CC BY
348
УДК 619:616-089:616.33
Методика оценки и предупреждения послеоперационных осложнений при завороте желудка у собак
C.B. Тимофеев C.B. Позябин 2, Ю.И. Филиппов 3 (кафедра ветеринарной хирургии)
1 Заслуженный ветеринарный врач РФ, доктор биологических наук, профессор.
2 Кандидат ветеринарных наук, доцент.
3 Кандидат ветеринарных наук, профессор.
Сокращения: АД — артериальное давление, ДВС-син-дром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, ЗЖС — заворот желудка у собак, ПН — почечная недостаточность, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭКГ — электрокардиография
Заворот желудка у собак (гастрэктазия) — достаточно известная ветеринарным врачам патология, часто приводящая к смерти пациента. Высокая смертность обусловлена молниеносным течением заболевания, наступлением шокового состояния, развитием сердечной недостаточности и ГШ. Данному вопросу посвящено много исследований, результаты которых были опубликованы в отечественной и зарубежной литературе [1...5]. Смертность при этой патологии варьируется в пределах 25...40 %, а большинство летальных случаев приходится на послеоперационный период.
Причины высокой смертности при ЗЖС различны: позднее обращение за ветеринарной помощью владельцев животных, врачебные ошибки (неадекватный объем оперативного вмешательства, недооценка операционных рисков и неправильная тактика послеоперационной интенсивной терапии). Основные причины послеоперационной смертности у собак с заворотом желудка, по данным наблюдений на кафедре ветеринарной хирургии ФГОУ ВПО «МГАВМиБ им. К.И. Скрябина» и в ветеринарных клиниках города Москвы с 2003 по 2009 г., приведены в таблице 1.
1. Число летальных исходов после оперативного лечения ЗЖС (п=37)
Причина летального исхода Время после операции, сут
1...3 4...6 7...10
Сердечная недостаточность 6 2 —
Легочная недостаточность 2 3 —
Почечная недостаточность 1 5 4
Перитонит — 4 6
Повторная гастрэктазия 1 — 3
Всего 10 14 13
Результаты исследований причин послеоперационной смертности при ЗЖС основаны на натолого-анатомических, клинических и гематологических данных. На вскрытии у собак, погибших от сердечной недостаточности выявляли ише-мические поражения сердца вследствие недостаточности кровообращения, острый инфаркт, эмболии венечных сосудов сердца, при легочной — отек легких. Из 10 животных, погибших в результате перитонита, у семи выявлена его разлитая форма, у остальных — очаги воспаления в области культи желудочно-селезеночной связки. Значительное число гной-
ных осложнении было связано с развитием некроза желудочной стенки в результате стаза крови при переполнении желудка газами (рис. 1), который в большинстве случаев можно определить во время операции (рис. 2). Однако из-за тромбоэмболии желудочных артерий некроз может развиться на 4...7-е сутки после операции и привести к разрыву стенки желудка и перитониту, что выявилось у 2 из 10 животных с перитонитом. В связи с этим при оценке состояния желудочной стенки необходимо определять состояние кровообращения, а при некрозе требуется резекция желудка (рис. 3).
Рис. 1. Переполнение желудка газами, выполнение лапаротомии, стаз крови в стенке желудка
Рис. 2. Некроз в области большой кривизны желудка, 5 ч после развития ЗЖС
Повторно ЗЖС развивался в первую очередь у животных, которые после операции питались ненормированно и не получали средства, стимулирующие перистальтику кишечника.
Рис. 3. Резекция зоны поражения желудка
Рис. 4. Увеличение и множественные очаги инфаркта селезенки
Спленэктомия была выполнена семи из 10 животных, погибших от перитонита, и двум из 11 животных, погибших вследствие ПН, что составляет 56 %. Удаление увеличенной селезенки (рис.4) при оперативном лечении ЗЖС предупреждает развитие ПН, однако при достаточно сильной бактериальной обсемененности операционной раны и несоблюдении правил асептики и антисептики может спровоцировать развитие очагового перитонита в области культи. Анализируя данные послеоперационной смертности собак, можно видеть, что с 1-х по б-е сут после операции процент летальных исходов примерно одинаков, но увеличение смертности на 4... 10-е сут вызвано перитонитом, обусловленным окончанием антибиотикотерапии или развитием резистентности микроорганизмов к ней, а также несостоятельностью желудочного шва. Другой причиной послеоперационного перитонита служит разрыв желудка при экстраабдоминалыгом гастро-центезе, если были неправильно выбраны положение/точка введения троакара или животное было слабо зафиксировано на операционном столе.
Приведенные данные свидетельствуют не только о сложности оперативного лечения ЗЖС, но и о высоких требованиях к послеоперационной терапии. Высока актуальность разработки новых, более совершенных методик оперативного лечения ЗЖС.
Основой для предупреждения смертности в послеоперационном периоде служит адекватная оценка состояния жи-
вотного, выбор оптимальных методики операции и тактики послеоперационной терапии.
Выработка тактики оперативного лечения ЗЖС зависит от состояния животного и соответствующих рисков. Исходя из результатов вскрытия павших животных, хирургического лечения и развития последующих осложнений, мы разработали методику определения операционных рисков при лечении ЗЖС, учитывающую многие факторы (табл. 2). Чтобы определить степень риска оперативного вмешательства, суммируют баллы всех семи показателей.
2. Оценка операционных рисков при ЗЖС
Группа показателя Данные клинического осмотра Степень операционного риска, баллы
1 2 3 |
1.Время от начала развития Менее 2 ч 2...4 ч Более 4 ч + + +
2. Степень наполнения газами желудка Умеренная Значительная Чрезмерная + + +
3. Возраст 1...4 года 5...8 лет 9 лет и старше + + +
4. Температура тела 37...39 °С 35...37 °С Менее 35 °С + + +
5. Способность к движению Дистаксия Атаксия + +
6. Хронические заболевания Печени, почек, сердца +
7. Сердечнососудистая система Верхнее АД ниже 90 мм рт. ст. Нарушения, определяемые при ЭКГ (аритмия, экстрасистолия и др.) + + +
Итого (сумма баллов)
Исходя из собственных наблюдений, мы предлагаем определять три степени операционных рисков при оперативном лечении ЗЖС (табл. 3):
при риске 1-й степени наблюдают незначительные изменения в функциях органов; смертность в таких случаях не превышает 10... 15 %; прогноз осторожный;
при риске 2-й степени наблюдают изменения в желудочной стенке, селезенке; развивается ПН; смертность достигает 25 %; прогноз осторожный;
при риске 3-й степени наблюдают глубокий шок гипово-лемического и кардиогенного генеза, некроз или разрыв стенки желудка, селезенки; может развиться почечная кома; частым осложнением является гнойный перитонит вследствие сильной иммунодепрессии; смертность достигает 75 %; прогноз неблагоприятный.
Таким образом, с увеличением объема оперативного вмешательства растет число осложнений, что необходимо учитывать при назначении до- и послеоперационной интенсивной терапии. Чем выше операционные риски, тем больше объем оперативного вмешательства, следовательно, больше длительность операции. При максимальном объеме оперативного вмешательства (гастротомия, спленэктомия, резекция же-
РВЖ СХЖ. №3. Специальный выпуск-2009
27
3. Взаимосвязь степени операционных рисков, объема вмешательства и предполагаемых осложнений при ЗЖС
Число баллов (по табл. 2) Степень операционного риска Предполагаемый объем оперативного вмешательства Предполагаемые осложнения
4...8 1 Лапаротомия Гастроцентез Репозиция желудка Постановка желудочного зонда Промывание желудка Гастропексия. Ушивание операционной раны ПН Спленит Ишемия миокарда Нарушение обмена электролитов
9...15 2 Лапаротомия Гастроцентез Репозиция желудка Постановка желудочного зонда Промывание желудка Спленэктомия Гастропексия Ушивание операционной раны ПН Гепатит Инфаркт селезенки Панкреатит ДВС-синдром Нарушение гомеостаза
16...21 3 Лапаротомия Гастроцентез Репозиция желудка Постановка желудочного зонда Промывание желудка Спленэктомия Резекция желудка Гастропексия Ушивание операционной раны с дренированием брюшной полости Почечная кома Гепатит Инфаркт селезенки Панкреатит, панкреонекроз ДВС-синдром Нарушение гомеостаза Внутреннее кровотечение Перитонит Отек легких, пневмония
лудка, гастроцентез) «чистое» время операции от разрезало последнего шва составляет 2...2,5 ч. Длительное нахождение животного под общей анестезией приводит к энцефалопатии, гипоксии миокарда; таким животным требуется интенсивная послеоперационная терапия.
де важен мониторинг количества гемоглобина, эритроцитов, ионов железа, иммунологических показателей (количества Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарной активности крови и др.), чтобы предупредить развитие постспленэктомическо-го синдрома.
Для выполнения экстраабдоминального гастроцентеза нужно использовать данные перкуторных исследований или, но возможности, проводить декомпрессию желудка под контролем УЗИ.
Для профилактики послеоперационной пневмонии необходимо интубировать животное до постановки желудочного зонда, чтобы избежать попадания желудочного содержимого в трахею и легкие.
Следует постоянно контролировать перистальтику желудка и кишечника и применять препараты, стимулирующие ее в течение 10... 14 дней после оперативного вмешательства.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Филиппов Ю.И., Позябин C.B. Спленэктомия при завороте желудка у собак // Ветеринария, 2002; 12: 53—54.
2. Тимофеев C.B., и др. Хирургия желудка и селезенки у собак. — М.: Зоо-медлит. 2009.
3. Пульняшенко П.Р. Заворот желудка у собак. — К.: Алфера, 2004.
4. Тимофеев C.B., Позябин C.B., Филиппов Ю.И. Заворот желудка у мелких домашних животных // Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 85-летию академии. — М.: ФГОУ ВПО МГАВ-МиБ, 2004.
5. Тимофеев C.B., Позябин C.B. Синдром заворота желудка у собак II Ветеринария, 2005; 9: 54—55.
В заключение необходимо отметить основные оперативные приемы, с помощью которых можно уменьшить риск послеоперационных осложнений при лечении ЗЖС.
Перитонит в послеоперационном периоде развивается в первую очередь в результате затока желудочного содержимого в брюшную полость при гасгротомии и/или несостоятельности желудочного шва. Следует избегать гастротомии, а промывать желудок через желудочный зонд после оперативного гастроцентеза при лапаротомии, декомпрессии и репозиции желудка. Благодаря такой методике удается полностью освободить желудок от пищевых масс в 90 % случаев, избежать затока содержимого в брюшную полость и решить вопрос о состоятельности швов желудка.
Очаговый перитонит в 40 % случаев развивается в области культи селезенки, поэтому при спленэктомии и загрязнении брюшной полости желудочным содержимым нужно дренировать левую подвздошную область с возможностью выполнения перитонеального диализа.
При оперативном вмешательстве по поводу ЗЖС необходима спленэктомия для профилактики послеоперационного спленнта и развития ПН. В послеоперационном перио-
SUMMARY
S.V. Timofeyev, S.V. Pozyabin, Yu.l. Filippov. Procedure of estimation and prevention of postoperative complications in dogs with gastric dilatation-volvulus syndrome. Inversion of stomach in dogs (gastrectasia) — the sufficiently known to veterinarians pathology, that frequently leads to death of patient. High mortality is caused by the lightning course of disease, by the offensive of shock state, by the development of heart insufficiency and [PN], To this question are devoted many studies, whose results were published in the domestic and foreign literature. Mortality with this pathology varies in limits of 25...40%, and the majority of the lethal cases is fallen for the postoperative period. In the represented article are presented the basic operational methods, with the aid of which it is possible to decrease the risk of postoperative complications during the treatment GDV.
