CC BY
16
УРАКОВА Т.Ю.
ГОУ ВПО «Майкопский государственный технологический университет»,
ГОУДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Росздрава, Россия
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ТЕХНОЛОГИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ
Введение
Восстановительная медицина — новое направление в медицинской науке и практическом здравоохранении, но главное — это новая философия системы охраны и укрепления здоровья населения.
Объектом восстановительного воздействия в сохранении и восстановлении здоровья являются практически здоровые люди. Второе направление носит реабилитационный характер. Если восстановительное лечение направлено на увеличение функциональных резервов, то вторичная профилактика — на компенсацию нарушенных функций и возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья.
Для обоснованного динамического наблюдения не только за практически здоровыми людьми, но и больными необходим поиск индивидуальных подходов оценки состояния здоровья. Исследования оценки состояния здоровья и качества жизни на сегодняшний день немногочисленны и основываются на анамнестических и лабораторных данных, которые не раскрывают данную проблему в полной мере.
В медико-теоретических исследованиях начиная с работ У. Кеннона и Г. Селье понятия о гомеостазе, стресс-реакциях, адаптации и здоровье человека в значительной степени изменились, и в итоге сформировалось представление о функции адаптации как об основной функции человеческого организма.
В результате стрессовых реакций в организме формируются однотипные изменения, в основе которых, как подчеркивал Н.К. Пермяков (1982), лежат единые патологические механизмы — расстройство гемодинамики и ее ауторегуляции.
Начиная с 1992 г. в России происходит стабильное сокращение численности населения. На долю сердечно-сосудистых заболеваний в 2006 г. в структуре общей смертности от всех причин приходилось 56,9 %. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями — одна из основных задач здравоохранения [1].
Артериальная гипертония (АГ) — важнейший модифицируемый фактор риска развития сердечнососудистых осложнений. В настоящее время артериальная гипертония среди взрослого населения России встречается в 40—45 % случаев [2]. По данным К. Ланфана (2009), степень контроля артериального давления (АД) у получавших лечение больных гипертонией составляет в среднем лишь 35,6 % у мужчин и 33,5 % у женщин.
Отмечено, что одним из важных факторов развития артериальной гипертонии является прибавка массы тела; по данным Фрамингемского исследования, около 70 % случаев впервые выявленной артериальной гипертонии ассоциировались с прибавкой веса или ожирением (A.E. Caballero, 2003).
Распространенность ожирения приобрела масштабы эпидемии. В мире избыточную массу тела (ИМТ) имеют до 30 % населения (WHO, 1997), а за истекшее десятилетие распространенность ожирения увеличилась на 75 % [3]. В Российской Федерации по результатам выборочных исследований установлено, что у 30 % населения имеется избыточная масса тела, а 25 % страдают ожирением (С.А. Бутрова, 2001).
Ожирение является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений и возможным пусковым механизмом развития других сердечно-сосудистых заболеваний, таких как артериальная гипертония.
Это и послужило поводом рассмотреть с единых позиций нарушения клеточного метаболизма при артериальной гипертонии и ожирении, а также оценить состояние микросферы, окружающей клетку (интерстициальное пространство).
Таким образом, с учетом прогрессирующих тенденций роста числа больных артериальной гипертонией и ожирением в мире и у нас в стране нам представляется актуальным разработка малозатратных, эффективных и доступных широкому кругу населения восстановительных технологий.
Цель исследования — научное обоснование методологических основ, принципов дифференцированного применения восстановительных технологий и оценки их эффективности у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением.
Материал и методы исследования
Были проанализированы амбулаторные карты охваченных осмотром 10 029 человек, работающих на промышленных предприятиях г. Майкопа и районов Республики Адыгея. Степень охвата контингента скринингом составила 87 % популяции, что репрезентативно отражало группу работающих на промышленных предприятиях города.
Из общего числа обследованных было выявлено 2066 (20,5 %) человек с артериальной гипертонией. Следовательно, повышение АД было зарегистрировано у каждого пятого обследованного.
Частота встречаемости избыточной массы тела и ожирения колебалась в пределах от 4,8 до 27,0 % на разных предприятиях, что составило в среднем 15,6 %. Встречаемость ИМТ и ожирения у обследованного контингента у женщин была в 2,2 раза чаще, чем у мужчин. Сочетание артериальной гипертонии с ИМТ и ожирением было отмечено у 37,6 %.
Обследованные были разделены на 3 группы: 686 пациентов с АГ, 464 человека с ожирением, сочетание артериальной гипертонии с ожирением — у 382 человек. Кроме того, использованы данные анализа амбулаторных карт 206 пациентов с АГ или ожирением (группа сравнения), которые были обследованы и получали традиционное лечение в различных поликлиниках г. Майкопа. Контрольную группу составили 100 здоровых лиц.
В группе пациентов с АГ мужчин было 170 (24,8 %), женщин — 516 (75,2 %). Средний возраст — 48,5 ± 9,6 года. Возраст 249 (36,3 %) пациентов составил от 20 до 44 лет; 332 (48,4 %) пациента были в возрасте от 45 до 59 лет; 105 (15,3 %) пациентов — от 60 до 65 лет.
Из числа лиц с АГ у 372 пациентов (первая группа) при обследовании выявлено 2905 жалоб. Возраст лиц с ожирением (464 пациента) составил от 20 до 72 лет. В данной группе зарегистрировано преимущественно ожирение 1—11 степени по классификации ВОЗ.
У 382 пациентов наблюдалось сочетание артериальной гипертонии с ожирением. Из них мужчин было 114 (29,84 %), женщин — 268 (70,16 %).
Изучение параметров детоксикационной системы включало в себя помимо общепринятых биохимических тестов (определение уровня альбумина, мочевины, билирубина, креатинина) проведение общего анализа мочи с определением микропротеинурии.
Характеристика иммунной системы основывалась на изучении количества иммуноглобулинов различных классов — IgA, IgM, IgG.
Концентрацию лептина в крови определяли с помощью тест-наборов Leptin ELISA (DBC, Канада).
Липидограмма включала определение в сыворотке крови содержания общего холестерина (ХС), липопротеидов высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ). Адаптационные реакции организма оценивали по Л.Х. Гаркави с соавт. (1990).
Для оценки функционального состояния сердечнососудистой системы и характера кардиогемодинами-ческого действия различных методов детоксикации у больных с повышенным АД наряду с общим клиническим обследованием применялись следующие методы:
1. ЭКГ, тетраполярная реография с использованием автоматизированной компьютерной системы «Валента», стандартизованное измерение АД.
2. Исследование психологического статуса проводили с помощью теста Сокращенного многофакторного опросника для обследования Личности (СМОЛ), представляющего собой сокращенный вариант теста MMPI (В.П. Зайцев, 1981).
3. Для оценки качества жизни нами применен опросник MOS SF.
Исследование физико-химического и биохимического состава интерстициального сектора, который в обычных условиях является труднодоступным для изучения, проводили с помощью системы DDFAO (Франция).
Система DDFAO может быть поставлена в первый ряд биотехнологий наравне с магнитоэнцефалогра-фией, генной инженерией, космической медициной. При помощи данной программы осуществляется измерение ESG — электросоматограммы пациента, которая является новым методом диагностики.
4. Исследование состава тела (мышечная масса, вода, костная ткань) с помощью импедансометрии на анализаторе Tanita BC-543.
Обследовав пациента и убедившись в показаниях для проведения восстановительных технологий, важно продемонстрировать больному (на основании используемых тестов) «загрязненность» его организма, объяснить связь с плохим самочувствием, болезнью.
Если восстановительные процедуры, например раздельное питание, очищение кишечника или что-то иное, не устраивают пациента, тогда имеется возможность выбора других процедур. В современной экологической и социальной ситуации степень «загрязненности» организма такова, что даже частичная детоксикация лучше, чем никакая.
Выбирая индивидуальный вариант восстановительной программы, следует обходиться без резкой, вызыва-
ющей стресс, ломки привычных стереотипов пациента (радикальное изменение пищевого рациона, полный отказ от многолетних вредных привычек и т.д.).
Формирование мотивации на здоровье представлено проведением ежедневных групповых и индивидуальных занятий. Проводятся лекции и беседы, способствующие глубокой концентрации внимания на достижении постоянного оптимистического настроя и твердой веры в оздоровление; суггестивная взаимосвязь заключается в том, чтобы пробудить у пациентов внутреннюю активность, а формирование правильной мотивации способствует активному целенаправленному созиданию здоровья в себе и вокруг себя, соединению с высокой нравственной, психологической и физической культурой, что может служить основой самореализации человека и его здоровья.
Методика проведения разгрузочно-диетической терапии заключается в следующем: общий курс в стационаре продолжается 19 дней. После психологического настроя больного и выбора пищевого режима с ограниченным суточным калоражем (1100— 1400 ккал) начинается подготовка к очищению кишечника солевыми слабительными препаратами (30—40 г). Со следующего дня проводятся очистительные клизмы (2—3 раза в неделю), теплый душ, через день общий массаж. Употребление до 1,5—2 л воды в сутки, в том числе 0,5 л минеральной гидрокарбонатной воды «Майкопская» или «Горячий Ключ». Прием минеральной воды зависит от сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта. Осуществляется строгий учет количества выпиваемой жидкости и выделяемой мочи в сутки. На прогулке проводится комплекс дыхательных и физических упражнений. При отсутствии противопоказаний рекомендуется ходьба средним темпом (70—80 шагов в минуту) с постепенным увеличением расстояния от 3 до 5—6 км ежедневно. Восстановительный период осуществляется в соответствии с разработанной программой. В последующем необходимо соблюдать индивидуальное оздоровительное питание, которое включает в себя ограничение продуктов животного происхождения, рафинированных продуктов, копченостей, изделий из белой муки и содержащих сахар, поваренную соль, консервированных продуктов, напитков с красителями и консервантами.
Полученные результаты проведенного исследования обработаны статистически с помощью стандартного пакета прикладных программ ^аШИса 6,0). Достоверность различий оценивалась при помощи ^критерия Стьюдента и непараметрических критериев Вальда — Вольфовица и Манна — Уитни. Для выявления взаимосвязей между изучаемыми параметрами проводился корреляционный анализ.
Результаты исследования и их обсуждение
Оценка степени эндогенной интоксикации проведена у 372 пациентов с АГ, из них 306 женщин и 66 мужчин; с ожирением — 464 пациента, из них 397 женщин, 67 мужчин в возрасте от 20 до 64 лет. Средний возраст — 41,0 ± 8,8 года. В обследованной группе согласно поставленным задачам проведено исследование показателей периферической крови с расчетом индекса интоксикации (ИИ).
У 372 обследованных пациентов с АГ из выявленных клинических признаков (жалоб) 42 были взяты в системную обработку, а наиболее информативными и значимыми оказались 10: головная боль, головокружение, раздражительность, шум в ушах или в голове, слабость, боли в области сердца, сердцебиение, снижение памяти, умственной работоспособности, ухудшение зрения, которые учитывались при проведении комплексной эндоэкологической реабилитации.
Проведенная комплексная атравматичная восстановительная терапия больных АГ способствовала улучшению клинического статуса у всех больных, при этом количество выявленных жалоб уменьшилось на 95,6 %.
Анализ состояния гемодинамики без учета типа в период выполнения комплексной восстановительной терапии показал, что вместе с достоверным снижением АД (АДс, АДд, АДср) у пациентов с АГ отмечено снижение ударного индекса (УИ) на 17,0 % (р < 0,003), сердечного индекса (СИ) — на 16,4 % (р < 0,01).
В обследованной группе у женщин с артериальной гипертонией (306 пациентов) отмечается достоверное увеличение уровня ХС и ТГ (6,77 ± 0,30 и 2,32 ± 0,13 ммоль/л соответственно); уровни ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП находились в пределах физиологических колебаний. В группе мужчин с АГ (66 пациентов) выявлены изменения в липид-ном спектре в сторону увеличения уровня ХС и ТГ (5,96 ± 0,12 и 2,06 ± 0,08 ммоль/л соответственно) с незначительным увеличением уровня ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, что можно объяснить нарушением адаптационных процессов.
Проведенный анализ эффективности комплексной терапии пациентов с АГ показал, что у женщин уровень ХС достоверно снизился до 5,46 ± 0,22 ммоль/л (на 19,4 %), у мужчин — до 4,86 ± 0,09 ммоль/л (на 17,5 %), уровень ТГ снизился соответственно до 1,780 ± 0,014 ммоль/л (на 23,3 %) и 1,65 ± 0,02 ммоль/л (на 20 %).
При анализе клинических показателей в группе лиц с ожирением наиболее информативными были: увеличение массы тела — у 100 % пациентов, ухуд-
шение памяти — у 94 %, общая слабость — у 85 %, одышка — у 76 %, головная боль — у 66 %, нарушение сна — у 65 %, нарушение функции кишечника — у 58 %, нарушение аппетита — у 40 % пациентов, что должно быть учтено при комплексной восстановительной терапии у лиц с избыточной массой тела.
Нами показано, что при использовании комплекса восстановительных технологий с разгрузочно-ди-етической терапией число клинических признаков у пациентов с ожирением снизилось на 91,6 %.
Проводимые комплексные восстановительные мероприятия в стационаре оказывают высокодостоверное снижающее действие на массу тела, при этом наиболее значительный эффект был отмечен в первые 7 дней: зарегистрировано уменьшение массы тела ежедневно в среднем на 1,04 кг (р < 0,001). В последующие дни интенсивность снижения массы тела уменьшилась, однако достоверность снижения оставалась высокой. В течение полного курса в среднем снижение массы тела в сутки составляло 0,91 кг (р < 0,001). На всех этапах стационарной восстановительной терапии у пациентов с ожирением коэффициент Кетле оставался достоверно сниженным.
В последние годы большой научный и практический интерес вызывают вопросы диагностики сложного сочетания нарушений углеводного, липидного и других видов метаболизма и обсуждение их роли в патогенезе ожирения.
У женщин с ожирением по сравнению с контрольной группой отмечалось достоверное увеличение уровня ХС (5,7 ± 0,3 ммоль/л, р < 0,001) и ТГ (1,82 ± 0,13 ммоль/л, р < 0,01). Уровни ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП находились в пределах физиологических колебаний. Полученные результаты позволяют предположить, что данные показатели отражают сохранность адаптационных механизмов на уровне целостного организма и могут служить критериями стадии адаптации при ожирении. После проведенного комплекса восстановительной терапии показатели уровня ХС и ТГ достоверно снизились до 4,81 ± 0,24 ммоль/л (р < 0,01) и 1,20 ± 0,08 ммоль/л (р < 0,01) соответственно.
У мужчин с ожирением в липидном спектре крови выявлены изменения в сторону увеличения уровня ХС (6,96 ± 0,12 ммоль/л, р < 0,01) и ТГ (2,16 ± 0,08 ммоль/л, р < 0,01) с незначительным увеличением ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и ХС ЛПВП. Анализ полученных результатов после восстановительной терапии показал достоверное снижение уровня ХС и ТГ до 5,87 ± 0,10 ммоль/л (р < 0,01) и 1,42 ± 0,08 ммоль/л (р < 0,01) соответственно.
В результате проводимых восстановительных технологий с разгрузочно-диетической терапией в группе лиц с ожирением (464 пациента) отмечено
достоверное снижение уровня общего ХС на 15,7 % (р < 0,01), ТГ — на 34,1 % (р < 0,01), тогда как изменения показателей ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП оказались мало значимыми.
Обращает на себя внимание то, что у всех пациентов в предреабилитационном периоде зарегистрированы: достоверно высокий ИИ (у женщин — от 2,066 до 5,700, у мужчин — от 2,098 до 7,000), тенденция к уменьшению абсолютного количества лимфоцитов (1459 и 1520 соответственно).
Таким образом, исходно высокий ИИ у мужчин и женщин с АГ, ожирением и их сочетанием является критерием, отражающим нарушения адаптационных систем, требующие мониторирования при проведении корригирующих программ.
В результате комплексной восстановительной терапии отмечено снижение ИИ в исследуемой группе в среднем на 31,6 % (р < 0,001).
Изучение гуморального иммунитета у больных с АГ в состоянии адаптации имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение.
Анализ результатов исследования гуморального иммунитета у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением выявил дисиммуноглобулинемию (изменения были за счет показателей IgG и ^А, что может быть использовано в качестве критериев для проведения комплексной восстановительной терапии).
В результате проведенных реабилитационных мероприятий показатели основных классов ^А, ^М, IgG увеличились, но оказались недостоверными, хотя полученные данные были значительными и касались ^М (34,8 %) и ^А (20,0 %), показатель ДО увеличился лишь на 7,7 %.
Адаптационные реакции у 90 пациентов с ожирением исходно были различными. У 24 (27,7 %) пациентов выявлена реакция тренировки; реакция спокойной активации отмечена у 23 (25,6 %) пациентов; реакция повышенной активации — у 18 (20 %) человек; хронический стресс — у 18 (20 %), реакция переактивации выявлена у 7 (8 %) пациентов.
У пациентов с ожирением в сочетании с синдромом эндогенной интоксикации в предвосстанови-тельном периоде проявились неадекватные адаптационные реакции.
Отмечено, что во всех группах лишь одна треть пациентов имеют высокий уровень резистентности организма, тогда как суммарно средний и низкий уровни резистентности составили более 80 %, что является достаточно обоснованным критерием для проведения комплексных восстановительных мероприятий.
Проанализированы показатели биохимического состава крови: общий холестерин, триглицериды,
липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности; в межклеточном секторе — уровень глюкозы, активность аспарагинаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы и щелочной фосфатазы.
Пациенты были распределены по следующим возрастным группам: 20—35 лет, 36—60 лет, 61 год и более.
Оценивая изменения биохимических маркеров интерстициального сектора во всей исследуемой группе, можно отметить достоверное снижение уровня триглицеридов к завершающему этапу курса восстановительного лечения. В остальных случаях имели место тенденции к снижению уровня глюкозы и общего холестерина.
При исследовании биохимических маркеров в плазме крови наиболее существенные и достоверные изменения происходили в уровне тригли-церидов и общего холестерина, который к концу завершения курса восстановительного лечения достоверно снижался.
Данные соматометрии в целом отражают биохимические изменения, происходящие во внутрисо-судистом секторе и зависящие от характеристики самого вещества: способности проникать через ги-стогематические барьеры, характера метаболизма, путей проникновения в тот или иной сектор и других характеристик. Использование показателей двух секторов — внутрисосудистого и интерстициально-го — позволяет полнее представить характер изменений отдельных биохимических процессов.
Как показали исследования, разгрузочно-диетиче-ская терапия в составе различных восстановительных технологий сопровождается компенсированными изменениями в системе регуляции кислотно-основного состава (КОС). Так, в группе пациентов с АГ (1-я группа) сдвиги в сторону уменьшения отмечены в концентрации бикарбонатных ионов и напряжении углекислого газа. Что касается концентрации ионов водорода, то этот показатель в динамике лечения не претерпевал существенных изменений.
У пациентов с ожирением (2-я группа) отмечались аналогичные изменения, как и в группе пациентов с АГ, но в большинстве случаев они носили достоверный характер. В данной группе достоверно уменьшались концентрация бикарбонатов и напряжение углекислого газа. Однако напряжение кислорода в интерстициальном пространстве достоверно увеличивалось. Выявленные сдвиги носили компенсированный характер, о чем свидетельствовало отсутствие динамики в показателях концентрации ионов водорода.
Во 2-й группе отмечено высокодостоверное уменьшение показателя ИМТ, которое составило 10,62 %; снижение АДс составило 9,1 %, АДд — 8,0 %, АДср — 8,5 %.
В 3-ю группу вошли пациенты, у которых имело место сочетание ожирения с артериальной гипертонией. В результате проведенного курса атравматиче-ских восстановительных методов с разгрузочно-ди-етической терапией ИМТ у пациентов этой группы достоверно уменьшилась на 10,43 %. У пациентов с АГ и ожирением после комплексной реабилитации отмечено достоверное снижение АДс на 17,4 %, АДд на 8,0 %, АДср на 15,1 %.
Курс восстановительного лечения с разгрузоч-но-диетической терапией сопровождается минимальными компенсированными сдвигами в системе кислотно-основного и газового гомеостаза интер-стициального пространства. Пациенты заканчивали реабилитационный курс с признаками компенсированного метаболического ацидоза и умеренного дыхательного алкалоза.
Общими закономерностями во всех исследуемых группах являются развитие метаболического ацидоза, нарастание дефицита оснований за счет потребления бикарбонатов.
Отсутствие выраженных декомпенсированных сдвигов КОС и газового состава интерстициально-го пространства к завершающему этапу проведения разгрузочно-диетической терапии с комплексом восстановительных технологий может служить одним из надежных критериев безопасности использования алгоритма проведения курса восстановительного лечения.
Анализ изменений показателей ионного состава у пациентов с артериальной гипертонией показал, что основные сдвиги происходили в обмене иона хлора и магния.
У лиц мужского пола с артериальной гипертонией пищевая депривация сопровождалась достоверным накоплением ионов калия в интерстициальном пространстве, однако не происходило заметных изменений в концентрации натрия, что свидетельствовало о его задержке в организме. Остальные изменения носили недостоверный характер.
Изменения ионного состава у мужчин с ожирением оказались более значительными, что характеризовалось уменьшением концентрации натрия, калия и кальция и значительным накоплением ионов хлора в интерстиции.
У пациентов с АГ и ожирением сдвиги оказались минимальными и характеризовались накоплением ионов магния. При этом отмечались тенденции к потере натрия.
У лиц женского пола наблюдались изменения, аналогичные тем, которые были зарегистрированы у мужчин, однако с некоторыми особенностями. Так, у женщин с артериальной гипертонией отмечено более выраженное и достоверное увеличение концен-
трации ионов хлора и магния в интерстициальном пространстве. Степень увеличения ионов калия у них по сравнению с мужчинами была не столь выраженной и отражала лишь тенденцию к увеличению.
При ожирении у женщин наблюдались изменения, аналогичные тем, которые были отмечены в группе мужчин, однако они носили менее выраженный характер.
Наиболее выраженные изменения ионного состава интерстициального сектора наблюдались у пациентов с сочетанной патологией — АГ и ожирением. Так, отмечено достоверное увеличение количества ионов натрия, калия, хлора и магния и уменьшение концентрации ионов кальция. В сравнительном аспекте эти изменения оказались более выраженными у женщин, в то время как аналогичные сдвиги у мужчин отмечены при изолированной форме ожирения.
Исследование нейромедиаторного состава интер-стициального пространства и его изменений в динамике применения комплекса восстановительных технологий с разгрузочно-диетической терапией показало, что достоверные изменения касались серото-нина, дофамина и ацетилхолина. Содержание кате-холаминов как до начала проведения курса лечения, так и в процессе лечения не изменялось.
Исследование гормонального состава интерсти-циального пространства без дифференцировки по возрастам показало, что в интерстициальном пространстве отмечен повышенный уровень альдо-стерона и фолликулостимулирующего гормона (у женщин). Пониженной оказалась концентрация адреналина, антидиуретического гормона и тестостерона.
Проведение восстановительного курса лечения с разгрузочно-диетической терапией сопровождалось заметными перестройками активности гормональных желез. Так, значительно возросла выработка тиреотропного гормона и АКТГ. Однако уровень кортизола, альдостерона, тестостерона, инсулина, антидиуретического гормона и тироксина оказался достоверно сниженным.
Снижение массы тела и АД происходило на фоне уменьшенной концентрации адреналина, альдосте-рона, тироксина и антидиуретического гормона. В значительной степени снижалась концентрация инсулина. Следует заметить, что снижение концентрации инсулина происходило в условиях нормализации уровня глюкозы в плазме крови.
Важным моментом является снижение концентрации инсулина в интерстициальном пространстве. Наиболее вероятной причиной такого состояния может быть восстановление чувствительности рецепторов клеток к инсулину у тучных людей. Доказательством этому служат нормальные показатели
уровня глюкозы в крови таких пациентов, что позволяет значительно уменьшить дозы сахароснижаю-щих препаратов, а в некоторых случаях отменить их.
В совокупности эндокринные реакции можно охарактеризовать как проявление формирования долгосрочной адаптации к пищевой депривации.
Функциональные методы исследования показали наличие у используемой комплексной программы краткосрочных и долгосрочных клинических эффектов.
Исследование центральной гемодинамики у 153 пациентов с артериальной гипертонией выявило наличие выраженного отдаленного эффекта.
Анализ состояния гемодинамики без учета ее типа в период выполнения комплексного восстановительного лечения показал, что вместе с достоверным снижением АД отмечено снижение УИ на 17,0 % (р < 0,003), СИ — на 16,4 % (р < 0,01), при этом ЧСС увеличилась на 7,8 % (р < 0,01).
Существенным является то, что благоприятное влияние комплексной программы восстановительного лечения на состояние центральной и периферической гемодинамики в группе лиц с артериальной гипертонией сохраняется и через 3 года.
В результате выполнения программы оздоровительного режима полная нормализация АД через 3 года отмечена у 136 (89,0 %) пациентов, отсутствие изменений — у 10 (6,5 %) и у 7 (4,7 %) человек произошел переход на более высокую степень АГ. У последних этот результат был связан с неполным выполнением требований программы реабилитации.
Анализ отсроченных реакций гемодинамики у лиц с АГ показывает, что в результате применения разгрузочно-диетической терапии и мотивационно-го обучения удается привести функциональную систему регуляции АД к физиологической норме.
В группе больных АГ и ожирением с проявлениями энцефалопатии проведенные реабилитационные мероприятия дали положительный эффект по принятым оценочным критериям.
При исследовании качества сна изначально средний показатель составил 14,16 ± 0,98 балла, что подтверждало наличие выраженных нарушений качества сна. После комплексной оздоровительной программы данный показатель снизился на 40,3 % с высокой степенью достоверности.
Анализ полученных результатов по СМОЛ после проведенного комплексного курса восстановительной терапии показал достоверное улучшение критериев качества жизни: ипохондрия снизилась на 7,9 % (р < 0,05), депрессия — на 32,3 % (р < 0,001), истерия — на 18,9 % (р < 0,001). Психологическое состояние пациентов характеризовалось большей устойчивостью к воздействию психонегативных факторов.
В результате проведенного курса восстановительной терапии во всей исследуемой нами группе отмечено достоверное (р < 0,001) повышение качества жизни по всем используемым в методике шкалам.
При анализе всех параметров, характеризующих психологическое и физическое состояние пациентов исследуемой группы, имеет место достоверное увеличение суммарного показателя.
Среди показателей, характеризующих физическое состояние, в первую очередь возрастало ролевое физическое функционирование (КР-шкала) и общее состояние здоровья ^Н-шкала).
Психологический компонент здоровья возрастал за счет жизнеспособности (УТ-шкала), эмоционального функционирования (КЕ-шкала), а затем функционального (8Е-шкала) и психологического функционирования (М^-шкала). Обозначения шкалы соответствуют следующим критериям: РЕ — физическое функционирование, КР — ролевое (физическое) функционирование, ВР — боль, GH — общее здоровье, УТ — жизнеспособность, 8Е — социальное функционирование, КЕ — эмоциональное функционирование, МН — психологическое функционирование.
Проведенное исследование показало, что под воздействием комплексной восстановительной терапии с использованием разгрузочно-диетической терапии имеет место достоверное улучшение качества жизни по большинству исследуемых критериев: физическое функционирование, ролевое функционирование, восприятие боли, общее здоровье.
При ограничении поступления пищи в организм наблюдается целый ряд физиологических реакций, благоприятно сказывающихся на функции организма: уменьшается выработка свободных жирных кислот, усиливается синтез ХС ЛПВП и снижается синтез ХС ЛПНП, что в значительной степени восстанавливает чувствительность рецепторов клеток к инсулину, гипоталамуса к лептину.
Уменьшение поступления натрия с пищей и концентрации кальция в интерстициальной жидкости снижает сенсибилизацию гладкой мускулатуры сосудов к констрикторным влияниям симпатической нервной системы.
Повышение чувствительности рецепторов к инсулину и лептину приводит к нормализации уровня глюкозы, холестерина, снижению аппетита, уменьшению жировой массы.
Этому способствует понижение концентрации серотонина и повышение уровня дофамина в ин-терстициальном пространстве. Указанные факторы улучшают экологию межклеточного пространства и функционирование клеток. Используемая в реабилитации психологическая коррекция изменяет мотивацию к приему пищи.
В совокупности указанный комплекс физиологических реакций способствует снижению массы тела, артериального давления, уровня глюкозы и холестерина в крови. Такие положительные реакции в значительной степени усиливают адаптивные возможности человека и улучшают качество жизни.
Выводы
1. Разработан комплекс восстановительных технологий (массаж, циркулярный душ, клизмы или ги-дроколонотерапия, дозированная ходьба, лечебная физкультура, музыкотерапия, медицинские информационные технологии формирования мотивации к здоровью, разгрузочно-диетическая терапия) для лечения артериальной гипертонии и ожирения, применение которого приводит к снижению АДср на 10 %, массы тела на 9 %, уровней индекса интоксикации на 31,6 %, холестерина и триглицеридов на 15,7 и 34,1 % соответственно; повышению иммунологической реактивности, улучшению показателей гомеостаза ин-терстициального пространства и качества жизни.
2. Определены наиболее значимые клинические и лабораторные критерии, такие как слабость, утомляемость, повышение АД, увеличение массы тела, одышка при физической нагрузке, головная боль, эмоциональная неустойчивость, дисиммуноглобули-немия, лимфоцитопения, повышенный индекс интоксикации, являющиеся показанием к проведению детоксикации организма у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением. У больных артериальной гипертонией и ожирением прогностически значимыми, определяющими показаниями к проведению комплексной восстановительной терапии являются признаки синдрома иммунокомплексности, проявляющегося дезинтеграцией показателей в иммунной системе и сопровождающегося дисбалансом имму-ноглобулинового спектра, абсолютной лимфоци-топенией и активацией нуклеарного аппарата лимфоцитов, а также клинические признаки: слабость, утомляемость, повышение или снижение массы тела, увеличение АД, одышка при физической нагрузке, головная боль, выраженная эмоциональная неустойчивость (невротизм, тревожность, социальная дезадаптация); установлена высокодостоверная корреляционная связь между уровнем лептина и общей жировой массой, которая после проведения раз-грузочно-диетической терапии не выявляется.
3. Разработанный комплекс восстановительных технологий с разгрузочно-диетической терапией впервые позволил оценить влияние реабилитационных мероприятий у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением, при котором отмечаются умеренные изменения показателей кислотно-основного состояния (содержание бикарбонатов снижается на
4,3 %, напряжение углекислого газа — на 4,7 %), находящихся в пределах компенсаторных возможностей систем гомеостаза организма и не требующих специальной коррекции. Отсутствие выраженных декомпенсированных сдвигов КОС и газового состава интерстициального пространства к завершающему этапу проведения восстановительной программы с курсом разгрузочно-диетической терапии может служить одним из надежных критериев безопасности ее использования; наблюдаются изменения в межклеточном секторе, проявляющиеся положительно в общем адаптационном синдроме и характеризующиеся задержкой калия, магния, хлора, потерей ионов натрия и кальция. Наиболее выраженные изменения наблюдаются у мужчин при гипертонии, у женщин — при сочетании гипертонии и ожирения.
4. В результате применения разработанного нами комплекса восстановительных технологий у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением и при их сочетании уменьшилась концентрация серотони-на на 2,7 усл.ед., увеличилось содержание дофамина и ацетилхолина в межклеточном секторе на 6,5 усл. ед., особенно у лиц в возрасте 30 лет и старше; гормональные изменения к завершению курса восстановительной терапии наиболее выражены в возрасте 36—60 лет и характеризуются умеренной активацией гипоталамо-гипофизарной системы, но с уменьшением выработки антидиуретического гормона и активности периферических гормональных желез, что проявлялось снижением уровня кортизола, альдо-стерона, инсулина, лептина и гормонов щитовидной железы в динамике лечения.
5. Разработанная комплексная восстановительная терапия в сочетании с курсом разгрузочно-ди-етической терапии является адекватным физиологическим стрессом, сопровождающимся явлениями перекрестной адаптации, повышением общей резистентности, усилением адаптивных механизмов к условиям физического и социально-психологического существования. Указанные явления сопровождаются соответствующими изменениями клини-ко-биохимических показателей: снижением уровня холестерина, уменьшением концентрации молекул средней массы, уменьшением индекса интоксикации, улучшением показателей иммунологической реактивности, нормализацией показателей ионного и кислотно-основного состава межклеточного пространства.
Список литературы
1. Уракова Т.Ю. Влияние разгрузочно-диетической терапии на гормональный статус у пациентов с ожирением в сочетании с артериальной гипертонией // Кубанский научный медицинский вестник. — 2009. — № 9. — С. 137-140.
2. Уракова Т.Ю. Эффективность использования комплексных немедикаментозных восстановительных технологий у больных при дисциркуляторной энцефалопатии/ Т.Ю. Уракова, С.П. Лысенков, Ю.Ю. Даутов, Н.С. Лысенкова//Вестник восстановительной медицины. — 2009. — № 3. — С. 69-71.
3. Уракова Т.Ю. Влияние комплексной эндоэкологической реабилитации на некоторые показатели функционального состояния и гомеостаз у пациентов с абдоминальным типом ожирения//Новые технологии. — 2010. — № 1. — С. 147-150.
Получено 09.03.11 □
