CC BY
31
шживаемость больных неоперабельным немелкоклеточным раком легкого с 7,5% при лучевой терапии в •.амостоятельном варианте до 20% при химиолучевом ючении с использованием циклофосфана, метотрекса-'а, винкристина и до 12% при использовании других :хем полихимиотерапии. Все это открывает широкую 1ерспективу к дальнейшему научному поиску с ис-юльзованием новых сочетаний лекарственных препа->атов и вариантов лучевой терапии, что, несомненно, >удет способствовать расширению возможностей комп-шксного лечения неоперабельного немелкоклеточного >ака легкого.
Submitted 26.09.91. / Поступила 26.09.91.
Э Коллектив авторов, 1992 УДК 616.74-006.3.04-059
Р.Цихисели, Н.С.Андросов, М.И.Нечуткий,
\4.А.Сущихина, С.Ю.Морозова, З.И.Токарева, 1. П. Мелен чу к, Н.И.Жмакина
Летодика и результаты радиохирургического [ечения больных с саркомами мягких тканей
ШИ клинической онкологии
Результаты хирургического лечения больных с сар-:омами мягких тканей остаются неудовлетворительны-ш. По данным некоторых авторов [1, 2, 4, 5], после •адикального хирургического вмешательства рецидивы иблюдаются в 40—80% случаев. По мнению А.А.Кли-¡енкова [1 ], развитие рецидива после хирургического [ссечения злокачественных опухолей мягких тканей шляется скорее правилом, чем исключением. Подавля-эщее число рецидивов (81 %) возникает в течение 1 го-;а после операции, что обусловлено прежде всего недочетом особенностей роста сарком мягких тканей, кэльшинство из которых на раннем этапе развития [рорастает капсулу и инфильтрирует в окружающие каневые структуры [1 ].
Несмотря на относительную радиорезистентность арком мягких тканей, применение дистанционной лу-[евой терапии до или после оперативного вмешательст-а позволяет снизить рецидивы до 30—60% [5 ]. Пер-ые попытки применения внутритканевой лучевой терапии в лечении больных с саркомами мягких тканей ыли предприняты в начале XX столетия. Суть лече-[ия заключалась в прикладывании к поверхности опу-;оли или внедрении в ее толщу элементов радия, за-люченных в стеклянные трубочки или равномерно аспределенных в слое липкого пластыря. Данная ме-одика не нашла широкого применения в клинической нкологии, что в первую очередь было связано с высо-ой лучевой нагрузкой на медперсонал и неравномер-
21. Madej R.J., Ditran J.D., Hoffman P.S. II Cancer (Philad.). — 1984. — Vol. 54, № 1. — P. 5—12.
22. Mould R.F., Williams RJ. II BritJ.Cancer. — 1982. — Vol. 46, №6. — P. 999—1003.
23. Noordijk M.M., Clement E.P., Hormand J. et al. // Radiother.
Oncol. — 1988. — Vol. 13, № 2. — P. 83—89.
24. Recino D., Rowland K., Reddy S. et al. //
Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. — 1990. — Vol. 66, № 1. — P. 2270—2278.
25. SandlerH.M., Curran W.L., TurrisiA.T. II Ibid. — Vol. 19, № 1.
— P. 9—13.
26. Sherman D.M., Weicheselbaum R., Heilman S. II Cancer (Philad.). — 1981. — Vol. 47, № 11. — P. 2575—2580.
27. Smart J. II J.A.M.A. — 1966. — Vol. 195, № 11. — P. 1034— 1035.
28. Talton B.M., Constablo W.C., Kersh C.R. //
IntJ.Radiat.Oncol.Biol.Phys. — 1990. — Vol. 19, № 1. — P. 15—21.
29. Umsavasdi T., Valdivieso M., Barkley H.T., Chen T. et al. // Ibid.
— 1988. — Vol. 14, № 1. — P. 43—48.
G.R.Tsihiseli, N.S.Andreyev, M.I.Nechushkin, M.A.Suschikhina, S. Yu.Morosova, Z.I.Tokareva, I.P.Melenchuk, N.I.Zhmakina
Technique and Results of Radiosurgery for Soft Tissue Sarcomas
Research Institute of Clinical Oncology
Results of surgery for soft tissue sarcomas remain unsatisfactory. Some authors [1, 2, 4, 5] report a 40— 80% rate of relapsing after the radical surgery. A.A.Klimenkov [1 ] considers relapsing after surgical management for soft tissue malignant tumors to be a rule rather than an exception. A vast majority (81%) of the relapses occur within 1 year following the surgery mainly due to underestimation of peculiarities in development of soft tissue sarcomas, most of which grow through the capsule and infiltrate into the surrounding tissues [1 ].
Notwithstanding the relative radioresistance of soft tissue sarcomas, pre- or postsurgical distant radiotherapy allows a 30—60% reduction in the relapsing rate [5]. Interstitial radiotherapy for soft tissue sarcomas was first attempted in the beginning of the 20th century. The treatment involved application to the tumor surface or insertion into the tumor of radium elements placed in small glass tumbes or evenly distributed on an adhesive plaster. This technique was not widely adopted in the clinical practice mainly due to high radiation load on the personnel and uneven irradiation of the tumor. Development and application of consecutive manual insertion of intrastats and ionizing radiation sources in the tumor improved results of interstitial radiotherapy, reduced the radiation load on the personnel and fostered wider application of this treatment modality. The most valuable work in the Russian medical
ностью облучения опухоли. Разработка и внедрение в практику метода последовательного введения в опухоль интрастатов и источников ионизирующего излучения ручным способом улучшили возможности проведения внутритканевой лучевой терапии, снизили лучевую нагрузку на медперсонал и способствовали более широкому применению данного способа лечения. Наиболее значительная работа, посвященная радиохирургическому методу лечения больных с саркомами мягких тканей, в отечественной литературе принадлежит И.И.Пурижанскому [3], который обосновал основные преимущества внутритканевой лучевой терапии перед дистанционным облучением: а) концентрация энергии проникающего излучения в небольшом объеме тканей; б) непрерывность действия излучения; в) крутой спад в глубину и в стороны от очага поражения.
Создание аппаратов для проведения внутритканевой лучевой терапии с дистанционным управлением позволило значительно уменьшить лучевую нагрузку на медперсонал и усовершенствовать процесс проведения внутритканевой лучевой терапии. Развитие медицинской физики и тонометрии дало возможность более четко планировать и осуществлять радиохирургические методы лечения больных со злокачественными опухолями, в том числе и с саркомами мягких тканей.
В отделении радиохирургии ОНЦ РАМН с 1987 г. начато изучение эффективности радиохирургического метода лечения больных с саркомами мягких тканей с использованием внутритканевой лучевой терапии. В исследование включен 81 больной с саркомами мягких тканей различной локализации. Характеристика больных и локализации опухоли приведены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, саркомы мягких тканей одинаково часто встречались у лиц мужского и женского пола. Чаще опухоль встречалась в возрасте 51—60 лет и локализовалась на нижней конечности. Всем больным проведено комбинированное или комплексное лечение, одним из этапов которого была внутритканевая лучевая терапия ложа опухоли после ее радикального или паллиативного иссечения.
В зависимости от распространенности опухолевого процесса и ранее проведенного лечения все больные были разделены на 3 группы.
1-я группа (35) — больные первичными или рецидивными необлученными опухолями относительно небольших размеров с четкими границами без инфильтрации окружающих тканей. Выполнение сохранных радикальных операций в этой группе обычно не вызывало сомнений. Лечение у этой группы больных проводилось в следующей последовательности: крупнофракционная дистанционная гамма-терапия по 5 Гр ежедневно до СОД 20 Гр. Начиная со второго облучения перед сеансом лучевой терапии проводилась локальная
literature dealing with radiosurgery for soft tissue sarcomas was written by I.I.Purizhansky [3 ], who formulated advantages of interstitial radiotherapy over distant irradiation, as follows: a) concentration of penetrating radiation in a small tissue volume; b) radiation continuity; c) a sharp dose drop in depth and sides from the target.
The development of apparatus for distantly controlled interstitial irradiation allowed a considerable reduction in the radiation load on the personnel and improvement of the procedure of interstitial radiotherapy. The advance in medical physics and topometry ensured more accurate planning and performance of radiosurgery for malignant tumos including soft tissue sarcomas.
A study of inetrstitial radiotherapy in surgical management of soft tissue sarcomas was initiated in 1987 at the CRC of the RAS. 81 patients with soft tissue sarcomas of various localizations were entered into the study. Characteristics of the patients and tumor localizations are summarized in table 1. As is seen soft tissue sarcomas were equally frequent in males and females. The peak tumor incidence was at the age of 51—60, lower extremities were the main tumor site. All the patients received combined or complex treatment including interstitial radiotherapy of the tumor bed after radical or palliative tumor excision.
The patients were stratified into 3 groups depending upon the tumor extent and previous treatment.
Group 1 (35) was composed of patients with small clear-cut primary or recurrent tumors exhibiting infiltration in to the surrounding tissues and not exposed to previous irradiation. Performance of radical surgery with organ conservation in this group raised no doubt. The patients were managed, as follows. Large fraction distant gamma-therapy at 5 Gy was given daily to a total tumor dose of 20 Gy. Beginning from the second irradiation the patients received SHF-hyperthermia upto 43°C for 1 h. The surgery consisting of radical tumor excision was performed the next day following thermoradiotherapy completion. At the end of the operation after the tumor excision and careful hemostasis rigid (metallic) or flexible (polyethylene) intrastats were inserted into the tumor bed and surrounding tissue to give interstitial radiotherapy. The intrastats were implanted in one or two planes at equal distances between each other and the planes of about 1.8—2 cm. This arrangement allowed even dose distribution in the tissue volume exposed to irradiation. The wound was sutured tightly and drained.
Group 2 (21) consisted of patients with large unclear-cut tumors, exhibiting infiltration into the surrounding tissues. Performance of radical surgery with organ con-
ИВЧ-гипертермия до 43°С в течение 1 ч. Операция в )бъеме радикального иссечения опухоли выполнялась на следующий день после окончания терморадиотера-тии. В конце операции, после иссечения опухоли и тщательного гемостаза в ложе опухоли и окружающие :е ткани внедряли ригидные (металлические) или гибкие (полиэтиленовые) интрастаты для проведения шутритканевой лучевой терапии. Интрастаты внедря-тись в одной или двух плоскостях с равным расстоянием между ними и плоскостями, не превышающими 1,8—2 см, что позволило создать равномерное дозное эаспределение в облучаемом объеме тканей. Рану ушибали наглухо и дренировали.
2-я группа (21) — больные с опухолями больших размеров с инфильтрацией окружающих тканей, без четких границ, выполнение сохранных радикальных операций в момент поступления этой группы больных в слинику не представлялось возможным или было сомнительным. На первом этапе лечения больным проводилась терморадиотерапия по 4 Гр, 2 сеанса в неделю, *о СОД 32 Гр. Операция выполнялась спустя 3—4 нед тосле реализации эффекта терморадиотерапии и стирания лучевой реакции. У всех больных из этой группы 5ыли выполнены сохранные радикальные операции. В сонце операции внедряли на ложе опухоли интрастаты. После иссечения опухоли в ложе ее также внедрялись интрастаты для последующего проведения внутритканевой лучевой терапии.
3-я группа (25) — больные с рецидивными опухолями, которым ранее проводилось комбинированное ле-нение с пред- или послеоперационной дистационной 'амма-терапией и у которых возможности применения ювторных курсов лучевой терапии были весьма ограничены. В эту же группу включены больные с противо-юказаниями для предоперационного облучения (размягчение опухоли с истончением кожи, изъязвление и ф.). В этих случаях лечение начиналось с оперативно-х> вмешательства, включающего иссечение опухоли с юследующим проведением внутритканевой лучевой герапии. Учитывая вариабельность локализации и размеров сарком мягких тканей, перед операцией совместно с группой медицинских физиков проводили плани-ювание внутритканевой лучевой терапии: уточняли соличество и вид необходимых для облучения интра-ггатов, проекции их расположения. Учитывая физико-технические характеристики источников излучения, планировали дозу внутритканевого лучевого компонента. Предварительное проведение внутритканевой 1учевой терапии необходимо для подготовки направля-ощих пластинок, интрастатов, троакаров и других инс-'рументов для внедрения и фиксации интрастатов в ло-ке опухоли. Следует отметить, что окончательное репение некоторых этих вопросов возможно только на
servation after hospitalization was impossible or doubtful. The initial srage of treatment consisted of thermoradiotherapy at 4 Gy 2 times a week upto a total dose of 32 Gy. Surgery was performed 3—4 weeks after the thermoradiotherapeutic effect was achieved and the radiation reaction smoothed down. Radical operations with organ conservation were performed in all the patients. At the end of the operation after the tumor excision intrastats were inserted in the tumor bed to perform interstitial radiotherapy.
Group 3 (25) was composed of patients with recurrent tumors who had undergone combined treatment including pre- or postoperative distant gamma-therapy which reduced the possibility of second radiotherapy. The group also included patients having contraindications to preoperative irradiation (tumor softening with skin thinning, ulceration, etc.). In these cases the treatment was started with surgery consisting of tumor excision and interstitial radiotherapy to follow. As the soft sarcomas had different sizes and localizations the interstitial radiotherapy was planned preoperatively by surgeons and medical physicists to determine more accurately the number and type of intrastats, projections of their disposition. The interstitial radiotherapy dose was planned with due account of physical and chemical characteristics of the radiation sources. The preliminary planning of interstitial radiotherapy was necessary for preparation of directing plates, intrastats, trocars and other instruments for insertion and fixation of the intrastats in the tumor bed. Note that a definite solution of some of these problems is possible on the operating table only, because the tumor beds can have different shapes after the tumor excision.
A special device has been designed and applied in the clinic for interstitial radiotherapy of limb soft tissue sarcomas. The device contains bow-shaped intrastats of certain curvature, which gives a 25% increase in the volume of the tumor bed tissue exposed to radiation as compared to straight intrastats and allows the skin and bones to be spared. The device has been used in 8 cases of tumor localization on a thigh and upper arm. The use of the bow-shaped intrastats has resulted in no complications (fig. 1,2). Interstitial radiotherapy was performed by the above-described technique in 81 patients, hand insertion of radiation sources to intrastats was undertaken in 16 cases, in 65 cases the interstitial radiotherapy was carried out using high and low dose Microselectron apparatus.
Both types allow radiation sources to be inserted in intrastats in an afterloading manner. The low-dose
137
Microselectron has a container of 45 flexible Cz sources of an active length ranging from 45 to 115 mm. All the sources have similar inactive connections
операционном столе, так как после иссечения опухоли ложе ее может иметь форму самую различную. В клинике была разработана и внедрена специальная конструкция для проведения внутритканевой лучевой терапии при локализации сарком мягких тканей на конечности. Применяемые в этой конструкции интрастаты имеют дугообразную форму с определенной кривизной, что позволяет увеличить объем облучаемых тканей ложа опухоли на 25% в сравнении с прямолинейными интрастатами при одновременном щажении кожи и кости от лучевого воздействия. Данная конструкция применена в 8 случаях при локализации опухоли на бедре и плече. Осложнений от использования дугообразных интрастатов не наблюдалось (рис. 1,2).
Внутритканевая лучевая терапия по описанным выше методикам проведена у 81 больного, введение источников излучения в интрастаты в 16 случаях осуществляли ручным способом, в остальных 65 случаях — на аппаратах "Микроселектрон" низкой и высокой активности. Оба аппарата позволяют проводить внедрение источников излучения в подготовительные интрастаты по принципу "АЙег1оа<Лп^'. Аппарат "Микроселектрон" низкой активности имеет в основном контейнер-хранилище (набор из 45 гибких источников на ос-
137
нове Сг разной активной длины от 45 до 115 мм). Все источники излучения имеют одинаковую неактивную соединительную часть и различное количество активных гранул, разделенных неактивными элементами с расстоянием между центрами соседних гранул 10 мм. Начальная активность одной гранулы около 3 мКи.
"Микроселектрон" высокой активности — 18-канальный аппарат, имеющий один источник на основе
192
1г с начальной активностью 10 Ки. Источник может двигаться по любому из каналов с шагом 2,5 или 5 мм. Максимальное число позиций в каждом канале — 48. Использование аппаратов "Микроселектрон" делает возможным выбор нужного типа источников в соответствии с их индивидуальными характеристиками, формой и размерами имплантата, т.е. позволяет формировать наилучшее дозное поле. Для облучения ложа сарком мягких тканей формировались одно- или двухплоскостные имплантаты с количеством интрастатов от 5 до 15, расположенных на расстоянии 15—20 мм друг от друга. Технологически практическая цепочка планирования внутритканевой лучевой терапии разбивалась на несколько этапов: сначала проводили измерение длины каждого интрастата в тканях, подбирали рентгеноконтрастный имитатор для получения изображения, фиксировали рентгеноконтрастные метки на катетеры и кожу. Затем проводили топометрическое исследование для получения информации о взаимном расположении катетеров и положении имплантата относительно критических органов. Для этого больного с введенными в
and a number of active granules separated by inactive
elements, the distance between the neighbor granules
being 10 mm. The initial activity of a granule is 3 mCi.
The high dose Microselectron is a 18-channel apparatus 102
with a Ir source of initial activity 10 Ci. The source can move along any of the channels at a step of 2.5 or 5 mm. The maximum number of positions in each channel is 48. The use of Microselectron apparatus allows a necessary source type to be chosen in accordance with the source individual characteristics, implant form and size, i.e. permits formation of a requisite dose field. To irradiate beds of soft tissue sarcomas we assembled one- or two-plane implants with intrastats ranging in number from 5 to 15 and located at a distance of 15—20 mm from each other. The planning consisted of several stages: first, each intrastat was measured in the tissue, then a contrast imitator was chosen to obtain the image and the contrast labels were fixed on the skin and catheters. At the next stage reciprocal disposition of the catheters and location of the implant in relation to critical organs were determined by topometry, as follows. A patient with intrastats containing radiation source imitators was put on the table of an X-ray stimulator and fixed if necessary. Positions of the best intrastat visibility and points of interest (contrast labels) were chosen under X-ray control to make X-ray films by the reconstruction type chosen. It should be noted that this work demands experience and much time due to large volumes occupied by implants which may result in ero-neous reconstruction when using unadequate films. We mostly used orthogonal reconstruction. The intrastats and points of interest were identified on the films. The dose planning was carried out using a PS-2 with the Nucletron soft-ware complex NPS. The information about actual positions of the intrastats was input from the films. Then the dose field from the radiation source chosen was estimated to calculate the dose at the points of interest. Sources of different length were chosen if necessary to change the radiation load at the site of catheter insertion in the tissue. The length and height of the volume exposed to irradiation were determined by the number of catheters, the distance between them and the length of the radiation sources. The reference isodose was chosen so that the irradiated volume was about 10 mm thick. The dose to the tissue volume chosen was 20—30 Gy, the dose intensity effect and model dose fractionation taken into account. The radiation was delivered as a single dose (when using a high dose Microselectron) or in 3 fractions of 4.4 Gy daily (low dose Microselectron).
The interstitial radiotherapy was performed in an "active” ward where the apparatus were installed. After the required dose was achieved the intrastats were
>ис. 1. Устройство для внутритканевой лучевой терапии сарком конечностей. Рис. 1а./ Ид. 1а.
I — неподвижная направляющая пластинка; 2 — подвижная направляющая пласти-жа; 3 — направляющая дугообразная трубка; 4 — дуга; 5 — винтовой фиксатор; 6
- интрастаты.
:ig. 1. Devke for interstitial radiotherapy of Bmb sarcomas
I, stationary directing plate; 2, traveling directing plate; 3, Bow-shaped directing ube; 4, arcon; 5, screw fixator; 6, intrastats.
Таблица 1 / Table 1
Распределение больных по возрасту, полу и локализации опухоли Characterization of patients by age, sex and tumor site
Возраст, годы Пол Локализация опухоли Всего
верхняя конечность нижняя конечность туловище
10—20 ж. — 2 2 4
м. 1 4 — 5
21—30 ж. 1 1 1 3
м. — 4 1 5
31—40 ж. 2 2 — 4
м. — 5 1 6
41—50 ж. 2 4 2 8
м. 1 4 3 8
5,1—60 ж. 1 5 6 12
м. 2 6 3 11
61—70 ж. — 6 1 7
м. — 1 2 3
71—80 ж. 1 1 — 2
м. 1 — 2 3
Итого... / Total- 12 45 24 81
Age, years Sex upper extremity lower extremity trunk Total
Tumor site
Таблица 2 / Table 2
Результаты радиохирургического метода лечения больных с саркомами мягких тканей Results of radiosurgery for soft tissue sarcoma
Группы больных Число больных Рецидивы Метастазы
1 35 2(2,5) 8(9,8)
2 21 3(3,7) 4 (4,9)
3 25 8(9,8) 9(11,1)
Итого... / Total... 81 13(16) 22 (25,8)
Patient group No of cases Relapses Metastases
Примечание. В скобках — процент Note. Numbers in parentheses represent percentage.
интрастаты имитаторами источников излучения помещали на стол рентгеновского стимулятора и при необходимости фиксировали. Под рентгенологическим контролем подбирали позиции наилучшей видимости всех интрастатов и точек интереса (рентгеноконтрастных меток) и по выбранному типу реконструкции выполняли рентгеновские снимки. Нужно отметить сложность и длительность этого этапа работы из-за больших объемов, занимаемых имплантатами, и, следовательно, возможных ошибок при их реконструкции по некачественным неправильно выбранным снимкам. Мы чаще всего использовали ортогональную реконструкцию. На полученных снимках идентифицировали интрастаты и точки интереса. Дозиметрическое планирование проводили на РБ-2 с помощью программного комплекса НРБ фирмы '^ис1ео1гоп". Информацию о реальном расположении интрастатов вводили с рентгеновских снимков, проводили оценку дозного поля от выбранных источников излучения и рассчитывали дозу в точках интереса. При необходимости подбирали источники другой длины для изменения лучевой нагрузки в месте вхождения катетера в ткань. Длину и высоту облучаемого объема определяли числом катетеров, расстоянием между ними и длиной источников излучения, а референтную изодозу выбирали так, чтобы толщина облучаемого объема была около 10 мм. Доза на выбранный объем тканей составляла 20—30 Гр с учетом эффекта мощности дозы и фракционирования облучения по модели, подводили ее однократно при использовании аппарата высокой активности или за 3 фракции ежедневно по 4,4 Гр при лечении на аппарате низкой активности.
Внутритканевую лучевую терапию проводили в "активной" палате, где установлены аппараты, после подведения запланированной поглощенной дозы интрастаты удаляли и больных переводили в общую палату.
Заживление ран после радиохирургических операций отличается некоторыми особенностями: в отдельных случаях (4) наблюдали стойкую температурную реакцию, которую удалось купировать только гормональными препаратами. Из 81 больного осложнения со стороны раны выявлены у 12. Ретроспективный анализ всех случаев осложнений показал, что они являлись следствием ошибок планирования внутритканевой лучевой терапии или ее неправильного проведения. Естественное стремление к увеличению объема облучаемых тканей ложа опухоли и дозы лучевой терапии приводило к переоблучению кожи и подлежащих тканей с формированием незаживающей в течение длительного времени раневой поверхности. Безусловно, нельзя игнорировать и чисто хирургические аспекты осложнений, такие как значительное натяжение тканей при ушивании раны, неправильное дренирование раневой полости и др. После иссечения опухоли у 3 больных нами была
Рис. 2. Поперечный срез конечности с введенными иитрастатами.
1 — после облучения прямыми иитрастатами; 2 — после облучения дугообразными интрастатами; 3 — костная ткань; 4 — мягкие ткани.
Rg.2. Cross section of an extremity with implanted intrastats.
1, straight intrastat irradiadiation field; 2, bow-shaped intrastat ir-radiadiation field; 3, bonne tissue; 4, soft tissues.
removed and the patients returned to the common ward.
The wound healing after radiosurgery had some peculiar features; persistent hyperthermia responding to hormonal therapy only was observed in 4 cases. 81 patients had wound healing complications. The retrospective analysis showed that all the complications resulted from errors in the planning and performance of interstitial radiotherapy. The natural desire to increase the volume of the tissue exposed to radiation and the radiation dose led to overirradiation of the skin and underlying tissue resulting in unclosing of the wound. Purely surgical aspects of the complications should also be taken into account, such as considerable tissue tension in the wound suture, incorrect drainage of the wound cavity and others. We used anaplerosis in 3 cases, the grafting was a success in all of them. Most complications occurred in tumor localizations on the trunk, forearm, hand, foot. In these cases the intrastats should be inserted in one plane with taking into account the anatomic peculiarities, and the interstitial radiotherapy dose should be planned with due regard for the surrounding tissue mass. If the tumor is localized in sites of large enough muscle mass, the intrastats should be implanted in two planes to achieve the maximum increase in the tissue volume. From experience we have determined the optimum time for interstitial radiotherapy which is day 4—6 following the surgery when the postoperative infiltration diminishes, the tissues adapt themselves to the implanted intrastats, the lymphorrhea decreases or stops.
использована для закрытия дефекта свободная кожная пластика и во всех 3 случаях отмечено полное приживление пересаженного трансплантата. Наиболее часто осложнения встречались при локализации опухоли на туловище, предплечье, кисти, стопе. При указанных локализациях интрастаты с учетом анатомических особенностей следует внедрять в одной плоскости и планировать дозу внутритканевого облучения с учетом массива окружающих тканей. При локализации опухоли в местах с выраженным мышечным массивом интрастаты следует внедрять в двух плоскостях для максимального увеличения объема облучаемых тканей. В процессе накопления нами опыта выработаны оптимальные сроки проведения внутритканевой лучевой терапии, составляющие 4—6 сут после операции, когда снижается послеоперационная инфильтрация, происходит адаптация тканей к введенным интрастатам, уменьшается или прекращается лимфорея.
Результаты радиохирургического метода лечения больных с саркомами мягких тканей прослежены у всех больных (табл. 2). Сроки наблюдения от 6 мес до 4 лет.
Как следует из данных табл. 2, неудовлетворительные результаты лечения получены в 3-й группе. Из 25 оперированных больных рецидивы выявлены у 8. Следует отметить, что у 11 из 25 больных внутритканевую лучевую терапию проводили после паллиативных операций. Отдаленные гематогенные метастазы наблюдались в 25% случаев, что побудило к изучению эффективности адъювантной химиотерапии по схеме АЦОП + платидиам. Небольшое количество наблюдений не позволяет пока делать выводы в отношении эффективности адъювантной химиотерапии.
Использование современных аппаратов для внутритканевой лучевой терапии с дистанционным управлением, усовершенствование топометрии и дозиметрического планирования позволяют создать равномерное распределение дозы в облучаемом объеме тканей и снижают лучевые нагрузки на медперсонал.
Радиохирургический метод лечения больных с саркомами мягких тканей позволяет снизить количество рецидивов до 16%.
Дальнейшее совершенствование этого метода позволит свести до минимума число осложнений и расширить показания к его применению при лечении больных с саркомами мягких тканей и надеяться на улучшение результатов лечения.
The patients undergoing radiosurgery for soft tissue sarcomas have been followed up in all the cases (table 2), the follow-up terms ranging from 6 months to 4 years.
Poor results were obtained in group 3. 8 of the 25 patients relapsed. Of note that in 11 of the 25 patients the interstitial radiotherapy was performed after palliative operations. Remote hematogenous métastasés developed in 25% of the cases which prompted us to study efficacy of adjuvant chemotherapy by the schedule ACOP + platidiam. We can hardly make a conclusion on efficacy of the adjuvant chemotherapy because of the insufficient number of observations.
Employment of modern interstitial radiotherapy apparatus of distant control, improvement of topometry and dosage planning allow even dose distribution to be achieved in the tissue volume under irradiation and the radiation load on the personnel to be reduced.
The radiosurgery for soft tissue sarcomas decreases relapsing to 16%.
We hope that further improvement of the method will minimize complications, enlarge indications to its use in treatment of patients with soft tissue sarcoma and
eventually result in better treatment outcomes.
Литература! References
Клименков A.A. Отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей мягких тканей. Опухоли опорнодвигательного аппарата. М. — 1971. — Вып. 3 — С. 43—50.
2. Кныш В.И., Кострыба И.М. II Вопр. онкол. — 1981. — Т. 27, №8.— С. 18—22.
3. Пурижанский И.И. Клиника и лечение злокачественных опухолей мягких тканей туловища и конечностей: Дис. ... канд. мед.наук. — М., 1967.
4. Dempsey S., Springfield M.D. Surgical management of soft tissue sarcomas. Recent concepts in sarcoma treatment. — Florida, 1987.
— P. 89—93.
5. Herman D. etal. 11 Ibid. — P. 94—103.
Поступила 22.05.92. / Submitted 22.05.92.
