CC BY
57
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7):3684.
doi:10.15829/1728-8800-2023-3684 ISSN 1728-8800 (Print) ISSN 2619-0125 (Online)
n
-Ä". iMB
4 buutt v
РОПНИЗ
РОССИЙСКОЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЩЕСТВО
Методическое письмо для кардиологов и терапевтов первичного звена здравоохранения по первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии
Междисциплинарный совет по кардиоонкологии, Российское кардиологическое общество
Члены Рабочей группы: Васюк Ю. А., Гендлин Г. Е., Емелина Е. И., Никитин И. Г., Потиевская В. И., Шупенина Е. Ю. Рецензенты: Каприн А. Д., академик РАН, профессор, Главный внештатный специалист-онколог Минздрава России, Президент Ассоциации онкологов России, генеральный директор ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, Бойцов С. А., академик РАН, профессор, Главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава России, генеральный директор ФГБУ "НМИЦ кардиологии им. акад. Е. И. Чазова" Минздрава России, Драпкина О. М., академик РАН, профессор, Главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, директор ФГБУ "НМИЦ терапии и профилактической медицины" Минздрава России. Ключевые слова: профилактика, противоопухолевая терапия, осложнения.
Отношения и деятельность: нет.
Поступила 18/07-2023 Принята к публикации 20/07-2023
C«D
Для цитирования: Васюк Ю. А., Гендлин Г. Е., Емелина Е. И., Никитин И. Г., Потиевская В. И., Шупенина Е. Ю.; Междисциплинарный совет по кардиоонкологии, Российское кардиологическое общество. Методическое письмо для кардиологов и терапевтов первичного звена здравоохранения по первичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевой терапии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(7):3684. (^¡:10.15829/1728-8800-2023-3684. ЕРЫ ЦВДЕЬУЕ @
Guidance letter for cardiologists and primary care physicians on primary prevention of cardiovascular complications of anticancer therapy
Interdisciplinary Council of Cardio-Oncology, Russian Society of Cardiology
Working group: Vasyuk Yu. A., Gendlin G. E., Emelina E. I., Nikitin I. G.,
Potievskaya V. I., Shupenina E. Yu.
Keywords: prevention, anticancer therapy, complications.
Relationships and Activities: none.
Vasyuk Yu. A.* ORCID: 0000-0003-2913-9797, Gendlin G. E. ORCID: 0000-0002-7846-1611, Emelina E. I. ORCID: 0000-0002-3100-8342, Nikitin I. G. ORCID: 0000-0003-1699-0881, Potievskaya V. I. ORCID: 0000-0002-2459-7273, Shupenina E. Yu. ORCID: 0000-0001-6188-4610.
'Corresponding author: yvasyuk@yandex.ru
Received: 18/07-2023 Accepted: 20/07-2023
For citation: Vasyuk Yu. A., Gendlin G. E., Emelina E. I., Nikitin I. G., Potievskaya V. I., Shupenina E. Yu.; Interdisciplinary Council of Cardio-Oncology, Russian Society of Cardiology. Guidance letter for cardiologists and primary care physicians on primary prevention of cardiovascular complications of anticancer therapy. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2023;22(7):3684. doi:10.15829/1728-8800-2023-3684. EDN UWELYE
ИБС — ишемическая болезнь сердца, ССО — сердечно-сосудистые осложнения, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): e-mail: yvasyuk@yandex.ru
[Васюк Ю. А.* — д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 1 Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, Москва, ORCID: 0000-00032913-9797, Гендлин Г. Е. — д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии им. акад. Г. И. Сторожакова, РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва, ORCID: 0000-0002-7846-1611, Емелина Е. И. — к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии им. акад. Г. И. Сторожакова, РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва, ORCID: 0000-0002-3100-8342, Никитин И. Г. — д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии им. академика Г. И. Сторожакова, РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва, ORCID: 0000-0003-1699-0881, Потиевская В. И. — д.м.н., г.н.с., зав. отделением кардиологии и медицинской реабилитации, Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ "НМИЦ радиологии" Минздрава России, Москва, ORCID: 0000-0002-2459-7273, Шупенина Е. Ю. — к.м.н., доцент, профессор кафедры госпитальной терапии № 1 Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, Москва, ORCID: 0000-0001-6188-4610].
Введение
Успехи в лечении онкологических заболеваний привели не только к повышению выживаемости страдающих ими пациентов, но и отдаленному росту их заболеваемости и смертности из-за различных побочных эффектов химиотерапевтического лечения, таргетной и лучевой терапии. Сердечнососудистые осложнения (ССО) являются наиболее частым следствием химио- и лучевой терапии рака и основной причиной преждевременной смертности онкологических больных, не связанной непосредственно с раком.
В настоящее время кардио- и вазотоксичность у онкологических пациентов является чрезвычайно актуальной проблемой, поскольку количество таких больных во всем мире неуклонно растет, а их активная противоопухолевая терапия, в т.ч. новыми, весьма агрессивными препаратами, сопряжена с увеличением и без того высокого риска различных ССО.
Борьба с последствиями применения противоопухолевого лечения соответствует поставленным задачам первичной профилактики хронической сердечной недостаточности (ХСН) [1, 2]. Именно поэтому в последние годы кардиоонкология все чаще оказывается в центре внимания зарубежных и отечественных ученых, однако многие аспекты этой важной междисциплинарной проблемы до настоящего времени остаются малоизученными.
Ранняя диагностика и первичная профилактика кардио- и вазотоксического действия химио-терапевтических препаратов является важным условием улучшения прогноза у онкологических больных. При этом выявление субклинической дисфункции миокарда имеет решающее значение для профилактики наиболее грозного ССО химиотерапии — ХСН [3].
Факторы риска кардио- и вазотоксичности
Риск развития кардио- и вазотоксичности после химио-, таргетной и иммунной терапии зависит от наличия и объема проведенного ранее противоопухолевого лечения, клинико-функционально-го состояния пациента, наличия у него факторов сердечно-сосудистого риска и/или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Выраженность токсичности противоопухолевой терапии определяется типом химиопрепарата, фактом его применения ранее, его дозой, введенной во время каждого курса лечения, и кумулятивной дозой; предшествующей лучевой терапией на органы средостения; режимом и способом введения; комбинацией с другими кардио- и вазотоксичными химио-препаратами и/или с лучевой терапией.
К особенностям пациентов, подверженных повышенному риску развития химиотерапевтической кардиотоксичности, относятся: возраст (старше 65
и моложе 15 лет), наличие у них сердечно-сосудистых факторов риска (артериальная гипертония, дислипидемия, ожирение или повышенный индекс массы тела, курение, гиподинамия, сахарный диабет, избыточное употребление алкоголя и др.) и/или сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (ишемическая болезнь сердца (ИБС), ХСН, заболевания мио- и перикарда, пороки сердца, цереброваскулярные заболевания и др.), наличие опухоли, близко расположенной к сердцу, женский пол [3]. Причем выраженность риска развития кар-дио- и вазотоксичности может быть рассчитана в баллах [4] или в процентах [5] и зависит от степени токсичности химиопрепаратов, а также факторов, перечисленных выше.
Определение риска кардио-и вазотоксичности
Определение потенциального риска кардио-и вазотоксичности противоопухолевой терапии проводится кардиологами в учреждениях онкологического профиля до начала химиотерапии и фиксируется в соответствующей медицинской документации (история болезни, этапный и выписной эпикриз). Таблицы для первичной профилактики кардиотоксичности часто применяемых противоопухолевых препаратов, определения потенциального риска поражения сердца при их применении представлены в Приложении 1.
Варианты профилактики кардио-и вазотоксичности
После завершения стационарного и/или амбулаторного противоопухолевого лечения в учреждениях онкологического профиля этот расчетный показатель и последние данные о состоянии сердечно-сосудистой системы используются как ключевые в определении периодичности (кратности) последующего клинико-инструментального и лабораторного мониторинга, а также объема медикаментозной профилактики кардио- и вазоток-сичности, которая нередко возникает лишь через несколько месяцев, а после лучевой терапии на область средостения, даже через несколько лет после завершения противоопухолевого лечения.
Однако после завершения противоопухолевой терапии онкологи нередко прекращают мониторинг больных, а последующее их наблюдение осуществляется терапевтами первичного звена здравоохранения лишь эпизодически. Вместе с тем для выявления субклинических проявлений кардио- и вазотоксичности в отдаленном периоде пациентам, завершившим лечение рака, требуется длительное и тщательное наблюдение, а также комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование в динамике (таблица 1). При этом кратность контрольных визитов к терапевту и объем ин-
Таблица 1
Интенсивность мониторинга пациентов после окончания противоопухолевой терапии в зависимости от риска кардиотоксичности
Исходный риск кардиотоксичности Рекомендации
Очень высокий риск Проведение ЭхоКГ с определением деформации миокарда через 3, 6, 12 и 18 мес. после противо-
опухолевого лечения. Желательно: запись ЭКГ, определение высокочувствительных тропонинов
и натрийуретических пептидов.
Высокий риск Проведение ЭхоКГ с определением деформации миокарда через 3, 6, 12 и 18 мес. после противо-
опухолевого лечения. Желательно: запись ЭКГ, определение высокочувствительных тропонинов
и натрийуретических пептидов.
Умеренный риск Проведение ЭхоКГ с определением деформации миокарда через 3 и 6 мес. после завершения
химиотерапии. Желательно: запись ЭКГ, определение высокочувствительных тропонинов
и натрийуретических пептидов.
Низкий риск По возможности проведение ЭхоКГ с определением деформации миокарда и/или запись ЭКГ,
определение высокочувствительных тропонинов, натрийуретических пептидов лишь после
завершения последнего курса химиотерапии.
Примечание: адаптировано из: Ьагееп СМ, МиЬ^И 2017 [4]. ЭКГ — электрокардиограмма, ЭхоКГ — эхокардиография.
Таблица 2
Вторичная медикаментозная профилактика у пациентов с субклиническими признаками дисфункции левого желудочка в зависимости от исходного риска кардио- и вазотоксичности
Исходный риск кардиотоксичности Рекомендации по профилактике кардиотоксичности
Очень высокий риск Начать прием иАПФ, либо сартанов, карведилола и статинов в низких дозах за 7-10 дней
до начала противоопухолевой терапии. При стабильном состоянии титровать до рекомендованных
доз, а при невозможности — до максимально переносимых.
Высокий риск Начать прием иАПФ, либо сартанов, карведилола или статинов. При стабильном состоянии
титровать до рекомендованных доз, а при невозможности — до максимально переносимых.
Умеренный риск Оценить и сопоставить риск и пользу медикаментозной профилактики монотерапии любым
из вышеперечисленных кардиопротекторов.
Низкий риск Только клинико-инструментальный мониторинг.
Примечание: адаптировано из: Ьагееп СМ, МиЬ^И 2017 [4]. иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
струментально-лабораторного обследования, а также длительность мониторинга находятся в прямой зависимости от степени риска или признаков кар-диотоксичности.
Так, пациентам очень высокого риска развития кардио- и вазотоксических осложнений химио-, таргетной и/или иммунной терапии рекомендуется проведение комплекса представленных в таблице 1 современных и высокоинформативных инструментальных и лабораторных исследований через каждые 3 мес., на протяжении полутора лет после завершения противоопухолевого лечения. Кроме того, в соответствии с современными американскими рекомендациями, этим пациентам в последующие 5 лет весь перечисленный комплекс инструментально-лабораторных обследований рекомендуется проводить через каждые 6 мес., после чего неопределенно долго эти же обследования должны проводиться ежегодно [2].
По мере снижения риска развития кардио- и вазотоксичности (таблица 1) кратность обследований после химио-, таргетной и/или иммунной те-
рапии снижается, но их объем остается прежним. Так, у пациентов с высоким риском кардио- и вазо-токсичности эти обследования должны выполняться после окончания противоопухолевого лечения также в последующие полтора года каждые 3 мес. В последующие 5 лет эти исследования желательно проводить ежегодно. В амбулаторной карте должны присутствовать подробные данные о проведенном противоопухолевом лечении и перенесенных осложнениях.
У пациентов с умеренным риском кардио- и ва-зотоксичности эти же исследования рекомендуется проводить через 3 и 6 мес. после завершения противоопухолевой терапии.
Наименее интенсивная кратность вышеперечисленных обследований предусмотрена для пациентов с низким риском кардиотоксичности. Их проведение проводится по возможности и лишь после завершения последнего курса химиотерапии.
При интерпретации полученных результатов инструментально-лабораторного обследования снижение глобальной продольной деформации ле-
вого желудочка на >15% от исходной ее величины, либо снижение фракции выброса левого желудочка, определенной при эхокардиографии по Симп-сону, более, чем на 10% от ее величины до химио-, таргетной, иммунной терапии и/или повышение уровня высокочувствительных тропонинов или на-трийуретических пептидов должно быть расценено как появление субклинических признаков систолической дисфункции миокарда левого желудочка. При этом необходимо приступить к проведению вторичной медикаментозной профилактики ХСН по общепринятому алгоритму [6] (таблица 2).
Медикаментозная профилактика кардио-и вазотоксичности
При очень высоком риске кардио- или ва-зотоксичности химиотерапии необходимо предупреждать ее назначением сразу трех препаратов: двух кардиопротекторов — ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента или сартана с бета-адреноблокатором в сочетании с малой дозой (10 мг) статина с учетом их переносимости.
При высоком риске кардио- или вазотоксично-сти химиотерапии необходимо профилактировать ее назначением двух кардиопротекторов — ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или сартана в сочетании с бета-адреноблокатором или одним из перечисленных кардиопротекторов со статином с учетом их переносимости.
При умеренном ее риске предлагается сопоставить риск побочных эффектов и пользу медикаментозной профилактики кардиотоксичности одним
Литература/References
1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032 doi:10.1161/CIR.0000000000001063.
2. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726. doi:10.1093/eurheartj/ ehab368.
3. Vasyuk YuA, Gendlin GE, Emelina EI, et al. Consensus statement of Russian experts on the prevention, diagnosis and treatment of cardiotoxicity of anticancer therapy. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(9):4703. (In Russ.) Васюк Ю. А., Генд-лин Г. Е., Емелина Е. И. и др. Согласованное мнение Российских экспертов по профилактике, диагностике и лечению сердечно-сосудистой токсичности противоопухолевой терапии. Российский кардиологический журнал. 2021;26(9):4703. doi:10.15829/1560-4071-2021-4703.
кардиопротектором, а при низком риске кардио-токсичности рекомендуется только клинико-ин-струментальный и лабораторный мониторинг потенциальных доклинических ее признаков.
Таким образом, неотъемлемой частью профилактических мероприятий химиотерапевтической кардио- и вазотоксичности на амбулаторном этапе ведения пациентов, перенесших рак, является коррекция модифицируемых факторов сердечнососудистого риска (гипокалорийная диета, отказ от курения, физическая активность и др.) в сочетании с кардиопротективными препаратами и лечением сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний согласно общепринятым рекомендациям. Пациентам с высоким и очень высоким риском кардио-токсичности проведение первичной медикаментозной профилактики и лечение субклинических проявлений ХСН следует проводить с учетом их демографических и клинико-анамнестических особенностей. Но необходимо подчеркнуть, что для осуществления эффективной профилактики и адекватного лечения ССО, ассоциированных с противоопухолевой терапией, а также для выбора наиболее рациональной тактики дальнейшего ведения больных необходим комплексный подход при взаимодействии терапевта с кардиологом, онкологом и химиотерапевтом.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
4. Larsen CM, Mulvagh SL. Cardio-oncology: what you need to know now for clinical practice and echocardiography. Echo Res Prat. 2017;4(1):33-41. doi:10.1530/ERP-17-0013.
5. Lyon AR, Dent S, Stanway S, et al. Baseline cardio-vascular risk assessment in cancer patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a position statement and new risk assessment tools from the Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology in collaboration with the International Cardio-Oncology Society. European Journal of Heart Failure. 2020;22(11):1945-60. doi:10.1002/ejhf.1920.
6. Russian Society of Cardiology (RSC). 2020 Clinical practice guidelines for Chronic heart failure. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11):4083. (In Russ.) Российское кардиологическое общество (РКО). Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2020;25(11):4083. doi:1015829/1560-4071-2020-4083.
Приложение 1 Таблица 1 Алгоритм оценки кардиоонкологического риска [5]
Категория риска сердечно-сосудистой токсичности Количественное определение риска сердечно-сосудистой токсичности в баллах
А. Оценка риска сердечно-сосудистой токсичности при планировании терапии рака на основе суммы выявленных сердечно-сосудистых факторов риска
Низкий риск • отсутствие факторов сердечно-сосудистого риска или 1 фактор умеренного 1-бального риска (М1) — 1 балл
Умеренный риск • 1 фактор умеренного 2-балльного риска (М2) или >1 фактора умеренного 1-балльного риска (М1) с общей суммой баллов 2-4
Высокий риск • >1 фактора высокого риска (В) или несколько факторов умеренного риска (М) с общей суммой баллов >5 • либо одновременное/последовательное применение химиотерапии антрациклинами и трастузумабом
Очень высокий риск • >1 фактора очень высокого риска (ОВ)
В. Определение абсолютного риска сердечно-сосудистой токсичности на основе консенсуса экспертов [5]
Низкий риск <2%
Середина риск 2-9%
Высокий риск 10-19%
Очень высокий риск >20%
Примечание: алгоритм предложен группой по изучению кардиоонкологии Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов в сотрудничестве с Международным обществом кардиоонкологов, Eur J Heart Fail. 2020;22:1945-60. М1 — риск умеренный 1 балл, М2 — риск умеренный 2 балла, В — высокий риск, ОВ — очень высокий риск [5].
Для стратификации риска сердечно-сосудистой кардиотоксичности разработаны специальные чек-листы (табл. 2-7).
Таблица 2
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска перед терапией антрациклинами [5]
Фактор риска Уровень опасности фактора риска Уровень доказательности
Имеющиеся ХСН или ДКМП Очень высокий В
Предшествующий тяжелый клапанный порок сердца Высокий С
Перенесенный ИМ и/или реваскуляризация Высокий С
Стабильная стенокардия Высокий С
Исходная ФВ ЛЖ <50% Высокий В
Исходная ФВ ЛЖ 50-54% Умеренный (2 балла) С
Исходно повышенный уровень тропонина Умеренный (1 балл) С
Исходно повышенный уровень NT-proBNP или BNP Умеренный (1 балл) С
Возраст >80 лет Высокий В
Возраст 65-79 лет Умеренный (2 балла) В
Артериальная гипертензия Умеренный (1 балл) В
Сахарный диабет Умеренный (1 балл) С
Хроническая болезнь почек Умеренный (1 балл) С
Предшествующее лечение антрациклинами Высокий В
Предшествующая лучевая терапия Высокий С
Предшествующая химиотерапия терапия без антрациклинов Умеренный (1 балл) С
Длительный анамнез табакокурения Умеренный (1 балл) С
Ожирение с индексом массы тела >30 кг/м2 Умеренный (1 балл) С
Примечание: расчет риска кардиотоксичности:
низкий риск кардиотоксичности — отсутствие факторов риска или 1 умеренный 1-бальный фактор риска — 1 балл;
умеренный риск кардиотоксичности — 1 фактор умеренного 2-балльного риска или >1 фактора умеренного 1-балльного риска с общей суммой баллов 2-4;
высокий риск — >1 фактора высокого риска или несколько факторов умеренного риска с общей суммой баллов >5;
очень высокий риск кардиотоксичности — >1 фактора очень высокого риска, либо планирование одновременного или последовательного применения химиотерапии антрациклинами и трастузумабом.
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ИМ — инфаркт миокарда, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, BNP — мозговой натрийуретический пептид, NT-proBNP — N-концевой промозговой натрийуретический пептид.
Таблица 3
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска перед терапией ингибиторами ВСЯ-ЛВЬ-тирозинкиназ второго и третьего поколения, применяемых для лечения хронического миелолейкоза [5]
Фактор риска Уровень фактора риска Уровень доказательности
Заболевания артериального русла (ИБС, реваскуляризация, стабильная стенокардия, перенесенная транзиторная ишемическая атака, перенесенный инсульт, наличие заболеваний периферических артерий) Очень высокий С
Предшествующий или имеющийся артериальный тромбоз, возникший на фоне лечения ИТК Очень высокий С
ХСН или левожелудочковая систолическая дисфункция Высокий С
Левожелудочковая дисфункция, вызванная ВСЯ-ЛВЬ ИТК в анамнезе Высокий С
ЛПИ <0,9 Высокий С
СДЛА >35 мм рт.ст. по данным ЭхоКГ Высокий С
Исходная ФВ ЛЖ <50% Высокий С
Перенесенные ТГВ/ТЭЛА Умеренный (2 балла) С
ФП, ТП, тяжелые желудочковые аритмии Умеренный (2 балла) С
ОТе >480 мс Высокий С
450< ОТе <480 мс у мужчин или 460< ОТе <480 мс у женщин Умеренный (2 балла) С
Десятилетний риск сердечно-сосудистых заболеваний >20% Высокий В
Артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия (холестерин липопротеинов невысокой плотности >3,8 ммоль/л) Умеренный (2 балла) В
Возраст >75 лет Высокий С
Возраст 65-74 лет Умеренный (2 балла) В
Возраст >60 лет Умеренный (1 балл) В
ХБП с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 Умеренный (1 балл) С
Семейный анамнез тромбофилии Умеренный (1 балл) С
Длительный анамнез табакокурения Высокий В
Ожирение с индексом массы тела >30 кг/м2 Умеренный (1 балл) С
Примечание: расчет риска кардиотоксичности:
низкий риск кардиотоксичности — отсутствие факторов риска или 1 умеренный 1-бальный фактор риска — 1 балл;
умеренный риск кардиотоксичности — 1 фактор умеренного 2-балльного риска или >1 фактора умеренного 1-балльного риска с общей суммой баллов 2-4;
высокий риск — >1 фактора высокого риска или несколько факторов умеренного риска с общей суммой баллов >5;
очень высокий риск кардиотоксичности — >1 фактора очень высокого риска, либо планирование одновременного или последовательного применения химиотерапии антрациклинами и трастузумабом.
ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИТК — ингибиторы тирозинкиназ, ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТП — трепетание предсердий, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий, ХБП — хроническая болезнь почек, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭхоКГ — эхокардиография.
Таблица 4
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска перед терапией множественной миеломы ингибиторами протеасом и иммуномодуляторами [5]
Фактор риска Уровень фактора риска Уровень доказательности
Имеющиеся ХСН или ДКМП Очень высокий С
Признаки кардиотоксичности при предшествующем лечении ингибиторами протеасом Очень высокий С
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе или в настоящее время Очень высокий С
Амилоидная кардиомиопатия Очень высокий С
Заболевания артериального русла (ИБС, реваскуляризация, стабильная стенокардия, перенесенная транзиторная ишемическая атака, перенесенный инсульт, наличие заболеваний периферических артерий) Очень высокий С
Кардиотоксичность при предшествующем лечении иммуномодуляторами Высокий В
Исходная ФВ ЛЖ <50% Высокий С
Исходная ФВ ЛЖ 50-54% Умеренный (2 балла) С
ФП, ТП, тяжелые желудочковые аритмии Умеренный (2 балла) С
Гипертрофия левого желудочка сердца >1,2 см Умеренный (2 балла) С
Исходно повышенный уровень тропонина Высокий С
Исходно повышенный уровень NT-proBNP или BNP Высокий В
Возраст >75 лет Высокий С
Возраст 65-74 лет Умеренный (1 балл) С
Артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия (холестерин липопротеинов не высокой плотности >3,8 ммоль/л) Умеренный (1 балл) С
ХБП с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 Умеренный (1 балл) С
Семейный анамнез тромбофилии Умеренный (1 балл) С
Лечение антрациклинами в анамнезе Высокий С
Лучевая терапия с облучением позвоночника в анамнезе Умеренный (1 балл) С
Высокие дозы дексаметазона >160 мг/мес. во время лечения Умеренный (1 балл) С
Длительный анамнез табакокурения Умеренный (1 балл) С
Ожирение с индексом массы тела >30 кг/м2 Умеренный (1 балл) С
Примечание: расчет риска кардиотоксичности:
низкий риск кардиотоксичности — отсутствие факторов риска или 1 умеренный 1-бальный фактор риска — 1 балл;
умеренный риск кардиотоксичности — 1 фактор умеренного 2-балльного риска или >1 фактора умеренного 1-балльного риска с общей суммой баллов 2-4;
высокий риск — >1 фактора высокого риска или несколько факторов умеренного риска с общей суммой баллов >5;
очень высокий риск кардиотоксичности — >1 фактора очень высокого риска, либо планирование одновременного или последовательного применения химиотерапии антрациклинами и трастузумабом.
ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТП — трепетание предсердий, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий, ХБП — хроническая болезнь почек, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, BNP — мозговой натрийуретический пептид, NT-proBNP — N-концевой промозговой натрийуретический пептид.
Таблица 5
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска перед НЕЯ2-таргетной терапией рака (трастузумаб, пертузумаб, Т-БМ1, лапатиниб, нератиниб) [5]
Фактор риска Уровень фактора риска Уровень доказательности
Имеющаяся ХСН и/или ДКМП Очень высокий С
Предшествующие заболевания: перенесенный ИМ или АКШ, стабильная стенокардия, тяжелый клапанный порок сердца, ФВ ЛЖ <50% Высокий В/С
ФВ ЛЖ 50-54% Умеренный (2 балла) В
ФП/ТП, желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков Умеренный (2 балла) С
Повышенный уровень тропонина или BNP (NT-proBNP) Умеренный (2 балла) В/С
Таблица 5. Продолжение
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска перед НЕЯ2-таргетной терапией рака (трастузумаб, пертузумаб, Т-БМ1, лапатиниб, нератиниб) [5]
Фактор риска Уровень фактора риска Уровень доказательности
Возраст >80 лет Высокий С
Возраст 65-79 лет Умеренный (2 балла) В
Артериальная гипертензия Умеренный (1 балл) В
Сахарный диабет с гликированным гемоглобином >7% Умеренный (1 балл) С
ХБП с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 Умеренный (1 балл) С
Режимы, включающие применение антрациклинов перед таргетной НЕЯ2 терапией Умеренный (1 балл) В
Предшествующая кардиотоксичность, связанная с применением трастузумаба Очень высокий С
Предшествующее (отдаленное) применение антрациклинов Высокий В
Предшествующая лучевая терапия на средостение или левую половину грудной клетки Умеренный (2 балла) С
Длительный анамнез табакокурения Умеренный (1 балл) С
Ожирение с индексом массы тела >30 кг/м2 Умеренный (1 балл) С
Примечание: расчет риска кардиотоксичности:
низкий риск кардиотоксичности — отсутствие факторов риска или 1 умеренный 1-бальный фактор риска — 1 балл;
умеренный риск кардиотоксичности — 1 фактор умеренного 2-балльного риска или >1 фактора умеренного 1-балльного риска с общей суммой баллов 2-4;
высокий риск — >1 фактора высокого риска или несколько факторов умеренного риска с общей суммой баллов >5;
очень высокий риск кардиотоксичности — >1 фактора очень высокого риска, либо планирование одновременного или последовательного применения химиотерапии антрациклинами и трастузумабом.
АКШ — аортокоронарное шунтирование, ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ИМ — инфаркт миокарда, СКФ — скорость клубоч-ковой фильтрации, ТП — трепетание предсердий, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий, ХБП — хроническая болезнь почек, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, BNP — мозговой натрийуретический пептид, NT-proBNP — N-концевой промозговой натрийуретический пептид.
Таблица 6
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска перед применением ингибиторов факторов роста эндотелия сосудов (УЕОБ) [5]
Фактор риска Уровень фактора риска Уровень доказательности
Имеющаяся ХСН и/или ДКМП Очень высокий С
ИБС, ЧКВ, АКШ, стабильная стенокардия, транзиторная ишемия головного мозга, инсульт в анамнезе Очень высокий С
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе Высокий С
ФВ ЛЖ <50% Высокий С
ФВ ЛЖ 50-54% Умеренный (2 балла) С
Интервал QT >480 мс Высокий С
Интервал QT 450-480 мс (для мужчин), 460-480 мс (для женщин) Умеренный (2 балла) С
ФП/ТП, желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков Умеренный (2 балла) С
Повышенный уровень тропонина или BNP (NT-proBNP) Умеренный (1 балл) С
Возраст >75 лет Высокий С
Возраст 65-74 лет Умеренный (1 балл) С
Артериальная гипертензия Высокий С
Сахарный диабет с гликированным гемоглобином >7% Умеренный (1 балл) С
Гиперлипидемия уровень холестерина невысокой плотности >3,8 ммоль/л Умеренный (1 балл) С
ХБП с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 Умеренный (1 балл) С
Протеинурия Умеренный (1 балл) С
Предшествующая кардиотоксичность, связанная с применением антрациклинов Высокий С
Таблица 6. Продолжение
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска перед применением ингибиторов факторов роста эндотелия сосудов (УЕОБ) [5]
Фактор риска Уровень фактора риска Уровень доказательности
Предшествующая лучевая терапия на грудную клетку и/или средостение Умеренный (1 балл) С
Длительный анамнез табакокурения Умеренный (1 балл) С
Ожирение с индексом массы тела >30 кг/м2 Умеренный (1 балл) С
Примечание: расчет риска кардиотоксичности:
низкий риск кардиотоксичности — отсутствие факторов риска или 1 умеренный 1-бальный фактор риска — 1 балл;
умеренный риск кардиотоксичности — 1 фактор умеренного 2-балльного риска или >1 фактора умеренного 1-балльного риска с общей суммой баллов 2-4;
высокий риск — >1 фактора высокого риска или несколько факторов умеренного риска с общей суммой баллов >5;
очень высокий риск кардиотоксичности — >1 фактора очень высокого риска, либо планирование одновременного или последовательного применения химиотерапии антрациклинами и трастузумабом.
АКШ — аортокоронарное шунтирование, ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТП — трепетание предсердий, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий, ХБП — хроническая болезнь почек, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, BNP — мозговой натрийуретический пептид, NT-proBNP — N-концевой промозговой натрийуретический пептид.
Таблица 7
Базовая стратификация сердечно-сосудистого риска перед применением комбинации ингибиторов ВИАБ и МЕК (дабрафениб + траметиниб, вемурафениб + кобиметиниб, энкорафениб + биниметиниб) [5]
Фактор риска Уровень фактора риска Уровень доказательности
Имеющаяся ХСН и/или ДКМП Очень высокий С
ИМ и/или АКШ в анамнезе Высокий С
Стабильная стенокардия Высокий С
Тяжелый клапанный порок сердца Высокий С
ФВ ЛЖ 50-54% Умеренный (2 балла) С
ФП/ТП, желудочковая тахикардия/фибрилляция желудочков Умеренный (1 балл) С
Повышенный уровень тропонина или BNP (NT-proBNP) Умеренный (2 балла) С
Возраст >65 лет Умеренный (1 балл) С
Артериальная гипертензия >140/90 мм рт.ст. Умеренный (2 балла) С
Сахарный диабет с гликированным гемоглобином >7% Умеренный (1 балл) С
ХБП с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 Умеренный (1 балл) С
Предшествующая кардиотоксичность, связанная с применением антрациклинов при лечении другой опухоли Высокий С
Предшествующая лучевая терапия на грудную клетку и/или средостение Умеренный (2 балла) С
Длительный анамнез табакокурения Умеренный (1 балл) С
Ожирение с индексом массы тела >30 кг/м2 Умеренный (1 балл) С
Примечание: расчет риска кардиотоксичности:
низкий риск кардиотоксичности — отсутствие факторов риска или 1 умеренный 1-бальный фактор риска — 1 балл;
умеренный риск кардиотоксичности — 1 фактор умеренного 2-балльного риска или >1 фактора умеренного 1-балльного риска с общей суммой баллов 2-4;
высокий риск — >1 фактора высокого риска или несколько факторов умеренного риска с общей суммой баллов >5;
очень высокий риск кардиотоксичности — >1 фактора очень высокого риска, либо планирование одновременного или последовательного применения химиотерапии антрациклинами и трастузумабом.
АКШ — аортокоронарное шунтирование, ДКМП — дилатационная кардиомиопатия, ИМ — инфаркт миокарда, СКФ — скорость клубоч-ковой фильтрации, ТП — трепетание предсердий, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий, ХБП — хроническая болезнь почек, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, BNP — мозговой натрийуретический пептид, NT-proBNP — N-концевой промозговой натрийуретический пептид.
