CC BY
31
Лекции
© СКВОРЦОВА Р.-Г., МАЛОВА И.О., ЗНАМИРОВСКАЯ А.В. -УДК 616.643:618.164:612.017.1
МЕТОДИЧЕСКИЙ ПОДХОД К ИЗУЧЕНИЮ ИММУННОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ С УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
Р.Г. Скворцова, И.О. Малова, А.В. Знамировская.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ, А.А. Майбо-рода, ЦНИИ, зав. - д.м.н. Р.Г. Скворцова, кафедра кожных и венерических болезней, зав. каф. -проф. Н.П. Кузнецова)
Резюме. В работе приведены показатели иммунного статуса практически здоровых детей в возрасте от 1 года до 12 лет, несущие наиболее важную информацию, необходимую для сравнения с работой иммунной системы ребенка при УГИ. Обсуждены методические подходы к изучению иммунитета при УГИ у детей, с учетом ряда “критических периодов” во время созревания системы иммунитета и неспецифических защитных реакций организма.
Среди урогенитальных инфекций (УГИ) наибольший интерес в плане патогенетического обоснования течения процесса представляет изучение иммунологических нарушений при хлами-дийной инфекции.
В настоящее время убедительно доказано существование естественного иммунитета при хла-мидийной инфекции, связанного со специфическими нейтрализующими секреторными 1§А в соответствующих секретах [1], наличием антител к поверхностным эпитопам основного белка наружной мембраны СЛгасИотаив, обладающих защитными свойствами [8]; но также показано, что только гуморальные предшествующие инфекции факторы обеспечивают низкий уровень защиты. Неэффективность антител в борьбе с хламидий-ной инфекцией, по-видимому, связана как с внутриклеточной локализацией хламидий, так и с малой их иммуногенностью. Для ликвидации развившейся инфекции необходим массированный клеточный ответ, опосредованный как активацией Т-хелперного звена иммунитета, так и активным процессингом антигенов фагоцитами. Показано, что Т-хелперы продуцируют интерферон (ИФ-У), являющийся гликопротеином с противовирусной активностью [1] Одновременно положительный иммуномодулирующий эффект ИФ сказывается на активизации фагоцитоза, естественных киллеров (>1К), экспрессии антигенов МНС и продукции самого ИФ [4]. Все это обусловлено цитоки-нами воспалительного процесса - ИЛ-12, регулирующими активность ответа Т1-хелперов.
Гипотетическая модель такого иммунного ответа при хламидиозе является в настоящий момент рабочей, и на её основе строится комплекс иммунокорригирующей терапии при хламидий-ной инфекции.
На особом положении находится иммунная система детей. Кроме регуляции, по концепции “мобилей”, выдвинутой Р.В. Петровым, по которой одни и те же признаки патологического состояния могут быть определены разбалансиров-кой разных иммунологических показателей, иммунная система ребенка проходит еще и процесс созревания, сопровождающийся целым рядом “критических периодов”.
Учитывая сложность оценки иммунного статуса в клинических условиях и, как правило, отсутствие исходных сведений (иммунологических параметров) у детей разных возрастных групп, мы провели сбор данных и систематизировали иммунологические показатели практически здоровых детей. Такая систематизация позволила нам относительно полно составить представление о некоторых важных иммунологических параметрах у детей в сравнении со взрослыми с тем, чтобы в дальнейшем ориентироваться в изменениях этих показателей при хламидийной инфекции.
Данные были собраны в течение 1996-1998 годов среди практически здорового детского населения городов Иркутска и Ангарска в межэпиде-мический период.
Известно, что первостепенную практическую значимость при оценке иммунного статуса имеют соотношения показателей, а не их абсолютные значения, поэтому мы включили в исследования не только ориентировочные тесты 1 уровня, но и ряд показателей 2 уровня, играющих важную роль в интерпретации иммунограмм при хламидийной инфекции.
Не вдаваясь в подробности межклеточных взаимоотношений и возможных механизмов регуляции, кратко проанализируем значение информации о каждом из представленных показателей.
Эта информация должна помочь практическому врачу ориентировочно составить картину возможностей защитных сил организма на данном этапе заболевания, естественно согласуя полученные данные с клинической картиной и имеющимися анамнестическими сведениями:
• общее число лейкоцитов - необходимый показатель, позволяющий не только оценивать деятельность системы лейкопоэза в целом, но и вести расчёт абсолютного числа иммунокомпетент-ных клеток, что при большинстве патологических состояний является очень важным критерием иммунологической недостаточности;
• число лимфоцитов - отправная точка для обсуждения специфического клеточного звена иммунной системы. В педиатрии этот показатель важен для своевременного обнаружения отставания или опережения фазы второго “перекреста” в содержании форменных элементов крови. Лимфопении у детей до 7-летнего возраста могут вести к развитию поздних иммунодефицитов и формированию многих хронических заболеваний полигенной природы;
•моноциты - представляют моноцитарно-фаго-цитарную систему крови, и колебания их содержания в крови могут характеризовать систему защиты организма. Увеличение процентного содержания этих клеток сигнализирует об активации их чужеродными молекулами или микроорганизмами; низкий уровень клеток будет указывать на их ослабленную функцию по отношению к элиминации из организма повреждённых собственных клеток или старых эритроцитов;
• число сегментоядерных лейкоцитов (СЯЛ) — количественный показатель неспецифической защиты, который дополняет ряд нижеописываемых функциональных показателей этих клеток. СЯЛ - это зрелые нейтрофильные элементы крови, выполняющие основную фагоцитарную функцию. Обнаружение повышенного числа незрелых элементов нейтрофильного ряда (сдвиг формулы крови влево) может быть показателем нехарактерной (бактериальной, вирусной, радиационной и г.д.) стимуляции костно-мозгового ростка этих клеток;
•эозинофилы - увеличение числа этих клеток может характеризовать усиление реакций гиперчувствительности немедленного типа - ГЧНТ (аллергическая реакция), активацию цитотоксичности по отношению к агентам, стимулирующим продукцию 1§Е (например, гельминтам). Показатель может бить своего рода контрольным критерием гипосупрессивных состояний иммунной системы в случае присутствия в анамнезе ГЧНТ на какие-либо реагины.
Несмотря на то, что в настоящее время существует огромное число кластеризованных (с классифицированным кластером дифференцировки СО) моноклональных антител для идентификации соответствующего фенотипа иммунокомпетент-ных клеток, основными методами, широко используемыми в клинической практике, остаются
методы розеткообразования. Эти методы в сочетании с нагрузочным теофиллиновым тестом позволяют дифференцировать Т-, В-лимфоциты, а также субпопуляции Т-лимфоцитов - хелперную и супрессорную.
Определение соотношения лимфоцитов с хел-перной и супрессорной функциями допустимо производить как в теофиллиновом тесте, так и с помощью других способов. При этом необходимо знать, что не существует единого совершенного способа оценки, так как часть С08+ - клеток являются киллерами, а часть С04+ - эффекторами [2].
Определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови детей проводили с помощью электрофоретического измерительного микроскопа “Пармоквант-2”, Карл Цейс Йена, Германия [3].
Рис. ЭФП - типирование основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови человека в системе аналитического (-П-) и препаративного ( п ) клеточного электрофореза. По оси абсцисс - величина ЭФП (КГ8 М2 сек'1 В'1); по оси абсцисс - количество клеток, % (Скворцова Р.Г., 1992)
На рис. представлен характерный профиль распределения лимфоцитов периферической крови человека в системе клеточного электрофореза, разделённый на 3 группы клеток с разной электрофоретической подвижностью (ЭФП). На фоне основного профиля выделены отдельные субпопуляции лимфоцитов (В-, О-, ЫК-, Тс и Тх), имеющие место при препаративном электрофорезе [9].
Интересен тот факт, что фенотипы клеток с кластерами дифференцировки СО 16 и С056, характеризующие популяцию >Ж, по данным проточной цитофлюорометрии, у взрослых составляют от 12 до 15% всей популяции лимфоцитов, а у детей в возрасте 5 лет составляют только 3,7% [7].
Важнейшей характеристикой нейтрофилов служит фагоцитарная активность этих клеток, выражающаяся в проценте фагоцитоза - количестве активно фагоцитирующих клеток на 100 нейтрофилов. Её снижение может быть как результатом недостаточности опсонизирующих фак-
торов сыворотки крови (антител, комплемента), так и дефектов самих клеток (нарушение поглотительной, двигательной и метаболической активности).
Поглотительная активность нейтрофилов оценивается в тесте с односуточной культурой стафилококка 209 после 30-минутной инкубации и выражается фагоцитарным индексом (количество микробов на один фагоцит);
метаболическая активность оценивается в тесте с нитротетразолиевым синим (НСТ-тест), когда усиление окислительных реакций в нейтро-филах фиксируется восстановлением НСТ до ди-формазана.
Известно, что большинство патогенных микроорганизмов обладают интерферон-индуцирую-ей активностью, повышение которой сопровождается значительным потреблением кислорода клеткой и приводит к образованию его свободнорадикальных форм. Повышение метаболической активности нейтрофилов, ассоциированное с другими показателями иммунного статуса, может в какой-то мере быть опосредованным критерием присутствия интерферон-индуцирующего фактора, в то время как снижение этого показателя ниже нормы будет свидетельствовать о снижении интерферон-продуцирующей активности.
Оценка гуморального иммунитета представлена абсолютными и относительными числами В-лимфоцитов и концентрацией иммуноглобулинов трёх основных классов А, М, С.
Процессы становления иммунной системы индивидуальны для каждого организма и зависят от множества факторов, которые либо в раннем возрасте замедляют развитие, либо на любых этапах жизнедеятельности приводят к иммунодефицитам.
Для детей в период второго “перекреста” в содержании форменных элементов крови характерна недостаточно развитая система гуморального иммунитета по классу ^А, в то время как и почти сравниваются с таковыми у взрослых.
Проанализировав правомочность представления показателей иммунного статуса для сравнительных исследований в норме и при хламидий-ной инфекции у детей, обратимся к таблице, чтобы охарактеризовать достоверность различий или сходства этих показателей для детей в возрасте от 1 года до 12 лет.
Из таблицы видно, что переход к равнозначному сотрудничеству специфического иммунитета и неспецифических защитных реакций организма происходит в возрасте 10-12 лет.
До этого четко видно, что высокий уровень лейкоцитов у детей до 3 лет в основном связан с большим количеством лимфоцитов, которые все еще “проходят курс специализации” по синтезу иммуноглобулинов, и трудности освоения технологии в большей мере отмечены на “линии” ^А. В этот промежуток времени отмечается достоверно более высокое абсолютное содержание как Т-, так и В-лимфоцитов. Соотношение Тх/Тс увеличено в пользу Тх, однако все усилия иммунной системы ребёнка до 3 лет мало оправданны: гуморальный иммунитет еще слаб.
В возрасте 4-6 лет роль лимфоцитов по-прежнему остается превалирующей, но малоэффективной в плане синтеза 1§А. Однако, оптимальные концентрации секреторного 1§А в секретах слизистых оболочек устанавливаются на уровне взрослых уже между 4-6 годами жизни. В это же время усиливается роль СЯЯ, которые и фагоцитируют активнее, и переваривающая актив-
Таблица
Показатели иммунного статуса практически здоровых детей в возрасте от 1 года до 12 лет в сравнении с показателями взрослых людей (М+т)
Показатели Возраст
до 3 лет, п= 11 4-6лет, п=14 7-9лет, п=22 10-12лет, п=30 врослые, п=60
% абс % абс % абс % абс % абс
лейкоциты, 109 кл/л 8,3±0,7* 6,6+0,9 6,8±0,9 7,0±0,8 6,8+0,2
лимфоциты, 109 кл/л 59,0+1,8 4,8±0,2* 50,0+1,9* 3,2±0,15* 42,2+1,8* 2,9±0,4* 38,6±2,4 2,7±0,4 33,0+1,6 2.2±0,3
моноциты 6,3+1,3 5,01 ±0,8 4,7±0,6 4,3 ±0,6 4,2±0,2
СЯЛ 30,1 ±2,4* 39,0±2,2* 48,0±3,0 50,1 ±3,0 56 2±4 2
эозинофилы 2,7+0,8 2,8±0,7 2,5±0,7 2,4±0,4 2,3±0,9
Тл, 109 кл/л 80,1 ±7,2 3,8±0,1* 81,0±6,3 2,5±0,09* 84,2± 11.2 2,4±0,09* 83.6±5,1 2,3±0,15 82,8+7,3 1,9+0,2
Тх (ВЭП) 51,3±6,2 23±0,2* 51,0±4,8 1,6+0,1* 51,0±3,3 1,5+0,9*1 50,6±5,1 1,4±0,2 50 2±4.3 1,1 ±0,1
Тс (СЭП) 29,4±3,2 1,4±0,2* 30,1 ± 1,9 1,0±О,09* 33,2±1,3 0,96±0,09* 33.0+2,0 0,89±0,05* 32,6±2,1 0,71±0,04
Вл (НЭП) 19,3±2,1 0,96+0,4 19,0±2,1 0,61 ±0,2 15,8±1,9 0.45±0,1 16.4+1 7 0,44±0,1 17.2+1.3 0,39±0,3
Тх/Тс 1,74±0,3 1,72±0,2 1,53+0,2 1,53 ±0,3 1.53+0,3
% фагоцитоза 41,0±5.2* 48,3±4.5* 48,3±2,8* 59,6±4,1 64,8±4,2
фагоцитар. индекс 3,1 ±0,5 2,6+0,5 3,1 ±0,4 3,1 ±0.4 3,2±0.6
НСТ-тест 10,8+2,5* 16,3±1,3* 18,6=2 3 19,8±2,8 20,0± 1,2
1рА г/л 0,8±0,3* 1,2±0,3* 1,1 ±0,4* 1,5±0,3 2.3±0,2
1§й г/л 10,0+3,1 10,8±3.5 10,7±4,0 11,1 ±2,0 10,6+4.0
1§М, г/л 1,2±0,3 1,2±0,2 1,2±0,1 0,9±0,2 1.2±0,2
Примечание: * — р меньше 0,05
ность их более высока. Даже относительно небольшое, по сравнению со взрослыми, число Тс-лимфоцитов не позволяет относительно большому числу В-лимфоцитов синтезировать достаточное количество ^А. Кроме того, по субклассам 1§С в этом возрасте фиксируется недостаток 1§02, 64, характерный для низкой резистентности к кокковой флоре: пневмококкам и менингококкам [5].
По последним данным с использованием метода проточной цитофлюорометрии, у детей в 5-летнем возрасте отмечается весьма незначительное число (3,7%) естественных киллеров с кластером дифференцировки СЭ16+ (низкоаффинный рецептор для Ис-части 1§0), а клетки с С056+ вообще не обнаружены. Исходя из того, что многогранную защиту взрослого организма обусловливает присутствие всех типов иммуно-компетентных клеток (см. рис.), можно предположить ущербность детского организма в 4-6 лет по звену МК. Логично предположить, что у детей этого возраста при различных инфекционных процессах значительно снижен синтез ИФ. Известно, что особенно активно синтезируют ИФ в ответ на такие индукторы воспаления, как ИЛ-2 и ИЛ-12 [6].
Именно этот период жизни ребёнка по всем параметрам работы иммунной системы эквивалентен одному из сложных переходных периодов общего развития организма и соответственно в большей степени подвержен паразитарным, атопическим и иммунокомплексным заболеваниям [5].
Аналогичная картина, хотя выраженная и в меньшей степени, отмечается и в следующей группе детей (возможно, за счет преобладания в выборке группы “7=9_лет” детей 9-летнего возраста).
Дети в возрасте 10-12 лет практически по всем показателям иммунного статуса, исключая содержание Тс-лимфоцитов, соответствуют группе взрослых.
Таким образом, проанализировав ряд важнейших показателей иммунного статуса практически здоровых детей различных возрастных групп, можно отметить, что при оценке изменений показателей иммунного статуса у детей следует в большей степени ориентироваться на абсолютные, а не на относительные их величины. У детей от 1 года до 10 лет изменения в иммунном статусе без наличия преморбидного фона необходимо корректировать с учетом полученных данных.
THE METHODICAL APPROACH TO ANALYSIS OF THE IMMUNE STATUS OF CHILDREN
WITH UROGENITAL INFECTIONS
R.G. Skvortcova, I.O. Malova, A.V. Znamirovskaya (Irkutsk State Medical University)
The immune status indexes of practically healthy children of 1-12 years old, having the most important information, necessary to compare with a child's immune system work under UGI are shown in the work,
Methodical approaches to researches of immunity by children having UGI were observed, The series of "edges" during the immunity system maturation and nonspecific protective organism reactions were taken into consideration.
Литература
1. Вард М.Е. Современные данные об иммунологии хламидийной инфекции // ЗППП - 1996. - №6. -С.3-6.
2. Клиническая иммунология / Под ред. Е.И. Соколова. -М.: Медицина, - 1998.
3. Скворцова Р.Г. Закономерности изменения элек-трокинетических свойств лимфоцитов при экстремальных и иммунопатологических состояниях и их коррекция // Автореф. дисс. ... д.б.н., Иркутск. -1992.- 38с.
4. Соловьев В.Д. Интерферон: теория и практика // Вестн. АМН СССР. - 1983. - №12. - С.38-61.
5. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.В. Руководство "Иммунология и иммунопатология детского возраста”. -М.: Медицина, 1996. -383с.
6. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес. // Изд-во НГМА. Ниж. Нов-город-Москва, 1997.-221с.
7. Хайдуков С.В. Проточная цитофлуоромстрия как современное средство диагностики // Лаборатория- 1998.-№10.-С.7-10.
8. Morrison R.P., Feilzer К., Tumas D.B. Gene Knockout mice establish a primary protective role for major histocompatibility complex class II - restricted responses in Chlamydia trachomatis genital infection \\ Infect. Immunol. - 1995. - N.63. - P.4661-4668.
9. Sabolovic D., Knippel V., Tomaneck V. et al. Electrophoretic mobility and monoclonal antibody combined in the study of human peripheral blood lymphocytes // Cell / Electrophoresis. - W / de Gruyter-Berlin. -1985. -N.4. - P.333-343.
10. Starnbach M.N., Bevan M.I., Lampe M.F. Protective cytotoxic lymphocytes are induced during murin infection with Chlamydia trachomatis // J. Immunol. -1994. -N.153. - P.5183-5189.
