7 в Грузии.
5. Имеет место нестабильность в руководстве министерствами здравоохранения. Например, за 20 лет в Грузии были сменены 13 министров здравоохранения. Для анализа государственной политики в области охраны здоровья мы изучили Конституции всех вышеприведенных стран. Обзор статей Конституций анализируемых стран показывает, что все государства с переходной экономикой признают высшей ценностью жизнь, права и свободы человека. Большинство стран считает конституционный строй не только как правовое, демократическое государство, но и как социальное государство.
Взяв за основу 12 разработанных в мире рейтинговых критериев и сравнивая их с социальной политикой, в частности в области охраны здоровья населения, мы попытались разработать новую классификацию политических систем стран с переходной экономикой:
1. Политические системы с сильными социальными гарантиями,
2. Политические системы со средними социальными гарантиями,
3. Политические системы с ниже средними социальными гарантиями,
4. Политические системы с низкими социальными гарантиями.
Критериями отнесения стран с переходной экономикой к той или иной политической системе предложены следующие показатели (таблица 2).
с переходной экономикой
№ Показатели ПС с сильными ПС со средними ПС с ниже ПС с низкими
социальными социальными средних социальными
гарантиями гарантиями социальными гарантиями гарантиями
1 BTI индекс политической трансформации 1-50 место 51-75 место 76-100 место 101-127 место
2 BTI индекс экономической трансформации 1-50 место 51-75 место 76-100 место 101-127 место
3 BTI индекс качества политического управления 1-50 место 51-75 место 76-100 место 101-127 место
4 Индекс экономической свободы 1-50 место 51-75 место 76-100 место 101-177 место
5 Индекс глобальной конкурентоспособности 1-50 место 51-75 место 76-100 место 101-144 место
6 Индекс качества жизни 1-50 место 51-75 место 76-100 место 101-192 место
7 Индекс легкости ведения бизнеса 1-50 место 51-75 место 76-100 место 101-178 место
8 Индекс восприятия коррупции 1-50 место 51-75 место 76-100 место 101-127 место
9 Индекс Джини Менее 30,0 31,0-35,0 36,0-40,0 Более 40,0
10 Процент государственных расходов здравоохранения от ВВП Более 5 4-5 2,5-4 Менее 2,5
11 Процент госрасходов здравоохранения от общегосударственных расходов Более 15 10-15 8-10 Менее 8
12 Госбюджет здравоохранения в процентах от общих расходов здравоохранения Более 70 60-70 40-60 Менее 40
Мы провели ранжирование страны согласно выше и получили следующие результаты, которые
предложенной классификации представлены ниже (таблица 3).
Таблица 3 - Новая классификация политических систем (ПС) стран с переходной экономикой
ПС с сильными социальными гарантиями ПС со средними социальными гарантиями ПС с ниже средними социальными гарантиями ПС с низкими социальными гарантиями
Венгрия Латвия Албания Азербайджан
Литва Болгария Казахстан Армения
Польша Беларусь Кыргызстан Грузия
Словакия Македония Россия Таджикистан
Словения Румыния Украина Туркменистан
Чехия Молдова Узбекистан
Эстония
Хорватия
Политические системы и система здравоохранения, трудно сравниваемые категории. Первые быстро меняются, в соответствии с текущими актуальными проблемами и нуждами населения. В то время как реформа системы здравоохранения - это длительный процесс, требующий времени и последовательности. Нестабильные правительства не укрепляют, не развивают системы здравоохранения (пример Украины, где за последние 20 лет сменилось 17 министров здравоохранения и др.). Отсутствие политической стабильности в министерствах здравоохранения сводят на нет последовательность проведения реформ, и приводят к упадку здравоохранения (пример Кыргызстана и др.). С этой точки зрения связь политической системы и здравоохранения просто жизненно важна.
Идеальных моделей здравоохранения, как известно, нет. Каждая страна с учетом своих исторических, социальных, культурных, экономических и политических особенностей выбирает свою модель. Однако в XXI с глобализацией экономики и общей культуры человечества эти модели максимально сближаются. Одним из наиболее важных показателей позитивного функционирования систем здравоохранения, глобальной социальной политики является солидарная ответственность за здоровье. Участниками в процессе
разделения ответственности за здоровье выступают три категории: государство, работодатель, гражданин. В соответствии с принципами ВОЗ, здоровье человека зависит от многих факторов или составляющих, где организация здравоохранения составляет 8-10% вклада, образ жизни человека - до 50%, другие факторы. - до 40%. При преимущественно частной или преимущественно бюджетной модели здравоохранения основной груз и ответственность ложится на одного участника данного процесса, что в ходе исторического развития показало свою несостоятельность. Системы со страховой моделью являются наиболее прогрессивными, но в «чистом виде» предполагают максимум 2 участников, что не дает развитию принципам солидарной ответственности гражданина или государства. Таким образом, исходя из анализа исторического опыта развития систем здравоохранения, можно определить, что наиболее эффективной моделью здравоохранения является смешанная модель -страховая с элементами сооплаты населения, включающая в себя всех участников процесса обеспечения здоровья. В целом, системы здравоохранения можно проранжировать по степени реализации принципа солидарности, и чем выше ранг, тем выше солидарная ответственность участников процесса обеспечения здоровья (таблица 4).
Таблица 4 - Ранжирование стран с переходной экономикой по степени реализации принципа солидарности
Ранг Степень реализации принципа солидарности
1 Преимущественно частная (формальные и/или неформальные выплаты из кармана домохозяйств)
2 Бюджетная (оплата за счет государства, формальные и/или неформальные выплаты из кармана домохозяйств)
3 Страховая (солидарная оплата за счет государства, работодателей)
4 Бюджетно-страховая (солидарная оплата за счет государства, работодателей и работников - смешанная форма №1)
5 Бюджетно-страховая с официальной со-оплатой (смешанная форма №2)
Ранее мы говорили, что политические системы обязаны социальные гарантии своему населению и проведя
быть социально-ориентированными, т.е. предоставлять ранжирование политические системы по 12 мировым
рейтинговым критериям, разработали новую экономикой, логика которой заключается в том, что чем
классификацию политических систем стран с переходной выше ранг, тем слабее социальные гарантии (таблица 5).
Таблица 5 - Ранжирование стран в зависимости от уровня социальных гарантий
Ранг Уровень социальных гарантий
1 Сильные социальные гарантии
2 Средние социальные гарантии
3 Ниже-средние социальные гарантии
4 Низкие социальные гарантии
В своей работе мы разработали обобщающие критерии, по которым можно анализировать существующие системы здравоохранения и определять наиболее оптимальные модели здравоохранения в зависимости от функционирующих политических систем через призму
предоставления социальных гарантий и развития солидарной ответственности.
Мы предлагаем не делить страны по принципам и моделям здравоохранения, а оценивать их по формуле коэффициента оптимальности
^ = РхХ/У, где
F - финансирование здравоохранения как процент от ВВП, X - ранг по степени реализации принципа солидарности, Y - ранг страны по уровню социальных гарантий.
Как известно, оптимизация - это процесс нахождения наилучшего решения или оптимального решения какой-либо задачи при заданных критериях. Применительно к системе здравоохранения оптимальность его
Таблица 6 - Ранжирование стран с переходной эко предоставления социальных гарантий_
функционирования зависит от финансирования и прежде всего из государственных источников Ранжирование стран по степени реализации принципа солидарности и социальных гарантий представлено в таблице 6.
й по степени реализации принципа солидарности и
Ранг Степень реализации принципа солидарности (X - в числителе формулы) Уровень социальных гарантий ^ -в знаменателе формулы) Ранг
1 Преимущественно частная (оплата из кармана домохозяйств) Сильные социальные гарантии 1
2 Бюджетная (оплата за счет государства) Средние социальные гарантии 2
3 Страховая (оплата за счет государства, работодателей и работников) Ниже-средние социальные гарантии 3
4 Бюджетно-страховая (смешанная форма №1) Низкие социальные гарантии 4
5 Бюджетно-страховая с официальной со-оплатой (смешанная форма №2)
Проанализировав страны и системы здравоохранения в зависимости от степени реализации принципа солидарности в финансировании здравоохранения,
Таблица 7 - Ранжирование стран в зависимости от степени здравоохранения_
предоставления социальных гарантий мы получили следующие данные (таблицы 7, 8).
реализации принципа солидарности в финансировании
Ранг Страна
1 Грузия
2 Азербайджан, Армения, Беларусь, Таджикистан, Туркменистан, Украина, Узбекистан
3 Албания, Венгрия, Литва, Македония, Молдова, Польша, Словакия, Словения, Румыния, Чехия, Хорватия
4 Россия
5 Кыргызская Республика, Латвия, Болгария, Эстония
Таблица 8 - Ранжирование стран в зависимости от уровня социальных гарантий
Ранг Страна
1 Венгрия, Литва, Польша, Словакия, Словения, Чехия, Хорватия, Эстония
2 Латвия, Беларусь, Болгария, Македония, Молдова, Румыния
3 Албания, Кыргызская Республика, Россия, Украина
4
Азербайджан, Армения, Грузия, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан
В случае использования в качестве одного из критериев - Ниже в убывающем порядке приводятся данные ВОЗ
уровень финансирования в части только государственных (WHO Global Health Expenditure Database, 2012) о
расходов в процентах от ВВП, мы получаем следующие государственных расходах здравоохранения в
данные. процентах от ВВП анализируемых стран (таблицы 9).
Таблица 9 - Ранжирование стран в зависимости от уровня государственных расходов в процентах от ВВП
Ранг страна Уровень гос.расходов в % от ВВП
1 Чехия 7
2 Словения 6,2
3 Хорватия 6,2
4 Словакия 5,8
5 Молдова 5,4
6 Литва 5,2
7 Венгрия 5,0
8 Польша 5,0
9 Эстония 5,0
10 Румыния 4,7
11 Македония 4,5
12 Беларусь 4,4
13 Украина 4,4
14 Латвия 4,0
15 Болгария 4,0
16 Кыргызстан 3,5
17 Россия 3,2
18 Узбекистан 2,7
19 Албания 2,5
20 Грузия 2,3
21 Армения 1,8
22 Туркмения 1,8
23 Таджикистан 1,6
24 Азербайджан 1,2
Используя выше приведенные данные по следующим критериям: процент государственных расходов от ВВП, ранг модели здравоохранения в зависимости от солидарной ответственности и ранг социальных гарантий, предоставляемых населению государством, мы провели расчеты по коэффициенту оптимальности (КО). Полученные данные были вновь ранжированы и сгруппированы по трем категориям: 1-я категория - Ко составляет - 15 и более, 2-я категория - Ко составляет 515, 3-я категория - Ко составляет менее 5). Анализируемые страны распределились следующим образом.
Коэффициент оптимальности 15 и более имели: Эстония (25,0), Венгрия (15,0), Польша (15,0), Литва (15,6), Словакия (17,4), Словения (18,6), Хорватия (18,6) и Чехия (21,0).
Коэффициент оптимальности 5-15 был: у Болгарии (10,0), Латвии (10,0), Кыргызской Республики (5,81), Македонии (6,75), Молдовы (8,1), Румынии (7,05). Коэффициент оптимальности менее 5 имели: Беларусь (4,4), Россия (4,16), Украина (2,9), Албания (2,5), Узбекистан (1,35), Армения (0,9), Туркменистан (0,9), Таджикистан (0,8), Азербайджан (0,6) и Грузия (0,575). Проверяя нашу закономерность и универсальность формулы, мы провели расчет коэффициента оптимальности, исходя из следующих показателей: общих расходов на здравоохранение от ВВП, ранга модели здравоохранения в зависимости от солидарной ответственности и ранга социальных гарантий, предоставляемых населению государством. Общие расходы здравоохранения в процентах от ВВП в анализируемых странах, согласно данным ВОЗ (WHO Global Health Expenditure Database, 2012) также в убывающем порядке представлены ниже (таблица 10).
Таблица 10 - Общие расходы здравоохранения в процентах от ВВП
Ранг Страна ВВП (%)
1 Молдова 11,7
2 Грузия 10,1
3 Словения 9,0
4 Словакия 8,9
5 Хорватия 7,8
6 Венгрия 7,8
7 Латвия 7,8
8 Украина 7,7
9 Чехия 7,5
10 Болгария 7,2
11 Македония 7,1
12 Румыния 7,0
13 Литва 7,0
14 Польша 7,0
15 Албания 6,5
16 Эстония 6,3
17 Кыргызстан 6,2
18 Таджикистан 6,0
19 Азербайджан 5,9
20 Беларусь 5,6
21 Узбекистан 5,3
22 Россия 5,1
23 Армения 4,4
24 Туркмения 2,5
Результаты по расчету коэффициента оптимальности, от ВВП анализируемых стран, представлены ниже
исходя из общих расходов здравоохранения в процентах (таблица11).
Таблица 11 - Коэффициенты оптимальности (при расчете из общих расходов здравоохранения в процентах от ВВП)
Ранг Страны Ко
1 Словения 27,0
2 Словакия 26,7
3 Венгрия 23,4
4 Хорватия 23,4
5 Чехия 22,5
6 Литва 21,0
7 Польша 21,0
8 Эстония 18,9
9 Молдова 17,5
10 Латвия 11,7
11 Болгария 10,8
12 Македония 10,6
13 Румыния 10,5
14 Кыргызстан 10,3
15 Россия 6,6
16 Албания 6,5
17 Беларусь 5,6
18 Украина 5,1
19 Армения 3,9
20 Азербайджан 3,5
21 Таджикистан 3,0
22 Узбекистан 2,6
23 Грузия 2,5
24 Туркменистан 2,3
Ранжировав анализируемые страны, мы сгруппировали показатели по трем категориям в зависимости от уровня Ко (1-я категория - КО - 20 и более, 2-я категория - 10 -20, 3-я категория - менее 10) и получили следующую картину.
Коэффициент оптимальности 20 и более имели Словения - 27,0; Словакия - 26,7; Венгрия - 23,4; Хорватия - 23,4; Чехия - 22,5; Литва - 21,0 и Польша -21,0.
Коэффициент оптимальности 10 и менее 20 был у Эстонии - 18,9; Молдовы - 17,5; Латвии - 11,7; Болгарии
- 10,8; Македонии - 10,6; Румынии - 10,5 и Кыргызстана
- 10,3.
Коэффициент оптимальности менее 10 имели Россия -6,6; Албания - 6,5; Беларусь - 5,6; Украина - 5,1; Армения
- 3,9; Азербайджан - 3,5; Таджикистан - 3,0; Узбекистан
- 2,6; Грузия - 2,5 и Туркменистан - 2,3. Обсуждение и заключение
В настоящее время многие ученые находятся в постоянном поиске универсальных критериев оценки эффективности функционирования систем
здравоохранения. Такие крупные международные организации как Всемирная организация здравоохранения, Всемирный банк и др. предлагают различные подходы и методы измерения результатов деятельности систем здравоохранения. Это обусловлено тем, что до сих пор не существует универсального подхода к оценке здравоохранения, что приводит к несопоставимости различных моделей здравоохранения и сложности определения наиболее оптимальной системы здравоохранения.
В своей работе мы попытались объединить показатели политических систем в части предоставления социальных гарантий населению и соблюдение принципов солидарной ответственности при существующих моделях здравоохранения. Выбор данных критериев для оценки
систем здравоохранения обусловлен, исходя из принципов развития мирового здравоохранения: система здравоохранения является частью социальной политики государства, только социально-ориентированное государство может предоставить наибольшее количество социальных гарантий своему населению, здравоохранение должно развиваться по принципу разделения ответственности за здоровье человека, т.е. быть солидарно ответственное. В ходе анализа развития 25 стран с переходной экономикой, истории их становления, выбора модели системы здравоохранения и влияния политических установок внутри страны на реформирование и развитие здравоохранения, мы пришли к выводу, что политические системы и модели здравоохранения тесно взаимосвязаны между собой и основным связующим звеном являются социальные гарантии и солидарная ответственность. Социальные гарантии предоставляет государство, солидарная ответственность - это критерий, отражающий позиции каждого участника в разделении ответственности за здоровье населения в целом. Еще один показатель, несомненно, признанный в качестве универсального критерия - это финансирование здравоохранения. Мы объединили данные критерии и получили формулу, назвав ее коэффициентом оптимальности.
Таблица 12 - Сравнительные данные коэффициента оптима ВВП и общих расходов здравоохранения в процентах от ВВП
Данная формула может помочь государствам выбрать наиболее оптимальную модель здравоохранения при существующей политической системе, или изменить политическую системы для успешного
функционирования существующую систему
здравоохранения, что по мнению авторов, достаточно сложно сделать. Также можно изменять финансирование, что не приведет к ожидаемым результатам при неэффективности системы здравоохранения.
Данная методология показывает, что можно использовать интегрированные критерии, как экономические, так и политические и здравоохраненческие, и выбрать наиболее оптимальную модель организации медицинской помощи населению. По нашему мнению, данная методология отличается простотой в расчетах, что делает ее применимой и удобной для использования, так как все составляющие формулы доступны в открытой печати. Согласно методологии мы провели расчеты коэффициента оптимальности и получили, на наш взгляд, достаточно закономерные результаты. Мы рассчитали Ко, исходя из доли государственных расходов здравоохранения в процентах от ВВП, а также исходя от доли ВВП, выделяемой на здравоохранение на примере 24 стран с переходной экономикой, и получили следующие сравнительные данные.
ти при расчете из государственных расходов от процента
При расчете из государственных расходов от процента ВВП При расчете из общих расходов здравоохранения в процентах от ВВП
Ранг Страны Ко Ранг Страны Ко
1 Эстония 25,0 1 Эстония 31,5
2 Чехия 21,0 2 Словения 27,0
3 Хорватия 18,6 3 Словакия 26,7
4 Словения 18,6 4 Венгрия 23,4
5 Словакия 17,4 5 Хорватия 23,4
6 Литва 15,6 6 Чехия 22,5
7 Польша 15,0 7 Литва 21,0
8 Венгрия 15,0 8 Польша 21,0
9 Латвия 10,0 9 Латвия 19,5
10 Болгария 10,0 10 Болгария 18,0
11 Румыния 7,05 11 Молдова 17,5
12 Молдова 8,1 12 Македония 10,6
13 Македония 6,75 13 Румыния 10,5
14 Кыргызстан 5,81 14 Кыргызстан 10,3
15 Беларусь 4,4 15 Россия 6,6
16 Россия 4,16 16 Албания 6,5
17 Украина 2,9 17 Беларусь 5,6
18 Албания 2,5 18 Украина 5,1
19 Узбекистан 1,35 19 Армения 3,9
20 Армения 0,9 20 Азербайджан 3,5
21 Туркменистан 0,9 21 Таджикистан 3,0
22 Таджикистан 0,8 22 Узбекистан 2,6
23 Азербайджан 0,6 23 Грузия 2,5
24 Грузия 0,575 24 Туркменистан 2,3
Как видно из представленных данных в лидирующей группе, как и в группе аутсайдеров оказались одни и те же страны. Например, коэффициент оптимальности в Словении и Чехии был соответственно в разы выше, чем в России и Таджикистане. По данным ВОЗ (2012), OECD
(2012), Словения и Чехия имели лучшие показатели здоровья населения и здравоохранения, в то время как Россия и Таджикистан характеризовались худшими показателями средней продолжительности жизни населения, общей смертности, смертности от болезней
кровообращения (Россия), младенческой смертности и смертности от инфекционных заболеваний и т.д. (Таджикистан).
Применение методологии ранжирования стран по критериям солидарной ответственности и предоставления социальных гарантий и использование
формулы для расчетов позволили сделать вывод о том, что можно определить наиболее оптимальную модель системы здравоохранения, применительно к каждому государству при современном уровне развития. Также данную оптимальность можно измерить и определить в виде следующей закономерности:
Оптимальность здравоохранения прямо пропорциональна общим и государственным расходам здравоохранения (в % от ВВП) и выбранной модели системы здравоохранения, основанной (или нет) на солидарной ответственности и обратно пропорциональна слабости социальной политики государства.
Выводы:
1. Наши расчеты показывают, что существует между моделью здравоохранения и политическими системами и основным связующим звеном являются социальные гарантии и солидарная ответственность.
2. В качестве основных критериев оценки оптимальности модели здравоохранения при существующей политической системе можно использовать интегрированные показатели политической системы, степень реализации принципа солидарности в финансировании здравоохранения, доля ВВП, выделяемое на финансирование здравоохранения.
3. Существует закономерность оптимальности модели здравоохранения при различных социальных гарантиях,
предоставляемых государством своему населению. Данная закономерность представлена в виде формулы определения коэффициента оптимальности.
Использование такого подхода позволит политикам в области здравоохранения быстро оценить общую ситуацию и принять определенные действия по улучшению здравоохранения в каждой стране. 4. Для развития нашей гипотезы о существовании данной закономерности планируется в дальнейшем провести ряд исследований по ранжированию систем здравоохранения в различных группах стран мира и сопоставлению результатов других исследований с данной методологией.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Вознесенская А. Индекс Джини, или как нам выбраться из бедности. Великая Эпоха, 2012.
2 Косалс Л.Я. Деловой климат в клановой экономической системе. Журнал «Вестник Европы», 2011.
3 Лисицын Ю.П., Улумбекова Г.Э. Общественное здоровье и здравоохранение. Москва, ГЕОТАР-Медиа, 2011. - 542 с.
4 Переходный период: анализ и уроки первого десятилетия для стран Восточной Европы и бывшего Советского Союза. Исследование Всемирного Банка. Пер. с англ. - М: Изд-во «Весь Мир», 2002.- 276 с.
5 OECD (2012), Health at Glance: Europe 2012, OECD Publishing.
6 OECD (2012), Mortality from heart disease and stroke, in Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing.
7 OECD (2012), Mortality from transport accidents, in Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing.
8 OECD (2012), Screening, survival and mortality for cervical cancer, in Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing.
9 Olson M. Power and Prosperity: outgrowing communist and capitalist dictatorships. New York: Basic Books, 2000. - 187 p.
10 WHO Global Health Expenditure Database, 2012.
А.А. АМАНОВ, Т.С. МЕЙМАНАЛИЕВ, Б.С. Т¥РДАЛИЕВА
ДЕНСАУЛЫ^ СА^ТАУДЫН, УЙЛЕС1МД1 МОДЕЛ1Н ТАНДАУ ЭД1СТЕМЕС1
Туйш: ^аз1рп саяси жуйеде денсаулык сактаудын Yйлесiмдi моделш тандау эдктемеа денсаулык сактаудын анагурлым Yйлесiмдi моделЫ жылдам аныктауга жэне саясаткерлерге тандауды гылыми непздеуге MYмкiндiк бередГ Эдктеме eтпелi экономикасы бар 25 елдщ саяси ЖYЙесiнiн талдауы, денсаулыкка солидарлы жауапкершЫк устанымынын ЖYзеге асыру позициясы бойынша денсаулык сактау ЖYЙесiнiн талдауы негiзiнде жасалган, халыкка элеуметтiк кепiлдiктi мемлекеттердiн беруi жэне к^рп саяси ЖYЙеде денсаулык сактау моделiнiн YЙлесiмдiлiгiн багалау куралын ^йлеамдЫк коэффициентi) жэне саясаткерлерге денсаулык сактау саласында жалпы жагдайды жылдам багалауга MYMкiндiк бередi, жэне эрбiр елде денсаулык сактауды жаксарту бойынша эрекеттер жасалады.
ТYЙiндi сездер: денсаулык сактау модели YЙлесiмдiлiк коэффициентi, солидарлы жауапкершЫк, элеуметтiк кепiлдiк, саяси
ЖYЙе.
A.A. AKANOV, T.S. MEYMANALIEV, B.S. TURDALIEVA
THE METHODOLOGY OF SELECTION OF THE OPTIMAL MODEL OF HEALTH CARE
Resume: The methodology of selection of the optimal model of health care under the current political system opens up the possibility of rapid determination of the most appropriate model of health care and may be used by politicians to the scientific substantiation of a choice. The methodology was developed based on the analysis of political systems of 25 countries with economies in transition, the analysis of health care systems in terms of the principle of shared responsibility for the health, social guarantees for the population of the states and provides a tool (the coefficient of optimality) assess the optimality model of health care under the current political system and allow politicians in health quickly assess the overall situation and to take certain actions to improve health care in each country.
Keywords: health care model, the coefficient of optimality, joint liability, social security, political systems
