CC BY
46
I/IT в управлении здравоохранением
www.idmz.ru
SOI 3, №4
■■■■
гш
B. Е.ОДИНЦОВ,
Управление организации медико-санитарного обеспечения Федеральной службы исполнения наказаний, г. Москва, Россия
C. А. СТЕРЛИКОВ,
ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России», г. Москва, Россия
С.Б. ПОНОМАРЕВ,
ФГБОУ ВПО «Ижевский государственный технический университет имени М.Т. Калашникова», г. Ижевск, Россия И.М. СОН,
ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России», г. Москва, Россия
А.В. ГАЖЕВА,
ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России», г. Москва, Россия
МЕТОДОЛОГИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ИНТЕГРАЛЬНОГО ПОКАЗАТЕЛЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ
УДК 5J9.7JJ.3
Одинцов В.Е., Стерликов С.А., Пономарев С.Б., Сон И.М., Гажева А.В. Методология формирования интегрального показателя качества оказания специализированной помощи (Управление организации медико-санитарного обеспечения Федеральной службы исполнения наказаний, г. Москва, Россия; ФГБУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава России», г. Москва, Россия; ФГБОУ ВПО «Ижевский государственный технический университет имени М.Т. Калашникова», г. Ижевск, Россия) Аннотация. В статье изложена методология формирования интегрального показателя качества оказания специализированной медицинской помощи на примере организации противотуберкулезной помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы России. Продемонстрированы этапы формирования интегрального показателя качества оказания специализированной помощи. Изложены этапы применения метода, приведен математический аппарат для использования метода анализа иерархий в аналогичных условиях.
Ключевые слова: интегральный показатель качества; оценка организации специализированной медицинской помощи; организация противотуберкулезной помощи.
UDC 5J9.7JJ.3
Odintsov V.E, Sterlikov S.A., Ponomarev S.B., Son I.M., Gazheva A.V. Methodology of integral quality specialized care (Department of Medical and Sanitary Care of the FSIN of Russia, Moscow; Federal Public Health Institute, Moscow, Moscow, Russia; Kalashnikov Izhevsk State Technical University, Izhevsk, Russia)
Abstract. The methodology of forming integral quality of specialized medical care for example, the organization of TB control in the penitentiary system of Russia. Demonstrated the steps of forming integral quality specialized care. The stages of the method is given for the use of the mathematical apparatus of the analytic hierarchy process in similar terms. Keywords: integrated indicator of the quality; assessment of the organization of specialized medical care; the organization of TB control.
D
Проблема многокритериального выбора — одна из важнейших задач при управлении различными процессами, доступными наблюдению посредством индикаторов. Индикатор — доступная наблюдению и измерению характеристи-
© В.Е.Одинцов, С.А. Стерликов, С.Б. Пономарев, И.М. Сон, А.В. Гажева, 2013 г.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 11 ■
ВрЭЧ :::: ИТ в управлении здравоохранением
™ и информационные
технологии
%
>
ка изучаемого объекта, позволяющая судить о других его характеристиках, не доступных непосредственному исследованию. Оказание специализированной медицинской помощи — сложная система мероприятий, в ходе реализации которых запускается множество процессов, часть из которых можно оценить путем анализа соответствующих индикаторов. Оценивание набора индикаторов с применением наиболее распространенных методов многомерного статистического анализа (кластерный, факторный, дискриминантный анализ, многомерное шкалирование и т.п.) позволяет получить представление о ходе и взаимодействии отдельных процессов в системе оказания специализированной медицинской помощи, однако не позволяет емко оценить состояние оказания специализированной медицинской помощи и целостную динамику этого состояния.
Для того, чтобы провести оценивание качества оказания специализированной помощи, необходимо решить проблему формирования единого интегрального показателя, позволяющего на основании множества показателей сформировать единую оценку состояния системы, а также оценить динамику этого состояния. Проблему формирования этой оценки позволяет решить предложенный Т. Саати [1] математический метод анализа иерархий. Предлагаемая математическая модель представляет частный случай иерархической структуры, позволяющая путем декомпозиции сложной проблемы на простые составляющие с учетом мнения множества экспертов рассчитать интегральный индикатор качества оказания специализированной помощи.
Цель работы — описать построение математической модели формирования интегральной оценки качества оказания специализированной помощи на примере системы организации противотуберкулезной помощи подозреваемым, обвиняемым и осужденным.
Материалы и методы
При формировании и расчете индикаторов качества оказания специализированной помощи использовали официально утвержденные методические рекомендации и пособия [2-5]. Значения индикаторов рассчитывали на основании сведений из форм отраслевого (2-ТБ, 7-ТБ, 8-ТБ) и ведомственного (4-туб) статистического наблюдения. Экспертные мнения получали путем двухэтапного анкетирования 39 респондентов, в результате чего было получено 35 корректно заполненных анкет. Первый этап включал в себя сбор мнений о важности 7 разделов оказания специализированной помощи (эпидемическая ситуация по туберкулезу, профилактика, выявление, диагностика, лечение туберкулеза, диспансерное наблюдение за больными и достоверность мониторинга). Второй этап включал в себя опрос о важности отдельных индикаторов при формировании интегральной оценки качества оказания противотуберкулезной помощи.
Для демонстрации была сформирована трехуровневая иерархическая структура, включающая в себя интегральный показатель, разделы оказания специализированной помощи и индикаторы, характеризующие процессы, происходящие при реализации соответствующих разделов работы.
Процесс проведения исследования и его результаты
Формирование интегральной оценки включает в себя следующие этапы:
1. Формирование иерархической структуры. Цель исследования находится в вершине пирамиды, а промежуточные уровни образуют разделы работы и отдельные индикаторы.
2. Формирование системы индикаторов.
3. Составление анкет, позволяющих учесть мнения экспертов при оценке значимости того или иного индикатора.
4. Формирование групп экспертов, участвующих в оценивании значимости разделов
12
I/IT в управлении здравоохранением
www.idmz.ru
SOI 3, №4
Отдельные показатели, сгруппированные по блокам, приведенные к безразмерной величине с оценкой значимости каждого показателя
Рис. 1. Иерархическая структура для формирования интегрального показателя качества оказания специализированной (противотуберкулезной) помощи
работы и отдельных индикаторов для формирования интегральной оценки.
5. Проведение анкетирования, выбраковка анкет, не отвечающих требованиям исследования.
6. Расчет интегрального показателя качества. Ранжирование значений интегрального показателя в зависимости от региональной принадлежности, групп экспертов.
При формировании иерархической структуры в качестве цели было выбрано достижение максимального качества оказания противотуберкулезной помощи. В качестве промежуточного уровня были выбраны разделы оказания специализированной помощи: раздел, описывающий эпидемическую ситуацию по туберкулезу, профилактику, выявление, диагностику, лечение больных туберкулезом, диспансерное наблюдение (ДН) и достоверность мониторинга туберкулеза. Для каждого из разделов были выбраны описывающие его индикаторы. Иерархическая структура схематично показана на рис. 1.
Формирование системы индикаторов проводилось в несколько этапов. На первом этапе на основании инструктивно-методической документации формировался перечень индикаторов, характеризующих различные разделы оказания специализированной помощи. Определялся вектор каждого индикатора — положительный в случае, если увеличение величины индикатора соотносилось с улучшением качества (например, высокая эффективность лечения соотносится с высоким качеством оказания специализированной помощи), и отрицательный в том случае, если увеличение величины индикатора соотносилось с ухудшением качества специализированной помощи (например, высокая смертность свидетельствует о недостаточном качестве оказания специализированной помощи).
На втором этапе выбраковывались индикаторы, расчет которых не мог быть осуществлен с использованием имеющегося набора форм статистического наблюдения. На третьем этапе проводился анализ вмешивающихся
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 13 ■
ВрЭЧ :::: ИТ в управлении здравоохранением
™ и информационные
технологии
Таблица 1
Оценки различных разделов организации оказания специализированной (противотуберкулезной) помощи экспертами в зависимости от их специальности и рода деятельности
Блок показателей Специальность Род деятельности
фтизиатрия организация науч- лечеб- управление В целом
здравоохранения ная ная здравоохранением
Эпидемиология 7,6 7,9 6,8 7,8 7,9 7,7
Профилактика 6,7 7,5 6,2 6,4 7,4 7,0
Выявление 7,4 7,4 7,2 7,6 7,6 7,4
Диагностика 7,4 7,0 7,0 7,3 7,3 7,3
Лечение 7,3 7,2 7,0 7,3 7,4 7,3
ДН 7,1 7,0 6,3 7,8 6,9 7,1
Мониторинг 5,9 5,2 6,4 7,3 5,2 5,6
факторов, определялась достоверность исходных данных путем сопоставления сведений из различных форм статистического наблюдения, изучения дисперсии отдельных показателей, анализа динамических рядов. Индикаторы, при формировании которых существенную роль играли вмешивающиеся факторы, а также индикаторы, при формировании которых существенную роль играли единичные случаи, удалялись из дальнейшей разработки.
Значения отобранных для дальнейшей работы индикаторов, полученные для пенитенциарных учреждений каждого региона Российской Федерации, вносились в электронную форму для дальнейшей работы.
На основании полученного набора индикаторов, характеризующих каждый из разделов оказания специализированной помощи, формировались анкеты, в которых респонденту предлагалось оценить важность каждого из разделов оказания специализированной помощи для оценивания качества ее оказания, а также анкеты, в которых предлагалось оценить значимость каждого из индикаторов для формирования интегральной оценки по соответствующему разделу. После составления анкет были сформированы группы экспертов. В число экспертов включались лица, имеющие специализацию «Фтизиатрия» и «Организация здра-
воохранения». Также экспертам задавался вопрос о роде деятельности, которой они занимаются: научная, лечебная или управленческая. Каждый раздел или показатель предлагалось оценить по его значимости для формирования интегрального показателя путем простановки значения от 0 до 9.
Анкеты вместе с инструкцией рассылались удаленным экспертам по электронной почте, а экспертам, находящимся в пределах непосредственной доступности, выдавались в бумажном варианте. После получения результатов анкетирования проводили контроль качества. Выбраковке подвергались анкеты, заполненные частично (1 анкета), а также анкеты, в которых была присвоена одинаковая важность всем разделам и/или индикаторам (3 анкеты).
Обезличенные сведения вносили в электронную форму, позволяющую рассчитать средний балл как для всей совокупности экспертов, так и для групп экспертов в зависимости от специальности или рода деятельности. Средняя оценка важности того или иного раздела существенно различалась. В таблице 1 приведен пример оценки раздела специалистами различного профиля или рода деятельности.
В 61% случаев расхождения между совокупной оценкой блока и мнением одной из
14
I/IT в управлении здравоохранением
www.idmz.ru
SOI 3, №4
■■■■
гш
Таблица 2
Ранговые места 10 регионов России в зависимости от интегральной оценки, сформированной специалистами разного рода деятельности
Всего Научная деятельность Лечебная деятельность Управление здравоохранением
Мурманская обл. Мурманская обл. Мурманская обл. Мурманская обл.
Ивановская обл. Ивановская обл. Ивановская обл. Ивановская обл.
Костромская обл. Костромская обл. Орловская обл. Орловская обл.
Орловская обл. Орловская обл. Костромская обл. Костромская обл.
Иркутская обл. Иркутская обл. Иркутская обл. Иркутская обл.
Респ. Чувашия Респ. Чувашия Респ. Чувашия Респ. Чувашия
Респ. Марий Эл Респ. Марий Эл Респ. Марий Эл Респ. Марий Эл
Курская обл. Курская обл. Курская обл. Курская обл.
Псковская обл. Респ. Бурятия Брянская обл. Брянская обл.
Респ. Бурятия Псковская обл. Псковская обл. Псковская обл.
групп экспертов по специальности или роду деятельности составляли менее 10%, в 28% случаев расхождения составляли от 10 до 20% и лишь в 11% случаев они составляли более 20%.
Дальнейшая работа осуществлялась непосредственно со значениями индикаторов по каждому региону России в блоке индикаторов. Значения каждого из индикаторов приводились к безразмерному виду:
min
- _ Xt - X; . _ ^j—
Xi max min' 1 ''П ,
X, ~ Xi
после чего осуществлялся процесс иерархического преобразования y(x), учитывающего приведенные в таблице 1 весовые коэффициенты для группы, к которой относится индикатор X, (w,), и для данного индикатора (и,), а также отражающий направление индикатора вектор (v,), принимающий значение 1 и —1:
И
У
1=1
Значение интегрального показателя у подвергалось ранжированию с выделением регионов, имеющих высокие и низкие интегральные оценки качества оказания специализированной помощи.
При необходимости учесть мнение только одной группы экспертов из общей матрицы анкетных оценок выбирали оценки блоков и отдельных индикаторов, сформированные экспертами соответствующей группы.
Например, при учете мнений специалистов, занимающихся только управлением здравоохранением, из матрицы результатов анкетирования выбирали оценки блоков и отдельных показателей, предложенные только специалистами, указавшими в анкете в качестве рода деятельности управление здравоохранением.
Общую согласованность результатов оценивали путем сопоставления ранговых мест регионов России, присвоенную специалистами разной специальности и рода деятельности. Пример такого сопоставления приведен в таблице 2.
Из таблицы 2 видно, что в целом эксперты показали высокую согласованность мнений по оценке состояния организации специализированной помощи. При анализе 10 регионов с наиболее высокими значениями интегральной оценки изменение места региона чаще всего происходило в пределах 1 -2 соседних мест; более дальние перестановки были редки.
■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■ ■ ■ 15 ■
ВрЭЧ :::: ИТ в управлении здравоохранением
™ и информационные
технологии
%
>
Заключение
Интегральный показатель качества оказания специализированный помощи, рассчитанный с использованием предлагаемых методологических подходов, обладает высокой согласованностью. Описанный в статье спо-
соб расчета интегрального показателя качества оказания специализированной помощи можно рекомендовать для различных областей медицины при условии возможности формирования достаточного количества высокодостоверных индикаторов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Саати Т. Принятие решений. Метод анализа иерархий. — М.: Радио и связь, 1993. — 278 с.
2. Расчет показателей регистрации и лечения больных туберкулезом с использованием когортного метода. Методические рекомендации/Ред. Е.М. Богородская, Л.А. Михайлова, И.Д. Данилова, Е.М. Белиловский. — М., 2008. — 19 с.
3. Оценка эпидемической ситуации по туберкулезу и анализ деятельности противотуберкулезных учреждений/Ред. И.М. Сон, Е.И. Скачкова, С.А. Леонов, П.П. Сельцовский, Л.Н. Рыбка, С.А. Стерликов, А.В. Гордина, Д.А. Кучерявая, Е.Н. Пономаренко, Д.Е. Кочкарев, Н.М. Зайченко, И.Г. Сазыкина. — М.: ЦНИИОИЗ, 2009. — 56 с.
4. Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулезу. Методические рекомендации/ Ред. М.В. Шилова. — М., 2007. — 56 с.
5. Toman's tuberculosis case detection, treatment and monitoring: questions and answers/Ed. T. Fri-eden. — 2nd ed. — Geneva, 2004. — 386 p.
ИТ-новости
РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТОВ ИНФОРМАТИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БУДЕТ УСКОРЕНА В 2013 ГОДУ
□ б этом министр здравоохранения Вероника Скворцова сказала на заседании, посвященном итогам деятельности Министерства в 2012 году и задачам на 2013 год. По словам министра, ведомство отводит информатизации системообразующую роль в интеграции всех уровней оказания медицинской помощи. За 2012 год в медицинские организации поставлено более 286 тыс. единиц компьютерной техники, количество локальных медицинских сетей выросло в 3,5 раза. Сервис «Запись на прием к врачу в электронном виде» действует в 4 тыс. медучреждений. С момента его ввода 1 декабря 2012 года им воспользовались около 7 млн. россиян. «Конечно, это ничтожно мало по сравнению с общей обращаемостью, — заметила министр. — Как мы надеемся, 2013 год завершит этот фрагмент работы». Почти в 2,5 тыс. медицинских организаций обеспечена возможность ведения электронной медицинской карты и загружено в федеральный сервис более 36 млн. электронных карт, что составляет на сегодняшний день около 26% численности населения страны.
В 2803 медицинских организациях обеспечена возможность обмена этими медицинскими данными. Около 19 тыс. автомобилей санитарного транспорта и более 2,5 тыс. станций и отделений скорой медицинской помощи оснащены спутниковой навигацией ГЛОНАСС. Создан электронный каталог «Российская медицина» с общим объемом библиографических записей свыше 500 тыс. Организована и введена в работу учебная электронная библиотека по 36 медицинским специальностям, оцифровано более 3 тыс. полнотекстовых документов и около 600 книг.
Источник: Медвестник
16
