CC BY
81
Методики мультиспиральной компьютерной томографии при раке полости рта и языка.
Юдин А.Л.1'3, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии,
врач-рентгенолог.
1 2
Щетинин Р.А. ' , аспирант, врач-рентгенолог.
1 3
Юматова Е.А. ' , к.м.н. заведующая рентгенодиагностическим отделением ЦКБ РАН, ассистент кафедры лучевой диагностики и терапии.
Афанасьева Н.И.1, к.м.н. доцент кафедры лучевой диагностики и терапии. 1 2
Шаталов К.М. ' , аспирант, врач-рентгенолог.
1 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ул. Островитянова, дом 1, 117997, г. Москва, Российская Федерация.
ГБУЗ «Онкологический клинический диспансер №1 Департамента здравоохранения города Москвы», ул. Бауманская, 17/1, 105005, г. Москва, Российская Федерация. 3 ФГБУЗ Центральная клиническая больница Российской академии наук, Литовский бульвар, 1А, 117593, г. Москва, Российская Федерация.
Ответственный за переписку - Щетинин Роман Александрович.
Multislice computed tomography methods with tongue and mouth cancer.
A.L. Yudin 1r3, MD, Professor, Head of Radiology Department, Radiologist. R.A. Shchetinin1'2, Postgraduate, Radiologist. E.A. Yumatova1'3, PhD, Head of Radiology Department. N.I. Afanas'eva1, MD, PhD, Associate Professor of Radiology Department. K.M Shatalov 1'2, Postgraduate, Radiologist.
1 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ostrovityanova str., 1, 117997, Moscow, Russian Federation.
2 Oncologic in-patient clinic №1, Baumanskaya str., 17/1, 105005, Moscow, Russian Federation.
3 Central Clinical Hospital Russian Academy of Science, Litovskiy boulevard 1A, 117593, Moscow, Russian Federation.
Авторы
Юдин Андрей Леонидович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и терапии МБФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1; врач-рентгенолог рентгенодиагностического отделения отдела лучевой диагностики стационара ФГБУЗ Центральная клиническая больница Российской академии наук; 117593, г. Москва, Литовский бульвар, 1А. тел.: 8-903-779-43-83, email: [email protected];
Щетинин Роман Александрович - аспирант кафедры лучевой диагностики и терапии МБФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997 г. Москва, ул. Островитянова, 1 ; врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Онкологического клинического диспансера №1 ДЗМ», 105005, г. Москва, ул. Бауманская, 17/1; тел.: 8-925-876-37-76, email: [email protected];
Юматова Елена Анатольевна - к.м.н., ассистент кафедры лучевой диагностики и терапии МБФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1; заведующая рентгенодиагностическим отделением отдела лучевой диагностики стационара ФГБУЗ Центральная клиническая больница Российской академии наук, 117593, г. Москва, Литовский бульвар, 1А. тел.: 8-903-779-43-83, email: [email protected];
Афанасьева Наталья Иосифовна - к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики и терапии МБФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997 г. Москва, ул. Островитянова, дом 1. тел.: 8-903-779-43-83, email: [email protected];
Шаталов Кирилл Михайлович - аспирант кафедры лучевой диагностики и терапии МБФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 117997 г. Москва, ул. Островитянова, 1; врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики ГБУЗ «Онкологического клинического диспансера №1 ДЗМ», 105005, г. Москва, ул. Бауманская, 17/1; тел.: 8-926-363-93-38, email: [email protected].
Резюме
Мультиспиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием позволяет эффективно оценивать состояние органов полости рта и языка. Однако, при рутинном исследовании могут возникнуть трудности в определения границ поражения в области контакта слизистых оболочек. В статье будут подробно разобраны методики: «ватной тампонады полости рта», методика «надувание щек», методика открытого рта на примере клинических случаев, улучшающие визуализацию органов полости рта.
Ключевые слова: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, рак полости рта, методика «ватной тампонады полости рта», методика «надувание щек», методика открытого рта.
Abstract
Multislice computed tomography with contrast can effectively assess the condition of the mouth and tongue. However, routine examinations can be difficult to visualize determining the boundaries of the contact area of the mucous membranes. In this article will be discussed in detail the methodology, methods of «Puffed-cheek», methods of «Gauze Padding», open mouth methods as an example of clinical cases, improving the visualization of the oral cavity.
Keywords: imputed tomography, magnetic resonance imaging, oral cancer, methods of «Puffed-cheek», methods of «Gauze Padding», open mouth methods.
Введение
Рак языка и полости рта, по данным многих авторов, стоит на первом месте из всех злокачественных новообразований слизистой полости рта (Moore S.R. et al. 2000). Если в 2001 г. в России было зарегистрировано 6469 случаев первичного выявления рака языка, то в 2011 г. это число достигло 7674 (Соловьев В.А. и др. 2014). По данным National Cancer Institute («The surveillance, epidemiology, and end results (SEER)) США, число выявленных пациентов с установленным диагнозом рака полости рта и глотки, за 2014 год составило 42 440 случаев. Это 2,5% от всех раковых заболеваний, а на декабрь 2015 года число увеличилось до 45 780 случаев и 2,8% соответственно. Наиболее часто рак полости рта и глотки встречается у мужчин в возрасте 55-64 лет, пятилетняя выживаемость составляет 63,2% (По данным инт. рес. SEER National Cancer Institute.).
Визуальный осмотр и бимануальная пальпация является основополагающей диагностикой процедурой при заболеваниях полости рта (Weissman J.L. et al. 2001). Для обследования пациентов, страдающих данным заболеванием, существуют различные методы лучевой диагностики такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Однако, несмотря на возможности данных методов при диагностике рака языка и полости рта, использование мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) имеет ряд неоспоримых преимуществ: доступность, низкую стоимость и более точную возможность выявления кортикальных костных эрозий (Wiener E. et al. 2006).
МСКТ с внутривенным контрастированием позволяет эффективно оценивать состояние органов полости рта и языка (Синицын В.Е. и др. 2014). Несмотря на это, при рутинном исследовании могут возникнуть трудности в визуализации образований малого размера или определения границ поражения в области контакта слизистых оболочек. Прилежащие друг к другу слизистые поверхности в ротовой полости, ограничивают возможности как клинических, так и лучевых методов исследования. Существуют методики, позволяющие
разграничить слизистые поверхности и улучшить стандартное, рутинное исследование (Weissman J.L. et al. 2001; Fatterpekar G.M., 2003; Синицын В.Е. и др. 2014).
Помимо других немаловажных факторов в первую очередь наше исследование было нацелено на повышение эффективности МСКТ за счет разграничения слизистых оболочек воздух содержащей прослойкой и снижения количества артефактов во время исследования. Все исследования проводились на современном мультиспиральном компьютерном томографе Aquilion PRIME, фирмы Toshiba, с коллимацией среза 0,5мм, и дальнейшим многоплоскостным переформатированием. Протоколом выбора явилось мультифазное сканирование. Исследование проводилось от нижней границы орбиты до верхнего средостения включительно. Такая зона обследования необходима не только для оценки распространенности и протяженности процесса, но и для определения наличия возможных патологических изменений других, смежных органов, окружающих тканей и оценки лимфатических узлов. Обработку аксиальных срезов выполняли в режиме мультипланарной реконструкции в сагиттальной и корональной плоскостях. Исследование проводилось с введением в периферическую вену не ионных низкоосмолярных рентгеноконтрастных препаратов «Визипак» или «Омнипак», со скоростью введения 3,5-4 мл в секунду в объеме 100 мл. Для инъекции контрастного препарата использовался автоматический инжектор Stellant (MEDRAD).
Изложение основного материала
На примере клинических случаев, представляем вам, различные методики, позволяющие повысить качество исследования при выполнении МСКТ у пациентов, страдающих раком полости рта и языка.
Методика надувания щек («Puffed-cheek») J. Weissman and R. Carrau описали методику надувания щек «Puffed-cheek». Перед сканированием пациента просят полностью закрыть рот и раздуть щеки, будто он «пытается надуть воздушный шар». В результате повышения давления в полости рта происходит разграничение прилежащих друг к другу слизистых поверхностей рентген негативной воздушной прослойкой. Что позволяет лучше визуализировать щечные, губные слизистые оболочки, слизистую оболочку десны, дна полости рта, языка, щечную мышцу, крылонижнечелюстной шов, ретромолярный треугольник (Weissman J.L. et al. 2001; Dillon J.K., et al. 2011). Данная техника может быть улучшена, если язык пациента не будет прикасаться к твердому небу, дну полости рта, зубам и деснам (Henrot P. et al, 2003; Luca Saba, Jasjit S. Suri. 2014). Эта методика также позволяет получить дополнительную информацию о распространенности опухолевых изменений, дифференцировать истинную протяженность опухоли, уменьшить количество артефактов от металлических стоматологических протезов. Тем не менее, несмотря на все положительные моменты, этот метод может быть использован, исключительно как дополнение к стандартной МСКТ, поскольку ухудшает визуализацию лимфатических узлов и сосудов, а также их взаимосвязь (Crespo Martínez M. et al. 2008; Erdogan N. et al. 2012). Из-за растяжения мимических мышц лица (таких как: мышца смеха (m. risorius), мышца поднимающая угол рта (m. levator anguli oris), мышца опускающая угол рта (m. depressor anguli oris) и круговая мышца рта (m. orbicularis oris)), искажается нормальная анатомия полости рта, которая может быть ошибочно принята за патологию. Данная методика так же может использоваться и при МРТ, однако крайне неудобна для пациентов, т. к. время исследования занимает от 3 до 5 минут (Weissman J.L. et al. 2001; Синицын В.Е. и др. 2014). Приводим клинический случай с применением методики надутых щек «Puffed-cheek»:
Пациент А. 46 лет. Был направлен районным онкологом в ОКД№1 с подозрением на рак полости рта. Считает себя больным около 5 месяцев назад, к врачу не обращался, самостоятельно не лечился. Поступил с жалобами на боли в левой половине рта, потерю аппетита. На момент осмотра врачом специалистом выявлено: наличие опухолевого образования инфильтративного характера, занимающего левые отделы альвеолярного отростка нижней челюсти слева. В подбородочной области слева визуализируется язвенный дефект до 20мм. После забора гистологического материала, была выполнена
МСКТ полости рта с целью определения площади поражения. В виду наличия в анамнезе аллергической реакции на йод содержащие препараты, в/в контрастирование не проводилось. Во время исследования применялась методика надувания щек.
При МСКТ определяется наличие области уплотнения мягких тканей инфильтративного характера, без четких контуров, вовлекающего ткани дна полости рта, основание языка, область десны нижней челюсти, ткани преддверья полости рта и губу снизу с распространением на подбородочную область, поднижнечелюстную область слева с вовлечением кожи над ним. На уровне опухоли определяется деструкция альвеолярного отростка и тела н/челюсти слева.
Рис. 1. Компьютерные томограммы (А), сагиттальной (Б) и коронарных (В) проекциях. Плоскоклеточный неороговевающий рак полости рта. Визуализируется зона инфильтрации мягких тканей (белые стрелки) полости и преддверья рта. Неровность контуров преддверья полости рта позволяющая достоверно судить об опухолевой деформации (двойные белые стрелки). Уплотнение кожи области подбородка слева (тройные белые стрелки)
Диагноз подтвержден гистологически: плоскоклеточный неороговевающий рак.
Данный клинический случай продемонстрировал, возможности МСКТ с применением методики надувания щек, позволяет оценить площадь поражения в полости рта и распространение на преддверье, даже в условиях отсутствия контрастного усиления.
Методика тампонады полости рта («Gauze padding») J. Dillon и соавт. предложили эффективную методику улучшающую идентификацию области поражения, заключающуюся в размещении стерильной марли в полости рта -«gauze padding» до сканирования, при выполнении МРТ, для разграничения тесно прилегающих слизистых поверхностей в ротовой полости. Марлевые тампоны имеют аналогичную характеристику, что и воздух при МРТ, низкий уровень сигнала на Т1 -ВИ и
Т2-ВИ, однако если происходит пропитывание марли слюной, то сигнал становится гиперинтенсивным Т2-ВИ (Fatterpekar G.M. et al. 2003).
Аналогичный метод мы применили при выполнении МСКТ полости рта, как альтернативу, в тех случаях, в которых применение методики надувание щек было затруднительным или невозможным (наличие у пациента трахеостомы, состояние после оперативного удаления анатомических структур участвующих в акте надувания щек, треморе мимических мышц, послеоперационных осложнениях, обширном распространении опухоли). В полость арта пациента помещались марлевые либо ватные тампоны, в зависимости от локализации опухолевого процесса, в преддверье полости рта, на спинку языка и на дно ротовой полости. Данная методика так же позволяет получить дополнительную информацию о распространенности опухолевых изменений, дифференцировать истинную протяженность опухоли, уменьшить количество артефактов от металлических стоматологических протезов и не нуждается в активном участии пациента, следовательно, отпадает необходимость разъяснять пациенту методику, что сокращает время исследования. Приводим клинический случай с применением методики тампонады полости рта («gauze padding»):
Пациент К., 64 года. Считает себя больным около 6 месяцев, когда отметил появление припухлости в области альвеолярного отростка нижней челюсти слева, к врачу не обращался, лечился самостоятельно. После ухудшения самочувствие обратился в ОКД№1. На момент осмотра предъявляет жалобы на боль и наличие образования на нижней челюсти слева. На момент осмотра ЛОР-онкологом, в области альвеолярного отростка нижней челюсти слева, визуализируется дополнительное полиповидное опухолевое образование, неправильной бугристой формы до 20мм. После забора гистологического материала, была проведена МСКТ полости рта для определения площади поражения.
По причине того, что у пациента во время надувания щек возникал сильный тремор мимических мышц, была приведена методика ватной тампонады: перед сканированием в преддверье нижней челюсти, на дно полости рта помещены стерильные ватные тампоны. Выполнена МСКТ полости рта с внутривенным контрастированием. При исследовании в области альвеолярного отростка нижней челюсти слева, визуализируется дополнительное мягкотканое образование, с четкими неровными контурами, накапливающее КП, размерами 25х22мм. Образование вовлекает костные структуры альвеолярного отростка нижней челюсти (фрагментарно разрушая последние) и мягкие ткани дна полости рта, выстоит в преддверье полости рта. Признаков распространения образования на мягкие ткани губы, щеки, а также преддверья полости рта не выявлено.
Заключение: КТ-картина соответствует раку альвеолярного отростка нижней челюсти слева.
Рис.2. Компьютерные томограммы в аксиальной (А), сагиттальной (Б) и коронарной (В) проекциях. Плоскоклеточный неороговевающий рак альвеолярного отростка нижней челюсти. Визуализируется объемное образование (белый стрелки) с четкими контурами прилежащее к альвеолярному отростку нижней челюсти без признаков распространения в преддверья полости рта и мягкие ткани щеки. Область локализации ватного тампона (двойные белые стрелки), визуализирующего при исследовании как воздушное пространство.
Диагноз подтвержден гистологически: плоскоклеточный неороговевающий рак.
Приведенный клинический случай продемонстрировал, что МСКТ с ватной тампонадой ротовой полости, способна в полной мере улучшить идентификацию области поражения, при необходимости заменить методику надувания щек.
Методика открытого рта При выполнении МСКТ полости рта и языка, мы столкнулись с проблемой наличия множества артефактов от металлических стоматологических протезов и зубной эмали. Изменение угла наклона гентри и применение вышеуказанных методик не позволило в
должной степени снизить их количество. Для повышения информативности исследования, нами была применена методика «открытого рта». Раскрывая ротовую полость при сканировании, пациент удерживает язык в центральном положении, не касаясь им верхнего неба и дна полости рта, при условии отсутствия тремора последнего. В результате разведения челюстей в противоположенные стороны, плоскость сканирования (при стандартном положении угла наклона гентри), проходит непосредственно через открытый рот и область языка, освобождая их от артефактов.
Комбинирование методик «открытого рта» и «ватной тампонады» позволяет объединить все положительные аспекты в одном исследовании, значительно снижая количество артефактов. При этом параллельно повышая информативность исследования, благодаря разграничению слизистых поверхностей в полости рта.
Приводим клинический случай применения комбинирования методик тампонады полости рта («gauze padding») и открытого рта:
Пациентка К., 54 года. Около года назад, отметила появление на правой половине языка белого пятна, к врачу не обращалась, лечение проводила самостоятельно. В связи с ухудшением состояния обратилась в поликлинику по месту жительства, после осмотра ЛОР-врачом направлена в ОКД №1. Поступила с жалобами на боли, дискомфорт в правой половине языка, быстрое похудание за последние 2 месяца. При осмотре в мягких тканях правой половины языка, визуализируется опухоль инфильтративного характера до 35мм, не ограничивающая подвижность языка. После забора гистологического материала, была проведена МСКТ полости рта для определения площади поражения.
Выполнена МСКТ с внутривенным контрастированием. Исследование выполнялось с приоткрытым ртом для уменьшения артефактов в области интереса, перед исследованием пациенту была выполнена тампонада ротовой полости. При исследовании в мягких тканях свободной части языка справа, с переходом на его основание в задней 1/3,
визуализируется уплотнение тканей, с нарушением дифференцировки анатомических структур в нем, с четкими ровными контурами, однородной структуры, размерами 40х27х24мм, активно накапливающее КП. Данное уплотнение практически полностью замещает ткани (собственные мышцы) правых отделов языка, прилежит к срединной линии языка, деформируя ее. Четких признаков распространения на левую половину мягких тканей языка не определяется. Срединная линия языка визуализируется деформированной. Костные структуры нижней челюсти без особенностей, кортикальный слой прослеживается на всем протяжении. Нижний край опухоли прилежит к подъязычной, подбородочно-язычной мышцам языка справа, граница между ними прослеживается, местами нечеткая. Челюстно-подъязычная мышца прослеживается, без особенностей.
Заключение: КТ-картина соответствует раку правой половины свободной части языка, с переходом на корень языка и дно полости рта справа.
Рис. 3. Компьютерные томограммы (А), сагиттальной (Б) и коронарных (В) проекциях. Плоскоклеточный рак полости рта. Визуализируется уплотнения тканей языка, активно накапливающий КП (белые стрелки). Определяются незначительные артефакты, от зубных протезов (двойная белая стрелка).
Диагноз подтвержден гистологически: плоскоклеточный ороговевающийрак.
Данный клинический случай продемонстрировал, что МСКТ с ватной тампонадой ротовой полости и открытым ртом, позволяет дополнить методику ватной тампонады, путем уменьшения количества или избавлением от артефактов металлических стоматологических протезов.
Заключение
МСКТ с внутривенным контрастным усилением применением методики надувания щек, ватной тампонады, открытого рта, а также сочетания двух последних методик, является эффективным методом для предоперационной оценки и планировании лечения опухолей полости рта и языка. Позволяет повысить информативность исследования, достоверно оценить распространенность опухолевого процесса, снизить количество артефактов и возможность более наглядно представить выявленные изменения врачам иного профиля.
Список литературы.
1. Соловьев В.А., Митина Л.А., Степанов С.О., и др. Возможности ультразвуковой диагностики опухолей языка. // Сборник тезисов «II междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи». Москва. 2014. С. 31.
2. Синицын В.Е., Петровичев В.С., Васильев П.В., и др. Диагностическая эффективность мультидетекторной компьютерной томографии у пациентов, страдающих раком языка. // Вестник рентгенологии и радиологии. 2014. № 4. С. 20-25.
3. По данным интернет ресурса SEER National Cancer Institute. // URL: http://seer.cancer.gov/statfacts/html/oralcav.html. (дата обращения 05.12.2015)
4. Wiener E., Pautke C., Link T.M., et al. Comparison of 16-slice MSCT and MRI in the assessment of squamous cell carcinoma of the oral cavity. // Eur. J. Radiol. 2006. V. 58. N. 1. P. 113-118.
5. Weissman J.L., Carrau R.L. "Puffed-cheek" CT improves evaluation of the oral cavity. // Am. J. Neuroradiol. 2001. V. 22. N. 4. P. 741-744.
6. Moore S.R., Johnson N.W., Pierce A.M. et al. The epidemiology of mouth cancer: a review of global incidence. // Oral Dis. 2000. V. 6. N. 2. P. 65-74.
7. Luca Saba, Jasjit S. Suri. (edited by). Multi-Detector CT imaging: principles, head, neck, and vascular systems. // USA, Florida: CRC Press. 2014. P.160-172.
8. Henrot P., Blum A., Toussaint B., et al. Dynamic maneuvers in local staging of head and neck malignancies with current imaging techniques: principles and clinical applications. // Radiographics. 2003. V. 23. N. 5. P.1201-1213.
9. Fatterpekar G.M., Delman B.N., Shroff M.M., et al. Distension Technique to Improve Computed Tomographic Evaluation of Oral Cavity Lesions. // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2003. V. 129. N. 2. P. 229-232.
10. Erdogan N., Bulbul E., Songu M. Puffed-cheek computed tomography: a dynamic maneuver for imaging oral cavity tumors. // Ear. Nose. Throat. J. 2012. V. 91. N. 9. P. 383-386.
11. Dillon J.K., Glastonbury C.M., Jabeen F. et al. Gauze Padding: A Simple Technique to Delineate Small Oral Cavity Tumors. // Am. J. Neuroradiol. 2011. V. 32. N. 5. P. 934 -937.
12. Crespo Martinez M., Navarro Navarro M., Castro Copete C. et al. Tumors of the oral cavity: the usefulness of dynamic CT. Radiologia. 2008. V. 50. N. 6. P. 509-516.
