CC BY
0ISSN 2220-0975
Российский
остеопатический
журнал
Russian Osteopathic Journal
Научно-практическое издание
№ 3-4 (18-19)2012
ледени
Ml
исспе
HVH
Методика рентгенологической верификации позиционных положений поясничных позвонков в соответствии с законами Фрайетта
С. В. Новосельцев, Е. Л. Малиновский, Институт остеопатической медицины СЗГМУ им. И. И. Мечникова М. А. Петухов, В. В. Смирнов, Н. П. Елисеев, ООО «Центр реабилитации», Обнинск
Резюме
Настоящая работа предпринята для объективизации законов Фрайетта, используемых в практике врачей-остеопатов и мануальных терапевтов. В качестве метода объективизации выбрана лучевая диагностика в варианте выполнения обзорной рентгенограммы позвоночника в прямой проекции, дополняемой функциональными пробами, модулирующими анте- и дорсифлексию исследуемого отдела позвоночника.
Исследование проводилось как этап диагностики перед выполнением остеопатической терапии больных с вертебрологическими проблемами поясничного отдела позвоночника. Результатом проведенных исследований явилось выделение рентгенологических признаков кинетических дисфункций позвоночника. Данное исследование в отечественной и зарубежной научно-медицинской практике было предпринято впервые.
Ключевые слова: законы Фрайетта, позвоночные кинетические дисфункции, поясничный отдел позвоночника, лучевая диагностика.
Methodology of Radiological Verification of Positions of Lumbar Vertebrae According to Fryette's Laws
S. V. Novoseltsev, Е. L. Malinovskiy, Institute of Osteopathic Medicine of NWSMU n. a. I. I. Mechnikov М. А. Petukhov, V. V. Smirnov, N. P. Eliseev, LLC «Rehabilitation Centre», Obninsk
Abstract
The aim of this research was held to objectify the Fryette's Laws used in the practice of osteopathic doctors and manual therapeutists. The method of objectification consisted in the radiodiagnostics, notably a general roentgenogram of the spine in a direct projection, supplemented by functional tests, modulating ante- and dorsiflexion of the investigated spine.
The study was effectuated as a stage of diagnostics before the execution of manual treatment of patients with vertebral problems of the lumbar spine. The result of this research consisted in the selection of main radiographic features of kinetic dysfunctions of spine. This study has been undertaken for the first time in Russian and foreign scientific and medical practice.
Рассматриваемые законы Фрайетта исторически связаны с именем их разработчика — Гар-рисона Герберта Фрайетта, представившего их научно-практическое обоснование в 1916 г. Эти законы описывают правила биомеханических движений в позвоночнике как в норме, так и при дисфункциональных позиционных нарушениях позвонков. Первые два закона описывают биомеханику движений позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, а также заты-лочно-окципитального сочленения (С0-С1) (рис. 1). Третий закон применим уже к позвоночно-двигательным сегментам на всем протяжении позвоночника [2, 7, 9]. Дадим краткое описание законов Фрайетта.
Первый закон Фрайетта: при латерофлексии позвоночника из нейтрального положения боковой наклон и ротация позвонков происходят в противоположных направлениях.
Второй закон Фрайетта: латерофлексия отделов позвоночника (а также сегмента С0-С1) из положения флексии или экстензии вызывает однонаправленные движения позвонков в направлениях ротации и бокового наклона.
Третий закон Фрайетта: инициирование движения позвоночного сегмента в любой плоскости движения изменит движение этого сегмента в других плоскостях движения.
Следует особо подчеркнуть тот факт, что эти законы справедливы только для позвоночно-двигательных сегментов, не имеющих каких-либо морфологических изменений, связанных с деформацией основных структур, участвующих в биомеханике движений: тела позвонка, суставных поверхностей (фасеток) дугоотростчатых суставов, межпозвонковых дисков.
Этот факт является достаточным основанием для работы по выявлению таких структурных нарушений в практике врача-остеопата. В настоящее время для диагностики структурных отклонений в позвоночнике используются методы лучевой диагностики. Наиболее доступным вариантом является рентгенологический метод исследования [1, 2, 4, 5, 6, 8, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Добавим также, что, по нашему мнению, уже давно назрела необходимость дать объективное обоснование позиционных движений позвонков. С этой целью было предпринято настоящее исследование.
Материалы и методы исследования
В группу исследования вошло 30 пациентов, имеющих заболевания поясничного отдела позвоночника. Клинически такие пациенты были включены в группу дорсопатий (код по МКБ-10: М40-М54). Распределение пациентов по возрасту было следующим: 20-29 лет — 37%; 4049 лет — 22%; 50-59 лет — 41%.
Рентгенологическое исследование разделялось на два этапа. На первом этапе производилось исследование поясничного отдела позвоночника (ПОП) в прямой проекции по общей методике в положении пациента стоя [10, 11].
На втором этапе производились функциональные пробы, с целью модулирования флексионного и экстензионного положения ПОП посредством движений таза. Для модулирования флексионного положения пациент выполнял ретрофлексию таза, обуславливающую заднюю ротацию обеих подвздошных костей, контрнутацию крестца и выпрямление поясничного лордоза, характерного для антефлексии (рис. 1А).
Рис. 1. Модуляция флексии (А) и экстензии (В) в поясничном отделе позвоночника
Для выполнения рентгенограммы, модулирующей постфлексию ПОП, пациент производил ан-тефлексию таза. При этом в комплексе движений происходили передняя ротация подвздошных костей, нутация (флексия) крестца, лордозирование ПОП (рис. 1В).
Преимуществом таких модуляционных положений при выполнении функциональных проб является возможность обеспечить оптимальное расстояние исследуемой области (ПОП) от рентгеновской пленки (или приемной матрицы), что обеспечивает высокое качество получаемого изображения.
При анализе рентгенограмм, направленном на выявление кинетических дисфункций позвонков, особое внимание было обращено на следующие скиалогические признаки:
1. Наличие сколиотических дуг в нейтральном положении позвоночника и их изменения в сторону увеличения либо уменьшения во флексионном и экстензионном положении ПОП;
2. Изменение ширины суставной щели дугоотростчатых суставов во флексионном и экстензионном положениях исследуемого отдела позвоночника;
3. Наличие угловой девиации или линейного смещения тени остистых отростков позвонков в сторону от средней линии;
4. Изменения положений верхней замыкательной пластинки каждого позвонка.
В группе исследования у всех пациентов проводился клинический осмотр в рамках стандартного протокола остеопатического обследования, обязательно включавшего выявление позиционных дисфункций в позвоночно-двигательных сегментах ПОП.
Результаты и их обсуждение
Анализ рентгенологических данных
1. Наличие сколиотических дуг в нейтральном и модифицированном положении (в анте- либо постфлексии). Динамика данного признака зарегистрирована в 74,7% случаев. Отмечено как уменьшение, так и увеличение величины сколиотической дуги (рис. 2). В данном случае увеличение угла наклона фронтальной дуги ПОП расценивалось как усиление дисфункции одного из позвонков.
Рис. 2. Сколиотическая дуга в нейтральном положении (рентгенограмма слева) и при модуляции экстензии в поясничном отделе позвоночника (рентгенограмма справа)
2. Изменение ширины суставной щели дугоотростчатых суставов во флексионном и экстензионном положениях исследуемого отдела позвоночника. Данный признак был зафиксирован в 23,3% случаев ввиду непостоянства визуализации на рентгенограммах фасеток дугоотростчатых суставов. Непостоянство этого показателя связано, с одной стороны, с условиями выполнения рентгенологического исследования, а с другой стороны, — с ориентацией фасеток.
Более оптимальная визуализация фасеток дугоотростчатых суставов возможна при их сагиттальной (или близкой к ней) ориентации. В исследовании учитывались только те случаи визуализации, при которых фасетка исследуемого позвонка визуализировалась на всех трех рентгенограммах (в нейтральном положении, в положении флексии и экстензии), поскольку важен не только
факт визуализации фасетки, но и возможность определить изменение расстояния между двумя смежными суставными отростками на всех трех снимках для каждого пациента. В момент флексии фасетки раскрываются, при экстензии фасетки смыкаются. Раскрытие и закрытие фасетки происходит в том случае, если она не заблокирована и нет выраженных структурных изменений в суставных отростках. Если данный процесс происходит равномерно с двух сторон, то движение позвонка не вызывает его отклонения от центральной линии. При флексионном поражении позво-ночно-двигательного сегмента блокируется фасетка на противоположной стороне — она не смыкается при провокации экстензией, что приводит к ротации и наклону позвонка. При экстензионном поражении позвоночно-двигательного сегмента блокируется фасетка на стороне дисфункции.
3. Наличие угловой девиации или линейного смещения тени остистых отростков позвонков в сторону от средней линии. В положении провокации экстензией происходит отклонение верхней части остистого отростка в правую сторону, а его основание остается на месте. То есть позвонок наклоняется и ротируется вправо относительно своего нейтрального состояния. В положении флексии остистый отросток вертикализируется. Следует отметить, что отклонение остистого отростка может быть двух типов. При первом типе остистый отросток отклоняется от срединной линии целиком; при втором типе отклоняется лишь верхняя часть остистого отростка, а нижняя остается на месте. При первом типе дисфункция позвонка имеет наибольшую степень. Нередко такая дисфункция отягощается структурными изменениями позвоночно-двигательного сегмента. Следует заметить, что полностью достоверным рассматриваемый признак считаться не может, так как возможны анатомические деформации положения остистых отростков аномального типа. Кроме того, в группе исследования у двух человек была выявлена spina bifida (на уровне L5), существенно затруднившая визуализацию остистых отростков.
4. Изменение положения верхней замыкательной пластинки позвонков ПОП. Решающим в оценке этого признака был параметр, получивший название «угол отклонения замыкательной пластинки» (УОЗП). Для измерения значения этого признака при изучении рентгенограммы выполняются следующие действия: от вышестоящего конца замыкательной пластинки проводится горизонталь. От этой же точки проводится линия, идущая непосредственно по замыкательной пластинке. Угол, образованный двумя линиями, называют УОЗП. Значение УОЗП может быть от 0° и больше. УОЗП можно определить для каждого позвонка. Это единственный параметр, который можно оценить количественно, для каждого позвонка, а не для всего региона.
Рис. 3. Изменение положения верхней замыкательной пластинки каждого позвонка. Позвоночник в нейтральном положении (слева) и при провокации флексией (справа)
На рисунке 3 изображены две рентгенограммы: слева — в нейтральном положении и справа — в положении провокации флексией. Для L2 рассчитана величина УОЗП, равная в нейтральном положении 3°, в положении провокации экстензией — 6° и в положении провокации флексией — 2°.
Увеличение УОЗП расценивалось как усиление дисфункции и показывало сторону ее нахождения. Направление открытия угла и определяло направление (влево или вправо) дисфункции. По результатам исследования, L2 позиционируется в правой экстензионной дисфункции (ERS d).
Для определения положения позвонка использовались все вышеперечисленные параметры в связи с возможностью их визуализации.
Кинетическая дисфункция позвонка во флексии характеризуется приведенными далее ренге-нологическими признаками. На рентгенограмме, модулирующей экстензию позвоночника (рис. 1 В), на уровне исследуемого позвонка наблюдается увеличение отклонения остистого отростка от средней линии, незакрытие фасетки (при правой ротации — слева, при левой ротации — справа), увеличение показателя УОЗП, увеличение расстояния между поперечными отростками (при правой ротации — слева, при левой ротации — справа), увеличение дуги наклона поясничного отдела позвоночника. На рентгенограмме, модулирующей флексию (рис. 1А), у исследуемого позвонка наблюдается уменьшение отклонения остистого отростка от средней линии, уменьшение показателя УОЗП, уменьшение расстояния между поперечными отростками (при правой ротации — слева, при левой ротации — справа), уменьшение дуги наклона поясничного отдела позвоночника.
Кинетическая дисфункция позвонка в экстензии характеризуется приведенными далее рентгенологическими признаками. На рентгенограмме, модулирующей флексию (рис. 1А), у исследуемого позвонка наблюдается увеличение отклонения остистого отростка от средней линии, нераскрытие фасетки (при правой ротации — справа, при левой ротации — слева), увеличение показателя УОЗП, увеличение расстояния между поперечными отростками (при правой ротации — слева, при левой ротации справа), увеличение дуги наклона поясничного отдела позвоночника. На рентгенограмме, модулирующей экстензию позвоночника (рис. 1В), у исследуемого позвонка наблюдается уменьшение отклонения остистого отростка от средней линии, уменьшение показателя УОЗП, уменьшение расстояния между поперечными отростками (при правой ротации — слева, при левой ротации — справа), уменьшение дуги наклона поясничного отдела позвоночника.
Оценивая диагностическую эффективность вышеперечисленных рентгенологических признаков для определения кинетических дисфункций позвоночно-двигательных сегментов ПОП, следует наиболее применимыми в практике признать два из них: УОЗП и динамику изменения фронтальных сколиотических дуг. Особо следует отметить признак УОЗП, так как только он оценивается не в качественных, а в количественных показателях и в связи с этим может быть подвергнут процедурам стандартизации и нормирования.
Сопоставление клинических и рентгенологических результатов выявления кинетических дисфункций в позвоночно-двигательных сегментах ПОП показало, что в 60% случаев эти результаты совпадают.
Обратил на себя внимание факт, что в тех сегментах, где данные не совпадали (в 66,7% случаев), наблюдались выраженные морфологические изменения структурных элементов, формирующих позвоночно-двигательные сегменты. Среди выявленных структурных изменений наиболее часто встречались явления спондилоартроза и остеохондроза (рис. 4).
50 40 30
%
20 10 О
Рис. 4. Наиболее часто встречаемые структурные изменения в позвоночно-двигательных сегментах ПОП
спондилоартроз остеохондроз спондилез дискоз
□ процентное соотношение структурных изменений
Несовпадение результатов рентгенологического и клинического исследования при их сопоставлении наблюдалось в случаях, когда врач-остеопат испытывал трудности при определении позвоночной дисфункции. В остальных случаях, когда структурных изменений не было, несовпадения были обусловлены следующими факторами:
1. Разные позиции исследования: лежа — при остеопатическом и стоя — при рентгенологическом исследовании. В последнем случае включались постуральные датчики тела, влияющие на состояние и позвоночно-двигательных сегментов, и позвоночного столба в целом.
2. При наличии двух смежных позвонков, жесткость которых была трудноразличима, выбирался вышележащий позвонок. На рентгенограмме позвонок, который при провокации флексией и экстензией максимально изменял вышеперечисленные рентгенологические параметры, влиял на изменение дуги в ПОП. Вполне очевидно, что рассматривать вышележащий позвонок в групповой дисфункции как причинный не всегда правильно, поскольку, как показал анализ рентгенограмм, в 10% случаев позвонок, определяющий состояние дуги, не был в группе позвонков вышележащим. Данное наблюдение, несомненно, является важным аргументом в пользу проведения рентгенологических исследований на этапе доклинической диагностики больных с заболеваниями позвоночника.
Резюмируя вышеизложенное, отметим, что поставленная цель достигнута. Помимо подтверждения на объективном (рентгенологическом) уровне достоверности законов Фрайетта, были также получены сведения об ограничениях их клинического использования, обусловленных морфологическими изменениями в структурах позвонков.
Важным также является выявление достоверных признаков рентгенологической диагностики, особенно в сомнительных клинических случаях. Кроме того, в исследовании впервые была показана важность выполнения рентгенологических исследований в практике врачей-остеопатов. Выполнение лучевой диагностики способно помочь врачам-остеопатам в диагностически неясных случаях. Также следует заметить, что рентген-исследования должны предварять лечебные сеансы, на которых планируется выполнение трастовых лечебных техник.
Литература
1. Беляков В. В. Структурно-функциональные нарушения при рефлекторных и компрессионных спондилогенных синдромах: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2005. — 36 с.
2. Васильев А. Ю., Витько Н. К. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника // Радиология — практика. — 2001. — № 1. — С. 6-16.
3. Васильева Л. Ф. Мануальная диагностика и терапия (клиническая биомеханика и патобиоме-ханика): руководство для врачей. — СПб.: Фолиант, 1999. — 400 с.
4. Витько Н. К. Клинико-лучевая диагностика дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Обнинск, 1997. — С. 23.
5. Жарков П. Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. — М.: Медицина, 1964. — 191 с.
6. Кишковский А. Н., Кузнецов С. В., Бажанов Е. А. Рентгеносемиотика остеохондроза: новые признаки и сравнительный анализ информативности традиционных методик и компьютерной томографии // Вестник рентгенологии и радиологии. — 1988. — № 6. — С. 48-53.
7. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. — М.: Медицина, 1993. — 511 с.
8. Линденбратен Л. Д., Зубарев А. В., Китаев В. В., Шехтер А. И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования. — М.: Видар, 1997. — 321 с.
9. Луцик А. А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. — Новосибирск: Издатель, 1997. — 400 с.
10. Меллер Т. Б., Райф Эмиль. М47. Атлас рентгенологических укладок/Пер. с анг. Т. Б. Меллер. — М.: Мед. лит., 2005. — 320 с.
11. Новосельцев С. В., Елисеев Н. П., Смирнов В. В., Малиновский Е. Л., Петухов М. А. Возможность и необходимость применения рентгенологического исследования позвоночника в мануальной диагностике // Мануальная терапия. — № 4 (40). — 2010. — С. 51-58.
12. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. — Т. 2. — М.: Медпресс-информ, 2007. — 710 с.
13. Тагер И. Л. Рентгенодиагностика заболеваний позвоночника. — М.: Медицина, 1983. — 208 с.
14. Greenman P. E. Principles of manual medicine. — Baltimore: Williams and Wilkins, 1989. — 292 p.
15. Gutmann G. X-Ray diagnosis of spinal dysfunction // Man.Med. — 1970. — 8. — P. 73-7б.
16. Lewit K., Sachse J., Janda V. Manuelle Medizin in Rahmen medizinishen Rehabilitation. — Barth: Leipzig, 1987. — Р. 548.
17. Mink J. H., Gordon R. E., Deutsch A. L. The cervical spine: radiologist's perspective // Phys. Med. Rehabil. Clin. — 2003, Aug. — № 14 (3). — P. 493-548.
snovoselcev@mail.ru
