CC BY
90
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
© Коллектив авторов, 2015
Д.В. Ашерова-Юшкова1, В.А. Гребенников2, Т.В. Чапарова1, А.А. Шмелева1, Е.В. Городова1, А.Ю. Лященко1, Ю.С. Баданина1, М.О. Протасова1, А.А. Пелевина1, С.Н. Кочешков1
МЕТОДИКА МАЛОИНВАЗИВНОГО ВВЕДЕНИЯ СУРФАКТАНТА (LISA) У ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
1ГБУЗ ЯО Областной перинатальный центр, 2ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ, Москва, РФ
D.V. Asherova-Yushkova1, V.A. Grebennikov2, T.V. Chaparova1, A.A. Shmeleva1, E.V. Gorodova1, A.Y. Lyaschenko1, Y.S. Badanina1, M.O. Protasova1, A.A. Pelevina1, S.N. Kocheshkov1
METHOD OF LESS INVASIVE SURFACTANT ADMINISTRATION (LISA)
IN VERY PRETERM INFANTS
1Yaroslavl Regional Perinatal Center; 2Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
В настоящее время активно изучается методика малоинвазивного введения сурфактанта (LISA) глубоко недоношенным детям на спонтанном дыхании на фоне положительного давления в дыхательных путях. Целью нашей работы явилось изучение эффективности и безопасности малоинвазивного введения сурфактанта (Куросурф 200 мг/кг) в комбинации с высокопоточным СРАР у глубоко недоношенных детей в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) областного перинатального центра. Методика LISA (введение сурфактанта в трахею с помощью зонда без интубации) проведена 31 недоношенному младенцу при сроке гестации менее 29 полных недель. Полученные данные сравнивали с ретроспективной группой контроля (66 пациентов). Метод LISA отличается простотой и хорошей переносимостью. В исследуемой группе мы получили снижение летальности с 53,0 до 16,1% (р<0,0002), меньшую потребность в механической вентиляции, как в течение первой недели жизни (с 56,1 до 12,9%, р<0,0001), так и за весь период нахождения в ОРИТН — с 86,4% в контрольной группе до 38,7% в группе LISA (р<0,0037). Получено достоверное уменьшение частоты тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК): ВЖК III степени — с 45,5 до 12,9% (р<0013), ВЖК IV степени - с 33,3 до 6,5% (p<0,0028). Частота формирования бронхо-легочной дисплазии также была ниже в исследуемой группе при оценке респираторного статуса в 36 недель постконцептуального возраста. Статистически значимых различий в частоте «синдрома утечки воздуха», перивентрикулярной лейкомаляции обнаружено не было (6,5 и 6,1%, p>0,05). Количество ретинопатий в первой группе было существенно выше по сравнению с контролем - 35,5 и 19,7% соответственно (p<0,05). Методика малоинвазивного введения сурфактанта позволяет эффективно и безопасно осуществить доставку сурфактанта, снизить летальность, частоту механической вентиляции и различных нежелательных исходов у глубоко недоношенных новорожденных.
Ключевые слова: глубоко недоношенные дети, респираторный дистресс синдром, экзогенный сурфактант, методика малоинвазивного введения.
10
Контактная информация: Ашерова-Юшкова Дарья Владимировна - зав. отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных и недоношенных детей ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» Адрес: Россия, 150043, г. Ярославль, Тутаевское шоссе, 31 В
Тел.: (4852) 78-81-47, E-mail: dasherova@yandex.ru Статья поступила 12.10.15, принята к печати 26.10.15.
Contact Information:
Asherova-Yushkova Darya Vladimirovna - Head of Newborn and Premature Infants Reanimation and Intensive Therapy Department, Regional Perinatal Center
Address: Russia, 150043, Yaroslavl, Tutaevskoe Sh., 31 B
Tel.: (4852) 78-81-47, E-mail: dasherova@yandex.ru
Received on Oct. 12, 2015,
submitted for publication on Oct. 26, 2015.
Nowadays method of less invasive surfactant administration (LISA) in very preterm infants on spontaneous breathing with positive airway pressure are actively studied. Objective of the research
— to study efficacy and safety of less invasive surfactant administration (Curosurf 200 mg/kg) combined with high flow CPAP in very preterm infants in the intensive care unit and neonatal intensive care (NICU) of the regional perinatal center. LISA method (surfactant administration into trachea with a probe without intubation) was used in 31 premature infants born after less than 29 completed weeks of gestation. Results were compared with retrospective control group (66 patients). LISA method is simple and well tolerated. In study group researchers got reduction in mortality from 53,0 to 16,1% (p<0,0002), less need for mechanical ventilation during first week of life (from 56,1 to 12,9%, p<0,0001) and for the entire period in NICU - from 86,4% in control group up to 38,7% in LISA group (p<0,0037). They obtained a significant decrease of severe intraventricular hemorrhage (IVH): IVH grade III - from 45,5 to 12,9% (p<0013), IVH grade IV - from 33,3 to 6,5% (p<0,0028). Bronchopulmonary dysplasia formation frequency was also lower in the study group after evaluating respiratory status at post-conceptual age of 36 weeks. There were no statistically significant differences in frequency of «air leak syndrome», periventricular leukomalacia (6,5 and 6,1%, p>0,05). Retinopathies quantity in the first group was significantly higher compared to the control group
- 35,5 and 19,7%, respectively (p<0,05). Method of less invasive surfactant administration delivers surfactant effectively and safely, that can reduce mortality rate, frequency of mechanical ventilation and various adverse outcomes in very preterm infants.
Keywords: very premature infants, respiratory distress syndrome, exogenous surfactant, method of less invasive administration.
Респираторный дистресс синдром (РДС) -наиболее частая причина заболеваемости и госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. РДС возникает у большинства детей, родившихся на сроке менее 29 недель гестационного возраста (ГВ), и требует респираторной поддержки. Сурфактант с успехом используется для лечения РДС [1, 2], но его введение не уменьшает частоту формирования бронхолегочной дисплазии (БЛД) [3].
С развитием респираторной поддержки недоношенных детей возросла частота применения назального постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) как стартового метода [4, 5]. На сегодня доказано, что раннее применение СРАР приводит к снижению необходимости проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и связанных с ней осложнений [6-8].
В то же время исследования указывают на то, что примерно половине детей, у которых было начато СРАР, потребовалась интубация в первую неделю жизни [8-10]. Логично предположить, что у этих младенцев можно добиться лучших результатов сочетанием СРАР с ранним введением экзогенного сурфактанта. Мета-анализ 6 недавних исследований показал преимущества этой комбинации в сравнении с поздней инсуф-ляцией сурфактанта относительно необходимости механической вентиляции, формирования БЛД и синдрома «утечки воздуха» [11].
С учетом преимуществ раннего введения сур-фактанта [12] было проведено изучение методики «интубация-введение-экстубация» (Intubate, Surfactant, Extubate - INSURE) у недоношенных новорожденных, находящихся на СРАР [13, 14]. Однако проведение данной процедуры сопряжено с вентиляцией с положительным давлением (PPV) для распределения сурфактанта, что несмотря на короткий период ИВЛ способно вызвать легочное повреждение [15].
Оптимальное время проведения и методика введения сурфактанта в настоящее время являются предметом дискуссий [16]. Во время ИВЛ сурфактант обычно вводится через эндо-трахеальную трубку. Описано несколько альтернативных способов его доставки, включая использование ларингеальных масок [11], аэрозольное введение сурфактанта через небулайзер [17]. Однако подтверждение эффективности этих методик в рандомизированных контролируемых исследованиях не проводилось.
В настоящее время разрабатывается и активно изучается методика малоинвазивного введения сурфактанта недоношенным детям, находящимся на спонтанном дыхании на фоне положительного давления в дыхательных путях.
В 2007 г. А. Kribs и соавт. описали введение сурфактанта у новорожденных, способных к самостоятельному дыханию, не требующее интубации [18]. Метод, получивший название «less invasive surfactant administration» (LISA), в дальнейшем был модифицирован Klebermass-Schrehof и соавт.[19].
При помощи методики LISA возможна эффективная и безопасная доставка сурфактан-та со снижением частоты механической вентиляции и различных нежелательных исходов у глубоко недоношенных новорожденных [22].
Цель иследования - определить эффективность и безопасность малоинвазивного введения сурфактанта (LISA) в комбинации с высокопоточным СРАР у глубоко недоношенных детей, оценить возможные осложнения и краткосрочный прогноз.
Материалы и методы исследования
В родильном зале сразу после рождения новорожденного размещали в положении лежа на правом боку и укрывали стерильной пеленкой. Проводили измерение температуры тела при помощи термодатчика. Для
11
формирования функциональной остаточной емкости легких (ФОЕ) ребенок получал высокопоточный CPAP (20 л/мин) через лицевую маску и Т-коннектор Neopuff (Новая Зеландия) с использованием подогретого и увлажненного воздуха. Высокоскоростной поток воздуха (положительное давление в конце выдоха - 15 см H2O) поддерживали на протяжении всей процедуры — в среднем от 20 до 30 мин. Насыщение кислородом определяли на правом запястье с первой минуты жизни системой Masimo (США). Стартовая концентрация кислорода в подаваемой смеси детям до 28 недель гестации составляла 30%, детям старше 28 недель поддержку дыхания проводили воздухом.
На 5-й минуте проводили смену лицевой маски на мононазальную канюлю (эндотрахеальная трубка № 2), с помощью которой осуществляли высокопоточный СРАР. Назофарингеальную трубку устанавливали на 3,5—5 см, вводили орогастральный зонд диаметром 1,3 мм для постоянной аспирации воздуха с целью декомпрессии.
Под контролем прямой ларингоскопии на фоне продолжающегося СРАР через 20—30 мин после рождения в трахею вручную без использования щипцов Magill's вводили тонкий катетер (зонд диаметром 1,3 мм). Затем осуществляли введение сурфактанта (Куросурф®; Chiesi, Parma, Италия) в дозе 200 мг/кг в течение 5 мин при самостоятельном дыхании ребенка. Старались избегать быстрого введения из-за возможности рефлюкса. На протяжении всей процедуры осуществляли аспирацию содержимого желудка по желудочному зонду с целью декомпрессии и контроля введения сурфактанта. По завершении введения тра-хеальный катетер немедленно извлекали, после чего возобновляли СРАР.
В случае возникновения осложнений процедуры (апноэ и/или брадикардия) введение сурфактанта прекращали до стабилизации состояния новорожденного. При возникновении апноэ и снижения насыщения крови кислородом ниже 60% производили вентиляцию с перемежающимся положительным давлением. Для минимизации утечки потока проводили обтура-цию свободной ноздри и приведение нижней челюсти.
В родильном зале устанавливали периферический катетер для стандартного забора образцов крови и обеспечения инфузионной терапии и парентерального
питания в течение последующих суток для минимизации манипуляций в ОРИТН.
В случае недостаточных дыхательных усилий, возникновения брадикардии проведение процедуры прекращали, производили интубацию. После завершения маневра в родильном зале осуществляли транспортировку новорожденного с использованием мононазального СРАР в кювезе с транспортным аппаратом ИВЛ «Stephan» (Германия).
Во время пребывания в ОРИТН проводили рутинные мероприятия, включавшие в себя динамический мониторинг витальных функций, мониторирование открытого артериального протока, а также скрининг внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) и ретинопатии (РП) недоношенных в соответствии со стандартной практикой.
Методика проводилась в ОРИТН областного перинатального центра г. Ярославля с мая 2014 г. Оценка эффективности была проведена в январе 2015 г.
В исследование включали недоношенных новорожденных с ГВ менее 29 полных недель, у которых применяли СРАР в качестве начальной респираторной поддержки. Сурфактант вводили всем детям до 27 недель гестации и недоношенным с 27 до 29 недель в случае необходимости концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiÜ2) >0,4.
Методика LISA была использована у 53 младенцев. В исследование включен 31 ребенок, который был уже выписан из стационара (1-я группа). Группа сравнения была сформирована ретроспективно из 66 недоношенных, прошедших через отделение в 2013— 2014 гг., у которых использовали для введения сур-фактанта методику INSURE (2-я группа). Данные по респираторной поддержке, оксигенотерапии, осложнениях, медикаментозных назначениях взяты из медицинской документации.
Группы были сопоставимы по ГВ, полу, массе тела при рождении, оценке по шкале Апгар на 1-й, 5-й и 10-й минутах, пренатальному назначению кортикостероидов (табл. 1).
В ходе исследования изучали следующие параметры: время, необходимое для проведения процедуры LISA, показатели FiO2 до и после введения сурфактанта, а также в первые, 3-и и 7-е сутки жизни. Регистрировали частоту леталь-
Таблица 1
Характеристика наблюдаемых больных
Показатели 1-я группа (n=31) Me (LQ-UQ) 2-я группа(n=66) Me (LQ-UQ) р, U-test р, ТКФ
Гестационный возраст, нед 28 (25-29) 27 (25-29) >0,05
Масса тела при рождении, г 850 (720-1025) 885 (700-1200) >0,05
Антенатальная профилактика РДС (дексаметазон) 26 (83,9%) 47 (71,2%) >0,05
Оценка по шкале Апгар, баллы: 1 мин 5 мин 10 мин 4 (3-5) 6 (5-7) 7 (6-7) 4 (3-5) 6 (5-7) 6 (5,5-7) >0,05 >0,05 >0,05
Мальчики 14 (45,2%) 30 (45,5%) >0,05
Девочки 17 (54,8%) 36 (54,5%) >0,05
12
С заботой о каждой новой жизни
Мировой лидер в лечении и профилактике респираторного дистресс-синдрома новорожденных
Легкость первого вдоха
120
Улучшение параметров оксигенации
(Speen 1995; Ramanathan, 2004)
Снижение неонатальной смертности
(Ramanathan, 2004)
Минимальный объем введения
(Speer; 1995)
Быстрое действие
(Ramanathan, 2004; Malloy, 2005)
Меньшая потребность в повторном введении Сурфактанта
(Ramanathan, 2004; Malloy, 2005)
Примечание для врача. Прежде, чем назначить препарат, пожалуйста, ознакомьтесь с инструкцией по медицинскому применению лекарственного средства.
сурФ^тАльФ*
4« |20 МГ П0Р°«таИт
GChiesi
в неонатологии для жизни
ООО «Кьези Фармасьютикалс»
107113 Москва, ул. 3-я Рыбинская, 18, стр. 19 (фактический адрес) 127055 Москва, ул. Лесная, 43 (юридический адрес) Тел. (495) 967-12-12, факс (495) 967-12-11 info.ru@chiesi.com, www.chiesi.ru
Таблица 2
Динамика концентрации кислорода во вдыхаемой смеси
Концентрация кислорода во вдыхаемой смеси 1-я группа(n=31) Me (LQ-UQ) 2-я группа (n=66) Me (LQ-UQ) р, U-test
FiO2 до введения Куросурфа 0,3 (0,3-0,4) 0,4 (0,4-0,5) 0,0009
FiO2 после введения Куросурфа 0,21 (0,21-0,3) 0,3 (0,24-0,4) 0,01
FiO2 в 1-е сутки жизни 0,25 (0,21-0,3) 0,3 (0,25-0,4) 0,048
FiO2 на 3-и сутки жизни 0,25 (0,21-0,3) 0,25 (0,21-0,35) >0,05
FiO2 в 1-ю неделю 0,21 (0,21-0,25) 0,25 (0,21-0,31) >0,05
ных исходов, необходимость интубации и механической вентиляции в те же сроки и в целом, дополнительное введение сурфактанта, осложнения процедуры. Проводили сравнительную оценку необходимости, вида, продолжительности респираторной поддержки, кислородотера-пии, длительности пребывания в ОРИТН.
Учитывали частоту осложнений: синдром утечки воздуха, ВЖК, ПВЛ, РП на момент выписки из стационара, БЛД (необходимость в дополнительном кислороде в 36 недель скорректированного ГВ), некротизирующего энтероколита.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием пакета прикладных программ «Statistica 9.1» (StatSoft Inc., США). Количественные признаки описывали медианами и квартилями (Ме [LQ; UQ]). Качественные признаки описывали абсолютными и относительными частотами их значений. Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводили с использованием непараметрического теста Манна—Уитни (U-test). Для сравнения частот значений признаков в группах применяли двусторонний точный критерий Фишера (ТКФ). Различия считали статистически значимыми при уровне р<0,05. Все дети в данном исследовании подбирались методом случайной выборки с учетом задач проводимого исследования.
Результаты
Методика LISA проведена 53 новорожденным, 31 из которых были включены в исследование после выписки из стационара для возможности оценки краткосрочного прогноза.
Введение сурфактанта через зонд во всех случаях было эффективным. Манипуляция не представляла больших сложностей для специалиста. В 16,1% (5) случаев требовалось две, максимум три попытки введения катетера. Наиболее частым осложнением были транзиторная бради-кардия и десатурация во время ларингоскопии и введения сурфактанта, требовавшие паузы в проведении процедуры до стабилизации состояния. Рефлюкса сурфактанта удавалось избежать или свести к минимуму посредством пролонгации инсуфляции. Необходимости проведения полного комплекса реанимационных мероприятий после процедуры не было.
При сравнении частоты использования респираторной поддержки в двух группах мы получили статистически значимое снижение частоты применения инвазивной вентиляции,
как в течение первой недели жизни (56,1 и 12,9%, р<0,0001), так и за весь период нахождения в ОРИТН (86,4 и 38,7%, р<0,0037) за счет неинвазивных методов (рис. 1 и 2). Как следует из рис. 1, в первые сутки отмечалось значительное снижение частоты ИВЛ в исследуемой группе. На 3-и сутки наблюдался рост потребности ИВЛ в группе LISA, что, на наш взгляд, связано с незрелостью дыхательных путей, случаями апноэ, слабостью дыхательных усилий у глубоко недоношенных детей. Однако уже к первой неделе жизни большая часть пациентов дышала с неинвазивной респираторной поддержкой.
Длительность ИВЛ составила 9 суток в исследуемой группе и 14,8 сут в группе контроля. Концентрация кислорода в газовой смеси была ниже как в первые, 3-и, так и на 7-е сутки жизни. Однако достоверных различий в FiO2 во все исследуемые временные периоды достигнуто не было (табл. 2).
й 50
1-е сутки
3-и сутки
1-я неделя
Рис. 1. Потребность наблюдаемых больных в ИВЛ.
Здесь и на рис. 2-4: 1-й столбик - исследуемая группа, 2-й столбик - контрольная группа; ^достоверность различия показателей между группами.
90
80
70
60
Ч 40
30
20
10
14
Длительность пребывания в ОРИТН в 1-й группе составила 15 дней, во 2-й - 19, однако это преимущество также нельзя считать достоверным (р>0,05).
Важным итогом применения LISA явилась более высокая выживаемость недоношенных (83,9%) по сравнению с группой контроля (47%) (р<0,0002).
Оценивая безопасность LISA, мы не выявили статистически значимых различий в возникновении легочных осложнений, таких как пневмоторакс, эмфизема (рис. 3), хотя пневмоторакс наблюдался у 2 пациентов 1-й группы и одного - 2-й (р>0,05). Оба пневмоторакса у пациентов 1-й группы отмечались в возрасте более недели на фоне проведения ИВЛ. Нами отмечено достоверное уменьшение частоты тяжелых ВЖК в группе неинвазивного введения сурфактан-та: ВЖК III степени - 12,9 и 45,5% (р<0013), ВЖК IV степени - 6,5 и 33,3% соответственно (p<0,0028).
Если придерживаться критериев диагностики БЛД на основании кислородозависимости в возрасте 28 суток, высока вероятность ее гипердиагностики, поскольку трудно представить младенца массой тела менее 1000 г, не требующего респираторной поддержки и/или дополнительной дотации кислорода. Более достоверным является оценка респираторного статуса в 36 недель постконцептуального возраста (ПКВ).
Эти критерии для постановки диагноза БЛД мы использовали в нашем исследовании (рис. 4).
Разницы в ПВЛ в двух группах мы не обнаружили (6,5 и 6,1%, p>0,05). Количество РП в 1-й группе было существенно выше по сравнению с контролем (35,5 и 19,7%, p<0,05), что является хорошо объяснимым. Выживаемость глубоко недоношенных детей, имеющих наибольший риск развития данного заболевания, сопряжена с неминуемым ростом РП.
Нами выявлены различия потребности в инотропных (29 и 71,2%) и седативных (9,7 и 60,6%) препаратах на первой неделе жизни в сторону уменьшения их использования в исследуемой группе. Кроме того, в группе LISA реже использовались антибиотики резерва (в нашем случае, карбапенемы) в течение всего периода пребывания в отделении: 3,2% в исследуемой группе и 54,5% - в контроле.
Обсуждение
Многие недоношенные новорожденные, получающие сразу после рождения СРАР-терапию (постоянное положительное давление в дыхательных путях), впоследствии нуждаются в проведении интубации в связи с развитием РДС, связанного с дефицитом сурфактанта. В настоящее время доказано, что применение методик минимально инвазивной терапии сурфактантом (LISA) может помочь избежать интубации и ее неблагоприятных последствий у новорожденных, находящихся на СРАР.
В 2013 г. Klebermass-Schrehof и соавт. были опубликованы результаты внедрения с 2009 г. методики LISA у детей с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), которые свидетельствовали о снижении летальности и заболеваемости [19].
В марте 2015 г. в журнале Acta Pedatrics представлены результаты многоцентрового сравнительного исследования, проведенного в Германии, по эффективности малоинвазивного введения сурфактанта более чем у 1100 недоношенных младенцев до 32 недель гестации. Авторы продемонстрировали достоверное уменьшение необходимости механической вентиляции, потребности в постнатальном введении стероидов и формировании БЛД в группе с применением методики LISA [20].
К способности спонтанного дыхания у глубоко недоношенных детей многие врачи относятся скептически и придерживаются агрессивных и инвазивных респираторных стратегий. Недавние исследования убедили нас в том, что нет оснований «не доверять» этим детям. И действительно, по нашим наблюдениям, 65,9% глубоко недоношенных новорожденных продемонстрировали появление спонтанного дыхания уже на первой минуте жизни. До недавнего времени введение сурфактанта осуществляется только в случае проведения интубации. Это привело к поиску менее инвазивных методов введения.
15
В ходе исследования мы убедились, что процедура LISA с использованием мягкого зонда может успешно применяться у детей, находящихся на СРАР, без серьезных осложнений, с последующим введением сурфактанта и возвратом к СРАР. Об эффективном введении сурфактанта свидетельствует быстрое снижение FiO2 после применения LISA. Необходимость в последующей механической вентиляции была достоверно ниже по сравнению с контрольной группой, как и в исследованиях зарубежных коллег [19, 21]. Одним из наиболее важных результатов является снижение летальности. Мы отдаем себе отчет, что отсутствие рандомизации является слабым местом исследования. Безусловно, на летальность влияет множество факторов, однако серьезный вклад в ее уменьшение с использованием методики LISA трудно отрицать.
В настоящей работе мы отметили значительно меньшую частоту неврологических осложнений, прежде всего ВЖК по сравнению с группой контроля. Тяжелое повреждение головного мозга (ВЖК III, IV степени) было обнаружено у 6 (19,4%) новорожденных, включенных в исследование, причем им всем проводилась ИВЛ, что свидетельствует о преимуществах неинва-зивной вентиляции. Редкое использование ино-тропных препаратов также могло способствовать снижению частоты тяжелого ВЖК, так как их применение нередко вызывает клинически значимые колебания артериального давления. Ограничение применения седативных препаратов сокращает длительность ИВЛ и соответственно уменьшает риски ВЖК.
Говоря о технических деталях, следует указать, что австрийскими авторами предложен диапазон длительности введения сурфактанта от 2 до 5 мин [19]. Мы предпочитали вводить препарат медленнее, не менее 5 мин, так как при более быстром введении в большинстве случаев отмечали рефлюкс сурфактанта и нередко брадикардию. С таким подходом нам ни разу не требовалось повторное введение сурфактанта в родильном зале.
По нашим данным, при осуществлении неин-вазивнного введения сурфактанта пациент нахо-
дится в родильном зале более продолжительное время - от 34 до 58 мин на постоянной респираторной поддержке. Реанимационное место обязательно должно быть оборудовано системой обогрева и увлажнения газовой смеси во избежание развития гипотермии.
Важной составляющей успеха является поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях на протяжении транспортировки «родильный зал-транспортный кювез-ОРИТН».
В основе метода раннего СРАР лежит использование высокопоточных устройств для формирования ФОЕ легких.
Большинство современных аппаратов для проведения респираторной терапии у новорожденных в родильном зале не позволяет создавать поток газовой смеси выше 15 л/мин. Поэтому при необходимости использования более высоких скоростей потока мы были вынуждены использовать альтернативные дозирующие устройства, например, вентиляторы предыдущих поколений.
Заключение
Таким образом, применение малоинвазив-ной стратегии с использованием LISA позволяет избежать традиционной ИВЛ и связанных с ней осложнений, уменьшить заболеваемость в пост-натальном периоде, которая влияет на качество жизни в будущем, сократить медикаментозную нагрузку и связанные с ней осложнения.
В то же время остается ряд спорных вопросов относительно последующих вариантов респираторной поддержки и их параметров, необходимости введения атропина для профилактики брадикардии, как это было предложено родоначальником - доктором Kribs. Окончательно не определены возрастные лимиты применения LISA. По различным литературным источникам, верхняя возрастная граница варьирует от 28 до 32 недель. Оправдано ли использование мало-инвазивных респираторных маневров у детей без антенатальной профилактики стероидами. Требуется проведение дальнейших исследований в этой области.
Литература
1. Seger N, Soll R. Animal derived surfactant extract for treatment of respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009; Issue 2. Art. No.: CD007836.
2. Ионов О.В., Рындин А.Ю., Антонов А.Г., Шарипова Л.В., Балашова Е.Н., Киртбая А.Р., Марчевская МА. Сурфак-тантная терапия в комплексном лечении респираторной патологии у глубоко недоношенных детей. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013; 3: 108-114.
3. Chong E, Greenspan J, Kirkby S, Culhane J, Dysart K. Changing use of surfactant over 6 years and its relationship to chronic lung disease. Pediatrics. 2008; 122 (4): 917-921.
4. Stoll BJ, Hansen NI, Bell EF, et al. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2010; 126: 443-456.
5. Donoghue D. The report of the Australian and New Zealand Neonatal Network, 2006. Sydney: ANZNN, 2009.
6. Diblasi RM. Nasal continuous positive airway pressure
16
(CPAP) for the respiratory care of the newborn infant. Respir. Care. 2009; 54 (9): 1209-1235.
7. Morley C, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB, COIN Trial Investigators: Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 700-708.
8. Dunn MS, Kaempf J, de Klerk A, de Klerk R, Reilly M, Howard D, Ferrelli K, O'Conor J, Soll RF for the VermontOxford Network DRM Study Group: Randomized trial comparing three approaches to the initial respiratory management of preterm neonates. Pediatrics. 2011; 128: e1069-e1076.
9. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, et al. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 700-708.
10. Finer NN, Carlo WA, Walsh MC, et al. Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants. N. Engl. J. Med. 2010; 362: 1970-1979.
