CC BY
66
4. Яковлев В.А. Биоритмы при гастродуоденальной патологии / В.А. Яковлев, П.А. Думан // Тер. арх. 1988. № 2. С. 152-156.
5. Goodwin C.D. Duodenal ulcer, Campilobacter pylori and the «Leaking roof» concept / C.D. Goodwin // Lancet. 1988. Vol. 1.2, № 8626/8627. P. 1467-1469.
6. Warren J.R. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis / J.R. Warren, B. Marshall // Lancet. 1983. Vol. 1. P. 1273-1275.
СУБЕДИ ДХАРМА ДАТТА - См. с. 152.
СУСЛИКОВ ВИКЕНТИЙ ЛЕОНИДОВИЧ - доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической медицины, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (vlkleosus@mail.ru).
SUSLIKOV VIKENTI LEONEDOVICH - doctor of medical sciences, professor, Preventive Medicine Department, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
ТХАКУР БИНАЙ КУМАР - аспирант кафедры профилактической медицины, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (binaythakur@hotmail.com).
THAKUR BINAY KUMAR - Ph.D student of Preventive Medicine Department, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
УДК 577.118:613.2+577.118:613.3
Н.В. ТОЛМАЧЕВА
МЕТОДОЛОГИЯ И ПРИНЦИПЫ ГИГИЕНИЧЕСКОГО НОРМИРОВАНИЯ ОПТИМАЛЬНЫХ КОНЦЕНТРАЦИЙ И СООТНОШЕНИЙ МАКРО- И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ В ПИТЬЕВОЙ ВОДЕ И ПИЩЕВОМ РАЦИОНЕ
Ключевые слова: микроэлементы, соотношения, уровни, практически здоровые жители, зона, эколого-биогеохимическое зонирование, критерий обеспеченности.
Рассмотрена новая концепция гигиенического нормирования оптимальных концентраций макро- и микроэлементов в питьевой воде и суточных водно-пищевых рационах населения, методологической основой которой служит система эколого-биогеохимического зонирования ограниченных территорий. Определены границы четырех эколого-биогеохимическж зон, которые существенно отличаются как антропогенными, так и природными характеристиками, с одной стороны, и биологическими реакциями практически здоровых жителей — с другой. Выделена зона оптимума. Результаты исследования нашли подтверждение в условиях экспериментального моделирования.
N.V. TOLMACHYOVA METHODOLOGY AND PRINCIPLES OF HIGIENIC NORMING OF OPTIMAL CONCENTRATION AND CORRELATIONS OF MACRO- AND TRACE ELEMENTS IN DRINKING WATER AND FOOD DIET
Key words: trace elements, correlations, levels, practically healthy residents, zone, ecologo-biogeochemicalzoning, supply’s criteria.
The aim of the investigation is the discussion of new conception of hygienic norming of optimal concentrations of macro- and trace elements in drinking water and daily water- and -food diet ofpeople, the methodological basis of which is the system of ecologo-biogeochemical zoning of the bordered territories. During the work we defer mined the borders of 4 ecologo-biogeochemical zone, which are significantly differed by both anthropogenic and natural characteristic features on the one hand and biological reactions ofpractically healthy residents — on the other hand. The optimal zone was marked out. The results of the investigation were confirmed in conditions of experimental modeling.
Федеральный закон РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.99 № 52-ФЗ определил систему гигиенического нормирования в качестве государственной задачи по оценке причинно-следственных связей между состоянием здоровья и воздействием факторов среды обитания. Известно, что биогеохимическая среда с ее большим разнообразием соотношений макро- и микроэлементов определяет как элементный статус населения различных регионов, так и развитие многочисленных микроэлементозов.
Представители клинической медицины широко используют различные макро- и микроэлементы в лечении многих заболеваний и считают, что био-геохимическая гетерогенность территорий постоянного проживания населения не исключает общего подхода при лечении и прогнозировании заболеваний биогеохимической природы. Между тем объективно существует и действует закон «доза - эффект». Причем для эссенциальных микроэлементов определяющим является закон зонального действия. Диапазоны этих зон для каждого микроэлемента различны и установлены они только для фтора и йода. О других микроэлементах судят по биологически допустимым уровням, по санитарно-токсикологическим концентрациям и физиологической потребности детей и взрослых. Однако отсутствие единой методологии и принципов гигиенического нормирования оптимальных концентраций и соотношений микроэлементов в питьевой воде и пищевом рационе значительно затрудняет разработку эффективных мероприятий по первичной профилактике широко распространенных микроэлементозов [4, 6].
Цель исследования состоит в том, чтобы представить на обсуждение нашу концепцию методологии и принципов гигиенического нормирования оптимальных концентраций макро- и микроэлементов в питьевой воде и в суточных водно-пищевых рационах населения.
В исследованиях, проведенных на нашей кафедре, была доказана «пусковая», причинная роль определенных аномальных соотношений атомовитов в развитии эндемического уролитиаза, зоба, острого инфаркта миокарда и других заболеваний [2, 9, 7]. Причем многофакторный математический анализ показал высокую (до 82%) значимость различных соотношений атомовитов в развитии и динамике показателей смертности по классу болезней системы кровообращения [2]. На основании этих исследований был сделан вывод о том, что методологической основой для оценки здоровья населения и среды обитания служит система эколого-биогеохимического зонирования ограниченных территорий, разработанная на кафедре профилактической медицины и успешно апробированная.
Материалы и методы. Эколого-биогеохимическое зонирование территории Чувашской Республики проводилось нами по заданию Института геохимии и аналитической химии им. В.И.Вернадского РАН, при поддержке РГНФ (грант №00-06-00153а) и единого наряд-заказа Министерства образования РФ (темы № Б-7).
Было исследовано 2728 источников водоснабжения, 112 проб почв, 328 проб атмосферного воздуха, 213 проб растительных продуктов питания, 78 проб пищевых продуктов животного происхождения, 120 проб суточных водно-пищевых рационов современными и адекватными методами. Проведено комплексное обследование 2000 практически здоровых жителей из различных районов Чувашской Республики с использованием адекватных, современных методов анализа белкового, жирового углеводного и минерального обменов с целью установления однонаправленных закономерностей проявления биологических реакций у людей. Физиологические реакции практически здоровых жителей сравниваемых территорий изучались с использованием современных иммуноферментных тестов. Функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек у обследованных практически здоровых жителей из сравниваемых провинций оценивалось на основании данных электрофизиологических (ЭКГ),
тонометрических и комплексных биохимических, иммунологических и микробиологических методов с обязательным включением в ходе обследования объективных и адекватных функциональных нагрузочных тестов (водная, кальциевая, глюкозная и физическая). Выявленные в ходе обследования биологические реакции у практически здоровых жителей изучались в специальных условиях экспериментального моделирования на 96 крысах линии Вистар и 50 нелинейных крысах. Нами применялся экспедиционный метод с участием врачей различных специальностей и сотрудников кафедры.
В полном соответствии с методическими рекомендациями по определению реальной нагрузки (РН) на человека химических веществ, поступающих с атмосферным воздухом, с питьевой водой и пищевыми продуктами, были определены фактические величины РН у населения в каждом административно-территориальном районе Чувашии с использованием официальных документов центров Роспотребнадзора, МЗ и СР ЧР, Охраны окружающей среды и природных ресурсов Чувашской Республики.
На основании фактических данных 15-летнего изучения закономерностей проявления биологических реакций практически здоровых людей были разработаны критерии эколого-биогеохимической оценки территорий [7, 9, 10]. Эти критерии включают следующие данные: 1) уровень РН; 2) удельный вес отклонений от гигиенических норм по: а) числу децентрализованных источников водоснабжения; б) числу скважин и централизованных источников водоснабжения; в) числу проб воздуха селитебных зон; в) числу проб почв; г) числу суточных водно-пищевых рационов; 3) удельный вес обследованных практически здоровых людей с отклонениями клинико-биохимических, иммунологических и микробиологических показателей от физиологических норм; 4) процентное соотношение показателей нарушенных тестов функциональных нагрузочных проб; 5) общая заболеваемость; 6) общая смертность; 7) рождаемость; 8) общая инвалидность 9) удельный вес детей школьного возраста (10-12 лет), входящих в первую группу здоровья; 10) 25 основных параметров жизнеспособности новорожденных; 11) 30 акушерско-гинекологических факторов риска различных заболеваний у новорожденных и их матерей; 12) 7 основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у взрослого обследованного населения; 13) удельный вес долгожителей (людей в возрасте 90 лет и старше).
Результаты исследования. На основании эколого-биогеохимического зонирования, проведенного ранее В.Л. Сусликовым [8], нами при изучении состояния здоровья практически здоровых жителей на территории Чувашии в связи с распространенностью сердечно-сосудистой заболеваемости были уточнены и изменены границы эколого-биогеохимической зоны оптимума. К настоящему времени в эту зону отнесены: южная часть Янтиковского района, южная часть Канашского района, юго-восточная часть Комсомольского района [12] (рисунок).
В результате комплексного эколого-биогеохимического зонирования определены границы четырех зон, которые существенно отличаются как антропогенными, так и природными характеристиками, с одной стороны, и биологическими реакциями практически здоровых жителей - с другой.
Зона эколого-биогеохимического бедствия размещена в юго-западной части территории республики в долине реки Суры. Показатели заболеваемости взрослого населения в этой зоне превышают среднереспубликанские
в 2-3 раза по всем известным хроническим неинфекционным заболеваниям, в том числе по острому инфаркту миокарда, ишемической болезни сердца, сахарным диабетом второго типа, уролитиазом и злокачественным новообразованиям [8]. В структуре причин смертности населения этой зоны были зарегистрированы самые высокие показатели смертности по классу болезней системы кровообращения - 62,2% и новообразований - 10,4% Уровни содержания и соотношения микроэлементов в питьевых водах и в суточных пищевых рационах оцениваются как аномально-нерегулируемые за счет природного избытка кремния, фтора, кальция в биогеохимической пищевой цепи.
,о <
1 - кремниевая
2 - фюристая
3 - шшклефикишая
4 - нитратная
Карта эколого-биогеохимического зонирования Чувашской Республики (с авторскими изменениями)
Зона эколого-биогеохимического риска размещена в восточной части республики в долине рек Цивиль, Кубня и Була. Совокупность данных, характеризующих эту зону, поддерживает самую высокую заболеваемость как детского, так и взрослого населения острой и хронической пневмонией, ту-
беркулезом легких и другими вялотекущими гнойно-воспалительными заболеваниями. Специальное изучение иммунного статуса позволило доказать эпидемиологическими и экспериментальными данными, что снижение клеточного и гуморального иммунитета у жителей причинно связано с дефицитом цинка и кремния [1, 3]. Уровни содержания и соотношения микроэлементов в питьевой воде и в суточных пищевых рационах оцениваются в этой зоне как аномально регулируемые за счет умеренного природного дефицита йода, кобальта, цинка, кремния, фтора, кальция, магния, молибдена, бора, железа и калия в биогеохимической пищевой цепи.
Зона эколого-биогеохимического кризиса размещена в северной части республики на правобережье р. Волги. В пищевой биогеохимической цепи установлен выраженный недостаток фтора, магния, цинка, кальция, относительный избыток кремния и бора. Размещенные здесь крупные города с развитой промышленностью и автомобильным транспортом существенным образом изменили естественные биогеохимические пищевые цепи, увеличили величину PH, которая является самой высокой в пределах территории республики. Это отражается в первую очередь на иммунной реактивности коренного населения, которая отличается резко сниженными показателями иммунной реактивности и предпатоло-гическими сдвигами в фосфорно-кальциевом обмене [10]. Материалы наших исследований убедительно доказывают, что степень снижения иммунной реактивности практически здоровых детей пропорциональна величине загрязнений атмосферного воздуха. У детей из микрорайонов с интенсивным загрязнением воздушного бассейна выявляется резкое снижение теофиллинрезистентных Т-лим-фоцитов, по сравнению с аналогичным показателем в контрольных группах. Причем снижение иммунной реактивности манифестируется уменьшением концентрации цинка, железа, кремния, меди и возрастанием концентрации свинца в пробах волос и крови. Также нами установлены снижение колонизационной резистентности E.Coli с нормальной ферментативной активностью, бифидо- и лактобактерий, увеличение эшерихий со сниженной ферментативной активностью, лактозоположительных эшерихий и гемолитических стафилококков, а также увеличение биологического разнообразия в кишечной аутомикрофлоре [10].
Уровни содержания и соотношения микроэлементов в питьевой воде и суточных пищевых рационах оценены нами как аномально нерегулируемые за счет выраженного дефицита J, Co, Zn, F, Ca, Mg, Mo, B, Fe и K и умеренного избытка кремния в пищевой биогеохимической цепи.
Зона эколого-биогеохимического оптимума размещена в центральной части территории республики на равнинном плато в пределах южной части Вурнарско-го района, северо-восточной части Ибресинского района, северо-западной части Батыревского района, юго-восточной части и западной части Комсомольского района, южной части Янтиковского района. Ретроспективный и проспективный анализ статистических данных по показателям, отражающим уровень здоровья населения, позволил выявить наиболее благоприятные показатели. Здесь наиболее высокий удельный вес детей школьного возраста, входящих в первую группу здоровья (44,5%). У практически здоровых жителей всех возрастов выявлены незначительные нарушения в липидном, углеводном, белковом, минеральном обменах и иммунном статусе. Функциональные нагрузочные тесты оцениваются
нами как нормальные, физиологичные. Многолетние интенсивные, стандартизованные показатели заболеваемости, смертности и инвалидизации населения этой зоны самые низкие в Чувашии. Следует отметить, что в данной зоне проживает самое большое количество долгожителей (люди в возрасте 90 лет и старше), интенсивный показатель составляет в среднем 18,6%о. В структуре причин смертности населения этой зоны зарегистрированы самые низкие показатели по классам болезней системы кровообращения - 52%, новообразований - 8,3%.
У обследованных практически здоровых жителей зоны оптимума обнаруживается относительная стабильность соотношений микроэлементов в крови в зависимости от возраста и пола. Нами была установлена оптимальная сбалансированность большинства микроэлементов в волосах детей и подростков.
В подтверждение выдвинутой нами гипотезы о необходимости установления физиологических параметров на основании комплексного эколого-биогеохимического зонирования территорий проведены изучение и последующий глубокий анализ липидного, минерального обменов, демографических, иммунологических, микробиологических показателей, водно-пищевых рационов среди практически здоровых жителей зон оптимума и бедствия.
При изучении демографических процессов выявлено, что общероссийские закономерности динамики показателей рождаемости и смертности населения идентичны с тенденциями в Чувашии. Группировка районов Чувашии по средним многолетним коэффициентам рождаемости и смертности показала, что зоны с коэффициентом смертности 21,3-27,5%о относятся к зоне эколого-биогеохимического бедствия. Высокая рождаемость 12,51-10,0%о наблюдается в зоне оптимума, а сверхнизкая рождаемость - в зоне бедствия.
В условиях экспериментального моделирования проведено определение влияния микроэлементного состава водно-пищевых рационов сравниваемых зон на репродуктивную функцию животных, которые содержались на воднокормовом рационе двух сравниваемых зон - оптимума и бедствия. Анализ показал постепенное снижение коэффициента рождаемости в опытной группе до 29,3% к четвертому поколению, тогда как в контрольной группе рождаемость оставалась высокой и составила 70,7% соответственно. Полученные результаты позволяют предположить участие различных уровней и соотношений микроэлементов в репродуктивной функции животных [І3].
При исследовании иммунного статуса практически здоровых жителей различных эколого-биогеохимических зон удалось установить существенные отличия. Так, в зоне бедствия среди обследованных выявлена гипериммунная реактивность, в зоне риска - выраженные иммунодефицитные реакции, а в зоне оптимума - нормальная физиологическая иммунореактивность. Типичные иммунологические сдвиги получены в условиях экспериментального моделирования на лабораторных животных [І].
Для эколого-физиологического анализа функции сердечно-сосудистой системы, уровней содержания липидов, индекса атерогенности выбраны зоны со сверхнизкими и сверхвысокими показателями заболеваемости и смертности от острого инфаркта миокарда (ОИМ), которые соответствовали зонам оптимума и бедствия [12]. Сравнительные результаты клинико-биохимических показателей выявили, что у обследованных из зоны бедствия достоверно (р < 0,05) повышены
уровни ОХС на 45,2%, ХС ЛПОНП - на 61,3%, ХС ЛПНП - на 14,5%, ИА - на 42,5%, ТГ - на 4,3%, а уровни ХС ЛПВП достоверно понижены (р < 0,05) на 30,3% по сравнению с таковыми в зоне оптимума.
Аналогичные результаты получены в условиях экспериментального моделирования на лабораторных крысах. Более того, нам впервые удалось получить экспериментальную модель артериальной гипертензии при длительном содержании животных на питьевой воде и кормах из зоны бедствия с типичными для атеросклероза сдвигами в липидном обмене [5, 14].
При сравнительных исследованиях уровней содержания и соотношения макро- и микроэлементов в сыворотке крови обследованных практически здоровых жителей зоны бедствия выявлено достоверное снижение меди на 12%, повышение уровней кремния на 49,4%, фтора на 70,4%, йода на 53,3%, цинка на 5S,2%, молибдена на 26,6%, мышьяка на 66,6% и кадмия на 33,3% по сравнению с аналогичными показателями в зоне оптимума.
При изучении аутомикрофлоры кишечника выявлено, что самый высокий удельный вес (S5%) обследованных практически здоровых жителей с нормальными показателями микробиоценоза регистрируется в пределах зоны оптимума. В зоне бедствия у S0% обследованных обнаруживался дисбактериоз Ш и IV степеней.
Для изучения влияния эколого-биогеохимических условий зоны бедствия на колонизационную резистентность микрофлоры кишечника нами проведены две серии опытов на лабораторных животных (крысы). Водно-пищевой рацион полностью моделировал естественные условия питания и водоснабжения обследованных нами сравниваемых зон оптимума и бедствия. В ходе эксперимента у опытной группы животных произошли глубокие изменения полостной и пристеночной аутомикрофлоры разных отделов толстой кишки, которые заключались в достоверном (р < 0,05) снижении количества E. coli с нормальной ферментативной активностью, бифидо- и лактобактерий, достоверном (р < 0,05) увеличении патогенной и условно-патогенной флоры и сдвигами микроэлементного состава в тканях кишечника [5, 11, 15].
Мониторинг питания населения сравниваемых территорий выявил особенности макро- и микроэлементного состава суточных водно-пищевых рационов, который заключался в увеличении содержания железа в 2,4 раза, фтора, цинка, хрома, марганца, магния в І,4 раза, кремния в 5,6 раза, мышьяка в 9,4 раза, кадмия в 4,3 раза в зоне бедствия. Уровни содержания микроэлементов в сыворотке крови сравниваемых групп населения также имели достоверную разницу. Так, у обследованных зоны бедствия содержание фтора в 3 раза, мышьяка и кремния в 2 раза повышено, а калия в 2 раза, молибдена 1,6 раза снижено по сравнению с аналогичными показателями в зоне оптимума.
В результате соотношения микроэлементов, полученные при исследовании сбалансированных и рациональных водно-пищевых рационов у жителей зоны эколого-биогеохимического оптимума в Чувашии, можно принять в качестве косвенного критерия обеспеченности организма человека микроэлементами, а соотношения микроэлементов в крови практически здоровых жителей этой зоны можно принять в качестве прямого, объективного критерия обеспеченности организма человека микроэлементами.
Таким образом, наиболее объективным критерием для оценки обеспеченности людей макро- и микроэлементами служат результаты комплексного эколого-биогеохимического зонирования с выделением зоны оптимума, которая характеризуется оптимальными соотношениями макро- и микроэлементов в крови и суточных водно-пищевых рационах.
Фактические средние концентрации макро-и микроэлементов в пределах ±2о в источниках питьевого водоснабжения и суточных пищевых рационах и границах центильных пределов от 10 до 90%, полученные в зоне эколого-биогеохимического оптимума, можно рекомендовать к гигиеническому нормированию в качестве оптимальных концентраций с расчетом их оптимальных соотношений.
Литература
1. Акугинова З.Д. Патофизиологические и клинические особенности туберкулеза в биогеохимических субрегионах Чувашской Республики: автореф. дис. ...докт. мед. наук / З.Д. Акугинова. Саранск, 2004. 38 с.
2. Винокур Т.Ю. Гигиеническая оценка влияния эколого-биогеохимических факторов на развитие ишемической болезни сердца: автореф. дис. .канд. мед. наук / Т.Ю. Винокур. Казань, 2007. 21 с.
3. Карзакова Л.М. Иммуногенетические исследование популяции здоровых людей и больных инфекционно-воспалительными заболеваниями легких, проживающих в регионе естественного дефицита цинка: автореф. дис. ... докт. мед. наук / Л.М. Карзакова. М., 2005. 39 с.
4. Онищенко Г.Г. Актуальные вопросы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации / Г.Г. Онищенко // Гигиена и санитария. 2006. № 5. С. 4-10.
5. Пат. 2359338 Российская Федерация, (19)RU(11) 2 359 338(13) С1. Способ моделирования артериальной гипертензии / Маслова Ж.В., Сусликов В.Л. Толмачева Н.В., Лихова О. И.; заявитель и патентообладатель ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова». N° 2008106685; за-явл. 20.02.2008; опубл. 20.06.2009, Бюл. № 17. 5 с.
6. Рахманин Ю.А. Актуальные проблемы обеспечения населения питьевой водой и пути их решения / Ю.А. Рахманин, Р.И. Михайлова, Л.Ф. Кирьянова // Вестник Российской АМН. 2006. № 4. С. 9-17.
7. Сапожников С.П. Влияние эколого-биогеохимических факторов среды обитания на функциональное состояние и здоровье населения Чувашии: автореф. дис. ... докт. мед. наук / С.П. Сапожников. М., 2001. 33 с.
8. Сусликов В.Л. Эколого-биогеохимическое районирование территорий - методологическая основа для оценки среды обитания и здоровья населения / В.Л. Сусликов // Вестник Чувашского университета. 2001. № 4. С. 110-127.
9. Сусликов В.Л. Биогеохимическое районирование территории Чувашской АССР / В.Л. Сусликов, В.Д. Семенов // Биогеохимическая лаборатория института геохимии и аналитической химии им. В.И. Вернадского РАН: сб. науч. тр. М.: Наука, 1981. Т. 19. С. 65-85.
10. Толмачева Н.В. Гигиеническая оценка влияния загрязнений атмосферного воздуха г. Новоче-боксарск на здоровье детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.В. Толмачева. Казань, 1999. 22 с.
11. Толмачева Н.В. К вопросу о роли аутомикрофлоры и микроэлементов в формировании эколого-физио-логических особенностей адаптации / Н.В. Толмачева// Успехи современного естествознания. 2003. № 5. С. 89-90.
12. Толмачева Н.В. Сравнительная характеристика липидного обмена у больных ИБС, ОИМ и здоровых из различных эколого-биогеохимических зон их постоянного проживания на территории Чувашской республики / Н.В.Толмачева // Успехи современного естествознания. 2009. № 2. С. 65-67.
13. Толмачева Н.В. Сравнительная характеристика демографических процессов в связи с эколого-биогеохимическими особенностями территории Чувашской Республики / Н.В. Толмачева, Л.И. Исакова // Здоровье и образование в XXI веке: сб. науч. тр. X Межд. конгресса. М., 2009. С. 801-805.
14. Толмачева Н.В. Исследование риска атеросклероза в условиях экспериментального моделирования / Н.В. Толмачева, В.Л. Сусликов // Успехи современного естествознания. 2007. № 12. С. 61-62.
15. Толмачева Н.В. Особенности колонизационной резистентности микрофлоры кишечника в различных эколого-биогеохимических условиях постоянного проживания на территории Чувашской республики / Н.В. Толмачева, В.Л. Сусликов, Н.Б. Ефейкина // Медицинский альманах. 2009. № 2(7). С. 127-131.
ТОЛМАЧЕВА НАТАЛИЯ ВИКЕНТЬЕВНА - кандидат медицинских наук, доцент кафедры профилактической медицины, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (tolmach68@mail.ru).
TOLMACHYOVA NATALIA VIKENTIEVNA - candidate of medical sciences, assistant professor, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.
