CC BY
40
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.71-089.873.4
МЕТОДИКА ВРЕМЕННОГО ЗАМЕЩЕНИЯ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ РЕВИЗИИ НАГНОИВШИХСЯ ЭНДОПРОТЕЗОВ КОЛЕННОГО И ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВОВ
13 2 2
Ал.А. Надеев Ж. Фитцек (J. Fitzec) , В. Горбачев ,
3 11
С.В. Иванников , Д.Н. Малютин , А.А. Надеев
1 Госпиталь для ветеранов войн № 2, Москва
2 Клиника ортопедии, Михирних, Германия
3 Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование, коленный,
тазобедренный сустав, временный имплантат
Key words: knee joint, hip joint, treatment of infection in orthopedic
implants
Проблемы ревизионного эндопротезирования в последние годы начинают превалировать в ортопедической практике. С увеличением числа операций по замене крупных суставов увеличивается и количество необходимых ревизий.
Причины ревизионных операций общеизвестны — болевые ощущения на фоне асептической нестабильности эндопротеза, септическая нестабильность имплантата или нагноение эндопротеза.
Частота инфекции в области эндопротеза тазобедренного сустава составляет около 1%, коленного — 2%. Некоторые авторы утверждают, что показатели инфицирования имплантатов могут быть значительно выше за счет случаев асептической нестабильности эндопротеза [8,9, 11,12]. Отсутствие четких дифференциальных критериев, позволяющих делать различие между асептической нестабильностью и вялотекущей хронической инфекцией, остается серьезной проблемой, несмотря на достижения современной диагностики [13].
Затраты на лечение гнойных осложнений при эндопротезировании в США в среднем составляют 75 000 долларов. В Германии первичное эндопротезирование тазобедренного сустава стоит около 13 500 евро, коленного — 14 500 евро, а ревизионное эндопротезирование превышает эти суммы в 2,5—3 раза. Затраты на ревизионное эндопротезирование возрастают за счет сложности лечения инфекции, технических трудностей при операции, необходимости повторной операции и сроков реабилитации.
Лечение нагноившегося эндопротеза напрямую зависит от раннего определения возбудителя, а проблема антибактериальной терапии заключается в том, что бактерии находятся в составе биопленок вокруг имплантата и особенно устойчивы к современным антибиотикам [5,6, 7,10,14].
В зарубежной практике при нагноении эндо-протеза существуют четкие критерии и схемы лечения. В отечественной ортопедии практикуется индивидуальный подход к больным с подоб-
ными осложнениями, который, как правило, заканчивается удалением эндопротеза [1].
В данной статье мы не будем вдаваться в причины нагноения в области эндопротеза и способы его профилактики, они общеизвестны, имеется и обширная литература на эту тему. Мы попытаемся представить ряд критериев и схем лечения этого грозного осложнения.
Если произошла асептическая нестабильность эндопротеза, то методики ее лечения широко известны — замена имплантата, костная пластика. Как правило, при наличии асептической нестабильности достаточно выявить причину (остеопороз, нерационально выбранный им-плантат, неправильная установка компонентов эндопротеза) и исправить ошибку во время ревизии. При удачно выполненной ревизионной операции по поводу асептической нестабильности эндопротеза отдаленные результаты положительные и долгосрочные [2].
Главным критерием диагностики нагноения эндопротеза является наличие определенного возбудителя, высеваемого из суставной жидкости, полученной при пункции сустава, при этом необязательны проявления местного воспаления и изменений в клинических анализах.
Если определяется нагноение эндопротеза, то тактика ведения пациента сложна и не всегда приводит к положительному и долгосрочному результату. Существующие методики лечения нагноившихся имплантатов не всегда рациональны и приемлемы для врача и пациента. Например, полное удаление имплантата и завершение ревизии операцией по Джилдерстоуну или артродезом откровенно калечат больного, значительно ухудшают качество его жизни. Одна антибиотикотерапия без удаления или смены имплантата — порочная практика, как правило, не дающая результатов. Эту методику можно использовать только у пациентов, которым противопоказана повторная операция. При монотерапии антибиотиками излечение возможно в 6—21% случаев [4]. Механическое удаление оставленного полиэтилена дает около 30% положительных результатов. Это может быть эффективно до 2 недель с момента нагноения при условии смены полиэтилена, наличия промывной системы и массивной антибактериальной терапии [4]. Различные методики использования спейсеров из пластика не нашли активных последователей, так как микроорганизмы в об-
ласти нагноения активно заселяют и поверхность пластика спейсера, и воспаление продолжается с новой силой [4].
Такая «любовь» бактерий к полимеру побудила ортопедов применять спейсеры из костного цемента. Эта методика для ревизионного эндо-протезирования тазобедренного сустава актуальна до сих пор [3], но использование однополюсного спейсера значительно уменьшает амплитуду движения в суставе, развивается контрактура, страдает костная ткань, пациенты не могут полноценно нагружать ногу, возникает атрофия мышц, возможны вывихи, нарастает ишемиза-ция области сустава и воспалительный компонент устраняется трудно. Однополюсный цементный спейсер — не лучшее решение проблемы, так как подразумевается его применение в течение нескольких месяцев [3], а при неэффективности антибиотикотерапии через 3 мес костная ткань остается стойко инфицированной.
Одномоментная смена эндопротеза — лучший вариант при нагноении имплантата, и успех при этом достигается в 80—85% случаев [2,4].
«Золотым стандартом» при нагноении эндо-протеза коленного сустава является двухмомен-тная смена имплантата с экономной резекцией кости. Данная методика разработана и применяется с середины 90-х годов в клинике ортопедии г. Михирних в Германии, которую возглавляет много лет профессор Josef Fitzek. Идеальным для такой ревизии является срок до 6 недель. Методика развивалась от применения спейсера до промежуточного протеза.
Методика двухмоментной смены имплантата с резекцией кости заключается в том, что удаляется первичный имплантат с экономной резекцией кости и устанавливаются бедренный и тибиальный компоненты, изготовленные из цемента. Возможно установить одномыщелковые эндопротезы в костный цемент и использовать полиэтилен. В последние годы в клинике г. Ми-хирних в качестве бедренного имплантата применяется повторно стерилизованный (во время операции) первичный имплантат бедра с установкой на цемент. Тибиальный компонент изготавливается (можно вручную) из костного цемента с помощью силиконовых форм, суставная поверхность формируется бедренным компонентом необходимого размера (можно использовать примерочный бедренный компонент с противоположной стороны) (табл. 1—2). При необхо-
Таблица 1
Количество костного цемента для изготовления временного вертлужного компонента с учетом диаметра чашки и головки (по Фитцеку, в граммах)
Диаметр головки,
Диаметр чашки, мм
мм 50 54 58 62
28 50 60 70 80
32 50 60 70 80
Таблица 2
Количество костного цемента для изготовления временного тибиального компонента с учетом его высоты и размера (по Фитцеку, в граммах)
Размер Высота, мм
+ 12,5 + 17,5 +22,5 +27,5
Стандарт <50 <50 50 <80
Стандарт + <50 50 <80 <80
Большой <50 <80 <80 80
Большой + 50 <80 80 >80
димости возможна имплантация примерочного бедренного компонента из набора инструментов. Исследованиями клиники доказана состоятельность пары соприкасающихся поверхностей из костного цемента и кобальт-хрома на срок временного имплантата. По наблюдению профессора Фитцека, три пациента по разным причинам не хотят повторной ревизии и ходят с «временными» эндопротезами уже по 2—3 года.
Метод двухмоментного ревизионного эндо-протезирования (interims) коленного сустава в клинике профессора Фитцека несколько лет назад стали применять и при ревизии нагноившегося тазобедренного эндопротеза (рис. 1—7).
Для временной замены используется верт-лужный компонент из костного цемента с антибиотиками (рис. 8). Изготовление чашки происходит во время операции с помощью силиконовых форм разного размера. В наших условиях временную чашку можно изготовить с помощью примерочных имплантатов определенного размера и головки необходимого диаметра с прокладкой из полимерной пленки между металлом и цементом. Изготовленная из костного цемента чашка имплантируется на костный цемент с антибиотиками (желательно 2—3 антибиотика в цементе). Антибиотики для цемента и антибактериальной терапии подбирают по результатам
посева суставной жидкости после предоперационной пункции сустава.
Бедренный компонент (даже стабильный) полностью удаляется, проводится дебридемент костного ложа и установка временного эндопро-теза на костный цемент с антибиотиками. В качестве временного бедренного компонента мож-
Рис. 1. Изготовление временного имплантата из костного цемента в силиконовой форме (создание давления при полимеризации цемента). Технология одинакова для временных имплантатов коленного и тазобедренного суставов.
Рис. 2. Формирование площадки контакта (а). Вид временного имплантата из цемента после отливки (б).
а)
бу
Рис. 3. Силиконовая форма (а) и отливка тибиаль-ной части (б).
но использовать ранее использованные и стерилизованные имплантаты необходимой формы. Выбрасывать извлеченные имплантаты не стоит, они могут быть востребованы при ревизии у других пациентов (рис. 9). Если хирург уверен в хорошем состоянии костного ложа бедра, то бедренный компонент может быть установлен на постоянной основе. Головка «временного» имплантата хорошо переносит трение в чашке из цемента, поэтому при окончательной ревизии ее можно не менять.
Срок смены временного эндопротеза на постоянный от 8 до 12 недель. Схема ведения пациентов после имплантации промежуточного эндопротеза коленного или тазобедренного суставов одинакова. В послеоперационном периоде проводится адекватная антибиотикотерапия, швы снимают в обычные сроки, и больной выписывается на амбулаторное лечение. Дома продолжается лечение антибиотиками, которые подобраны в клинике, с периодическим анализом
б)
Рис. 4. Общий вид временного имплантата (а) и его вид после имплантации (б).
Рис. 5. Удаленный временный эндопротез коленного сустава.
Рис. 6. Рентгенограммы коленного сустава после установки временного эндопротеза.
крови (исключить воспаление). При нормальных анализах крови антибиотики отменяют через 2 недели. За неделю до явки в клинику антибиотики отменяют. В клинике пунктируют сустав, суставную жидкость исследуют на стерильность, проводят лабораторные исследования перед операцией, и через 4 дня пациент приходит в клинику повторно с их результатами. При стерильном пунктате и нормальных анализах имплантируют постоянный эндопро-тез. Если пунктат и анализы пациента по истечении 8—12 недель не нормализовались, все равно проводится повторная операция, ход которой индивидуален и может закончиться установкой постоянного эндопротеза или опять временного.
Окончательный эндопротез коленного сустава, как правило, бесцементный, может быть комбинированной фиксации и, реже, цементный (цемент укладывается на мыщелки).
По данным клиники профессора Фитцека, эта методика позволяет добиться излечения в 93,7% случаев с хорошей функцией сустава.
В ортопедической клинике госпиталя для ветеранов войн № 2 г. Москвы методика временного замещения имплантатов при ревизионном эндопротезировании начала применяться с 2007 г. В качестве временных имплантатов мы начали применять эндопротезы Сиваша без
Рис. 7. Функциональные снимки коленного сустава с временным эндопротезом.
Рис. 8. Временный вертлужный компонент из костного цемента.
Рис. 9. Стерильные «запасы» бывших в употреблении тазобедренных эндопротезов в клинике профессора Фитцека (Михирних, Германия), используются для временной имплантации.
твенным костным материалом. Одному пациенту пришлось проводить повторную операцию по имплантации временного эндопротеза. У всех оперированных нами пациентов положительные результаты с хорошей функцией суставов.
Таким образом, методика временного замещения имплантатов при нагноении эндопроте-зов тазобедренного и коленного сустава достаточно эффективна, подтверждена результатами зарубежных коллег и нами, а использование относительно дешевых отечественных эндопро-тезов (даже старой конструкции) в качестве временных имплантатов позволяет широко внедрять данную методику в отечественном здравоохранении и получать реально положительные результаты лечения.
отсечения большого вертела бедра и эндопроте-зы Мовшовича. Эндопротезы Сиваша и Мовшо-вича в достаточном количестве находятся в специализированных отделениях на всей территории бывшего СССР, поэтому дешевизна этих имплантатов и данной методики очевидна.
Эндопротезы Сиваша из кобальт-хрома у пожилых пациентов позволяют исключить цемен-тно-металлическую пару трения и максимально использовать преимущества сочлененного имп-лантата. Разработка вертлужной впадины происходит на 2—3 мм больше, чем вертлужный компонент эндопротеза Сиваша. Перед имплантацией вертлужная часть эндопротеза покрывается костным цементом с антибиотиками, формируется ее наружная поверхность с выстоя-нием зубцов на 2—3 мм над поверхностью цемента. Имплантация эндопротеза происходит обычно, только вертлужная часть устанавливается на цемент. При необходимости ножка эн-допротеза цементируется.
Эндопротезы Мовшовича можно использовать в качестве временных имплантатов с формированием чашки из костного цемента. Ведение больных до имплантации постоянного эндо-протеза соответствует вышеприведенной схеме.
Такая методика имплантации временных эн-допротезов при нагноении использована нами у 5 больных, первичные операции которым проведены в других учреждениях. Результаты излечения положительные у 4 пациентов, которым установлены бесцементные постоянные эндопротезы с использованием пластики собс-
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахтямов И.Ф., Кузмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава. Руководство для врачей. Казань; 2006. 324.
2. Неверов В.А., Закари С.М. Ревизионное эндопротези-рование тазобедренного сустава. СПб; 1997. 112.
3. Оноприенко Г.А., Еремин А.В., Савицкая К.И., Волошин В.П., Зубиков В.С., Круглов Е.Е., Нестерова М.В., Русанова Е.В. Хирургическое лечение больных с гнойными осложнениями в области эндопротеза тазобедренного и коленного суставов. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005; 3: 39—45.
4. Fitzec J., Горбачев В. Лекции по ревизионному эндо-протезированию крупных суставов. Семинар De Puy по ревизионному эндопротезированию. Михирних, Германия, 2007.
5. Costerton J.W., Veeh R., Shirtliff M. et al. The application ofbiofilm science to the study and control of chronic bacterial infections J. Clin. Invest. 2003; 112: 1466-1477.
6. Donlan R.M. Biofilms: Microbial life on surfaces. Emerging infectious diseases. 2002; 8 (9): 881-890.
7. Donlan R.M., Costerton J.W. Biofilms: Survival mechanisms of clinically relevant microorganisms. Clin. Microbiology Reviews. 2002; 15 (2): 167-193.
8. Dupont J.A. Significance of operative cultures in total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 1986; 211: 122-127.
9. Gallo J., Kolar M., Novotny R. et al. Pathogenesis of prosthesis-related infection. Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc. Czech. Repub. 2003; 147(1): 27-35.
10. Lewis K. The riddle ofbiofilm resistance. Antimicrob. Agents Chemother. 2001; 45: 999-1007.
11. Mariani B.D., Tuan R.S. Advances in the diagnosis of infection in prosthetic joint implants. Molecular Medicine Today. 1998; 207-213.
12. Tunney M.M., Patrick S., Curran M.D. et al. Detection of prosthetic hip infection at revision arthroplasty by immunofluorescence microscopy and PCR amplification of the bacterial 16S rRNA gene. Journal of Clinical Microbiology. 1999; 37 (10): 3281-3290.
13. Widmer A.F. Developments in Diagnosis and Treatment of Infection in Orthopedic Implants. Clinical Infectious Diseases. 2001; 33(Suppl 2): 94-106.
14. Zimmerii W., Ochsner P.E. Infection. 2003; 31: 99-108.
Поступила 14.05.2007
