CC BY
125
группы риска и группы с вероятным неблагоприятным прогнозом, а также разграничивает детей с задержкой развития от детей с отставанием НПР. Прогнозируемые исходы методикой ЭЭГ в нашем исследовании имели большую степень совпадения с реализовавшимися последствиями церебральной ишемии, чем прогноз, основанный на оценке темпов НПР.
Литература
1.Власов, В.В. Эпидемиология: Учеб.пос.для вузов / В.В. Власов.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.- 464 с.
2.Гнездицкий, В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике / В.В. Гнездицкий.- М.: МЕДпресс-информ, 2003.- 264 с.
3.Гнездицкий, В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография (картирование и локализация источников электрической активности мозга) / В.В. Гнездицкий.- М.: МЕДпресс-информ, 2004.- 624 с.
4.Зенков, Л.Р. Клиническая электроэнцефалография (с элементами эпилептологии). Руководство для врачей / Л.Р.Зенков.- 5-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2012.- 356 с.
5. Кешишян, Е.С. Психомоторное развитие детей на первом году жизни (пособие для врачей) / Е.С. Кешишян / А.Д. Царегородцева, Е.С. Кешишян.- М.: Типография «Правда», 2000.- 8 с.
6. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни. Методические рекомендации.- М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2007.- с. 88
7.Пальчик, А.Б. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорождённых / А.Б. Пальчик, Н.П. Шабалов.- СПб.: Питер.- 2009.- 224 с.
8.Ратнер, А.Ю. Неврология новорожденных: Острый период и поздние осложнения / А.Ю. Рат-нер.- 3-е изд.- М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2006.- 368 с.
9.Скворцов, И.А. Неврология развития: руководство для врачей / И.А.Скворцов.- М.: Литтерра, 2008.- 544 с.
10. Строганова, Т.А. Электроэнцефалография в неонатологии / Т.А. Строганова, М.Г. Дегтярева, Н.Н. Володин / под ред. Н.Н.Володина.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- 280 с.
11. Volpe, J.J. Neurology of the newborn / J.J. Volpe // Philadelphia: Saunders, 2001.- 930 p.
УДК 616.62-003.7-089.879:621.3.015.33-022.532
МETOДИKA РETРOГРAДHOЙ KOHTAKTHOЙ HAHOЭЛEKTРOИМПУЛЬСHOЙ ЛИТОТРИПШИ A^. ГУДШВ*, В.С. БOШE:HKO*, В.П. 4EPHEHm**, Л.Ю. ИВAHOВA**
* Сибирский государственный медицинский университет, Московский тракт, 2, г. Томск, 634050 "ООО «МедЛайн», пр. Академический, SIS, г. Томск, 634055
Аннотация: в статье представлен современный высокоэффективный способ лечения мочекаменной болезни. Oписан принцип наноэлектроимпульсного метода дробления и приведены основные его отличия от элек-трогидравлического метода. Представлен аппарат для наноэлектроимпульсной литотрипсии и даны его характеристики. Oписана методика ретроградной контактной наноэлектроимпульсной литотрипсии при расположении камней в почках, мочеточнике и мочевом пузыре. Дана характеристика возможных осложнений после дробления мочевых камней ретроградным доступом, способы их профилактики и лечения.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, контактная литотрипсия, «Уролит».
METHOD OF RETROGRADE CONTACT NANOPULSE LITHOTRIPSY
A.V. GUDKOV*, V.S. BOSHCHENKO*, V.P. CHERNENKO**, L.Y. IVANOVA**
* Siberian State Medical University "Medline, LLC
Abstract: this article presents an advanced and highly efficient treatment modality for urolithiasis. The principles of nanopulse lithotripsy method and its differences from electrohydraulic method were described. The paper also presents a device for nanopulse lithotripsy with its specifications. The method of retrograde contact nanopulse lithotripsy for the concrements located in kidneys, ureter and urinary bladder was examined. The article gives a description of possible complications after a retrograde lithotripsy of urinary calculi, their prevention and treatment techniques.
Key words: urolithiasis, contact lithotripsy, "Urolith".
За последние годы удаление камней из почек и мочеточников претерпело значительные изменения, стало менее инвазивным и травматичным. Эти изменения стали возможны благодаря изобретению различных аппаратов для контактной литотрипсии, что в сочетании с современными ригидными и гибкими уретероскопами позволяет выполнять разрушение мочевых камней во всех отделах мочевых путей. Однако, аппараты для контактной литотрипсии используют различные физические основы и принципы генерации повреждающих агентов, ударных волн: механические, ультразвуковые, пневматические, электро-гидравлические, лазерные. К сожалению, в настоящее время нет идеального прибора и методики для контактной литотрипсии: одни - недостаточно эффективные, другие - дорогие, третьи - небезопасны, четвертые - не имеют гибких зондов для дробления в чашечках и лоханке почки, у пятых - значительный отскок и частая миграция камня. В связи с этим, продолжается научный поиск других способов генерации ударных волн с высокой эффективностью, низким процентом осложнений, возможностью дробления мочевых камней любой локализации.
Физические основы наноэлектроимпульсного дробления камней. В 2003 году был предложен и запатентован новый способ электроимпульсного контактного разрушения мочевых камней, близкий, но не идентичный по механизму дробления с электрогид-равлической контактной литотрипсией (КЛТ) [13].
Принцип электроимпульсного разрушения твердых тел заключается в следующем: высоковольтный импульс напряжения длительностью ~ 102...103 наносекунд воздействует непосредственно на объект разрушения, образуя в нем канал электрического разряда. Последующее расширение канала в твердом теле приводит к возникновению в нем сдвиговых и растягивающих (разрывных) напряжений, что способствует его эффективному разрушению [10,11,12].
Учитывая, что данный метод лечения новый, название его продолжает меняться, совершенствоваться, уточняться. В большинстве научных работ мы использовали термин электроимпульсная литотрипсия, в одной работе назвали электронаноимпульсная литот-рипсия [1,2,3,5,9,10,11]. На сегодняшний день мы предпочитаем называть данный способ литотрипсии наноэлектроимпульсным, подчеркивая наносекунд-ную продолжительность импульса напряжения.
Основное отличие наноэлектроимпульсного метода от электрогидравлического состоит в том, что разрушающая энергия выделяется непосредственно в твердом теле (камне), а не в жидкой среде (рис. 1). Главный недостаток электрогидравлического метода применительно к разрушению органоминеральных конкрементов состоит в неэффективном использовании основного энергоносителя - первичной ударной волны. Основной разрушающий эффект обусловлен вторичными факторами - созданием растягивающих
напряжений, гидравлическим давлением рабочей жидкости, соударениями частиц в гидропотоке. Таким образом, разрушение камней при равной энергии в канале разряда более эффективно наноэлектроимпульсным методом, чем электрогидравличе-ским. Результаты проведенных исследований так же выявили, что при сопоставимой эффективности деструкции камней наноэлектроимпульсной и элек-трогидравлической КТЛ, процесс наноэлектроим-пульсной КЛТ проходит при меньших значениях суммарной энергии и количества импульсов [1,2].
В связи с тем, что разрушение камня происходит при выделении энергии в его объеме, это приводит к существенному снижению вероятности травмирования живой ткани и повреждения урологического оборудования, в частности конструкционных элементов литоэкстрактора и эндоскопа.
Оборудование для наноэлектроимпульсной литот-рипсии (НЭИЛТ). Контактный наноэлектроимпульс-ный литотриптер «Уролит» серийно производится компанией ООО «МедЛайн» (г. Томск, Российская Федерация), лицензия Росздравнадзора № 99-03001693. Общий вид контактного наноэлектроимпульсного литотриптора «Уролит» приведен на рис.1. Основные технические параметра прибора представлены в табл.
Рис.1. Внешний вид прибора: 1 - прибор «Уролит»;
2 - передающий кабель; 3 - зонды; 4 - педаль управления
Прибор «Уролит» имеет два основных режима работы, которые устанавливаются на панели управления. При однократном режиме (частота «1Р») может меняться только уровень энергии импульсов. В частотном режиме, кроме уровня энергии, можно изменять частоту следования и количество импульсов в пачке, генерируемых прибором.
Прибор автоматически определяет тип зонда (в соответствии с его диаметром) и отслеживает остаточный ресурс его работы в режиме реального времени, а также общее количество импульсов, затраченное на разрушение камня. Данные функции позволяют пользователю контролировать работу зонда, своевременно принимать решение о его замене и
оценивать количество энергии затраченной на разрушение камня.
Таблица
Технические параметры прибора «Уролит»
Зонды для литотрипсии. В комплекте с наноэлек-троимпульсным литотриптором, по желанию заказчика, поставляются зонды разного диаметра (2,7; 3,6;
4,5 и 6,0 СЬ), используемые в зависимости от локализации камня в мочевыделительной системе. Правильный выбор зонда позволяет увеличить эффективность работы прибора, уменьшить время проведения операции, продлить время эксплуатации зонда и уменьшить риски повреждения ткани [3,5].
Весь зонд условно можно разделить на три части: высоковольтный разъем, передающая часть и головка зонда (рис. 2).
Рис. 2. Зонд наноэлектроимпульсного литотриптора:
1 - высоковольтный разъем, 2 - передающая часть, 3 - головка зонда
Высоковольтный разъем зонда предназначен для электрического соединения с передающим кабелем (рис. 1).
Передающая часть зонда состоит из гибких и упругих элементов, предназначенных для передачи электрического импульса к головке зонда.
Разрядная головка зонда представляет собой систему изолированных электродов для трансформации импульса напряжения в электрический разряд. Различные конструктивные варианты головки зондов позволяют эффективно использовать зонды для проведения литотрипсии во всех отделах мочевыделительной системы. Проведение литотрипсии с зондами без головки, либо с поврежденной головкой, запрещено, поскольку при этом невозможно контролировать количество вводимой энергии в объект разрушения и обеспечить безопасность проведения процедуры.
С целью повышения надежности и безопасности применения литотриптора в приборе преду-
смотрена система мониторинга работы зондов. Она вмонтирована в схему средств, контролирующих ресурс работы зонда, и отражается на дисплее прибора. В связи с этим разъем зонда содержит элемент памяти для записи и хранения необходимой информации.
Особенности выбора режимов работы прибора и зондов. Поскольку для проведения наноэлектроим-пульсной литотрипсии используются зонды разного диаметра, существуют определенные показания для их применения. Диаметр зонда влияет на эффективность разрушения конкрементов и ресурс его работы. Чем больше диаметр головки зонда, тем больше выделившаяся через него энергия. Таким образом, большее количество выделенной энергии, при тех же параметрах установленной мощности на приборе, позволяет разрушать объекты более эффективно меньшим количеством импульсов, т.к. работа, идущая на разрушение объекта прямо пропорциональна энергии и количеству импульсов.
Кроме увеличения эффективности разрушения объектов с увеличением диаметра зонда, наблюдается эффект увеличения ресурса работы зонда. Под ресурсом работы зонда понимается общее количество импульсов, которое зонд может воспроизвести в течение всего времени его работы, с учетом установленной энергии и частоты следования импульсов на приборе.
На эффективность разрушения камней влияет так же величина мощности (энергии) в импульсе и частота импульсов. Чем больше мощность импульсов и их частота, тем более интенсивно идет процесс разрушения камня. Однако, разрушаются не только камни, но и изоляция головки зонда, что приводит к закономерному уменьшения ресурса зонда при увеличении мощности и частоты.
Эти особенности учитываются при производстве зондов разного типоразмера и закладываются в показатель «ресурс зонда». Функция «ресурс зонда» представлена в виде процентного соотношения количества оставшихся импульсов к общему количеству, способных передать зондом. Данное нововведение в интерфейсе прибора «Уролит» оптимизирует работу врача и позволяет проводить контроль ресурса зонда в процессе литотрипсии.
В качестве примера на рис. 3 приведены ориентировочные значения ресурса зондов в режиме максимальных параметров работы прибора - 1Дж, 5Гц.
Показания для НЭИЛТ:
- наличие камня лоханки или чашечки до 20 мм в максимальном измерении;
- наличие камня мочеточника любого размера, вызывающего рецидивирующую почечную колику, нарушение уродинамики и не имеющего тенденции к спонтанному отхождению;
- длительно стоящий камень мочеточника любого размера, не вызывающий почечной колики, но нарушающий уродинамику или без таковой;
• номинальное напряжение электропитания прибора 220 В
• потребляемая мощность не более 50 Вт
• амплитуда импульсов напряжения от 3 до 10 кВ
• энергия в импульсе от 0,3 до 1,0 Дж
• режим работы -однократные импульсы, -пачки импульсов с регулируемой частотой до 5 Гц.
• количество импульсов в пачке (для частотного режима) от 2 до 99
• габариты 322x427x113 мм
• вес прибора 9 кг
- наличие «каменной дорожки» после дистанционной ударно-волновой литотрипсии;
- камень мочевого пузыря любого размера, не имеющий тенденции к спонтанному отхождению;
- камень уретры.
1500
1000
500
0Н
ггй
□ Кол-во импульсов
2,7СИ 3,6СИ 4,5СИ 6,0 СИ
Рис.3. Ресурс работы зондов разного типа
Противопоказания для применения:
- стриктуры мочевых путей дистальнее расположения камня;
- заболевания позвоночника и таза, не позволяющие провести укладку пациента в кресле;
- тяжелое общее состояние по основному или сопутствующим заболеваниям, не позволяющее проведение операции и/или наркоза;
- острые инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов.
Инструментарий:
Экстракторы. Для извлечения мелких камней мочеточника и фрагментов разрушенных камней могут использоваться любые экстракторы (петли, корзины, щипцы), имеющиеся в наличие. Главными условиями литоэкстракции являются визуальный контроль над процессом передвижения камня, отсутствие насильственных действий, приводящих к разрыву или отрыву мочеточника.
Уретероскопы. Для НЭИЛТ применяются жесткие и гибкие фиброоптические уретероскопы. В большинстве случаев использование инструмента небольшого диаметров позволяет избежать необходимости бужирования интрамурального отдела мочеточника. Расширение устья и просвета мочеточника, в связи с их спазмом, можно достигнуть предварительным стентированием мочеточника.
Диаметр уретероскопа (5,0-8,0 СЬ) обеспечивает более легкое и безопасное введение инструмента в устье мочеточника и облегчает доступ к верхней трети мочеточника.
Для проведения контактной литотрипсии камней верхней трети мочеточника, лоханки и чашечек мы рекомендуем использование специальных кожухов - флексоров, что позволяет вводить фиброоптические уретероскопы до почки свободно, многократно, не травмируя стенку мочеточника и бережно используя сам уретероскоп.
Ирригационная жидкость. Для НЭИЛТ необходимо использовать стерильный изотонический раствор хлорида натрия подогретый до температуры 37°С. Использование систем низкого давления (высо-
та расположения ирригационного раствора над телом пациента - 60-70 см) уменьшает риск развития рефлюкс-пиелонефрита, в то время как неосторожное повышение давления во время уретероскопии, может привести к повреждению форниксов чашечек, особенно во время длительных процедур, и забросу инфицированной мочи в кровяное русло. В связи с этим, специальные нагнетающие помпы должны применяться с особой осторожностью.
Методика выполнения ретроградной контактной наноэлектроимпульсной уретеролитотрипсии. При наличии инфекции предварительно проводят санацию мочевыводящих путей (МВП) стентированием мочеточников и назначением антибиотиков. Перед операцией с помощью методов визуализации мочевых путей (УЗИ, ЭУГ, МСКТ) уточняют локализацию камня и выявляют наличие возможных анатомических аномалий.
Операционная должна быть оснащена:
- рентген-урологическим столом с электроннооптическим преобразователем;
- ультразвуковым аппаратом;
- системой ирригации стерильного раствора;
- анестезиологическим оборудованием;
- уретероскопами, бужами и дренажами различных типов;
- контактным наноэлектроимпульсным литот-риптером «Уролит»;
- видеокамерой, монитором, осветителем.
Ретроградную КЛТ следует выполнять под общей или региональной анестезией. Процедура начинается с уретроцистоскопии. Фокусируется четкость изображения на мониторе, определяются устья мочеточников, их расположение и форма. При широком устье мочеточника можно не прибегать к бужи-рованию и под эндоскопическим контролем ригидным уретероскопом дойти до камня. Бужирование дистального отдела мочеточника у некоторых пациентов бывает необходимым. Это облегчает введение уретероскопа и способствует более легкому и быстрому удалению конкрементов.
Следующим этапом в устье мочеточника вводится проводник-струна на 3-4 см и после бужирования устья мочеточника либо без него в устье вводится жесткий уретероскоп. Для облегчения введения уретероскоп можно развернуть на 180°, что позволит расположить инструмент на одной линии с интрамуральным отделом мочеточника и свободно преодолеть само устье. Ретроградный доступ при камне мочеточника обычно осуществляется при помощи жесткого уретероскопа с одновременным использованием безопасного проводника с мягким наконечником и под контролем изображения на мониторе.
Для более четкого обзора, при наличии изгибов мочеточника или кровоточивости слизистой, необходимо произвести дополнительную более интенсивную ирригацию, которая осуществляется с помощью
специальной груши, шприца или насоса. В тоже время введение жидкости ретроградно, под давлением способно вызвать миграцию камня в вышерасполо-женные отделы МВП. Во время подхода к камню, окруженному инфильтрированной стенкой мочеточника, манипуляции инструментом должны быть максимально аккуратными для предотвращения перфорации стенки мочеточника. Использование безопасного гибкого проводника позволят избежать образования ложного хода в случае перфорации.
Наноэлектроимпульсная литотрипсия предполагает обязательный контакт зонда литотриптора с поверхностью камня. Плотный контакт определяет максимальное импульсное воздействие на камень, без потери энергии. Для дробления камней мочеточника целесообразно использовать зонды 2,7; 3,6;
4,5 Ch. Выбор более крупного зонда облегчает дробление. Экспериментальным путем было доказано, что чем больше диаметр зонда, тем меньше импульсов необходимо для разрушения модели камня [3]. Кроме того, важно учитывать тот факт, что зонды являются расходным материалом и чем больше диаметр зонда, тем дольше его срок службы, и тем реже придется их менять.
Эффективность дробления камней прямо пропорционально мощности наноэлектроимпульсного воздействия. Однако, чем больше мощность, тем больше повреждающее воздействие на окружающие ткани. Дробление лучше начинать с небольшой энергии в импульсе - 0,5-0,7 Дж (на приборе: уровень импульсов 3-5). При использовании низких энергий отскок камня минимальный. Если после 10-15 одиночных низкоэнергетических импульсов нет признаков разрушения камня, то следует добавлять мощность импульсов постепенно до 1,0 Дж (на приборе: уровень импульсов 8) с шагом 0,1 Дж (на приборе: шаг - один уровень).
Выбор мощности наноэлектроимпульсного воздействия зависит от состояния стенки мочеточника в месте дробления. При прочих равных условиях при КЛТ степень повреждения мочеточника при его воспалении значительно выше, чем при дроблении на фоне интактного мочеточника. В связи с этим, целесообразно выполнять дробление низкими энергиями при отечном, воспаленном мочеточнике вокруг камня, либо, если это возможно, переместить камень в другое место с неизмененным мочеточником и использовать, при необходимости, максимальную мощность.
На эффективность дробления оказывает влияние такой параметр наноэлектроимпульсного излучения как частота следования импульсов. Настройки аппарата позволяют менять частоту импульсов в диапазоне от 1 до 5 Гц. Чем выше частота следования импульсов, тем выше эффективность дробления. Однако, при использовании серий импульсов очень важно точное позиционирование зонда для предотвращения возникновения электрических разрядов
рядом с камнем или, что более опасно, в стенке мочеточника.
Крупные камни (более 6 мм) должны быть раздроблены на фрагменты посредством литотрипсии на мелкие фрагменты (1-3 мм) и извлечены.
Методика выполнения ретроградной контактной наноэлектроимпульсной пиело- и каликолитотрипсии. Методика НЭИЛТ камней лоханки и чашечек принципиально не отличается от литотрипсии в мочеточнике. Особенностью дробления камней почек является доступ к чашечно-лоханочной системе. Существуют два основных доступа к камням почек для контактной литотрипсии - чрескожный антеградный и ретроградный по мочеточнику. В данных рекомендациях мы рассматриваем только ретроградный способ. Оборудование для разрушения камней в почках должно быть дополнено гибким уретероскопом и ультразвуковым аппаратом.
После выполнения стандартной цистоскопии в устье мочеточника вводится гибкий проводник до чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), по которому устанавливается специальный кожух до верхней трети мочеточника или лоханки. По просвету кожуха проводят гибкий уретероскоп и под оптическим контролем проводят осмотр ЧЛС, обнаруживают камень и производят дробление, учитывая принципы наноэлектроимпульсного дробления, описанные выше. Для дробления камней целесообразно использовать зонды 2,7; 3,6; 4,5 Ch. В случае необходимости значительного сгибания уретероскопа для литотрипсии, мы рекомендуем сначала, при прямолинейном положении гибкого уретероскопа, выдвинуть зонд литотриптера на 1-2 мм и только затем произвести сгибание инструмента на нужный угол. Данный прием облегчает дальнейшее выдвижение и манипуляции зондом литотриптера и предотвращает травматизацию дорогостоящего оборудования.
При контактной каликолитотрипсии может возникнуть кровотечение из форникса, что затрудняет визуализацию. Для улучшения видимости можно увеличить объем ирригационной жидкости, не опасаясь повышения давления в ЧЛС, так как при использовании кожуха в зазор между кожухом и уретероскопом излишек жидкости свободно вытекает наружу. При затрудненном поиске камня возможно интраоперационное использование ультразвукового исследования для определения положения камня и, затем, утетероскопом осматривать именно те чашечки, где лоцируется камень при УЗИ. Кроме того, с помощью ультразвукового исследования можно определять локализацию крупных отломков и контролировать в конце операции установку стента в ЧЛС.
Методика выполнения ретроградной контактной наноэлектроимпульсной цистолитотрипсии. Камни мочевого пузыря обычно значительно крупнее камней мочеточника и почек. После цистоскопии и обнаружения камня через цистоскоп вводят зонд для
литотрипсии. Для дробления камней в мочевом пузыре необходимо использовать зонды 6 Ch при максимальной мощности и частоте импульсов. Камень фрагментируют на отломки 1-2 мм и извлекают наружу. Мы предпочитаем использовать тубус резек-тоскопа для отмывания отломков камня с помощью шприца Жане. Часть отломком может самостоятельно отойти при микциях. Однако, мы рекомендуем их максимальное извлечение, так как исходно у пациентов имеется, как правило, затрудненное мочеиспускание и наличие остаточной мочи, что препятствует самостоятельному отхождению отломков. А оставшиеся в мочевом пузыре отломки могут стать матрицей для роста камней.
Стентирование почки. После выполнения контактной литотрипсии возникает вопрос о необходимости дренирования почки. Если бужирование устья мочеточника не проводилось, наноэлектроимпульс-ная литотрипсия выполнена быстро (до 15-20 импульсов до фрагментации камня) и со стороны мочеточника нет признаков отека и воспаления, то мы не дренируем верхние мочевые пути. Если литотрип-сию проводили дольше, но нет травматизации мочеточника или признаков воспаление его, то достаточно дренировать почку мочеточниковым катетером на 48-72 часа. В случае бужирования устья мочеточника, признаков воспаления и отека слизистой мочеточника, длительной, травматичной литотрипсии целесообразно установить стент для внутреннего дренирования 4,8-6,0 Ch. на 2-3 недели.
Контроль за положением гибкого проводника, катетера или стента в мочеточнике и почке традиционно осуществляется с помощью интраоперацион-ного рентгенологического исследования. Не умаляя достоинства данного метода контроля, мы рекомендуем для контроля положения проводников и дренажей использовать ультразвуковое сканирование, как безопасный, доступный, легко выполнимый альтернативный метод.
Результаты и их обсуждение. Разрушение камней мочеточника при наноэлектроимпульсной литотрипсии при первичной процедуре до фрагментов 1-2 мм, по нашим данным (879 пациентов), достигнуто у 92,6% пациентов, при литотрипсии в лоханке и чашечках - у 74,4%, в мочевом пузыре - у 75,9%. Повторное дробление проведено у 3,5% пациентов. Эффективность литотрипсии после повторной операции составила: при камнях мочеточника -97,1%, камнях лоханки и чашечек - 76,7%, камнях мочевого пузыря - 75,9% случаев.
Осложнения НЭИЛТ. Существует прямая зависимость между уровнем осложнений, применяемыми приборами и/или квалификацией уролога [4,6,7,8].
В нашем исследовании при выполнении НЭИЛТ у 4,3% больных с камнями почек, ЛМС и мочеточника отмечены интраоперационные осложнения и нежелательные явления: перфорация моче-
точника - у 1,7% больных, миграция конкремента или его отломков в почку - у 2,6% больных.
Микроперфорация мочеточника в нашем исследовании произошла у 4 больных в верхней трети мочеточника и у 11 - в нижней трети. Следует отметить, что все эти пациенты имели осложненное течение МКБ (уретерит) за счет длительного нахождения камня в мочеточнике до НЭИЛТ (6-9 суток) и относительно большими размерами камней (более 8 мм), что потребовало длительного дробления и манипулирования ригидным уретероскопом в зоне отечной, рыхлой стенки мочеточника, что и привело к ее перфорации [9]. Перфорацию чаще всего удается успешно вылечить с помощью двухнедельного стентирования. Во всех случаях невозможности дренирования почки стентом либо его неадекватной функции больным показано дренирование почки путем пунк-ционной нефростомии.
В 23 случаях (2,6%) произошла миграция конкремента в почку. Миграция конкремента была более характерна для больных с высоким расположением конкремента: в лоханочно-мочеточниковом сегменте - 5 пациентов, в верхней трети мочеточника
- 9 пациентов, средняя треть - 2 пациента и нижняя треть - 7 пациентов. Причиной миграции камня, как правило, является поток промывной жидкости, создающий повышенное давление на камень, направленное снизу вверх. При миграции камня в почку возможны два пути продолжения операции. При первом варианте устанавливается стент и пациент может наблюдаться или быть направленным для дистанционной ударно-волновой литотрипсии. При втором варианте в мочеточник устанавливается кожух, вводится гибкий уретероскоп и продолжается контактная литотрипсия в почке.
В раннем послеоперационном периоде возникли следующие осложнения: рецидив почечной колики - 10,3%, острый пиелонефрит - у 1,4%, обострение хронического пиелонефрита - у 5,3%, обострение хронического цистита у - 1,4%, острая задержка мочи - у 0,7%. На наш взгляд, данные осложнения явились результатом проведения эндоскопической манипуляции, а не НЭИЛТ.
Отдаленных послеоперационных осложнений (стриктуры мочеточника) в течение года наблюдения не отмечено.
Заключение. Знание и выполнение основных принципов методики ретроградной контактной наноэлектроимпульсной литотрипсии позволит эффективно использовать данный метод для фрагментации уроконкрементов во всех отделах мочевыделительного тракта, достигая положительного результата в 96% случаев.
Наноэлектроимпульсная литотрипсия является безопасным методом лечения, вызывая интраоперационные осложнения не более чем в 4,3% случаев.
Литература
1. Афонин, В.Я. Электроимпульсное контактное дробление камней мочеточника и мочевого пузыря : автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Я. Афонин.-Саратов, 2009.- 25 с.
2. Влияние контактного электронаноимпульсно-го воздействия на стенки мочевыводящих путей / В.С. Бощенко [и др.] // Украинский журнал хирургии-2012.- № 1.- С. 23-34.
3. Влияние технических параметров электроим-пульсной контактной литотрипсии на эффективность дробления и ресурс работы зондов / Л.Ю. Иванова [и др.] // Бюллетень сибирской медицины-2012.- № 2.- С. 13-18.
4.Дзеранов, Н.К. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации / Н.К. Дзеранов, Н.А. Лопат-кин.- М.: Оверлей, 2007.- 296 с.
5. Контактное электроимпульсное воздействие на стенку мочеточника и мочевого пузыря половозрелых собак: морфологическое проспективное исследование в течение 1 года / А.В. Гудков [и др.] // Урология.- 2012.- № 2.- С. 70-75.
6.Лопаткин, Н.А. Неотложная трансуретральная уретеролитотрипсия в лечении обструктивных камней мочеточников / Материалы Пленума правления Российского общества урологов / Н.А. Лопаткин, Ш. Аль-Мусави, А.Г. Мартов.- М., 2003.- С. 408-409.
7. Первый опыт применения нового пневматического литотриптора LMA StoneBreaker tm в лечении мочекаменной болезни / Ю.Г. Аляев [ и др.] // Урология.- 2009.- № 6.- С. 48-52.
8. Полянцев, А.А. Ригидная уретерореноскопия как основной современный метод в диагностике и лечении заболеваний верхних мочевых путей /
A.А. Полянцев, С.А. Костромеев, Д.Н. Сидоров // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета.- 2008.- № 1.- С. 8-13.
9. Ретроградная контактная электроимпульсная литотрипсия / А.В. Гудков [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология.- 2011.- № 4.- С. 49-53.
10. Семкин, Б.В. Основы электроимпульсного разрушения материалов / Б.В. Семкин, А.Ф. Усов,
B.И. Курец.- СПб.: Наука, 1995.- 276 с.
11. Усов, А.В. Переходные процессы в установках
электроимпульсных технологий / А.В. Усов,
Б.В. Семкин, Н.Т. Зиновьев.- СПб.: Наука, 2000.- 160 с.
12. Электроразрядное разрушение биологических конкрементов / В.В. Лопатин [и др.] // Известия вузов. Физика.- 2007.- № 9. Прил.- С. 181-184.
13. Method for intracorporeal lithotripsy fragmentation and apparatus for its implementation: patent US 7,087,061/ B2 / V. Chernenko [et al].- September 18, 2003.
