CC BY
16
МЕТОДИКА И ТЕХНИКА РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ, АРМИРОВАНИЯ ТЕЛА ПОЗВОНКА ГРАНУЛАМИ ПОРИСТОГО НИКЕЛИДА ТИТАНА ПРИ ТРАВМАХ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА: ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ
PROCEDURE AND TECHNIQUE OF REMODELING, ARMING OF VERTEBRAL BODY WITH POROUS NICKEL TITANIUM GRANULES IN INJURIES OF THORACIC AND LUMBAR SPINE: MISTAKES AND HAZARDS
Мухаметжанов Х. Mukhametzhanov H.
Республиканское государственное казенное предприятие Republican state governmental establishment «Scientific
НИИТО, research institute of traumatology and orthopedics»,
г. Астана, Республика Казахстан Astana, Kazakhstan
Разработана и внедрена в клинику методика ремоделирования и армирования тела поврежденного позвонка гранулами пористого никелида титана в условиях внутренней транспедикулярной фиксации. На основании изучения результатов использования разработанной методики у 73 больных делается вывод, что результаты лечения сопоставимы с результатами лечения больных, которым произведена внутренняя транспедикулярная фиксация и передний спондилодез. Анализируются ошибки и опасности применения разработанной методики и способы их предупреждения. Ключевые слова: травма позвоночника; транспедикулярная фиксация; передний спондилодез.
It has been developed and implemented the method of remodeling and arming of injured vertebral body using the porous nickel titanium granules in the conditions of internal transpedicular fixation. On the basis of study of the results of 73 patients it was concluded that the treatment outcomes were comparable to ones in the patients which received internal transpedicular fixation and anterior spondylosyndesis. The mistakes and the hazards of the method usage and the ways of their preventions are analyzed.
Key words: spinal injury; transpedicular fixation; anterior spondylosyn-desis.
Экспериментальными и клиническими исследованиями сотрудников НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы (г. Томск), НИИ травматологии и ортопедии (г. Новосибирск), Санкт-Петербургским НИИ травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена, НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (г. Красноярск), Травматологическим центром Сургутской окружной больницы было показано, что пористые сплавы на основе никелида титана обладают уникальными свойствами (биоинертность, гистерезисное эластичное поведение подобно тканям организма), после имплантации в ткани пористые сплавы не отторгаются и выполняют в них определенную функцию [1-7]. Эти исследования послужили клинической основой обоснования использования нами гранул пористого никелида титана для армирования тела поврежденного по-
звонка при травмах позвоночника [8, 9].
Целью исследования явилась разработка методики ремоделирования и армирования тела поврежденного позвонка гранулами пористого никелида титана при травмах грудного и поясничного отделов позвоночника, предостережение от ошибок и опасностей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами прооперированы
73 больных, мужчин — 44 (60,3 %), женщин — 29 (39,7 %), в возрасте от 15 до 68 лет, средний возраст составил 35 ± 10,1 лет.
В остром периоде травмы поступила большая часть больных - 56 (76,7 %), раннем - 8 (10,9 %), промежуточном — 5 (6,8 %), позднем и отдаленном - 4 (5,6 %).
Переломы поясничного отдела наблюдались у 51 пострадавшего (69,9 %), грудного — у 14 (19,2 %) и двух отделов - у 8 (10,9 %). Переломы позвоночника у всех больных
были нестабильными, проникающими, повреждение всех трех колонн отмечено у 58 пострадавших (79,4 %), передней и средней колонны — у 5 (6,8 %), передней и задней колонны — у 10 (13,8 %). Осложненная травма позвоночника наблюдалась у 27 больных (37 %), неосложненная — у 46 (63 %).
Изолированная травма позвоночника отмечена у 34 пострадавших (46,6 %), сочетанная — у 39 (53,4 %). Тяжелая травма позвоночника была у 28 больных (38,3 %), средней тяжести — у 45 (61,7 %). Легкие соче-танные повреждения наблюдались у 18 пострадавших (46,1 %), средней степени тяжести — у 17 (43,5 %), тяжелые — у 4 (10,4 %). Сочетанная травма у 8 больных (20,5 %) сопровождалась травматическим шоком, у одного (2,6 %) — гипоксией.
Всем больным производилась рентгенография позвоночника при сочетанных повреждениях соответствующих отделов туловища и
^ 40
ПОЛИТРАВМА
сегментов конечностей, и другие дополнительные исследования по показаниям.
Всем больным произведена компьютерная томография (КТ) позвоночника, 14 (19,2 %) — магнитно-резонансная томография (МРТ), 63 (86,3 %) — позитивная миелогра-фия, 66 (90,4 %) — веноспондило-графия, 46 (63 %) — лигаментогра-фия, 25 (34,2 %) — ультразвуковое исследование (УЗИ) связочного аппарата заднего опорного комплекса позвоночника, пострадавшим с осложненной травмой позвоночника — электронейромиография, по показаниям — рентгеновская ден-ситометрия позвоночника.
Компьютерная томография позвоночника выполнялась в аксиальной проекции с сагиттальной реконструкцией изображения. При этом измерялись ширина тел позвонков, корней дужек, костная плотность и углы введения винтов в корни дужек, отмечалась степень стеноза позвоночного канала.
На послеоперационных КТ отмечались правильность проведения винтов через корни дужек, расположение гранул пористого никелида титана в теле позвонка, устранение стеноза позвоночного канала, восстановление высоты тела сломанного позвонка.
Позитивная миелография производилась водорастворимым контрастным веществом омнипаком или ультравистом до операции, по показаниям — во время операции и после операции. По данным ми-елографии уточняли степень стеноза позвоночного канала, блока субарахноидальных пространств спинного мозга, устранение стеноза позвоночного канала и восстановления проходимости субарах-ноидальных пространств спинного мозга; показания к ламинэктомии и необходимости вскрытия твердой мозговой оболочки и ревизии суба-рахноидальных пространств спинного мозга.
Веноспондилография выполнялась с использованием визипака. На веноспондилограммах уточнялось состояние венозной системы позвоночника, степень сдавления переднего и заднего эпидуральных венозных сплетений, пути коллатерального венозного оттока.
По данным УЗИ и лигаменто-графии уточняли целостность связочного аппарата заднего опорного комплекса.
Вышеуказанными методами исследования уточнялись характер перелома позвоночника, повреждение опорных колонн, его стабильность, стеноз позвоночного канала, состояние субарахноидальных пространств спинного мозга и кифоти-ческая деформация позвоночника. У всех больных переломы позвоночника были проникающими, нестабильными. При распределении больных по группам повреждения опорных колонн мы использовали классификацию F. Denis [10]. В своей работе мы руководствовались также классификацией травмы позвоночника AO/ASIF [11].
69 больным (94,5 %) произведена внутренняя транспедикулярная фиксация (ВТФ), ремоделирова-ние и армирование тела сломанного позвонка гранулами пористого никелида титана, 4 (5,5 %) — задний спондилодез фиксаторами с саморегулирующейся компрессией, ремоделирование и армирование тела сломанного позвонка.
Для армирования тела позвонка использовались гранулы в смеси с антибиотиками (сертификат соответствия № 0883328 РОСС RU.AR79.Y09637). На способ армирования тела позвонка при переломах позвоночника получен инновационный патент № 22005 на изобретение РК от 26.10.2009 г. На методику армирования тела позвонка при переломах позвоночника гранулами пористого никелида титана и инструментарий для его проведения подана заявка на изобретение РФ (Томск, 20.07.2009 г.).
Операция выполнялась в один этап из одного и того же доступа, что и ВТФ и задний спондилодез фиксаторами с саморегулирующейся компрессией. Операция всем больным выполнялась в один этап, в одну госпитализацию. Все 73 больных оперированы. Больным преимущественно выполнялись двусегментарные, по показаниям — одно- и полисегментарные внутренние транспедикулярные фиксации (ВТФ).
Операция производилась с использованием электронно-лучевого
преобразователя (ЭОП). Под ЭОП выполнялись: маркировка сломанного позвонка, корней дужек позвонков, правильность введения винтов или установки скоб с термомеханической памятью, ремоде-лирование и армирование тела позвонка, устранение кифотической деформации позвоночника, стеноза позвоночного канала, интраопера-ционная миелография.
Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с использованием шкалы оценки болевого синдрома и послеоперационной работоспособности [12].
Методика ремоделирования и армирования позвонков
Методику армирования и ремоде-лирования позвонков можно разделить на следующие этапы:
1) реклинация на операционном столе,
2) выполнение доступа для транс-педикулярной фиксации,
3) введение винтов в корни дужек,
4) монтаж транспедикулярной системы после предварительного моделирования стержня и дис-тракции винтов с одной стороны,
5) вывинчивание винта из поврежденного позвонка, формирование через штрих-канал паза для армирования и ремоделирования тела поврежденного позвонка, армирование и ремоделирование тела поврежденного позвонка гранулами пористого никелида титана в смеси с антибиотиками,
6) монтаж транспедикулярной системы со стороны проведенного армирования после предварительной дистракции винтов,
7) демонтаж транспедикулярной системы с противоположной стороны, вывинчивание винта из поврежденного позвонка, подготовка паза для армирования и армирование позвонка,
8) монтаж транспедикулярной системы после дистракции винтов, скрепление обоих стержней поперечной стяжкой.
Первый этап. На операционном столе в положении больного на животе под наркозом осуществляется реклинация поврежденного отдела позвоночника путем поднятия ножного и головного отделов стола. Поврежденный позвонок маркируется и под ЭОП контролируется
№ 4 [декабрь] 2010
правильность маркировки сломанного позвонка и эффективность ре-клинации.
Второй этап. Известным способом осуществляется доступ для выполнения ВТФ и маркируются корни дужек позвонков.
Третий этап. Введение винтов в корни дужек вышележащего, поврежденного и нижележащего позвонков.
Четвертый этап. Монтаж транспе-дикулярной системы после предварительного моделирования стержня и дистракции винтов с одной стороны. Дистракцией винтов осуществляется лигаментотаксис, устраняется деформация позвоночного канала спереди, разгружается и расправляется тело сломанного позвонка, восстанавливается его высота.
Пятый этап. Вывинчивание винта из поврежденного позвонка с противоположной стороны, формирование через штрих-канал паза для армирования и ремоделирова-ния тела поврежденного позвонка, армирование и ремоделирование тела поврежденного позвонка гранулами пористого никелида титана в смеси с антибиотиками через воронку. Стержнями различного диаметра проталкиваются гранулы за пределы воронки. Проталкиванием гранул никелида титана за пределы воронки и их уплотнением в случаях свежих переломов достигается дополнительное расправление тела сломанного позвонка, его ремоделирование. В тело позвонка всыпается от 4 до 7 г пористого никелида титана. Затем в тело позвонка вводятся костные стружки, полученные при формировании паза и гемостатическая губка. Правильность введения гранул никелида титана контролируется ЭОП.
Шестой этап. Монтаж транспе-дикулярной системы со стороны проведенного армирования после предварительной дистракции винтов.
Седьмой этап. Транспедикуляр-ная система демонтируется со стороны, где не производилось армирование позвонка, вывинчивается винт из поврежденного позвонка, готовится паз для армирования и через воронку порционно всыпают-
ся и уплотнятся гранулы пористого никелида титана.
Восьмой этап. Транспедикуляр-ная система монтируется со стороны последнего армирования и оба стержня соединятся поперечной стяжкой.
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
На основании собственных исследований и данных литературы мы считаем, что ВТФ показана при повреждениях всех трех колонн позвоночника (абсолютной нестабильности), при повреждениях передней и средней колонн (относительной нестабильности), наличии выраженной кифо-сколиотической деформации позвоночника и позвоночного канала.
ВТФ переломов грудного и поясничного отделов позвоночника является эффективным методом обеспечения стабильности, адекватной коррекции травматической деформации тела позвонка и позвоночного канала, позволяет проводить раннюю активную реабилитацию пострадавших. ВТФ при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника и наличии признаков абсолютной нестабильности, в зависимости от степени кифотической деформации, как правило, используется в сочетании с передним спондилодезом.
В отдельных случаях данный метод фиксации позвоночника при наличии признаков относительной нестабильности может применяться как самостоятельный способ стабилизации, но больные нуждаются в динамическом наблюдении. Современные транспедикулярные устройства позволяют проводить многоплоскостную коррекцию деформации и добиваться его надежного остеосинтеза. Достигаемая таким путем устойчивая фиксация позволяет в ряде случаев не осуществлять вторым этапом корпоро-дез [13].
Изолированно транспедикуляр-ный спондилодез можно использовать, когда при этом достигается полное расправление тела позвонка и удержание репонированного отдела позвоночника, при наличии противопоказаний к вмешательствам на вентральном отделе
позвоночника или отказе больного от корпородеза [13, 14]. При наличии полного блока субарахнои-дальных пространств спинного мозга (по данным миелографии) больным, наряду с ВТФ, показана ламинэктомия и ревизия спинного мозга.
Метод переднего спондилодеза на грудном и поясничном отделах характеризуется технической сложностью и вероятностью серьезных интра- и послеоперационных осложнений [6, 15, 16, 17, 18]. Альтернативным способу межте-ловой фиксации позвонков можно считать внутренний транспедику-лярный спондилодез.
Классические методики, предусматривающие применение ауто-костной пластики, не обеспечивают первичной стабилизации на уровне повреждения, гарантированного межтелового синостоза, отличаются избыточной потерей достигнутой коррекции и возможностью миграции трансплантанта из своего ложа и требуют дополнительного оперативного вмешательства по забору костного аутотрансплантанта. Для жесткой вентральной стабилизации наиболее перспективно использование пористого или ячеистого нике-лида титана [1, 3, 6-8, 19].
Пористый и ячеистый никелид титана позволяют получить надежную стабилизацию позвоночного сегмента и являются адекватным материалом для протезирования элементов передней колонны позвоночника. При этом костный блок образуется по задней и боковым поверхностям тел артродезированных позвонков [1, 3, 6-8]. Передний спондилодез пористым никелидом титана или ячеистым титаном обеспечивает надежную фиксацию позвоночника и является альтернативой аутокост-ной пластике.
ВТФ и передний спондилодез абсолютно показаны пострадавшим с взрывными переломами тел позвонков, выраженным стенозом позвоночного канала, полным блоком субарахноидальных пространств спинного мозга при свежих переломах позвоночника. Она также показана больным с выраженной кифотической деформацией позвоночника, стенозом позвоночного канала за счет сдавления дураль-
ПОЛИТРАВМА
ного мешка спереди в отдаленном периоде травмы позвоночника. Изолированное использование в таких случаях ВТФ или переднего спондилодеза не обеспечивает декомпрессии позвоночного канала, устранение переднего сдавле-ния спинного мозга, удержание достигнутой коррекции, устранение кифотической деформации позвоночника и надежного восстановления опороспособности позвоночного столба. ВТФ и передний спондилодез в таких случаях должен быть стандартом оказания хирургической помощи. Достигнутое при использовании такой методики хирургического пособия ремодели-рования тела сломанного позвонка, исправления кифотической деформации позвоночника, устранения стеноза и реформирование позвоночного канала являются целью, к которой следует стремиться при использовании других способов лечения повреждений позвоночника
[5, 20].
Результаты лечения мы оценивали по шкале оценки болевого синдрома и послеоперационной работоспособности F. Denis (1984) через 3 месяца и год после операции [12].
Через 3 месяца после операции хороших результатов лечения было 58 (79,4 %), а удовлетворительных результатов меньше 15 (20,6 %), неудовлетворительных результатов не отмечено.
Через 1 год после операции хорошие результаты отмечены у 65 больных (89 %), удовлетворительные — у 8 пострадавших (11 %). Неудовлетворительных результатов лечения в анализируемой группе не наблюдалось.
Таким образом, в группе больных, которым проведено армирование и ремоделирование тела поврежденного позвонка, результаты лечения были сопоставимы с результатами лечения больных, которым произведена ВТФ и передний спондилодез.
Показатели результатов лечения больных через 3 месяца в сравниваемых группах указывают, что ВТФ и передний спондилодез более травматичное оперативное вмешательство, чем ВТФ и армирование тела поврежденного позвонка.
№ 4 [декабрь]
Ошибки при армировании и ре-моделировании поврежденных позвонков
При выполнении ВТФ и армировании тела поврежденного позвонка следует придерживаться этапов проведения операции. Ход оперативного вмешательства должен строго контролироваться ЭОП.
После формирования паза по штрих-каналу вывинченного винта из тела поврежденного позвонка следует после всыпания через воронку первых порций гранул пористого никелида титана убедиться в правильности их расположения. Гранулы пористого никелида титана должны располагаться в центре поврежденного позвонка. Убедившись в правильности расположения воронки, можно продолжать проведение операции. В противном случае возможно введение гранул паравертебрально.
Во время операции необходимо внимательно следить за расположением воронки. Воронка не должна чрезмерно углубиться или вытол-кнуться из сформированного паза. Углубление воронки возможно при проталкивании с помощью молотка гранул пористого никелида титана за пределы воронки. Гранулы никелида титана при смачивании с кровью могут образовать плотный конгломерат, который иногда бывает трудно выбить из устья воронки.
При углублении воронки возможно введение гранул никелида титана под переднюю продольную связку. При выталкивании воронки она может оказаться непосредственно в корне дужки позвонка, и всыпанные гранулы никелида титана могут сузить межпозвонковое отверстие, что может вызвать корешковые боли в послеоперационном периоде или в более поздние сроки. Как известно, пористый ни-келид титана способствует стимуляции остеогенеза и его гранулы, введенные в корень дужки, могут вызвать образование избыточной мозоли, вызывающей корешковые боли в более поздние сроки после операции.
До введения воронки сформированный паз должен быть проконтролирован щупом с целью предотвращения попадания гранул в про-
ВВ П
свет позвоночного канала. Выталкивание гранул никелида титана за пределы воронки осуществляется стержнем и ударами молотка, которые должны быть строго контролируемыми. При чрезмерной силе удара возможно повреждение передней продольной связки и образований, находящихся рядом (аорты, нижней полой вены).
Количество вводимых гранул никелида титана не должно быть чрезмерным. Это особенно опасно при повреждении средней колонны позвоночника и может привести к ятрогенному стенозу позвоночного канала. Количество вводимых гранул никелида титана составляет от 4 до 7 г и должно контролироваться ЭОП.
Из 73 больных, которым произведено армирование и ремоделиро-вание тела поврежденного позвонка, повторно оперированы трое (4,1 %), двое из них в связи с имевшим место стенозом позвоночного канала и одна больная с болями в спине — в связи с сохраняющейся хронической нестабильностью позвоночника. Двум больным выполнен передний доступ с целью устранения стеноза позвоночного канала, у одного из них операция закончилась резекцией тела позвонка и передним спондилодезом кейджем из пористого никелида титана. У больной с симптомами хронической нестабильности позвоночника произведена замена фиксаторов с саморегулирующейся компрессией на ВТФ. После ВТФ боли в спине исчезли.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предлагаемую методику операции следует использовать при свежих переломах позвоночника типа А11, АШ и В по классификации АО. Но не следует противопоставлять разработанную методику операции ВТФ и переднего спондило-деза. Каждая из них имеет свои показания и противопоказания. При взрывных переломах позвоночника и стенозе позвоночного канала свыше 1/3 его просвета лигаментотак-сисом не всегда удается устранить стеноз позвоночного канала. В этих условиях армирование тела поврежденного позвонка может усугубить стеноз позвоночного ка-
нала. При использовании нашей методики следует избегать ошибок, с которыми мы столкнулись.
Разработанная методика операции используется по показаниям, является менее травматичным вме-
шательством, чем операция BTФ и переднего спондилодеза, лучше переносится больными.
Литература:
1. Гюнтер, В.Э. Сплавы и конструкции с памятью формы в медицине: Автореф. дис. ... д-ра техн. наук /В.Э. Гюнтер. - Томск, 1989.
- 49 с.
2. Медицинские материалы и имплантанты с памятью формы /В.Э. Гюнтер, Г.Ц. Дамбаев, П.Г. Сысолятин [и др.]. - Томск: Изд-во Томского ун-та, 1998. - 487 с.
3. Зильберштейн, Б.М. Лечение повреждений и заболеваний позвоночника функциональными материалами и конструкциями с памятью формы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /Б.М. Зильберштейн. - СПб., 1993. - 40 с.
4. Применение мелкогранулированного пористого никелида титана в челюстно-лицевой хирургии /А.А. Радкевич, В.Э. Гюнтер, П.Г. Сысолятин [и др.] //Имплантанты с памятью формы.
- 2003. - № 1-2. - С. 19-27.
5. Рерих, В.В. Особенности лечения больных с компрессионными клиновидными проникающими переломами тел позвонков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /В.В. Рерих. - Новосибирск, 1999.
- 25 с.
6. Сергеев, К.С. Хирургическая стабилизация в комплексном лечении переломов нижних грудных и поясничных позвонков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /К.С. Сергеев. - Курган, 2003.
- 50 с.
7. Сизиков, М.Ю. Вентральный спондилодез с использованием самофиксирующегося имплантанта при позвоночно-спинномозго-вой травме: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /М.Ю. Сизиков.
- Новосибирск, 2000. - 23 с.
8. Травматические нестабильные повреждения позвоночника /Н.Д. Батпенов, Д.Ж. Мухаметжанов, Е.А. Давыдов [и др.] //Применение биологически и механически совместимых имплантантов в ортопедии и травматологии. Внедрение новых технологий в регионах: материалы научно-практ. семинара с междунар. участием. - Великий Новгород, 2006. - С. 94-97.
9. Петельные скобы с саморегулирующейся компрессией и ячеистый титан в хирургии повреждений позвоночника /Н.Д. Батпе-нов, Х. Мухаметжанов, А.А. Ильин [и др.] //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе: материалы междунар. научно-практ. конф., 1-2 ноября 2007, г. Алматы.
- Алматы, 2007. - С. 30-33.
10. Denis, F. The three column spin and its significance in classification of acute thoraco-lumbar spinal injuries /F. Denis //Spine. - 1983.
- Vol. 8. - P. 817-831.
11. Руководство по внутреннему остеосинтезу: методика рекомендованная группой АО: пер. на рус. язык /М.Е. Мюллер, М. Алль-говер, Р. Шнайдер, Х. Виллинеггер. - 3-е изд., доп. и перераб.
- М., 1996. - 750 с.
12. Denis, F. A long-term outcome analysis of 984 surgically-treated hernia lumbal discs /F. Denis //J. Neurosurg. - 1994. - Vol. 80, N 3. - P. 415-421.
13. Усиков, В.Д. Повреждения позвоночника и спинного мозга /В.Д. Усиков, Д.А. Пташников //Травматология и ортопедия: руководство для врачей /под ред. Н.В. Корнилова. - СПб.: Гиппократ, 2006. - Т. 4. - С. 150-227.
14. Фарйон, А.О. Хирургическое лечение повреждений нижних грудных и поясничных позвонков методом транспедикулярной фиксации /А.О. Фарйон, К.С. Сергеев, Р.В. Паськов //Хирургия позвоночника. - 2006. - № 4. - С. 40-46.
15. Лившиц, А.В. Хирургия спинного мозга /А.В. Лившиц. - М.: Медицина, 1990. - 352 с.
16. Полищук, Н.Е. Повреждения позвоночника и спинного мозга /Н.Е. Полищук, Н.А. Корж, В.Я. Фищенко. - Киев: Книга плюс, 2001. - 388 с.
17. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей /под ред. Б.В. Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002. - 648 с.
18. Цивьян, Я.Л. Хирургия позвоночника /Я.Л. Цивьян. - М.: Медицина, М., 1966. - 312 с.
19. Давыдов, Е.А. Биомеханические принципы клинического применения фиксаторов с эффектом памяти формы для стабилизации позвоночника /Е.А. Давыдов, А.А. Ильин, М.Ю. Колеров //Применение биологически и механически совместимых имплантантов в ортопедии и травматологии. Внедрение новых технологий в регионах: материалы научно-практ. семинара с междунар. участием. - Великий Новгород, 2006. - С. 87-93.
20. Тома, А.И. Хирургическая коррекция и стабилизация переломов и переломо-вывихов грудных и поясничных позвонков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /А.И. Тома. - СПб., 1998.
- 18 с.
Сведения об авторе: Information about author:
Мухаметжанов Ханат, д.м.н, заведующий отделом политравмы Mukhametzhanov Khanat, PhD, head of polytrauma department
НИИТО, руководитель клиники хирургии позвоночника и нейротрав- of Scientific research institute of traumatology and orthopedics, head of
мы, г. Астана, Республика Казахстан. clinic of spine surgery and neurotrauma, Astana, Kazakhstan.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Мухаметжанов Ханат, пр.Аблай-хана 15а, Республика Казахстан, Mukhametzhanov K., Ablay-khana prospect, 15a, Astana, Kazakhstan,
Астана, 010000, НИИ травматологии и ортопедии 010000, Scientific research institute of traumatology and orthopedics
Моб. тел: 701-5287235 Mobile phone: 701-5287235
факс 7172-317264 Fax: 7172-317264
E-mail: neuroastana@mail.ru E-mail: neuroastana@mail.ru
m
44
ПОЛИТРАВМА
