CC BY
40
С.А. Стерликов,
д.м.н., заместитель руководителя Федерального Центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в РФ, Федерального государственного бюджетного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: sterlikov@list.ru Л.И. Русакова,
д.м.н., заведующая научно-организационным отделом Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», г. Москва, Россия, e-mail: larisa.rusakova@mail.ru О.В. Обухова,
к.п.н., заведующая отделением экономики и ресурсного обеспечения здравоохранения Федерального государственного бюджетного учрежения «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, г. Москва, Россия, e-mail: obuhova@mednet.ru
МЕТОДОЛОГИЯ ОЦЕНКИ РАСХОДОВ НА ВЫЯВЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЁЗА С МНОЖЕСТВЕННОЙ И ШИРОКОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ
УДК 614.2
Стерликов С.А., Русакова Л.И., Обухова О.В. Методология оценки расходов на выявление, диагностику и лечение туберкулёза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза», Москва, Россия)
Аннотация. Оценка стоимости лечения больных с широкой лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза полезна как для планирования финансовых ресурсов, направленных на противотуберкулёзные мероприятия, так и для определения экономического бремени данного явления. В статье предложена авторская методология оценки расходов на выявление, диагностику и лечение туберкулёза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью, произведены расчеты ориентировочных затрат на борьбу с широкой лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза.
Ключевые слова: лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, широкая лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза, ШЛУ-ТБ, прямые затраты, противотуберкулезная деятельность.
Проблема туберкулёза с широкой лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам (ШЛУ-ТБ) приобретает всё большее значение. Это связано с рядом специфических особенностей лечения такого туберкулёза:
- низкой результативностью лечения больных туберкулёзом и высокой их летальностью. Под данным глобального отчёта Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по туберкулёзу [13], частота успешного лечения (доля исхода «treatment success rate») составляла 31%, а летальность (доля исхода «Died») - 28%;
- существенной продолжительностью их лечения. В соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по лечению туберкулёза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя [10], минимальная продолжительность лечения случаев ШЛУ-ТБ составляет 24 месяца. Аналогичных рекомендаций придерживается и Республика Беларусь [2]. Именно в этих двух государствах в настоящее время достигнута наибольшая результативность лечения пациентов с ШЛУ-ТБ [7];
- высокая стоимость лечения. Наряду с продолжительным лечением, при лечении больных ШЛУ-ТБ используются инновационные дорогостоящие ПТП,
© С.А. Стерликов, Л.И. Русакова, О.В. Обухова, 2019 г.
енеджер № 1
здравоохранения 2019
которые часто сопровождаются применением лекарственных средств коррекции побочных эффектов ПТП, включая методы высокотехнологичной медицинской помощи.
Ежегодно в мире регистрируется всё больше случаев ШЛУ-ТБ, при этом существенная их часть выявляется в Российской Федерации и странах постсоветского пространства 13]. В настоящее время среди населения Российской Федерации ожидается наличие от 5039 до 8498 больных ШЛУ-ТБ, при этом в 10 субъектах имеется более 100 таких больных [7].
Материалы и методы
В работе использованы данные из следующих источников статистической информации (в целом по Российской Федерации):
- форма единовременного статистического наблюдения № ВР-1Ф «Сведения о состоянии основных фондов организаций, оказывающих противотуберкулёзную помощь, и финансировании противотуберкулёзных мероприятий» за 2017 год (далее - ф. ВР-1Ф);
- форма отраслевого статистического наблюдения № 2-ТБ «Сведения о больных, зарегистрированных для лечения» (далее - ф. 2-ТБ) за 2017 год. Форму использовали для получения сведений о числе случаев туберкулёза, зарегистрированных для лечения по I, II, III (используются для лечения туберкулёза с сохранённой лекарственной чувствительностью или моно/полирезистентностью (МПР) МБТ, IV (используется преимущественно для лечения больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) или подозрении на него) и V (используется преимущественно для лечения больных ШЛУ-ТБ) режимам химиотерапии;
- форма отраслевого статистического наблюдения № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулезом» (далее - ф. 7-ТБ) за 2017 год. Форму использовали для определения числа случаев моно- и полирезистентности возбудителя среди больных туберкулёзом лёгких, а также первичной множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) МБТ;
- форма Федерального статистического наблюдения № 33 «Сведения о больных туберкулёзом» за 2017 год (далее - ф. 33). Форму использовали для определения соотношения между числом больных туберкулёзом с бактериовыделением с сохранённой лекарственной чувствительностью или МПР МБТ и с МЛУ МБТ.
В ходе исследования использованы следующие специфические термины и понятия:
Моно-/полирезистентность МБТ - любая устойчивость МБТ к ПТП. В контексте данной статьи из понятия МПР МБТ исключали случаи МЛУ МБТ и, соответственно, ШЛУ МБТ.
МЛУ-ТБ - туберкулёз, вызванный МБТ с множественной лекарственной устойчивостью; включает в себя также широкую лекарственную устойчивость МБТ.
IV режим химиотерапии - режим лечения, предназначенный для лечения больных туберкулёзом с устойчивостью как минимум к рифампицину (РУ-ТБ). Также используется для лечения больных МЛУ-ТБ. Подавляющее большинство РУ-ТБ больных имеют МЛУ-ТБ. Не должен использоваться для лечения больных ШЛУ-ТБ. В контексте данной статьи данный режим приравнивается к режиму лечения больных МЛУ-ТБ (кроме ШЛУ-ТБ).
V режим химиотерапии - режим лечения, предназначенный для лечения больных ШЛУ-ТБ. Также в отдельных редких случаях используется для лечения больных МЛУ-ТБ (кроме ШЛУ-ТБ). В данной статье такое назначение V режима химиотерапии не рассматривается.
ПТП I ряда - противотуберкулёзные препараты основного ряда (изониазид, рифампицин, пирази-намид, этамбутол, стрептомицин); практически не применяются для лечения ШЛУ-ТБ.
ПТП II ряда - препараты, используемые для лечения МЛУ-ТБ и, частично, ШЛУ-ТБ. К ним отнесены: канамицин, амикацин, капреомицин, ами-носалициловая кислота, протионамид, циклосерин, теризидон, антибиотики фторхинолонового ряда.
Инновационные ПТП - препараты, используемые преимущественно для лечения ШЛУ-ТБ. К ним отнесены: бедаквилин, тиоуреидоиминометилпе-ридиния перхлорат, линезолид, кларитромицин, амоксипинем+клавулановая кислота, имипинем/ циластатин, меропринем.
Противотуберкулёзные организации (ПТО) -медицинские организации, профилированные для оказания населению специализированной противотуберкулёзной помощи, которая составляет основной вид их деятельности. К ним относятся: противотуберкулёзные диспансеры, туберкулёзные стационары, туберкулёзные санатории.
Нетуберкулёзные медицинские организации (НТО) - медицинские организации, оказывающие преимущественно первичную и/или специализированную нетуберкулёзную помощь населению.
С
#хс
Менедже,
К ним, например, относятся городские поликлиники, общесоматические и скоропомощные больницы, нетуберкулёзные диспансеры и т.п.
Для определения затрат на лечение обычно используют фармако-экономический анализ. Однако для решения нашей задачи он был потенциально малопригоден. Это было связано с несколькими причинами.
Во-первых, существующие протоколы лечения туберкулёза регулируются несколькими рекомендациями, не вполне соответствующими друг-другу (а, по ряду вопросов, входящими в противоречие) - [10, 9, 4 (до 05.06.2017 г.), 3, 1, 14, 11].
Во-вторых, как показали проведенные нами ранее исследования [5], расходы на лекарственную терапию (куда включены не только противотуберкулёзные препараты) составляют лишь часть расходов на борьбу с туберкулёзом (16,4%). Часть учтенных в ходе анализа расходов составляют лабораторные исследования, ожидаемый долевой вклад которых также невелик (например, закупки расходных материалов для микробиологической диагностики туберкулёза составляют 1,4% от общих расходов на борьбу с туберкулёзом). Остальные расходы учесть с помощью фармакоэкономи-ческого анализа крайне затруднительно.
В связи с этим нами был применен альтернативный подход, базирующийся на разделении мероприятий по оказанию медицинской помощи относительно равномерно в ходе всего лечения, преимущественно в условиях стационара (проводимый преимущественно в специализированных противотуберкулёзных организациях) и преимущественно амбулаторно (проводимый преимущественно в амбулаторных условиях).
Затраты на противотуберкулёзные мероприятия были разделены на четыре основные группы:
1. Затраты, которые не зависят от заболеваемости туберкулёзом («базовые затраты» - БЗ), поскольку они проводятся вне зависимости от уровня заболеваемости туберкулёзом, либо влияние уровня заболеваемости туберкулёзом на них мало. Это затраты на вакцинацию и ревакцинацию детей против туберкулёза, активное выявление больных туберкулёзом среди населения, кураторская деятельность и методическая работа. Также к БЗ относили затраты, связанные с приобретением антиретро-вирусных препаратов, тест-систем для выявления ВИЧ-инфекции. Несмотря на то, что сообщество «Остановить туберкулёз» относит ВИЧ-инфекцию
к факторам риска развития ШЛУ-ТБ [12], в данном случае первична ВИЧ-инфекция, а возможный связанный с ней рост ШЛУ-ТБ - вторичен.
2. Затраты на лечение туберкулёза с сохранённой чувствительностью МБТ или МБТ.
3. Затраты на лечение туберкулёза с МЛУ МБТ (кроме больных с ШЛУ МБТ).
4. Затраты на лечение ШЛУ-ТБ.
Логическое разделение расходов на борьбу
с туберкулёзом между тремя указанными группами проводили в соответствии со следующим алгоритмом:
- Расходы, связанные с оказанием медицинской помощи в течение всего курса лечения (РКЛ), распределяли между указанными группами в соответствии с ожидаемой нормативной продолжительностью лечения. Расчёт ожидаемой нормативной продолжительности лечения случаев туберкулёза с сохранённой лекарственной чувствительностью или МПР МБТ (получающих I, II, III режимы химиотерапии) представлен в таблице 1.
Согласно представленным на схеме расчётам, она составляет 210 дней. Ожидаемая продолжительность лечения случаев МЛУ-ТБ (кроме случаев лечения ШЛУ-ТБ) может составлять 545 дней (18 мес.), а ШЛУ-ТБ - 730 дней (24 мес.) [10]. Ожидаемое число дней лечения для случаев лечения по I, II, III режимам химиотерапии (за исключением пациентов, переведенных для лечения на IV, V режим вследствие выявления МЛУ МБТ) рассчитывается как число этих пациентов (63379), умноженное на ожидаемую продолжительность лечения (210): 63379 х 210 = 13 309 590 дней, для случаев лечения по IV режиму химиотерапии - 23714 х 545 = 12 924 130, для случаев лечения по V режиму химиотерапии - 2706 х 730 = 1 975 380 дней. Если принять сумму ожидаемой продолжительности лечения за единицу, то, соответственно, получаем весовые доли для случаев лечения по I, II, III режиму химиотерапии (за исключением пациентов, переведенных для лечения на IV, V режим вследствие выявления МЛУ МБТ) - 0,47, для случаев лечения по IV режиму химиотерапии - 0,46, для случаев лечения по V режиму химиотерапии - 0,07.
- Расходы, связанные с оказанием медицинской помощи преимущественно в условиях стационара (РПС), распределяли между указанными группами пропорционально ожидаемой длительности стационарного лечения. Ожидаемую продолжительность стационарного лечения привязывали к нормативной продолжительности интенсивной фазы,
енеджер № 1
здравоохранения 2019
Таблица 1
Расчёт ожидаемой нормативной продолжительности лечения случаев туберкулёза с сохранённой лекарственной чувствительностью, а также МПР к ПТП [9]
Длительность Группа Расчёт численности группы Доля *
лечения, мес. группы
6 Впервые выявленные боль-
(180 дней) ные, кроме больных с МПР и МЛУ МБТ 8 Случаи повторного лечения
(240 дней) по I и III режимам химиотерапии
9 Случаи лечения туберкулёза
(270 дней) с МПР МБТ
В среднем, с учётом долей групп:
Число ВВ больных, на I, II, III режимах химиотерапии - 0,72
МПР - МЛУ = 63357-4631-7826 = 45354
1. Число случаев рецидива, кроме тех, 0,17 у которых в ходе лечения была выявлена МПР
и МЛУ МБТ = 10814-957-2713 = 4916
2. Число других повторных случаев лечения по I и III режимам = 5820
Итого: 10736
1. Число впервые выявленных больных с МПР = 4631 0,11
2. Число больных рецидивом туберкулёза с МПР = 875
3. Число других случаев повторного лечения по II режиму химиотерапии = 1783 Итого: 7289 201 день
проведение которой ожидается в условиях стационара. У впервые выявленных больных с сохранённой лекарственной чувствительностью МБТ она составляет 2 мес., при наличии МПР МБТ и в случаях повторного лечения она составляет 3 мес. Исходя из числа случаев лечения, ранее рассчитанных по схеме 1, двухмесячная продолжительность интенсивной фазы ожидается у 43543 больных, а у 18025 она должна составлять 3 мес. Пропорционально, ожидаемая нормативная продолжительность интенсивной фазы у больных туберкулёзом с сохранённой лекарственной чувствительностью МБТ, либо МПР МБТ составляет 69 дней. В случаях лечения пациентов по IV и V режимам химиотерапии продолжительность интенсивной фазы составляет 8 месяцев - 240 дней. Согласно данным ф. 2-ТБ, ожидаемое число больных, получающих лечение по I, II, III режимам химиотерапии (за исключением перерегистрированных на IV, V режим вследствие выявления МЛУ МБТ) составляет 63379, число случаев лечения по IV режиму химиотерапии - 23714, V режиму - 2706. Ожидаемая суммарная продолжительность интенсивной фазы для больных, получающих лечение по I, II, III режимам химиотерапии (за исключением пациентов, переведенных на IV, V режим вследствие выявления МЛУ МБТ), составляет 63379 х 69 = 4 373 151 дней; для пациентов, зарегистрированных на IV режим химиотерапии - 23714 х 240 = 5 691 360 дней; для пациентов, зарегистрированных на V режим
§
* доля группы рассчитывалась как отношение численности группы к численности всех групп (с ожидаемой продолжительностью лечения 6 мес. + 8 мес. + 9 мес.).
химиотерапии - 2706 х 240 = 649 440 дней. Если принять сумму ожидаемой продолжительности интенсивной фазы за единицу, то, соответственно, получаем весовые доли для случаев лечения по I, II, III режиму химиотерапии (за исключением пациентов, переведенных на IV, V режим вследствие выявления МЛУ МБТ) - 0,41, для случаев лечения по IV режиму химиотерапии - 0,53, для случаев лечения по V режиму химиотерапии - 0,06.
- Расходы, связанные с оказанием медицинской помощи преимущественно в амбулаторных условиях (РПА), распределяли между указанными группами пропорционально ожидаемой длительности амбулаторного лечения. Ожидаемую продолжительность амбулаторного лечения привязывали к нормативной длительности фазы продолжения лечения; при этом ожидается, что она проводится в амбулаторных условиях. Её ожидаемая продолжительность составляет разницу между общей продолжительностью лечения и длительностью интенсивной фазы. Ожидаемая продолжительность амбулаторного лечения для случаев лечения по I, II, III режимам химиотерапии (за исключением пациентов, переведенных на IV, V режим вследствие выявления МЛУ МБТ) составляет 201-69=132 дня, в случаях лечения по IV режиму химиотерапии -540-240=300 дней, а в случаях лечения по V режиму химиотерапии - 730-240=490 дней. Ожидаемое число дней фазы продолжения лечения для случаев лечения по I, II, III режимам химиотерапии
С
«КС
Менедже,
(за исключением пациентов, переведенных на IV, V режим вследствие выявления МЛУ МБТ) составляет 63379 х 132 = 8 366 028 дней, для случаев лечения по IV режиму химиотерапии - 23714 х 300 = 7 114 200 дней, для случаев лечения по V режиму химиотерапии - 2706 х 490 = 1 325 940 дней. Если принять сумму ожидаемой продолжительности фазы продолжения лечения за единицу, то весовые доли для случаев лечения по I, II, III режиму химиотерапии (за исключением пациентов, переведенных на IV, V режим вследствие выявления МЛУ МБТ) составят - 0,50, для случаев лечения по IV режиму химиотерапии - 0,42, для случаев лечения по V режиму химиотерапии - 0,08.
Кроме того, были выделены три специфические группы расходов:
- связанные с использованием препаратов резервного ряда и инновационных противотуберкулёзных препаратов (СР ПТП), которые рассчитаны от 50% ожидаемой курсовой стоимости противотуберкулёзных препаратов для лечения пациентов с МЛУ-ТБ (поскольку они частично используются и для лечения ШЛУ-ТБ) и инновационных препаратов с коэффициентом 0,9 (поскольку они частично используются и для лечения пациентов с МЛУ-ТБ). ПТП основного ряда при лечении случаев ШЛУ-ТБ практически не используются и, в связи с этим, исключены из расчёта;
- связанные с покупкой жилья для больных туберкулёзом (СРЖ). Данные расходы рассчитаны согласно доле больных туберкулёзом с бактерио-выделением (в соответствии с действующим законодательством, бесплатное жильё предоставляется только бактериовыделителям) в зависимости от лекарственной устойчивости возбудителя. Число бак-териовыделителей без МЛУ-ТБ рассчитывали согласно данным. Ф 33, т. 2500 как разницу строк 1 (общее число бактериовыделителей, состоящих на учёте на окончание отчётного года) и 3 (из них -с МЛУ МБТ), графы 16: 67140-36286=30854. Долю больных ШЛУ-ТБ среди больных МЛУ-ТБ приняли равной медианному значению показателя, рассчитанному по регионам России в исследовании [6, 7, 8] - 12,3%. Согласно указанной пропорции, 36286 случаев туберкулёза органов дыхания, распределяются как 4463 случая ШЛУ-ТБ и 31823 случая МЛУ-ТБ без ШЛУ-ТБ. Соотношения между бактериовыделителями без МЛУ, с МЛУ МБТ, но без ШЛУ МБТ и с ШЛУ МБТ составляют: 30854: 31823: 4463, или, если принять их сумму за 1, соответственно: 0,46: 0,47: 0,07;
- связанные с информационно-просветительской работой. Объем расходов по данной статье зависит от уровня заболеваемости туберкулёзом (СР ИПР). Так, чем она выше, тем больше требуется инвестиций в санитарно-просветительскую работу. Для определения долевого вклада ШЛУ-ТБ в необходимость поддержания информационно-просветительской работы мы определили соотношение долей случаев с сохранённой лекарственной чувствительностью возбудителя или МПР МБТ, первичной МЛУ МБТ (кроме ШЛУ МБТ) и первичной ШЛУ МБТ. Согласно данным [5], первичная МЛУ МБТ (вместе с ШЛУ МБТ) составила 28,2%. Следовательно, доля МЛУ МБТ с МПР МБТ составляет 100-28,2=71,8%. Ожидаемая первичная ШЛУ МБТ составляет 2,2% [6, 7, 8], следовательно первичная МЛУ МБТ без первичной ШЛУ МБТ составляет 28,2-2,2=26,0%. Таким образом, пропорции, отражающие вклад каждой из проблем в заболеваемость туберкулёзом составляют соответственно 0,72 для туберкулёза с сохранённой чувствительностью или МПР МБТ, 0,26 для МЛУ-ТБ и 0,02 для ШЛУ-ТБ.
При расчёте ожидаемого финансирования не учитывали продолжительность лечения, связанную с преждевременным прекращением лечения вследствие смерти пациента, либо досрочного его прекращения. Это связано с тем, что анализ динамики исходов лечения демонстрирует существенные колебания как для больных МЛУ-ТБ, так и для больных ШЛУ-ТБ, и предсказать, как они изменятся для больных, зарегистрированных в 2017 г., не представляется возможным.
Результаты
Для затрат, которые не относились к базовым затратам на борьбу с туберкулёзом, а также к специфическим затратам, требующим отдельного алгоритма расчёта, было важно определить механизм, в соответствии с которым требовалось проводить расчёт ожидаемого финансирования.
Микробиологическая диагностика туберкулёза проводится пациентам периодически в течение всего курса лечения. В связи с этим расходы на микробиологическую диагностику и на оборудование для её проведения пропорциональны продолжительности курса лечения (РКЛ).
Одной из основных задач ПТО является лечение больных туберкулёзом в условиях круглосуточного стационара, на содержание которого требуются существенные затраты. В связи с этим
енеджер № 1
здравоохранения 2019
для оценки оплаты труда сотрудников ПТО, затрат на питание пациентов, приобретение оборудования (кроме оборудования для микробиологической диагностики, использующееся на всех этапах лечения, и передвижных флюорографов, которые закупаются для обеспечения активного выявления больных туберкулёзом, относящихся к базовым затратам), капитальный ремонт, реконструкцию
и строительство зданий противотуберкулёзных организаций, а также прочие расходы (в них входит, например, оплата коммунальных услуг) использовали механизм РПС.
Персонал противотуберкулёзных организаций обеспечивает лечение больных туберкулёзом на протяжении всего курса лечения, в том числе в связи с дефицитом врачей-фтизиатров - в подразделениях
Таблица 2
Расчёт затрат на борьбу с ШЛУ-ТБ в целом по Российской Федерации, 2017 г.
Вид затрат Механизм Затраты Доля затрат, связанная с ШЛУ-ТБ Затраты, связанные с ШЛУ-ТБ
Закупка БЦЖ БЗ 166 258 543 - 0
Аллерген туберкулёзный: очищенный и рекомбинантный БЗ 2 308 409 964 - 0
ПТП I ряда СР ПТП 703194 184 - 0
ПТП II ряда СР ПТП - - 245 089 959
Инновационные ПТП СР ПТП - - 1430 341232
Антиретровирусные препараты БЗ 21 697 681 178 - 0
Расходные материалы для микробиологической диагностики РКЛ 1390 930 485 0,07 97365 134
Оплата труда сотрудников ПТО РПС 41 658 352 543 0,06 2 499 501 153
Обучение персонала РКЛ 79164 682 0,07 5541 528
Проведение совещаний, конференций БЗ 21 956 275 - 0
Информационно-просветительская работа СР ИПР 13496 626 0,02 269933
Питание пациентов РПС 3969 182874 0,06 238150 972
Приобретение оборудования для микробиологических исследований РКЛ 144 239 039 0,07 10 096 733
Приобретение флюорографического оборудования БЗ 799884 034 - 0
Приобретение прочего оборудования РПС 1346 702 950 0,06 80802 177
Капитальный ремонт, реконструкция и новое строительство ПТО РПС 1778 733 786 0,06 106724 027
Приобретение автотранспорта БЗ 50695 000 - 0
Покупка жилья для больных туберкулёзом СРЖ 33 266 062 0,07 2328 624
Социальная поддержка больных туберкулёзом РПА 35 322 857 0,08 2825 829
Прочие расходы в ПТО РПС 12 786 476 193 0,06 767 188 572
Оплата труда сотрудников туберкулёзных кабинетов НТО РПА 6 483 564 534 0,08 518685 163
Оплата труда сотрудников рентгенодиагностических отделений и кабинетов НТО БЗ 15 118 144047 - 0
Капитальный ремонт и реконструкция туберкулёзных кабинетов НТО РПА 43257 750 0,08 3460 620
Закупка тест-систем для выявления ВИЧ-инфекции БЗ 4 353 700 630 - 0
Прочие расходы в НТО РПА 816665 329 0,08 65 333 226
ИТОГО - - 6 073 704 881
С
#хс
Менедже,
НТО. В связи с этим для расчёта на обучение персонала использован механизм РКЛ.
Социальная поддержка больных туберкулёзом проводится преимущественно в амбулаторных условиях, в связи с этим для определения долевых затрат на неё использован механизм РПА.
Сотрудники туберкулёзных кабинетов НТО обеспечивают ведение пациентов преимущественно на амбулаторном этапе (число туберкулёзных отделений НТО крайне мало), в связи с этим для определения затрат на оплату их труда использован механизм РПА.
Капитальный ремонт, реконструкция туберкулёзных кабинетов НТО, а также прочие затраты, связанные преимущественно с оплатой коммунальных услуг туберкулёзных кабинетов, ассоциированы преимущественно с амбулаторным этапом лечения пациентов. В связи с этим для определения указанных затрат использован механизм РПА.
Расчёт затрат на борьбу с ШЛУ-ТБ представлен в таблице 2.
Обсуждение
Ожидаемые затраты на борьбу с ШЛУ-ТБ составляют около 6 млрд. рублей, что составляет примерно 7% от общих затрат на борьбу с туберкулёзом в 2017 г. (85,1 млрд. рублей). Мы сопоставили структуру ожидаемых расходов на борьбу с ШЛУ-ТБ со структурой финансирования противотуберкулёзных мероприятий в 2017 г.
(источник: [5]). Результат сопоставления приведен в таблице 3.
Как и в случае финансирования всех противотуберкулёзных мероприятий в целом, наибольшую долю в финансировании борьбы с ШЛУ-ТБ занимают расходы на оплату труда персонала. Существенной особенностью мероприятий по борьбе с ШЛУ-ТБ является значительное увеличение расходов на медикаменты за счёт применения инновационных ПТП. Структура остальных расходов, кроме расходов на микробиологическую диагностику туберкулёза, снижаются. Поскольку в настоящее время отсутствуют предпосылки для существенного повышения результативности лечения случаев ШЛУ-ТБ, это позволяет в дальнейшем прогнозировать рост расходов на проведение противотуберкулёзных мероприятий за счёт роста расходов на инновационные противотуберкулёзные препараты.
Выводы
Разработанная методика позволяет оценить вклад проблемы ШЛУ-ТБ в общие расходы на борьбу с туберкулёзом. Этот вклад составляет около 7% от общего финансирования противотуберкулёзных мероприятий (в 2017 г. - около 6 млрд. рублей). В дальнейшем ожидается рост вклада проблемы ШЛУ-ТБ в структуру финансирования противотуберкулёзных мероприятий, в первую очередь - за счёт роста расходов на инновационные препараты для лечения больных ШЛУ-ТБ.
Таблица 3
Сопоставление структуры финансирования противотуберкулёзных мероприятий со структурой ожидаемых расходов на борьбу с ШЛУ-ТБ, 2017 г.,%.
Направление финансирования Финансирование всех противотуберкулёзных мероприятий Финансирование мероприятий по борьбе с ШЛУ-ТБ
Оплата труда персонала 57,1 49,7
Медикаменты 16,4 27,6
Прочие расходы 15,8 13,7
Обновление основных фондов 4,8 3,3
Питание пациентов 4,6 3,9
Расходные материалы для микробиологической диагностики 1,4 1,6
Обучение, курация, информационно-просветительская работа 0,2 0,1
Социальная поддержка 0,1 0,1
ИТОГО 100,0 100,0
енеджер № 1
здравоохранения 2019
Литература
1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза органов дыхания у взрослых: (коды МКБ А15-А16, А19 часть). - СПб, 2013. - 51 с.
2. Клиническое руководство по диагностике и лечению туберкулёза и его лекарственно-устойчивых форм: Обновление 2017 года / Е.М. Скрягина, Г.Л. Гуревич. Минск, 2017. - 139 с.
3. Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания: Приказ Минздрава России от 29.12.2014 г. № 951 [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/ (Дата обращения: 17.09.18).
4. О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации: приказ Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109 [Электронный ресурс]. - URL: http://www. zakonprost.ru/content/ base/156192 (Дата обращения: 01.07.18).
5. Отраслевые и экономические показатели противотуберкулёзной работы в 2016-2017 гг. Аналитический обзор основных показателей и статистические материалы / С. А. Стерликов, О.Б. Нечаева, И.М. Сон, С.А. Попов, В.С. Бурыхин, С.Б. Пономарёв, В. В. Тестов, Л.И. Русакова, С.В. Корниенко, О.В. Струкова, Д.А. Кучерявая, О. В Обухова, А. В. Дергачёв / под ред. С. А. Стерликова. - М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2018. - 81 с.
6. Оценка доли больных с широкой лекарственной устойчивостью возбудителя среди пациентов различных регистрационных групп / С.А. Стерликов, Л.И. Русакова, Е.М. Белиловский, С.Б. Пономарёв // Туберкулёз и социально значимые заболевания. - 2018. - № 1. - С. 6-11.
7. Стерликов С.А. Исходы случаев лечения туберкулёза с широкой лекарственной устойчивостью: результаты трёхлетнего наблюдения / С.А. Стерликов, Л.И. Русакова, И.М. Сон // Научно-практический рецензируемый журнал «Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики». - 2018. -№ 2. - [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://healthproblem.ru/magazines?text=179 (Дата обращения: 22.05.2018).
8. Стерликов С.А. Модель эпидемической ситуации по туберкулёзу с широкой лекарственной устойчивостью в регионах России / С.А. Стерликов, Л.И. Русакова // Вестник ЦНИИТ. - 2018. - № 2. - С. 66-73.
9. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза органов дыхания: издание второе. М.: 2016. - 52 с.
10. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя: издание третье. - URL: http://roftb. ru/netcat_files/doks2015/rec2.pdf (Дата обращения: 06.05.18).
11. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулёза органов дыхания у детей: Издание первое. - М., 2014. - 32 с.
12. Extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB): the facts [Электронный ресурс]. - Режим доступа: http://www. stoptb. org/events/world_tb_day/2007/assets/documents/5.5%20xdr%20tb.pdf (Дата обращения: 20.07.2017)
13. Global Tuberculosis Report 2017: WH0/HTM/TB/2017.23. - Geneva: WHO, 2017. - 249 с.
14. Rapid Communication: Key changes to treatment of multidrug- and rifampicin-resistant tuberculosis (MDR/RR-TB): WH0/CDS/TB/2018.18. - WHO, 2018. - P. 7.
UDC 614.2
Sterlikov S.A., Rusakova L.I., Obukhova O.V. Methodology for estimating the costs of identifying, diagnosing and treating tuberculosis with multiple and extensive drug resistance (Central Research Institute for Organization and Informatization of Health Care, Central Research Institute of Tuberculosis, Moscow, Russia)
Abstract. Estimating the cost of treating patients with extensive drug-resistant Mycobacterium tuberculosis is useful both in planning financial resources for anti-tuberculosis activities and in determining the economic burden of this phenomenon. The article proposed the author's methodology for estimating the costs of identifying, diagnosing and treating tuberculosis with multiple and extensive drug resistance, calculated estimates of the cost of combating the general drug resistance of mycobacteria tuberculosis.
Keywords: multi-drug resistance of mycobacterium tuberculosis, DR-TB, MDR-TB, direct costs, anti-tuberculosis activity.
Менедже,
