CC BY
45
МЕТОДИКА ТУННЕЛЬН01 КАТАРАКТЫ ПРИ ВЫРАЖЕНИ КОРТИКО-КАПСУЛЯРНОй АДГЕЗ1
УДК 617.741—004.1 Поступила 06.11.2009 г.
Н.Ю. Белоусова, ассистент кафедры глазных болезней Нижегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород
Цель исследования — повышение эффективности туннельной экстракции катаракты путем разработки новой ния ядра хрусталика при выраженной кортико-капсулярной адгезии.
Материалы и методы. У 50 пациентов с возрастной катарактой, у которых интраоперационно была диагностирована выра кортико-капсулярная адгезия, удаление хрусталикового ядра осуществлялось по разработанной методике, включающей переворот ядр малого диаметра на 180° с последующим извлечением с помощью разработанной петли-канюли через туннельный разрез фиброзной капсулы длиной 6—8 мм.
Пациенты контрольной группы (также 50 человек) были прооперированы по стандартной методике экстракапсулярной экстракции катаракты через лимбальный разрез 10—12 мм.
Результаты. В контрольной группе пациентов выявлены значительно более низкие функциональные результаты, чем в опытной группе: средние показатели остроты зрения составили соответственно 0,14±0,07 и 0,46±0,03, ятрогенного астигматизма — 1,73±0,06 и 0,82±0,08 дптр.
Ключевые слова: экстракция катаракты, туннельный разрез, методика извлечения ядра хрусталика.
English
Method of a cataract tunnel extraction at an expressed corticocapsular adhesion
N.Yu. Belousova, assistant of the ocular disease chair Nizhny Novgorod state medical academy, N. Novgorod
Aim of investigation is an increase of the cataract tunnel extraction effectiveness by elaboration of the lens nucleus extraction new method at an expressed corticocapsular adhesion.
Materials and methods. An extraction of the lens nucleus was made according to elaborated method, including a low diameter nucleus turning over to 180° with a subsequent extraction through a tunnel incision of a 6—8 mm fibrous capsule with a use of elaborated loop-cannula, in 50 patients with an age cataract, in which an expressed corticocapsular adhesion was intraoperationally diagnosed.
The control group patients (also 50 humans) were operated according to a standard method of a cataract extracapsular extraction through a lumbar incision of 10—12 mm.
Results. The significantly lower functional results are revealed in a control group of patients, than in experimental group: the average values of a visual acuity were 0.14±0.07 and 0.46±0.03, respectively, the average values of iatrogenic astigmatism were 1.73±0.06 and 0.82±0.08.
Key words: extraction of a cataract, tunnel incision, method of the lens nucleus extraction.
В современной хирургии катаракты технологии с использованием малых самогерметизирующихся разрезов приобретают ведущее значение и в отличие от традиционных методов характеризуются уменьшением интра- и послеоперационных осложнений, индуцирован-
ного астигматизма, сокращением сроков клинико-функциональной реабилитации пациентов и достижением высокой остроты зрения у прооперированных [1, 2].
Удаление хрусталика через малый разрез стало возможным благодаря фрагментации его ядра с помощью
Для контактов: Белоусова Наталья Юрьевна, тел. моб. +7 960-191-37-18; e-mail: [email protected].
Методика туннельной экстракции катаракты при выраженной кортико-капсулярной адгезии СТМ J 2010 - 2 35
механического или энергетического воздействия. Ультразвуковая факоэмульсификация (УЗФЭ) и лазерная экстракция катаракты, являясь наиболее совершенными технологиями, имеют ряд противопоказаний к выполнению, включая наличие плотного бурого ядра хрусталика у пожилых пациентов, катаракту с вывихом и подвывихом хрусталика, миоз, и кроме того, остаются дорогостоящими методами, что ограничивает их повсеместное внедрение в клиническую практику [3, 4].
Все это обусловливает распространение альтернативной методики — механической мануальной фако-фрагментации (факосекции) через туннельный разрез. Туннельная экстракция катаракты (ТЭК) как в «чистом виде», так и с дроблением хрусталикового ядра характеризуется не только экономичностью и отсутствием низкочастотного энергетического воздействия на внутриглазные ткани и систему микроциркуляции, но и возможностью удаления плотных ядерных катаракт [5].
Несмотря на многие достоинства данной технологии, в ходе оперативного вмешательства могут возникнуть некоторые сложности, главным образом связанные с выведением хрусталикового ядра через склеророговичный туннель, в связи с чем предложено множество методик его извлечения. Факторами, затрудняющими удаление ядра в ходе ТЭК, являются: узкий зрачок, подвывих хрусталика, несоответствие размера ядра ширине сформированного туннеля, а также выраженная кортико-капсулярная адгезия [6—9].
При любом методе экстракции катаракты, будь то ТЭК или УЗФЭ, обязательным элементом операции является отделение ядра хрусталика от кортекса и от капсулы, а также разделение внутренней плотной части ядра (эндонуклеуса) и наружной, более рыхлой (эпинуклеуса), что достигается производством гидродиссекции и гидроделинеации соответственно [10].
Наличие сращений между кортикальным слоем хрусталика и капсулой затрудняет гидродиссекцию, что делает проблематичной эмульсификацию или фрагментацию ядра и может осложниться разрывом задней капсулы хрусталика. В силу указанного некоторыми офтальмохирургами был предложен ряд мер по предупреждению осложнений при выраженной кортико-капсу-лярной адгезии, которые, однако, не всегда приводят к достижению желаемого эффекта и затрудняют производство экстракции катаракты [11—13].
Предлагаемая методика туннельной экстракции катаракты разработана для извлечения катарактальных ядер малых размеров (около 6 мм в диаметре) при наличии грубых сращений между кортексом и капсулой хрусталика.
Цель исследования — повышение эффективности туннельной экстракции катаракты путем разработки новой методики извлечения хрусталикового ядра при выраженной кортико-капсулярной адгезии.
Материалы и методы. Результаты клинического исследования основываются на данных, полученных в ходе клинического наблюдения за 50 пациентами (50 глаз) в возрасте от 57 до 85 лет, находившимися на стационарном лечении в Нижегородской областной клинической больнице им. Н.А. Семашко и проопери-
рованными по поводу зрелой и незрелой возрастной катаракты. Зрительные функции варьировали от свето-ощущения с правильной проекцией света до 0,2. Всем больным было проведено необходимое обследование и предоперационная подготовка.
Оперативное вмешательство заключалось в следующем. После обработки операционного поля, акинезии и местной анестезии накладывался блефаростат, отсепаровывался конъюнктивальный лоскут по лимбу основанием к верхнему своду. Затем формировался склеророговичный туннель шириной 6—8 мм. При этом склеральная губа разреза локализовалась в 1,5—2 мм от лимба, рассечение склеры выполнялось на 1/2 толщины специальным ножом-расслаивате-лем. Пальцевая компрессия глазного яблока в течение 3 мин производилась для снижения внутриглазного давления и гемостаза. Вход в переднюю камеру осуществлялся в прозрачной части роговицы. Затем вводился вискоэластик и выполнялся передний кап-сулорексис. Роговичный лоскут формировался в прозрачной части роговицы таким образом, чтобы туннель имел трапециевидную форму с более широким роговичным основанием.
При осуществлении гидродиссекции, гидроделинеа-ции во всех случаях была диагностирована выраженная кортико-капсулярная адгезия, что затрудняло мобилизацию ядра. Согласно разработанной нами методике, в переднюю камеру и под экваториальную зону ядра хрусталика на 3 и 9 часах вводился вискоэластик, после чего между задней капсулой и верхней третью ядра на 12 часах помещалась петля-канюля, а на 6 часах до экватора ядра — двойной крючок. Одномоментное движение крючка кверху и петли вниз во всех случаях обеспечивало переворот ядра малого диаметра на 180° и, соответственно, свободную дальнейшую ротацию последнего. Далее ядро легко извлекалось с помощью разработанной петли-канюли путем гидроэкспрессии, когда по канюле подавался вискоэластик и петля отводилась назад. Таким образом в 50 случаях была произведена туннельная экстракция катаракты в чистом виде через туннель 6—8 мм. Затем выполнялись вымывание кортикальных масс с помощью аспираци-онно-ирригационной системы, имплантация искусственного хрусталика в заднюю камеру глаза, удаление вискоэластика. Операция заканчивалась герметизацией склеророговичного туннеля путем наложения 1—3 швов (в зависимости от ширины туннеля) и ушиванием раны конъюнктивы.
В контрольную группу вошли 50 человек (21 мужчина и 29 женщин в возрасте от 61 до 89 лет), которые также находились на лечении в НОКБ по поводу возрастной катаракты, но им проводилась экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭКЭК) с имплантацией искусственного хрусталика по стандартной методике через лимбальный разрез фиброзной капсулы глаза длиной 10—12 мм с последующей его герметизацией непрерывным швом по Пирсу.
результаты и обсуждение. Хирургическое лечение с помощью разработанной методики прошло без осложнений в 47 случаях. Интраоперационно у 3 паци-
ентов произошел разрыв задней капсулы хрусталика вследствие слабости цинновых связок, что потребовало выполнения передней витрэктомии с последующей имплантацией переднекамерной модели искусственного хрусталика.
В первые 5 дней после оперативного вмешательства у 5 человек наблюдались явления отека роговицы, что было купировано назначением кератопласти-ческих препаратов (инстилляции 40% глюкозы, 50% глицерина, 0,01% цитраля, 20% глазного желе акто-вегина).
Явления иридоциклита наблюдали у 3 пациентов в раннем послеоперационном периоде; для их ликвидации были назначены инъекции дексазона 0,4%, магни-тотерапия и ванночковый электрофорез с новокаином, хлористым кальцием и мидриатиками.
Тонометрические показатели уровня внутриглазного давления были в пределах нормы.
Положение интраокулярной линзы оставалось стабильным, без смещения и наклона.
Функциональные показатели непосредственных и отдаленных результатов хирургического вмешательства у пациентов опытной группы представлены в табл. 1. Отдаленный период от 6 мес до 2 лет прослежен у 18 пациентов данной группы. В эти сроки осложнений не отмечено.
В среднем при выписке острота зрения составила
0,46±0,3. Невысокие ее значения (0,1—0,2) в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки в большинстве случаев были обусловлены дегенеративными изменениями сетчатой оболочки.
При изучении характера хирургически индуцированного астигматизма (ХИА) в послеоперационном периоде выявлено преобладание в структуре астигматизма обратного типа со средним значением 0,82±0,08 дптр (табл. 2).
Таблица 1
Динамика усредненных визуальных результатов у пациентов опытной группы
Таблица 3
Динамика усредненных визуальных результатов у пациентов контрольной группы
Сроки наблюдения после операции Число наблюдений Острота зрения
1 сут 50 0,1±0,07
7 сут 50 0,14±0,06
1 мес 50 0,18±0,04
3 мес 32 0,21±0,05
6 мес 17 0,28±0,07
24 мес 17 0,28±0,07
Таблица 4
Наличие индуцированного астигматизма в контрольной группе больных
ХИА Прямой тип Обратный тип
2,5—5,0 дптр 0 10
1,5—2,5 дптр 5 10
0,5—1,0 дптр 6 19
В контрольной группе хирургическое лечение прошло без осложнений в 32 случаях, у 12 пациентов произошел разрыв задней капсулы хрусталика, у 6 наблюдались сложности с выведением ядра хрусталика, что привело к надрывам зрачкового края радужки и гифеме.
Острота зрения после операции в среднем составила 0,14±0,07.
В послеоперационном периоде у 23 пациентов отмечены явления отека роговицы и десцеметита, у 4 — транзиторная офтальмогипертензия, у 16 — явления иридоциклита, у 1 прооперированного диагностирована отслойка сосудистой оболочки, что потребовало проведения соответствующих мероприятий.
Функциональные результаты оперативного вмешательства у пациентов контрольной группы существенно отличались от данных опытной группы (табл. 3).
В отдаленном послеоперационном периоде явления кератопатии отмечены у 7, вторичной глаукомы — у 5 пациентов.
В структуре ХИА отмечено преобладание астигматизма обратного типа со средним значением 1,73±0,06 дптр (табл. 4).
Заключение. Лечение возрастной катаракты по стандартной методике через лимбальный разрез 10—12 мм показало значительно более низкие функциональные результаты, чем в опытной группе, где туннельная экстракция выполнялась по разработанной методике.
Несмотря на то, что исходно в обе группы были отобраны пациенты с наличием неосложненной старческой катаракты, существенную роль в снижении клиникофункциональных показателей в контрольной группе сыграли непосредственные и отдаленные послеоперационные осложнения, присущие катарактальной хирургии больших разрезов.
Использование туннельных разрезов фибриозной капсулы длинной 6—8 мм в ходе экстракции катаракты
Сроки наблюдения после операции Число наблюдений Острота зрения
1 сут 50 0,2±0,04
7 сут 50 0,46±0,03
1 мес 50 0,48±0,05
3 мес 30 0,51±0,05
6 мес 18 0,54±0,07
24 мес 18 0,57±0,07
Таблица 2
Наличие хирургически индуцированного астигматизма в опытной группе больных
ХИА Прямой тип Обратный тип
1,5—2,0 дптр 2 2
0,9—1,2 дптр 3 7
0,5—0,8 дптр 10 26
Методика туннельной экстракции катаракты при выраженной кортико-капсулярной адгезии СТМ | 2010 - 2 37
дает минимальное число осложнений и позволяет добиться более высоких результатов в послеоперационном периоде.
Предложенная методика направлена на оптимизацию туннельной экстракции катаракты при удалении малых ядер в случаях выраженной кортико-капсуляр-ной адгезии, что позволяет предотвратить неблагоприятные последствия данного осложнения, особенно в ситуациях, когда кортико-капсулярные сращения не были диагностированы до операции.
Литература
1. Cristobal J.A., Minquez E., Ascaso J. J Fr Ophthalmol 1993; 10(5): 311—314.
2. Алиев А.-Г.Д., Неясов В.С., Исмаилов М.И., Алиев А.А.-Г. В кн.: Современные технологии хирургии катаракты. Сб. научн. ст. М; 2004; с. 30—34.
3. Миранти Ф. Офтальмохирургия. 1998; 2: 18—25.
4. Могилевцев В.В., Ковалев Д.В., Савицкая И.В. В кн.:
Современные технологии хирургии катаракты. Сб. научн. ст. М; 2005; с. 213—215.
5. Федоров С.Н., Ходжаев Н.С., Малюгин Б.Э. Офтальмохирургия 2000; 2: 32—37.
6. Fry L.T., Rozakis G. et al. Cataract Surgery. Alternative small incision techniques. Thorofare: Slack Inc.; 1990.
7. Момозе А. Офтальмохирургия 1995; 4: 54—58.
8. Hepsen I.F., Cekic O, Bayramlar H., Totan Y. J Cataract Refract Surg 2000; 26(7): 1048—1051.
9. Тахчиди Х.П., Балашевич Л.И., Баранов И.Я. Механическая факофрагментация и туннельная экстракция катаракты. СПб; 2003.
10. БураттоЛ. Хирургия катаракты. Переход от экстракап-сулярной экстракции катаракты к факоэмульсифика-ции. Milano; 1999.
11. Chang D.F. CRST Virtual Textbook of Cat. Surg. 2002; Chapter 13, №9.
12. Dewey S.H. J Cataract Refract Surg 2002; 28: 11—14.
13. Vasavada A.R., Goyal D., Shastri L., Singh R. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 309—314.
