CC BY
17
Вестн. Моск. ун-та. Сер. 21. Управление (государство и общество). 2009. № 4
ТЕОРИЯ И МЕТОДОЛОГИЯ УПРАВЛЕНИЯ
Н.С. Григорьева, Т.В. Чубарова
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К РАЗРАБОТКЕ
КОНЦЕПЦИИ РАЗВИТИЯ СОЦИАЛЬНОЙ СФЕРЫ
(НА ПРИМЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ)
В статье рассматриваются методологические вопросы разработки концепции развития социальной сферы в контексте управленческого цикла. Анализируются роль политических акторов, содержание, базовые ценности и основные элементы структуры концепции как документа, в котором закладываются основы развития социальной сферы. На этой базе предлагается разделение концепций на инерционные и инновационные. На конкретном примере здравоохранения выделяются методологические трудности, современные концептуальные подходы и российские проблемы разработки концепции развития социальной сферы.
Ключевые слова: концепция, политика, государство, ценности, система здравоохранения.
The article deals with the methodological issues related to the development of a concept as a part of decision making process. The authors analyse the role of major political actors, contents, basic values and main elements of structure of a concept as a document that lays the foundation of the development of the social sector and distinguish two types of concepts, namely an innovative concept and an inert concept. Using health care as an example they show methodological difficulties, modern conceptual approaches and problems that Russia faces in working out a concept of social sector development.
Key words: concept, politics, state, values, health care.
Вопросы качества управленческих решений в последнее время приобретают все большее значение в виду усложнения
Григорьева Наталия Сергеевна — доктор политологических наук, директор Центра сравнительной социальной политики и управления социальной сферой, профессор факультета государственного управления МГУ им. М.В. Ломоносова, e-mail: [email protected]
Чубарова Татьяна Владимировна — кандидат экономических наук PhD (Social Policy, LSE), Институт экономики РАН, e-mail: [email protected]
и повышения комплексности задач, стоящих перед современными государствами. Хотя важную роль в его обеспечении играют все стадии управленческого цикла, которые по значимости равны, тем не менее управленческий процесс начинается с общего видения проблемы и путей ее решения, постановки целей и задач. Это задача такого документа, как концепция, от качества которого многое зависит в реализации той или иной политики. Задача данной работы — рассмотреть общие методологические подходы к подготовке концепции для социальной сферы. Тем более что, как отмечает Ж.-П. Сартр, «любые рассуждения являются практическими, даже если поначалу выглядят сугубо созерцательными, а метод является социальным и политическим оружием»1.
Хороший пример в этом отношении представляет сфера здравоохранения. Во-первых, цикл принятия управленческого решения в здравоохранении в России был нарушен еще в 90-е гг., когда сначала были приняты Основы законодательства об охране здоровья (1991 г.), а уже потом — Концепция развития здравоохранения (1997 г.). Это во многом объясняет ряд несоответствий и непоследовательность принимаемых в этой области мер, что в свою очередь отражается на качестве решения стоящих перед этой отраслью проблем2.
Во-вторых, в российском обществе практически сложился консенсус о необходимости изменений в системе здравоохранения России, где накопилось много нерешенных проблем. Об этом свидетельствуют как объективные, так и субъективные показатели, характеризующие состояние здоровья населения; состояние системы здравоохранения; оценку населением состояния своего здоровья и его отношение к системе здравоохранения вообще и его реформам в частности; глобальные вызовы системам здравоохранения в развитых странах3.
В-третьих, стратегическая задача обеспечения здоровья населения не подвергается сомнению, особенно на макроуровне. Однако когда встает вопрос о распределении ресурсов, ситуация складывается не так однозначно. Взаимодействие структур, отвечающих за финансирование и организацию охраны здоровья населения, особенно министерства здравоохранения и финан-
1 Сартр Ж-П. Проблемы метода. М., 1994.
2 Григорьева Н.С. Правовое обоснование реализации концепции об охране здоровья населения России // Куда идет Россия? Трансформация социальной сферы и социальная политика / Под ред Т.И. Заславской. М., 1998.
3См.: Чубарова Т.В. Недуги российского здравоохранения // Стратегии развития России. 2004. № 7; Назарова И.Б. Здоровье занятого населения. М., 2007.
сов, не всегда эффективно, так как их взгляды на проблему обычно не совпадают. Министерство финансов стремится контролировать расходы, не всегда отдает приоритет здоровью и не рассматривает расходы на здравоохранение как наилучшее использование ресурсов, в то время как министерство здравоохранения озабочено обеспечением больших ресурсов для удовлетворения потребности в охране здоровья населения.
В 2008 г. Министерством здравоохранения и социального развития РФ был предложен проект: «Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.». Анализ этого документа дает хороший материал для понимания тех проблем, с которыми сталкиваются разработчики концепций развития отдельных отраслей социальной сферы.
Понимание концепции как основы
управленческого цикла: общие подходы
Что такое концепция — это вопрос достаточно хорошо известный в науке управления. Однако необходимо обратить внимание на несколько методологических проблем, игнорирование которых при разработке подобных документов стало, к сожалению, сегодня в России общей практикой.
Первое. Важно понять, что представляет собой концепция как управленческий документ, и чем она отличается от таких документов, как план или стратегия. Концепция (от лат. concepto — понимание, система) — это определенный способ понимания какого-либо явления, основная точка зрения на какую-то проблему, некая руководящая идея, ведущий замысел, благодаря которому можно не только выстроить систему, но и добиться ее сбалансированности и эффективного функционирования4. Это принципиально отличает ее от плана, проекта, заранее намеченного порядка исполнения какой-либо программы, выполнения мероприятий и от стратегии, назначение которой — обеспечивать выполнение задач, поставленных с учетом всех условий. Задачи для стратегии определяет политика. Таким образом, все три понятия логически последовательно связаны между собой в следующем порядке:
• концепция — отражает политическое поле целей и решаемых задач и декларирует принципы, в рамках которых они должны быть достигнуты;
• стратегия — теория и практика определения этих задач для целого и его частей,
4 Философский энциклопедический словарь. М., 1983. С. 278.
• план (основные направления) — описание определенных мероприятий и действий, необходимых для реализации концепции и достижения поставленных задач.
Второе. Необходимо четко представлять, от имени кого предлагается концепция — государства, конкретного министерства, общественных организаций (профессиональных сообществ) или отдельных граждан. Здесь большое значение имеют роль и сила (политический вес) различных акторов.
Подготовка концепции может быть — и чаще всего так и происходит — инициирована государством. В такой ситуации возможны два принципиальных варианта, которые можно условно определить как концепция инерционная и концепция инновационная. В первом случае нужно «упаковать» концепцию в уже существующую схему, которая сложилась в стране на данный момент, и тогда у нее есть вполне понятное предназначение — подвести добротную теоретическую базу под то, что уже создано, придав обоснованность уже принятым решениям и практическим действиям. Во втором случае признается, что в существующих рамках данная сфера больше существовать не может и нужны новые подходы. Если так, то необходимо определиться, на каких принципах нужно выстраивать эту концепцию.
Другой вариант — это разработка концепции по инициативе гражданского общества. В этом случае, как правило, двигателем выступает неудовлетворенность состоянием той или иной области жизнедеятельности общества. При этом недовольство граждан может не иметь осознанного и оформленного формата, а его источником могут служить весьма конкретные условия или действия власти, которые имеют отношение к положению конкретного человека. Поэтому недовольство часто выступает как недовольство чем-то конкретным. Таким образом, происходит толчок, который стимулирует обсуждение в обществе вопросов, еще вчера таких, казалось бы, далеких от повседневной жизни. Имеет значение и тот факт, что у населения России очень высока степень доверия к государству.
У гражданского общества есть свои проблемы и прежде всего — это отсутствие развитой практики общественных организаций в создании такого рода документов и доведения их до политического решения. Они реально не имеют ни площадки, где можно было бы обсудить возможные варианты, ни соответственно практики и реального механизма, как довести свое видение до уровня принятия решения. Следует также отметить разносторонность и разновекторность интересов участников гражданского общества, согласовать которые очень
сложно. Именно повышенная конфликтность является спецификой существования сектора некоммерческих организаций в России. Это конфликты разных типов и уровней: между секторами, между организациями, внутри самих организаций. У современных общественных организаций заведомо более слабые конкурентные позиции по сравнению с государственными и коммерческими структурами. И поэтому зачастую они вынуждены согласовывать с ними свои действия и фактически следовать уже принятым решениям. В этих условиях недостаточно постоянно говорить о расширении прав гражданского общества в обсуждении и принятии значимых для общества решений, необходимо создание возможностей для такого участия.
Еще один вариант — это подготовка концепции как инициатива экспертного, научного сообщества. Здесь важно разобраться, является ли она его собственной, исключительной концепцией или она совпадает (в силу разных причин) с государственным заказом с той лишь разницей, что такое сообщество, являясь носителем собственных интересов, начинает активно их лоббировать. В социальной сфере ситуация осложняется тем, что проявляются противоречия интересов клиентов как получателей и потребителей социальных услуг и тех, кто их предоставляет. В частности, тезис о том, что профессиональные организации в такой ситуации наиболее адекватно представляют интересы клиентов, далеко не всегда отражает реальную ситуацию. Их цели — защищать интересы прежде всего своего сообщества, было бы странно, если бы они этого не делали, в том числе и своего видения проблемы и путей ее решения, которое может не совпадать с мнением получателей услуг.
Потенциальными игроками на этом политическом поле могут стать и другие участники, например политические партии, которые также разрабатывают свое видение перспектив развития социальной сферы. Но в России довести свой вариант до политического решения на данный момент под силу только одной из них. Сегодня налицо классический вариант псевдоконсенсусного решения, которое проводится через Государственную Думу партией, имеющей большинство с учетом компенсаций, которые получают слабейшие игроки в общей матрице политических интересов.
При любом из этих вариантов и даже в случае их комбинации с неизбежностью возникает вопрос: «Чей интерес оформляет концепция?». Это в свою очередь предполагает наличие в социальной системе групп интересов, которые в процессе их достижения выставляют требования друг другу с целью их реа-
лизации. Если говорить о государстве, то необходимо сформулировать на уровне государства общий интерес, отражающий в том числе некое стратегическое представление перспектив развития всей отрасли. При этом интересы большинства населения часто не совпадают с интересами политиков и чиновников, интересы коммерческих структур не совпадают с интересами государственных образований и так далее. Налицо своеобразная конфигурация, которую можно условно назвать «пирамидой интересов», за которыми стоят определенные группы. На вершине находятся те, кто способны в данный момент продвигать свои интересы через структуры государства и выступать как группы давления. Эти группы приобретают уже политический характер, и перспективы социальной сферы в России сегодня зависят от правильности формулирования стратегии компетентными субъектами принятия политических решений. Проблема заключается в том, какая группа сильнее с точки зрения влияния на политическое решение.
Процесс принятия решений имеет несколько последовательных этапов — от инициирования решений до оценки результатов реализации принятого решения. Каждый из участников (заинтересованных сторон) проходит одни и те же этапы. Первый этап — инициирование решения, которое возникает как результат осознанной потребности в изменении исходного состояния управляемой системы — у разных участников будет различен в силу того, что доступ к данным (статистическим, нормативно-правовым, финансово-экономическим и т.д.), необходимым в качестве вводных для процесса принятия решения, разный. И эта разность усиливается при прохождении следующих этапов: его структурирования, принятия, реализации. Неравные стартовые возможности, выраженные, в частности, в доступе к информации, не позволяют возможным и заинтересованным участникам свободно и достойно конкурировать. Проигравшие есть уже в самом начале пути. Кроме этого сама проблема может быть постановлена таким образом, что фактически исключает альтернативную позицию. Это явление в англо-язычной литературе получило название «policy closure» и было подробно описано британским исследователем А. Синфе-льдом на примере изменений в системе социального обеспечения Великобритании. Он отмечает, что «там, где независимые исследователи указывали на бедность, правительство видело рост люмпенизированного слоя и культуры зависимости»5.
5 Sinfield A. The goals of social policy: context and change // The Changing Face of Welfare / Ed. by J.G. Andersen, A.-M. Guillemard, P.H. Jensen, B. Pfau-Effinger The Policy Press, University of Bristol, UK, 2005.
И, наконец, соотношение морали и политики может различаться в зависимости от того, с каких позиций она реализуется — стороннего наблюдателя, не связанного с политикой, каким, например, могут выступать отдельный гражданин или их объединения, или с позиций государственных структур, его законодательных или исполнительных органов. Если исходить из того, что концепция предлагается от имени государства (не путать с программой действий конкретного министерства), то в ней необходимо отразить систему ценностей, которые цементирует данное общество, обеспечивая механизм «спаянности несходств». В содержании концепции воплощаются нравственные ценности и запросы общества. В современных цивилизованных странах это прежде всего идея социальной сплоченности, которую можно охарактеризовать как степень, в которой складывающиеся отношения, нормы и ценности способствуют созданию социальных сетей и решению проблем идентичности. Фактически это идеи справедливости, солидарности и ценностей, которые должны быть прописаны в концепции (а значит, заданы политикой, если речь идет о политике государства) и реализованы через различные ме-ханизмы6.
Третье. Основное содержание методологии науки образуют научные теории, проверенные практикой. В этом случае такая теория может выступать как метод при построении других теорий в данной или даже других областях знания. Ведь методология и есть система принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности. При разработке концепции необходимо опираться на определенные теоретические подходы, такие, например, как теория «модернизации» или теория «догоняющей модернизации», теория «зависимого развития», теория «устойчивого развития», теория «догоняющего развития», теория «некапиталистического развития», «маятниковая» теория или теория «вестернизации».
Возможности выбора ограничиваются рамками основных дилемм современной социальной политики, которые в концентрированном виде могут быть выражены следующим образом:
• социальная солидарность или индивидуальная социальная ответственность;
• удовлетворение потребностей в социальных услугах: коллективно или индивидуально;
6 См.: Григорьева Н.С. Социальная справедливость: эволюция понятия и практики // Проблемы современного государственного управления. М., 1998.
• доступ к общественным службам: для всех граждан или для отдельных категорий;
• компромисс между уровнем системы социальной защиты, который общество хочет иметь, и желанием его фи-нансировать7.
Иными словами, на первый план выдвигаются базовые ценности, которые определяют содержательный компонент концепции. Любая концепция — это социальный документ в том смысле, что в нем признается, что справедливо и несправедливо в конкретной системе с точки зрения реализации права каждого гражданина страны на удовлетворение своих потребностей, в нашем случае в области социального благосостояния.
Модели развития социальной сферы, которые сегодня используются в различных странах, достаточно хорошо известны и изучены, так же как и механизм реализации целей, и формирование соответствующих стимулов для различных акторов. В результате большинство концепций носит инерционный характер. Однако можно выделить некоторые основополагающие модели, которые в свое время стали прорывом, обозначившим формирование новой парадигмы, и приведшие к изменению социальной ситуации. Поэтому если стоит задача разработки инновационной концепции, то необходимы прорыв в теоретическом плане, разработка и практическое внедрение принципиально новых подходов к решению социальных проблем.
Четвертое. В настоящее время мировой кризис независимо от его характера и значения для будущего развития общества поставил важный вопрос перед методологией разработки концепции. При этом необходимо учитывать предложенное деление концепций на инерционные и инновационные.
Важной составляющей частью инерционной концепции должны стать адаптационные механизмы на случай существенного изменения социально-экономических условий. Вместе с тем если говорить об инновационной концепции, то встает вопрос, насколько целесообразно в условиях кризиса предпринимать попытки существенных изменений системы? Возможно, лучше в рамках сложившейся системы разработать адаптационный механизм, эффективно работающий в условиях кризиса. Положительный ответ на последний вопрос не отменяет необходимость наличия концепции как основы развития социальной сферы в стране.
7 См.: Чубарова Т.В., Исаченко Т.М. Европейский Союз и проблемы социальной защиты населения стран-участниц // Труд за рубежом. 2000. № 1.
Например, в Великобритании национальная служба здравоохранения (НСЗ) испытывает много проблем, в ее адрес раздается справедливая критика, однако важно отметить два момента. Во-первых, британское общество по-прежнему разделяет основные цели и этические принципы, которые были заложены в национальную систему здравоохранения при ее создании в 40-е гг. Во-вторых, НСЗ не статична, она развивается и реформируется, однако базовые ценности остаются неизменными и общество подтверждает их актуальность. Меры, предпринимаемые для совершенствования ее работы, не затрагивают сущности системы, а направлены на ее приспособление к новым социально-экономическим условиям (таблица).
Изменение модели национальной службы здравоохранения в Великобритании8
Параметры Модель 1948 г. Новая модель
Ценности Бесплатная помощь при наличии потребности (необходимости) Бесплатная помощь при наличии потребности (необходимости)
Расходы Определяются ежегодно Планируются на 3—5 лет
Национальные стандарты Отсутствуют Национальный институт клинического совершенства (NICE)
Оказание услуг Монополия государства Множество организаций: госу-дарственные/частные/некоммерческие
Кадры Жесткие профессиональные разграничения Современные гибкие профессионалы, работающие в интересах пациентов
Пациенты Получают то, что им предлагают Выбор, где и когда получить лечение
Система Сверху вниз Ведущая роль непосредственных исполнителей — акцент на первичную медицинскую помощь
Посещение Длительное время ожидания приема врача Короткое время ожидания приема врача, предварительная запись
Структура концепции
Структура концепции и методология ее построения могут быть представлены, например, следующим образом.
8 Источник: NHS Plan, 2004.
1. Описание ситуации/постановка проблемы начинается с анализа данных. Важно не скатиться к пространному описанию состояния данной сферы, поскольку, из того, что есть, не всегда можно вывести, что должно быть9, а выявить и четко обозначить основные тенденции, которые стоят за конкретными показателями с учетом того, как они могут проявить себя в перспективе. Например, недостаточно просто фиксировать снижение или повышение того или иного показателя как положительный или отрицательный факт (в зависимости от ситуации). Необходимо понимать, что социальная проблема возникает тогда, когда есть несоответствие, расхождение между тем состоянием, которое общество представляет или считает желательным, и тем, которое существует в настоящее время. Важно показать, возможно ли в результате предпринимаемых мер и технологий получить желаемый результат.
Важную роль здесь играет сравнение с другими странами, которое наглядно иллюстрирует, где страна находится и насколько движение показателей влияет на положение страны по данному показателю среди передовых стран. Здесь можно применять технологию benchmarking (ориентация на лидера), когда не просто рассматривается опыт передовых в данной области стран (структур), а анализируется, с помощью каких мер они добились таких успехов.
Таким образом, первый раздел концепции должен поставить проблему и стать обоснованием:
• необходимости определенной государственной политики в рассматриваемой области;
• социальной значимости такой политики;
• социальных выгод, которые будут получены при ее реализации.
При этом объемные информационные и статистические данные, равно как и анализ опыта других стран в решении поставленных проблем, могут быть представлены в приложении.
2. Определение цели/задач, которые могут быть представлены и как идеальные объекты, совпадающие с вектором общественного развития в целом, и как конкретные достижимые цели, особенно в тех случаях, когда принятие данного документа заранее ограничивается каким-то определенным сроком. Определение целей позволит сформулировать и те задачи, которые предстоит решать. С политической точки зрения государ-
9 Black M. Margins of Precision. Essays in Logic and Language. Ithaca: Cornell University Press. 1970. C. 24.
ство и его исполнительные органы должны ставить не столько оптимальные, сколько реально достижимые цели. Их задача — предельно дифференцировать и иерархизировать систему целей, в дальнейшем привязывая к ней распределение ресурсов, функции и полномочия органов управления, сроки исполнения и другие компоненты программы действий. Однако принятое решение являет собой только возможность успешного достижения целей. Для их реального достижения нужно соблюдение многих дополнительных условий, как, например, учет непредвиденных последствий управленческих решений. Практический смысл такой схемы целеполагания в том, что, как писал Макс Вебер, «возможного нельзя было бы достичь, если бы в мире снова и снова не тянулись к невозможному»10.
3. Понимание и закрепление принципов фактически составляют ценностную основу концепции. Это убеждения, которые определяют отношение к действительности, с одной стороны, и нормы деятельности, с другой стороны. Они незыблемы в рамках данной модели и влияют на систему социальных отношений в государстве и обществе.
4. Формулировка и обоснование приоритетов, которые формируются на основе заявленных целей и принципов государственной политики, основанных на сочетании трех основных компонентов:
• политических принципов, политических идеалов, традиций и других идеологических преференций;
• оценки человеческих, материальных, финансовых, информационных, политико-культурных и других ресурсов, которые есть у государства в данный момент;
• правильного понимания властью стратегических и текущих потребностей общества (понимание балансировки).
5. Выбор механизма достижения заявленных целей. С учетом описанных выше позиций определяется план действий, который в концепции раскрывается пошаговой схемой. На ее основе и выбранного механизма ее реализации уточняются, например, изменения в нормативно-правовой базе, необходимой для эффективной работы системы в данный момент и на перспективу.
Его не целесообразно скрупулезно и детально расписывать в концепции. Важно знать, в рамках какой модели он будет действовать, взаимодействие каких основных субъектов — го-
10 Вебер М. Политика как призвание и профессия. Избранные произведения. М., 1990. С. 706.
сударство, бизнес и гражданин — он будет определять. Учитывая, что цели могут быть достигнуты при использовании различных механизмов, важно предусмотреть возможности их замены в случае необходимости. Искусство управленцев состоит и в том, что требует подбирать наиболее адекватный и эффективный механизм, при котором заявленные в концепции цели могут быть достигнуты.
6. Контроль над реализацией механизма достижения поставленных целей необходим для того, чтобы определить, работает ли используемый механизм для достижения поставленных целей. Особенно важно правильно выбрать систему показателей, чтобы определить, есть ли позитивные сдвиги в достижении поставленных целей и решении задач государственной политики, правильно ли выбраны приоритеты и механизмы их достижения?
Желательно, чтобы выбранный показатель максимально соответствовал следующим характеристикам: был существенным (релевантным), репрезентативным (выражал статистически значимую часть явления), достоверным (обеспечивался системой сбора данных), чистым (допускал наименьшее число интерпретаций), простым (был понятен как для специалистов, так и для населения). При этом показатели могут быть разного уровня, например, системные, отраслевые или функциональные.
Для оценки результатов проводимой политики используют как количественные, так и качественные методы. Можно проводить аудит соответствия политики (установленным целям, задачам, нормам, законодательства) и аудит эффективности политики (сравнение реального положения с разработанной моделью). К качественным методам можно отнести и оценку достижения цели, что предполагает анализ разрыва между поставленными и достигнутыми целями. Важную информацию можно получить, используя социологические опросы, которые выявляют мнение как населения, так и непосредственных исполнителей о реализации данной концепции и достижении поставленных целей.
Таким образом, использование сбалансированной системы показателей позволяет увязывать монетарные и немонетарные показатели с такими операционными измерителями, как удовлетворенность населения проводимой политикой и созданной в итоге системой. При оценке этой системы необходимо учитывать показатели цели (измеряя уже достигнутые результаты) и показатели средств достижения цели (выстроенными в привязке к будущим результатам).
Реализация концепции предполагает постоянный мониторинг проводимой политики и оценку принимаемых мер для трансляции полученной информации лицам, принимающим решения. Назначение мониторинга — регулярный сбор данных (индикаторов) и последовательное отслеживание ситуации в сравнении текущего момента с заявленными задачами. Оценка предполагает систематический сбор информации с заранее определенными целями и по широкому кругу вопросов, заявленных в данной концепции. Она может быть формирующая, то есть позволяет по ее результатам повлиять на ход исполнения, и итоговая, когда можно извлечь уроки на будущее, но изменить что-либо уже нельзя. Задание на оценку включает в себя следующие блоки вопросов: каковы фактические результаты политики и насколько они соответствуют целям; что можно определить как положительный результат и что по сравнению с поставленными задачами и планами не удалось сделать, и почему; каковы перспективы дальнейшей работы (если они есть)?
В большинстве стран мониторинг и оценку проводят независимые эксперты, не имеющие отношение к данной программе (внешняя оценка); сотрудники служб, структур и институтов, задействованных в программе (внутренняя оценка), и, наконец, непосредственно участники программы (самооценка).
7. Корректировка основных элементов концепции. Информация, полученная в ходе оценки, должна быть использована для совершенствования процесса принятия решений. Одним из результатов может стать замена механизмов выполнения данной концепции при сохранении ее целей, принципов и задач. Следует иметь в виду, что изменение параметров концепции может потребовать внесения изменений в другие политические и нормативные документы.
Концептуальные подходы к здравоохранению:
методологический комментарий
При разработке концепции развития системы здравоохранения возникают две основные методологические проблемы. Во-первых, что такое здоровье и как его оценить/измерить? Понимание здоровья весьма многогранно и определяется как взглядами экспертов и специалистов, так и тех, кто профессионально не занимается вопросами здоровья. В результате сложилось два подхода, которые условно можно определить как медицинский и социальный. Согласно более узкому или так называемому медицинскому подходу, здоровье понимается
как отсутствие болезни или недомогания. Он исходит из негативного определения, то есть здоровье определяется через отсутствие у человека определенных качеств. Однако в последнее время практически общее признание получил более широкий подход, который утверждает, что здоровье «это состояние полного физического, душевного и социального благосостояния и не просто отсутствие болезни»11.
Это определение, данное Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), определяет здоровье как позитивную концепцию, учитывающую не только физиологические возможности человека, но и те социальные и личностные ресурсы, которыми он располагает. Она рассматривает здоровье как нечто, имеющее отношение к широкому кругу возможностей и качеств человека. Таким образом, ВОЗ рассматривает здоровье прежде всего как социальный феномен. В рамках социальной модели человеческая физиология и медицинская помощь (хотя они и остаются важными определителями здоровья) являются частью более широкого «поля здоровья». Подчеркивается важность индивидуальных поведенческих факторов, с одной стороны, и материальных, экономических и психосоциальных факторов — с другой, их комплексная взаимосвязь в обеспечении здоровья и преодолении болезни. Признается сложное соотношение между воздействием на здоровье и болезнь человека биологических и социальных факторов. Во-вторых, определяется, что такое система здравоохранения, какие виды деятельности и институты она включает.
Различные определения системы здравоохранения можно сгруппировать следующим образом:
• «все виды деятельности, главная цель которых состоит в продвижении, восстановлении и поддержании здоровья»12;
• меры, непосредственно направленные на обеспечение здоровья, то есть система оказания медицинских услуг;
• более широкие меры, направленные на поддержание здоровья, например здоровый образ жизни, охрана окружающей среды;
• некоторые виды деятельности и услуги, которые не имеют первоначальной целью обеспечение здоровья, но оказывают на него существенное косвенное влияние, например образование или жилье.
11 World Health Organisation. Constitution. Geneva. World Health Organisation.
1946.
12 World Health Organisation. 2000. World Health Report 2000 - Health Systems: Improving performance.
Хотя понимание системы здравоохранения может быть различным, чаще всего речь идет о медицинской помощи, и это не случайно, так как как бы ни рассматривалась система здравоохранения, более узко или более широко, оказание медицинской помощи остается, пока во всяком случае, ее основой. Традиционно ВОЗ оценивает вклад медицинской помощи в поддержание здоровья населения в 20%, отдавая решающую роль образу и условиям жизни, экологии, питанию и т. д. Однако в последнее время появились исследования, которые показывают, что роль медицинской помощи, ее возможности в связи с развитием новых технологий возрастают значительно. В связи с этим появилось понятие смерти, которую можно избежать (avoidable mortality). Обеспечение доступа к медицинской помощи — это задача, которая поддается управлению со стороны государства, в то время как влиять на сферу личной жизни человека гораздо сложнее. Поэтому принципиальной задачей системы здравоохранения является обеспечение:
• права на охрану здоровья;
• возможности гражданам получить достойную медицинскую помощь качественно и своевременно.
Понимание охраны здоровья как системы требует реализации комплексного подхода в здравоохранительной политике. Достаточно часто речь идет о ее отдельных элементах, например об организации медицинских учреждений или используемых способах финансирования. Это связано и с традиционным административным делением: обычно в Министерстве здравоохранения существуют отдельные подразделения, занимающиеся этими вопросами. Но такой подход игнорирует реальную ситуацию, в которой здравоохранение развивается как комплексная система, где каждый элемент играет свою роль, но при этом неразрывно связан с другими. Это тем более важно в современных условиях, когда все большее внимание уделяется общему функционированию системы здравоохранения с акцентом на результат, удовлетворение потребностей потребителя и высокое качество обслуживания.
Необходим учет специфики здравоохранения как отрасли, где не всегда возможно применение стандартной экономической теории, работающей для других отраслей экономики. Хотелось бы сделать некоторые общие замечания методологического характера13.
13 См.: Чубарова Т.В. Реформы российского здравоохранения: варианты развития. Управление здравоохранением. 2008.
2 ВМУ, управление (государство и общество), № 4
В экономике не существует ничего бесплатного, так же как и не существует бесплатной медицины. Когда говорят бесплатно, то подразумевают только тот факт, что граждане не платят в момент получения медицинской услуги. Однако к любом случае они ее оплачивают или через общие налоги, или страховые механизмы, тем более что современные системы здравоохранения в основном построены на принципе предварительной оплаты.
Отсюда возникает проблема механизмов перераспределения средств в здравоохранении. В страховании возникает хорошо известная и описанная проблема третьей стороны. Это означает, что в условиях медицинского страхования между потребителем/пациентом и производителем/медицинским работником возникает посредник. С одной стороны, это ведет к удорожанию системы, так как часть средств отвлекается на обслуживание посреднических операций, а с другой стороны, возникают стимулы к избыточному потреблению как у пациента, так и врача, так как они непосредственно не участвуют в процессе оплаты, что также приводит к росту расходов на здравоохранение.
Необходимо преодолеть путаницу в понимании двух возможных моделей медицинского страхования — социальной и частной, которые имеют принципиальные различия. Они заключаются в том, что специфика социального страхования в плане характера рисков и степени перераспределения/уровня охвата (обычно это практически все населения страны) приводит к тому, что в системе социального страхования возможен и происходит разрыв между страховыми взносами и уровнем риска. Взносы определяются не вероятностью наступления риска, а уровнем дохода плательщика. У нас в настоящее время явно происходит путаница, когда говорят о том, что у ОМС отсутствует страхование, при этом подразумевая — сознательно или нет — частную модель медицинского страхования. Поэтому, если система медицинского страхования создается как социальная, подобные рассуждения неверны и экономически безграмотны. Хотелось бы обратить также внимание на то, что в настоящее время возникла серьезная угроза для частной модели медицинского страхования, связанная с развитием генного тестирования, то есть возможности предсказать наступление болезни. Естественно, частные медицинские компании или не будут страховать людей с практически подтвержденной вероятностью наступления того или иного заболевания, особенно требующего высоких затрат, или будут повышать тарифы для этих людей.
Главный вопрос, который сегодня волнует специалистов в области экономики здравоохранения, — что представляют
собой расходы на здравоохранение: затраты или инвестиции в человека? Ответ на этот вопрос дал еще А. Пигу, который писал о том, что «самые важные инвестиции из всех — это инвестиции в здоровье, ум и характер человека»14.
Концептуализация инвестиций в здоровья осуществляется в рамках теории человеческого капитала15. Если человеческий капитал значим для развития экономики, а здоровье составляет его важную часть, то здоровье необходимо для экономического результата и, наоборот, экономический результат необходим для здоровья. Здоровье может влиять на экономические результаты как на уровне страны, так и на уровне индивида в развитых странах в основном по четырем каналам, а именно: более высокая производительность, увеличение предложения рабочей силы, повышение квалификации как результат обучения, увеличение накоплений для инвестиций в физический и интеллектуальный капитал16. Здравоохранение как система сама по себе играет важную экономическую роль, так как это крупный сектор народного хозяйства и поэтому непосредственно его работа и производительность оказывают влияние на развитие экономики, ее конкурентоспособность через влияние на затраты на рабочую силу, гибкость рынка труда и распределение ресурсов на макроэкономическом уровне.
Истинное экономическое значение здоровья возрастает, если учесть концепцию так называемого полного дохода. Она исходит из того, что такой показатель, как ВВП не является идеальным измерителем социального благосостояния, так как он не включает нерыночные товары, в том числе ценность здоровья. Реальная цель экономической активности заключается не только в производстве товаров, а в максимизации социального благосостояния. Так как здоровье является неотъемлемым компонентам общего социального благосостояния, измерение экономических затрат болезни только в терминах упущенного ВВП оставляет за бортом потенциально значительную часть ее влияния на полный доход.
Вопрос об инвестициях в здоровье стал особенно популярен после опубликования доклада Мирового Банка в 1993 г., посвященного здравоохранению17. В начале XXI в. Комиссия по макроэкономике и здоровью, созданная ВОЗ, подчеркнула экономическую важность вложений в здоровье. Здоровье рас-
14Pigou A C. Socialism vs Capitalism. London, Macmillan. 1947. P. 138.
15 Becker G S. Human Capital: Theoretical and Empirical Analysis with Special Reference to Education. 3rd ed. Chicago, London: the University of Chicago Press. 1964.
16 Bloom et al. The Effect of Health on Economic Growth: Theory and Evidence NBER WP 8587. Cambridge: National Bureau of Economic Research 1001.
17World Development Report. Investing in Health. WB. 1993.
сматривается не просто как побочный продукт экономического развития, а как один из важных детерминантов экономического развития и снижения бедности.
Хотя на высшем уровне в развитых странах признается, что здоровье населения положительно влияет на национальную экономику, на практике оно не входит в национальные приоритеты экономического развития. В дискуссиях расходы на здравоохранение все еще рассматриваются как затраты, которые необходимо ограничивать и сдерживать. В большинстве стран министерство здравоохранения является наиболее слабым. В Великобритании, например, его относят к так называемым «тратящим министерствам» (spending department), что подчеркивает затратный характер расходов на здравоохранение.
Данные подтверждают, что есть смысл использовать инвестиции в здоровье как внутри сектора, так и вне его, как дополнительное средство достижения экономических целей. Расходы на здравоохранение в данном контексте можно рассматривать как инвестиции, которые приносят экономическую отдачу, а не просто как расход/затраты. При этом отношения между здоровьем и экономикой не просто двусторонние, а взаимоусиливающиеся, то есть обеспечивают большую отдачу от инвестиций определенных средств как в здоровье, так и в экономику по сравнению с инвестициями тех же средств только или в экономику, или в здоровье. Однако для развитых стран это не такой простой вопрос, так как уже достигнут определенный уровень здоровья и необходимо понять, какую отдачу принесут дополнительные инвестиции.
И, наконец, необходимо понимать экономическую сущность альтернативы. С точки зрения экономической теории ограниченность ресурсов приводит к феномену альтернативной стоимости (издержек выбора). Если определенные ресурсы потрачены на одни цели, то они уже не могут быть потрачены на решение других задач, то есть нужно выбирать вариант, наиболее эффективный с точки зрения общего благосостояния. Кроме того, нужно помнить и об упущенной выгоде от принципиально возможных, но не реализованных проектов. Однако на практике этого достаточно трудно добиться, так как нужно проводить анализ вариантов, нужна информация и это требует значительных затрат.
Содержание концепции:
мировые тенденции и российские проблемы
Сложившиеся в развитых странах системы здравоохранения организованы по-разному, однако можно выделить ряд ба-
зовых принципов, которые признаются в развитых странах и соответственно заложены в основу здравоохранительной политики.
1. Медицинские услуги как социальное благо. В европейских странах услуги здравоохранения не рассматриваются как чисто рыночный товар, продажа которого имеет основной целью извлечение прибыли. Услуги системы здравоохранения рассматриваются как социальный товар, так как их оказание индивидам также приносит выгоду всему обществу.
2. Солидарность. Европейские системы здравоохранения основаны на принципе социальной солидарности, который подразумевает, что граждане являются частью общества, к ним должно быть равное отношение, а общество становится более сильным, если принимает такой подход. Он связан с перераспределением ресурсов от здоровых к больным, от более состоятельных к менее состоятельным, от молодых к престарелым и обязательным участием граждан/организаций, закрепленным на законодательном уровне. Разрабатывая реформы здравоохранения, развитые страны стремятся обеспечить сохранение и усиление социальной солидарности.
3. Справедливость, основанная на потребности. В развитых странах принимается как аксиома, что ресурсы здравоохранения должны распределяться справедливо. При этом можно выделить два подхода к справедливости: справедливость как возможность доступа и использования ресурсов здравоохранения и финансовая справедливость, оцениваемая как распределение бремени финансирования системы здравоохранения между различными социально-экономическими группами населения. В основе этого понимания лежит категория потребности, которая подразумевает, что человеку реально необходима помощь по медицинским показаниям. Она может существовать у человека, но не быть выявленной и осознанной. Поэтому под доступом понимается возможность гражданином получить необходимый набор медицинских услуг в соответствии с потребностью. Способ финансирования здравоохранения может рассматриваться как справедливый, если отношение затрат на охрану здоровья к непродовольственным затратам домохозяйства одинаково для всех домохозяйств, независимо от дохода, состояния здоровья и использования медицинских услуг18.
4. Сильная легитимность государственного сектора и активное государственное регулирование. С одной стороны, важная
18World Health Organisation, 2000. World Health Report 2000 - Health Systems: Improving performance.
роль государственного сектора признается в обществе. При этом исходят из понимания государства как института, действующего в интересах если не всего общества, то большинства. С другой стороны, несмотря на ряд реформ в целом рыночной направленности, происходит усиление роли государства. Это означает новое понимание роли государств в современной системе здравоохранения, когда у него появляются новые функции, но его значение при этом возрастает, а именно:
• формирование стратегии на национальном уровне;
• строгое регулирование общих расходов и качества услуг;
• определение стандартов в здравоохранении в широком понимании;
• контроль и оценка результата.
В настоящее время происходит усиление государственного регулирования даже в страховых системах, поскольку здравоохранение не чисто экономическая, но и социальная система. Она отражает отношения граждан с государством, является предметом национальной идентификации. В этих условиях магистральной линией развития здравоохранения в европейских странах становится не обеспечение минимальных социальных стандартов, направленных на поддержание уровня благосостояния бедных, а обеспечение социального качества жизни для всего населения.
Новые подходы к здравоохранению, которые сегодня стали основой стратегии реформ в развитых странах, формулируются в следующих положениях:
• Вложения (инвестиции) в здоровье. Здоровье является не побочным продуктом экономического развития страны, а одним из важнейших детерминантов экономического развития и снижения бедности. Расходы на здоровье рассматриваются не как затраты, а как вложения, диалектически связанные с экономическим развитием любой страны. Речь идет не об экономии и сокращении затрат на здравоохранение, а о том, что вложение в здоровье ведет к существенным экономическим результатам.
• Система охраны здоровья должна не просто улучшить здоровье населения, но и реагировать на немедицинские потребности граждан в вопросах охраны здоровья..Программа развития системы охраны здоровья должна включать не только развитие медицинских учреждений, но и более широкие вопросы, такие как чистая и безопасная окружающая среда, обеспеченность водой, борьба с курением, правильное питание.
• Введение практики оценки государственными органами последствий для состояния здоровья населения любых мер, предпринимаемых на территории. Необходимо осознание приоритетности охраны здоровья населения и стратегической важности его улучшения для будущего страны, следует изменить весь подход к охране здоровья населения: не просто дать приоритет здравоохранению, снижению показателей заболеваемости, а обеспечить интеграцию здоровья в процесс развития общества, принятия политических решений.
• Включение граждан в механизмы осуществления реформы здравоохранения. Говорить об успехах реформы можно только тогда, когда люди начнут воспринимать предпринимаемые изменения в секторе здравоохранения как инвестиции в их собственное будущее. Степень участия граждан определяется двумя основными параметрами, а именно мнениями граждан относительно целей и структуры здравоохранения; полномочиями и правами граждан в отношении влияния на принимаемые решения.
Существуют объективные факторы, которые потенциально вызовут проблемы в развитии здравоохранения России как системы. Один из них связан с объемом и методом финансирования здравоохранения в России. Вопрос о том, сколько средств должна тратить Россия на здравоохранение, остается открытым. Возникает феномен, который можно условно назвать ловушкой роста финансирования. Это означает, что выбираемый в условиях ограниченности ресурсов, выделяемых обществом на здравоохранение, вариант изначально оказывается затратным и ведет к необходимости увеличения финансирования здравоохранения. Существуют различные подходы к определению доли расходов на здравоохранение, в том числе и с учетом готовности населения его финансировать. Можно, например, установить нормативы минимальных расходов государства с учетом мирового опыта19. Однако важно не только то, сколько средств расходуется, но и с помощью какого механизма финансирования это осуществляется. В России речь идет о хроническом недофинансировании и о необходимости повышения расходов на здравоохранение, в то время как в развитых странах вопрос стоит о сдерживании роста расходов на здравоохранение. С учетом мировых тенденций нашей стране необходимо изначально выбирать вариант системы финансирования, который позволит превратить выделяемые средства
19 Человек в мире экономики. Социальная проекция программы развития России / Под ред. А.Я. Рубинштейна. М., 2007.
в эффективную систему оказания качественной медицинской помощи населению, а не просто наращивать расходы на здравоохранение. В этом государственная система имеет относительное преимущество перед другими методами финансирования. Поэтому представляется, что проще выделить больше средств на государственную систему, чем менять ее на другую, что неизбежно приведет к росту расходов. Другая угроза для целостности и соответственно эффективности здравоохранения как системы, действующей в интересах общества, связана с ростом неравенства в обществе как его общего уровня, так и в здоровье. При этом мировая теория и практика доказывают, что неравенство в здоровье является серьезным препятствием для экономического роста.
Одним из важных факторов неравенства в здоровье выступает уровень дохода. При высоком уровне неравенства по доходу, который сейчас сложился в России (в 2007 г. коэффициент Джини в среднем по России составил 0,410), объективно возникают существенные различия в социально-экономическом статусе пациентов20. В условиях принципиального расслоения российского общества уже сложно найти «среднего пациента». Богатые и бедные имеют разные запросы и различные финансовые возможности для получения медицинской помощи. Наличие состоятельных людей, имеющих возможность платить за медицинские услуги, стимулирует развитие частного сектора, который пока является дополнительным и служит для расширения выбора потребителя. Но если он будет расти выше определенного уровня, то возможна ситуация, когда наиболее требовательные потребители выйдут из государственного сектора, снижая тем самым давление на государство в направлении увеличения расходов на здравоохранение. Это может привести к формированию двухступенчатой системы — высококачественная медицинская помощь в частном секторе для состоятельных и низкокачественное обслуживание в государственной системе для остальных. Тем самым возникает опасность нарушения целостности системы здравоохранения и маргинализации бедных слоев населения.
В заключение на основе вышеизложенного предлагается возможный вариант постановки цели и выделения принципов государственной политики в области охраны здоровья населения в РФ.
Общая цель государственной политики в области охраны здоровья населения РФ состоит в сохранении и повышении
20Социальное положение и уровень жизни населения России. М., 2007.
уровня здоровья нации в целом и каждого человека в отдельности. Для реализации этой цели необходимо формирование эффективной системы, способной обеспечить население РФ доступными и качественными услугами здравоохранения. Она должна быть основана на балансе между повышением уровня здоровья населения, финансовой устойчивостью и инвестициями в инновации. В основе системы здравоохранения РФ должен быть заложен учет интересов всех участников при обеспечении приоритета граждан РФ как потребителей здравоохранительных услуг.
Государственная политика в области охраны здоровья населения РФ должна ориентироваться на следующие принципы: справедливость — реализация равных прав граждан на здоровье, медицинскую помощь и обслуживание, равные возможности граждан в получении необходимых услуг в системе здравоохранения в соответствии с потребностью, пропорциональные для разных групп населения расходы на его финансирование;
всеобщность — охват мерами государственной политики всех граждан, осуществление доступа к системе здравоохранения на равных условиях вне зависимости от социального статуса гражданина. Ни один человек не может быть исключен из данной системы, а то общее, что в ней заложено, должно реа-лизовываться в каждом единичном, отдельном случае;
социальная солидарность — все возрастающая потребность во взаимопомощи отдельных индивидов и групп, перераспределение ресурсов от здоровых к больным, от более состоятельных к менее состоятельным, от молодых к престарелым с обязательным участием граждан и организаций. Любое общество становится сильнее, если принимает такой подход;
удовлетворенность потребителя — не только постановка интересов граждан в центр государственной политики и удовлетворение непосредственно их потребностей в здравоохранительных услугах, но и соответствие ожиданиям граждан по отношению к системе здравоохранения. Люди вправе надеяться, что они получат необходимую помощь своевременно и к ним о тнесутся с уважением;
эффективность — наилучшее использование ресурсов, выделяемых обществом на систему здравоохранения (экономическая эффективность), и внесение достойного вклада системы здравоохранения в обеспечение здоровья нации (социальная эффективность);
комплексность — рассмотрение проблем здоровья и системы здравоохранения в контексте социально-экономической
политики в целом, интеграция и четкое взаимодействие всех составляющих системы здравоохранения;
прозрачность — обеспечение достоверной и доступной информацией всех участников сферы здравоохранения и создание механизмов противодействия коррупции и другим возможным противоправным действиям. Политика государства и его органов и других игроков на этом поле должна быть ясна и подотчетна обществу;
федерализм — определение роли и ответственности различных уровней власти в решении проблем охраны здоровья граждан при признании лидерства федерального центра для преодоления межрегиональных барьеров и неравенства в доступе к услугам системы здравоохранения.
Литература
Вебер М. Политика как призвание и профессия. Избранные произведения. М., 1990.
Григорьева Н.С. Правовое обоснование реализации концепции об охране здоровья населения России // Куда идет Россия? Трансформация социальной сферы и социальная политика / Под ред. Т.И. Заславской. М., 1998.
Григорьева Н.С. Социальная справедливость: эволюция понятия и практики // Проблемы современного государственного управления. М., 2008.
Назарова И.Б. Здоровье занятого населения. М., 2007.
Сартр Ж.-П. Проблемы метода. М., 1994.
Социальное положение и уровень жизни населения России. М.,
2007.
Философский энциклопедический словарь. М., 1983.
Человек в мире экономики. Социальная проекция программы развития России / Под ред. А.Я. Рубинштейна. М. 2007.
Чубарова Т.В. Недуги российского здравоохранения. Стратегии развития России. 2004. Экономика здравоохранения. Материалы заседания Отделения общественных наук РАН, апрель 2006 // Экономическая наука. Экспресс выпуск 1. 2007.
Чубарова Т.В. Реформы российского здравоохранения: варианты развития // Управление здравоохранением. 2008. № 3.
Чубарова Т.В., Исаченко Т.М. Европейский Союз и проблемы социальной защиты населения стран-участниц // Труд за рубежом. 2000. № 1.
Becker G S. Human Capital: Theoretical and Empirical Analysis with Special Reference to Education. Chicago, London. 1964.
Black M. Margins of Precision. Essays in Logic and Language. Ithaca. 1970.
Bloom et al. The Effect of Health on Economic Growth: Theory and Evidence NBER WP 8587. Cambridge: National Bureau of Economic Research 1001.
Pigou A.C. Socialism vs Capitalism. London, Macmillan. 1947.
Sinfield A. The goals of social policy: context and change // The Changing Face of Welfare. Edited by J.G. Andersen, A.-M. Guillemard, P.H. Jensen and B. Pfau-Effinger. The Policy Press, University of Bristol, UK. 2005.
World Development Report. Investing in Health. WB. 1993.
World Health Organisation. 1946. Constitution. Geneva, World Health Organisation.
World Health Organisation. 2000. World Health Report 2000 — Health Systems: Improving performance.
