CC BY
137
УДК 316.334:61
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОЦИАЛЬНОГО НЕРАВЕНСТВА В СФЕРЕ ДОСТУПНОСТИ УСЛУГ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
© 2012 г. Н.А. Вялых
Южный федеральный университет, Southern Federal University,
пр. Нагибина, 13, г. Ростов-на-Дону, 344038, Nagibin Ave, 13, Rostov-on-Don, 344038,
socpol@sfedu.ru socpol@sfedu.ru
Анализируются теоретические проблемы исследования неравенства в сфере доступности услуг здравоохранения. Формулируются методологические принципы, которые лежат в основе изучения данного феномена на эмпирическом уровне. Рассматриваются существующие научные подходы к определению доступности института здравоохранения. Представляется авторская типология механизмов дифференциации потребителей в сфере медицинского обеспечения. Предлагаются выводы о перспективах дальнейших исследований.
Ключевые слова: доступность услуг здравоохранения, институт здравоохранения, качество медицинской помощи, ограничители потребления, социальное неравенство.
The article analyzes theoretical problems of study of inequality in access to healthcare. Besides, the author formulates the methodological principles which are the basic in the study of this phenomenon on the empirical level. The structure of the paper is as follows. The first part reviews scientific approaches to definition of the access to healthcare institute. The second part presents the authors' typology of consumer's differentiation mechanisms in the sphere of medical provision. The final part summarizes perspectives of the future studies.
Keywords: availability of health services, healthcare institute, quality ofmedical help, limitations of consumption, social inequality.
Проблема доступности услуг здравоохранения достаточно длительное время находится в центре внимания научного сообщества. Однако это понятие не получило еще должной теоретической интерпретации и операционализации, особенно в работах российских авторов. Данная статья призвана восполнить пробелы концептуализации.
Теоретико-методологические рамки исследования доступности услуг в сфере здравоохранения наиболее отчетливо, на наш взгляд, очерчены в работах R.M. Andersen. R.M. Andersen и P.L. Davidson определяют доступность услуг в этой сфере как «реальное использование личностью услуг здравоохранения и все то, что способствует или затрудняет их использование» [1, p. 3]. По мнению исследователей, это означает не только факт посещения клиентом провайдера медицинской помощи, но также получение своевременной адекватной услуги, которая в конечном итоге улучшает здоровье пациента.
Поведенческая модель R.M. Andersen включает контекстуальные и индивидуальные измерения.
Под контекстуальными параметрами понимаются условия и среда доступа к здравоохранению: национальная политика в данной области, уровень образования социума, этническая структура общества, организационные ресурсы и культурные нормы, условия жизни. Можно сказать, что контекст - это совокупность внешних по отношению к обществу и человеку условий, которые предрасполагают или не предрасполагают к получению медицинской услуги.
Не менее важными, согласно R.M. Andersen, являются индивидуальные характеристики: гендер, воз-
раст, доход, профессия, этническая принадлежность, самооценка здоровья и чуткость по отношению к персональному статусу здоровья, образ жизни, потребности, особенности коммуникативного взаимодействия в системе «врач - пациент», поведенческие паттерны.
Индивидуальные характеристики показывают, каким образом социальные факторы определяют возможности и способности человека удовлетворять потребности в использовании услуг здравоохранения.
Американская исследовательница A. Graves, продолжая линию поведенческой модели, признает, что понятие доступа имеет множество измерений, среди которых можно выделить: наличие условий и ресурсов удовлетворения потребности в медицинской помощи, ценовую приемлемость, высокий уровень качества [2, p. 50].
И.В. Подпорина конкретизирует «ресурсный» подход, рассматривая доступность услуг здравоохранения как результат эффективного, рационального распределения ограниченных ресурсов на макроэкономическом уровне (территории страны, региона и уровне местного самоуправления) и на микроуровне (конкретного лечебно-профилактического учреждения) [3].
В целом зарубежные авторы выделяют пять параметров доступности услуг здравоохранения [4, p. 1586]:
1. Существование организаций здравоохранения и профессиональных кадров, оказывающих услуги, которые должны соответствовать потребностям населения, в том числе малоимущего.
2. Географическая доступность. Имеется в виду пространственная и временная близость клиента и провайдера, транспортные возможности и условия.
3. Способность клиента платить за услугу (официально и неофициально).
4. Адекватность медицинской помощи (например, качество обслуживания, чистота помещений, удобные графики приема пациентов).
5. Соответствие характеристик провайдера ожиданиям пациента. Здесь имеется в виду ощущение пациентами заботы и доброжелательности со стороны персонала, вера в компетентность провайдера.
Вышесказанное приводит нас к промежуточному выводу о том, что доступность услуг здравоохранения отражает как степень адаптации института здравоохранения к потребностям и ресурсам населения, так и возможность общества и отдельного человека использовать имеющиеся ресурсы с целью удовлетворения потребности в здоровье в рамках института здравоохранения.
По нашему мнению, доступ к услугам здравоохранения - это процесс перехода человека с одного этапа оказания медицинской помощи на другой, в котором первый этап - осознание потребности в медицинской помощи и активизация поиска удовлетворения данной потребности, а заключительный - исход оказания услуги здравоохранения или так и не осуществленный первичный контакт клиента и провайдера.
Итак, все теоретико-методологические подходы к определению доступности, равно как и к индикации факторов социального неравенства, можно условно разделить на две группы: субъективистские и объективистские.
Полагаем, что в субъективистских концепциях доступа отправным пунктом является социальное дейст-
Представленную типологию следует считать идеализированной моделью. Выделение трех типов - условно. В действительности ни один из типов не функционирует изолированно. Все факторы расслоения потребителей, вне зависимости от типа механизма, к которому они отнесены, могут соединяться в многообразные комбинации и, в конечном итоге, приводить к ограничению потребления медицинских услуг.
Основанием типологизации выступают главные аспекты функционирования института здравоохранения: способ экономической организации, особенности управления, культурный контекст.
Особо хочется подчеркнуть значимость выделения поведенческого и системного уровней действия механизма. Исследователи, как правило, разделяют систем-
вие, которое обусловлено индивидуальными характеристиками потребителей в сфере здравоохранения. Действительно, реализация доступа к медицинским услугам - индивидуальный тип мобильности человека. Однако нас интересует не «карьера болезни» отдельного человека, а движение номинальных социальных групп в институциональном пространстве.
Социальное действие детерминируется и объективно существующими системными барьерами, которые ставят потребителей здравоохранения в неравные условия. К примеру: дефицит бесплатных услуг здравоохранения, кадровый голод в медицинских организациях, сложные процедуры записи на прием к специалистам, очереди, ограниченное количество койко-мест в стационарах, географическая удаленность медицинских учреждений и т. д.
Думается, субъективистская и объективистская проекции ни в коей мере не исключают друг друга. Напротив, применительно к нашему предмету исследования - социальному неравенству в доступе - оба подхода комплементарны.
При анализе механизмов социальной дифференциации в доступе к услугам здравоохранения мы используем подход, интегрирующий значение поведенческого и системного (надындивидуального) компонентов для формирования неравенства потребителей.
С нашей точки зрения, целесообразно выделить три типа механизмов социальной дифференциации потребителей здравоохранения: экономический, организационно-управленческий и социокультурный (таблица).
ные (контекстуальные) факторы и индивидуальные характеристики. Мы предлагаем совершенно иной взгляд на факторы дифференциации потребителей в сфере здравоохранения. По нашему мнению, каждый механизм действует на уровне индивидуального сознания и на надындивидуальном уровне. Другой вопрос - что является первичным ограничителем оказания медицинской помощи: структурные барьеры или сознание человека, социальной группы? Вероятно, данный вопрос созвучен вопросу о первичности курицы или яйца.
Мы убеждены в том, что первично социальное действие. В контексте настоящего исследования, социальное действие предполагает поведение социальных субъектов, направленное на удовлетворение медицинской потребности.
Типология механизмов дифференциации потребителей в сфере здравоохранения
Тип Источники Принцип действия
Уровень
поведенческий системный
Экономический Коммерциализация медицинской помощи Отказ от услуг здравоохранения и / или их потребление не в полном объеме Концентрация здравоохранения на платежеспособных группах
Организационно-управленческий Инфраструктурные ограничения и региональные различия Сложности социальной адаптации к «агрессивным» условиям внешней среды Неэффективное распределение ресурсов
Социокультурный Парадигма медицинской культуры общества Негативные стратегии здравоохранительной активности Ограничение вариантов позитивного социального действия
В связи с этим считаем возможным адаптацию теории социального действия Т. Парсонса к процессу потребления услуг здравоохранения.
Социальный актор (потребитель) ориентирован на получение квалифицированной медицинской помощи (лечение, консультация, диагностика, плановый осмотр), т.е., по Т. Парсонсу, на культурный, социальный и физический объекты. Центральным механизмом социального действия является ориентация на ситуацию - выбор альтернативных возможностей (например, определение стратегии поведения в случае недомогания, болезни). Нельзя не брать во внимание условия социального действия (допустим, географическое расположение лечебного учреждения). Наконец, социальное действие опосредуется культурой общества: социальными нормами, традициями, стереотипами, ценностями.
Таким образом, теория социального действия применительно к доступу в систему здравоохранения указывает на то, что «ограниченность диапазона альтернатив, допускающих выбор, определяет пределы, внутри которых возможна вариабельность» [5, с. 183]. Выходит, что механизмы социальной дифференциации в доступе к услугам здравоохранения формируют указанную ограничительную вариабельность.
Последовательно рассмотрим содержательные характеристики и логику функционирования каждого типа механизма.
Экономический тип. Источником экономического механизма расслоения являются коммерческие отношения в сфере здравоохранения. Под коммерциализацией института здравоохранения мы подразумеваем, во-первых, расширение количества коммерческих организаций здравоохранения, во-вторых, подчинение медицинской деятельности целям извлечения прибыли.
Финансовые барьеры на уровне системы (дорогостоящие услуги, отсутствие бесплатной или приемлемой по цене помощи) приводят к отказу социальных групп от услуг, либо их потреблению не в достаточном объеме для позитивных сдвигов в здоровье из-за угрозы значительных расходов или по причине абсолютной невозможности оплачивать медицинскую помощь.
Организационно-управленческий тип. Источником второго типа дифференциации представляются несовершенства политики здравоохранения на всех уровнях (общенациональный, региональный, локальный). Наиболее значимыми факторами, которые активизируют организационно-управленческий механизм на системном уровне, являются территориальные различия в отношении кадрового, технического и технологического потенциала здравоохранения, относительная закрытость информационного пространства, неэффективный менеджмент.
На поведенческом уровне неравенство в доступе формируется в результате различной степени социальной адаптации к перечисленным факторам. Речь идет о способности социальных групп конвертировать различные виды капитала в доступ к услугам здравоохранения, преодолевая организационно-управленческие барьеры.
В свою очередь, организационно-управленческие и экономические механизмы социальной дифференциации актуализируют третий - социокультурный механизм.
Низкий уровень дохода, высокие цены на лечение и обследования, длительные и затратные поездки в медицинские учреждения, очереди, сложности регистрации, неудобные графики приема врачей и низкий уровень качества медицинской помощи в целом продуцируют такие негативные поведенческие стратегии в отношении индивидуального здоровья, как самолечение, отказ от лечебно-диагностических мероприятий, незавершенность лечения, обращение к альтернативной медицине.
Отличие социокультурного механизма расслоения от двух предыдущих выражается в относительной автономности факторов поведенческого и системного уровней. Иными словами, модели здравоохранительной активности не обязательно детерминируются системными характеристиками, но в то же время, надындивидуальные структуры института здравоохранения ограничивают выбор позитивной медицинской активности, т.е. поведения, направленного на сохранение и улучшение здоровья посредством взаимодействия с профессионалами института здравоохранения.
Медицинская активность, как нам представляется, -реализация индивидуальной стратегии здравоохранительного поведения, которая вбирает в себя поиск помощи, владение информацией, элементарную медицинскую грамотность и осведомленность, самоконтроль и даже волевые качества. Медицинская активность есть проявление самосохранительного поведения.
Здравоохранительное поведение может быть позитивным, т.е. способствовать доступу к услугам здравоохранения (имеется в виду стремление осуществить контакт с системой), и негативным, препятствующим удовлетворению потребности в здоровье посредством профессиональной помощи.
Один из базовых показателей медицинской активности, регистрируемый статистикой, - обращаемость за медицинской помощью, а она, в свою очередь, -один из индикаторов доступности здравоохранения и степени институционального доверия.
Продемонстрируем логику функционирования социокультурного механизма неравенства следующим образом: недоверие - отказ от квалифицированной помощи - реклама, информация из книг, социальных сетей, советы других людей, личная интуиция - самолечение, бездействие, неформальная помощь - потенциальный отрицательный эффект - обращение к профессионалам на поздней стадии недуга - недоверие из-за возможной сложности лечения - потенциальный отказ от профессиональной помощи.
Подобная типичная цепь повседневности, безусловно, вносит весомый вклад в социальное неравенство потребителей. Причем каждый «последующий отказ» от официального медицинского вмешательства может быть обусловлен уже не просто недоверием, а опустошенными, на ранних стадиях, финансовыми и темпоральными ресурсами.
Н.Л. Русинова и J.V. Brown доказали связь между уровнем образования и информированностью, которая в конечном итоге приводит к удачной стратегии поведения. Авторы пришли к следующему заключению: «В поисках первичной помощи, укорененная интеллигенция (люди с высшим образованием, чьи родители имеют высшее образование. - Н.В.) обычно пыталась заранее собрать подробную информацию о госпитализации. Эти поисковые стратегии направлялись на нахождение лучших медицинских профессионалов...» [6, p. 59]. Например, высокообразованные слои лучше информированы о городской медицинской системе и активнее использовали сеть личных связей, которые могли обеспечить неформальный доступ к широкому спектру квалифицированной медицинской помощи. Респонденты со средним образованием, во-первых, были менее внимательны к своему здоровью, во-вторых, большинство из них искали медицинскую помощь в границах «старой» государственной медицинской системы.
Таким образом, Н.Л. Русинова и J.V. Brown показали как изначально неравный социальный капитал (информированность, личные связи) ведет к разным стратегиям потребления медицинской помощи. Из этого следует, что доступность определяется не только готовностью и возможностью пациента платить за услугу, но информированностью, способностью использовать пусть даже весьма ограниченные ресурсы влияния.
Итак, мы выделили три вида механизмов дифференциации потребителей медицинской помощи. В действительности, механизмов расслоения гораздо больше.
Неравенство в доступе к услугам здравоохранения суть результат типичных поведенческих установок социальных групп и эффект стены, возводимой самой системой здравоохранения.
Предложенную теоретическую типологию механизмов расслоения потребителей не следует считать
Поступила в редакцию
чем-то универсальным и всеобъемлющим. Ее назначение состоит в облегчении экзаменации доступности конкретно-исторической системы медицинского обеспечения. Кроме того, авторская модель механизмов дифференциации оптимизирует переход на эмпирический уровень исследования, способствует поиску эмпирических аналогов социального неравенства в здравоохранении.
Мы не исключаем возможности модификации типологии, в том числе другими исследователями, поскольку это первый опыт систематизации разрозненных представлений о дифференциации в сфере доступа к институту здравоохранения.
Литература
1. Andersen R., Davidson P. Improving Access to Care in America: Individual and Contextual indicators // Changing the U.S. Health Care System: Key Issues in Health Services Policy and Management / R. Andersen, T. Rice, G. Kominski. San Francisco, 2007.
2. Graves A. A model for assessment of potential geographical accessibility: A Case For GIS // Online J. of Rural Nursing and Health Care. 2009. Vol. 9, № 1.
3. Подпорина И.В. Методологические подходы к оценке результатов функционирования системы здравоохранения // Социальные аспекты здоровья населения. 2008. Т. 7, № 3. URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/80/30 (дата обращения: 05.07.2011).
4. Obrist B., Iteba N, Lengeler C., Makemba A., Mshana C. Access to health care in contexts of livelihood insecurity: A framework for analysis and action // PLoS Med. 2007. Vol. 4, № 10.
5. Парсонс Т. О структуре социального действия. М., 2000. 880 с.
6. Rusinova N.L., Brown J.V. Social inequality and strategies for getting medical care in post-Soviet Russia // Health: An Interdisciplinary J. for the Social Study of Health, Illness and Medicine. 2003. Vol. 7, № 1.
14 ноября 2011 г
