CC BY
77
и
(Г)
со
с; <
X <
о;
< Ой
о
ш
и и
Методология
42
Методические проблемы анализа стоимости болезни
В. В. Омельяновский1, М. В. Авксентьева1, Е. В. Деркач1, Н. Д. Свешникова2
1 НИИ клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РГМУ им. Н. И. Пирогова (НИИ КЭЭФ РГМУ), Москва, Россия
2 Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова, Москва, Россия
Анализ стоимости болезни — методика оценки общих затрат на заболевание, отражающая срез существующей практики независимо от применяемых или желаемых к применению технологий диагностики, лечения, профилактики. Существуют различные подходы к учету прямых и косвенных затрат, обусловленных заболеваниями, каждый из которых характеризуется своими достоинствами и недостатками. Обсуждаются плюсы и минусы применения метода микрокалькуляции прямых затрат по сравнению с использованием установленных нормативов возмещения расходов. Результаты расчетов, выполненных с использованием различных подходов к учету затрат, несопоставимы, что снижает практическую значимость таких исследований. Необходима разработка согласованной методики проведения анализа стоимости болезни, чтобы результаты подобных исследований можно было использовать в управлении здравоохранением.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: анализ стоимости болезни, клинико-экономический анализ, прямые затраты, косвенные затраты, микрокалькуляция затрат, метод человеческого капитала, метод фрикционных затрат, абсентеизм, презентеизм.
о. О ш .о ш
О
О с; О х X ш
О X
Анализ стоимости болезни (со81:-о:-Шпе88) — изучение экономического бремени определенного заболевания или состояния здоровья для общества через идентификацию, измерение и оценку прямых и косвенных затрат [1]. Это методика, отражающая срез существующей практики независимо от применяемых или желаемых к применению технологий диагностики, лечения, профилактики.
Зарубежные эксперты не расценивают анализ стоимости болезни как метод клинико-экономиче-ского анализа, так как в его задачи не входит учет результатов применения конкретных медицинских технологий. В фундаментальной монографии, посвященной методам экономической оценки в здравоохранении, стоимость болезни не упоминается [2]. Отечественные специалисты относят анализ стоимости болезни к дополнительным методам клинико-экономического анализа, подчеркивая тем самым важность этой методики для отечественного здравоохранения [3]. В то же время в мировой медицинской периодике до сих пор идет дискуссия о практической значимости результатов анализа стоимости болезни для принятия управленческих решений в здравоохранении. Некоторые специалисты даже считают, что результаты расчета стоимости болезни могут дезориентировать лиц, принимающих решения, так как выявление направлений, куда уходят наибольшие финансовые средства, не
означает, что эти средства расходуются неэффективно. Говорить о неэффективности можно, только если существуют альтернативные варианты использования средств — другие технологии, которые смогут принести большую пользу в виде улучшения состояния здоровья. Для оценки же альтернативных вариантов решения проблем предназначены как раз полноценные клинико-эко-номические исследования (КЭИ) с использованием методов «затраты - эффективность», «затраты - полезность» и «затраты - выгода» [4, 5].
Однако нельзя отрицать, что информация о стоимости болезни необходима для проведения классических КЭИ. Так, в основе клинико-экономическо-го обоснования новой технологии, более дорогой, чем использующиеся в настоящее время, часто лежит гипотеза о том, что ее применение позволит снизить риск или отсрочить развитие серьезных заболеваний (например, инфаркта миокарда, инсульта, сахарного диабета и пр.). Полноценно оценить верность этой гипотезы без сведений о стоимости таких заболеваний невозможно. Результаты исследований стоимости болезни, использованные для проведения сравнительных КЭИ, в последующем могут лечь в основу подготовки доказательной базы для обоснования клинической эффективности и экономической приемлемости новой технологии
при ее включении в ограничительные перечни и решении вопросов о финансировании.
Кроме того, информация о стоимости болезней может способствовать осознанию их социальной значимости, помочь более объективно подойти к определению приоритетов и к распределению ресурсов здравоохранения, в том числе, путем определения направлений, где особенно важно проводить клинико-экономическую оценку альтернативных вариантов диагностики, профилактики и лечения.
Современная система экспертизы медицинских технологий и лекарственных препаратов для принятия решений по их включению в перечни возмещения и финансирования не может проводиться без оценки социальной значимости той нозологии, для лечения которой планируется к применению данная технология. Это связано с тем, что принятие таких решений определяет необходимость планирования и выделение определенных средств для их финансирования. С этой точки зрения, социальная значимость заболевания определяется его эпидемиологией, системой диагностики, стандартами и реальной практикой лечения, социальным и экономическим (стоимость заболевания) бременем. Таким образом, экономическое бремя заболевания, или стоимость болезни, представляет собой существенный набор параметров для принятия управленческих решений по системе возмещения и финансирования медицинских технологий.
Кроме представленной важности исследований по оценке стоимости заболевания, они позволяют получить дополнительные параметры для оптимизации технологии ведения самого заболевания, в частности, дают возможность получить дезагрегированные данные по больным и затратам на ведение заболевания (в том числе лечения), выявить различные «сценарии» ведения пациентов, определить группы или сегменты пациентов, требующих разных подходов для их ведения и соответственно затрат.
Такие исследования позволяют проанализировать структуру расходов на заболевания для разработки предложений по их перераспределению внутри заболевания, получить возможность для сравнения стоимости одного заболевания с другими нозологиями.
Детальное изучение заболевания и его последствий в рамках анализа его социального и экономического бремени при отсутствии интереса к его лечению со стороны органов государственной власти может создать основу для формулирования основных аргументов по повышению статуса его социальной значимости и способствовать «лобби» заболевания на выделение дополнительных финансовых средств для его диагностики и лечения.
С другой точки зрения, такие исследования являются существенным пулом информации для разработки стратегии продвижения новых медицинских технологий и лекарственных препаратов (market access), широко применяемой среди компаний-производителей.
Косвенным свидетельством важности для управления здравоохранением информации об ущербе, обусловленном заболеваниями, являются исследования бремени болезней, которые активно проводят ВОЗ и Мировой банк. Однако они используют собственный подход, когда ущерб от болезни для общества выражается не в деньгах, а в числе потерянных лет жизни, с поправкой на нетрудоспособность [6].
В литературе упоминаются два подхода к анализу стоимости болезни, отличающихся по способу учета заболеваемости:
1) основанный на учете первичной заболеваемости;
2) основанный на учете распространенности болезни [7, 8].
При использовании первого подхода рассчитываются ожидаемые затраты на когорту больных, заболевших в определенном году, на протяжении всей их жизни. Второй подход подразумевает расчет затрат на всех больных, страдающих определенным заболеванием на конкретный момент времени (обычно год). Он является менее ресурсоемким: объем данных, необходимых для расчетов, здесь существенно меньше, чем в первом случае. С практической точки зрения два этих подхода дополняют друг друга. Сведения, полученные на основе учета распространенности, дают представление о наиболее затратных областях, где могут быть применены различные разумные методы сдерживания или перераспределения расходов. Напротив, для клини-ко-экономического обоснования технологий, направленных на предотвращение заболеваний, необходимы данные, полученные на основе учета первичной заболеваемости — ожидаемые затраты на больных определенной болезнью в течение жизни.
В идеальном варианте анализ стоимости болезни должен проводиться с позиции общества и включать расчет всех затрат, обусловленных заболеванием — прямых, непрямых и так называемых неосязаемых (рис. 1).
Прямые затраты — это израсходованные ресурсы, призванные продемонстрировать альтернативную стоимость потраченных средств, или издержки упущенных возможностей1, — сумму де-
1 В основе экономики лежит концепция «издержек упущенных возможностей», или альтернативных издержек: деньги, потраченные на что-то одно, всегда можно было потратить на что-нибудь другое. Например, деньги, потраченные на диспансеризацию населения, могли быть использованы на лечение онкологических боль-
43
и
(Г)
со
с; <
X <
о;
< Ой
о
ш
и и
44
Рис. 1 | Виды затрат, учитываемых при проведении анализа стоимости болезни
о.
о
ш .0 ш
3
О
О с; О х X ш
нег, которая могла быть потрачена на что-нибудь другое, не будь той или иной болезни. Прямые затраты делятся на медицинские (расходы системы здравоохранения на оказание медицинской помощи) и немедицинские (расходы других отраслей хозяйствования, например, системы социального обеспечения, и личные расходы пациента — оплата проезда к месту получения помощи, расходы, связанные с изменением образа жизни вследствие болезни и пр.).
Косвенные затраты — это стоимость ресурсов, которые могли быть, но не были созданы из-за болезни людей: потери общества, обусловленные снижением производительности труда вследствие временной и стойкой нетрудоспособности и преждевременной смерти. Наконец, неосязаемые затраты — это потери пациента в связи со страда-
ниями, вызванными болезнью (например, боль или ограничение способности передвигаться в пространстве), которые очевидно имеют место, но плохо оцениваются в денежном выражении.
Оценка прямых затрат, обусловленных конкретным заболеванием, — общая задача как для анализа стоимости болезни, так и для классических КЭИ «затраты - эффективность», «затраты - полезность» и «затраты - выгода». При этом подходы к учету прямых медицинских затрат в анализе стоимости болезни делятся на нисходящий («сверху вниз») и восходящий («снизу вверх»). Нисходящий подход заключается в разнесении известных расходов системы здравоохранения по группам болезней или отдельным заболеваниям. Например, если мы хотим узнать расходы на стационарное лечение больных острым инфарктом
о
X
ных современными препаратами, создание реабилитационного центра для перенесших инсульт, или даже на немедицинские мероприятия — строительство новых дорог, расширение программ образования и т.п. Одну и ту же сумму денег можно всегда потратить разными способами, поэтому каждый раз, определяя конкретное направление расходов, мы теряем возможность приобрести или сделать что-то иное (отсюда — «упущенные возможности»), и должны оценить, что является для общества в настоящий момент времени более ценным.
Таблица 1 | Некоторые результаты анализа стоимости болезней в США, 1972 г. Cooper, D. Rice [10])
млн долл. США (B. S.
Диагноз Всего Стационарная помощь Посещения врачей Услуги стоматологов Другие профессиональные услуги Лекарственные препараты Очки и другие реабилитационные средства Дома сестринского ухода
Всего 75281 34219 16916 5581 1717 8628 1896 6274
Инфекционные и паразитарные болезни 1412 660 333 5 192 — 222
Новообразования 3872 2957 528 — 47 186 — 154
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ 3436 920 1294 - 25 869 — 328
Болезни крови и кроветворных органов 491 228 151 — 4 77 — 31
Психические расстройства 6985 5261 685 — 9 434 — 596
Болезни нервной системы и органов чувств 5947 1033 1294 — 655 594 1896 475
Болезни системы кровообращения 10919 5271 1676 — 86 1305 — 2581
Болезни органов дыхания 5981 2473 1851 — 30 1460 — 117
Болезни органов пищеварения 11100 3996 880 5581 43 444 — 156
Болезни мочеполовой системы 4471 2699 1089 — 34 571 — 78
Беременность, роды и послеродовой период 2607 2881 151 — 39 86 — —
Болезни кожи и подкожной клетчатки 1525 488 656 — 6 354 — 21
Болезни костно-мышечной системы и подкожной клетчатки 3636 1661 770 — 368 425 — 412
Врожденные аномалии 381 313 44 — 3 8 — 13
Травмы, отравления, насильственная смерть 5121 3134 1222 — 88 852 — 375
Другое 7398 794 4292 — 825 1271 — 716
миокарда, мы должны весь объем расходов на стационарную помощь умножить на долю госпитализаций, обусловленных инфарктом, среди всех случаев стационарного лечения. Аналогично можно рассчитать затраты на посещения врачей в амбулаторных условиях, лекарственное обеспечение и пр.
Восходящий подход заключается в выявлении объема помощи, оказываемой больным определенным заболеванием, и оценке этого объема в денежном выражении, т.е. при использовании восходящего подхода затраты на стационарное лечение инфаркта миокарда будут рассчитываться как произведение числа койко-дней, проведенных в стационарах больными с инфарктом, и стоимости одного койко-дня; затраты на амбулаторное лечение — как произведение числа посещений и стоимости одного посещения и т.д.
Как следует из описания, два подхода отличаются по характеру требуемой информации, и выбор в существенной мере зависит от того, какая информация доступна. Нисходящий подход использовался в классических работах, выполненных в США D. Rice (1966) и B. S. Cooper, D. Rice (1972), на которые ссылаются как на первое полноценное изучение стоимости болезни, методика которого положена в основу всех современных исследований с аналогичными задачами [9, 10]. Авторы представили распределение прямых медицинских затрат по основным группам заболеваний, используя
опубликованные данные Департамента социального страхования о расходах на здравоохранение по направлениям (стационарная помощь, посещения врачей и пр.), Национального центра статистики здравоохранения о числе койко-дней, проведенных больными с разными диагнозами в стационарах, и ряда других открытых источников информации (табл. 1). До сих пор нисходящий подход используется в ряде исследований по оценке стоимости заболеваний, но все большее распространение получает восходящий метод, возможно, потому что далеко не везде есть данные о распределении бюджета здравоохранения по видам помощи и диагнозам. Так, в РФ использование нисходящего подхода пока в принципе невозможно из-за отсутствия необходимой статистической отчетности.
Теоретически методика оценки прямых медицинских затрат с использованием восходящего подхода выглядит достаточно простой. Необходимо определить число больных конкретным заболеванием, оценить объем оказываемой им медицинской помощи и рассчитать его стоимость в денежном выражении. На практике учет прямых медицинских затрат и с использованием восходящего подхода в РФ сопряжен с многочисленными проблемами. Прежде всего обычно недостаточно информации о распространенности болезни и о ведении больных в реальной практике. При осуществлении государственного статистического наблюдения за-
45
и
(Г)
со
с; <
X <
о;
< Ой
о
ш
и и
46
70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0
м
□ СЕКгп
□ СЕКвз ■ СЕШпсг
1
2
о. О ш
-О
ш
3
О
О с; О х X ш
О X
Рис. 2 | Результаты анализа «затраты-эффектив-ность» двух вариантов ведения больных с критической ишемией нижних конечностей: типичная практика и применение вазапростана: 1-4 — способы учета затрат на оказание медицинской помощи: 1 — расценки на услуги не учитывались (только затраты на лекарства); 2 — расценки федерального учреждения на платные услуги; 3 — тарифы ОМС; 4 — тарифы ОМС + бюджет; СЕЯтп и СЕЯвз — соотношение «затраты/эффективность» при двух вариантах лечения; СЕЯтсг — показатель приращения затрат
болеваемость многими болезнями не учитывается и не анализируется, объемы оказываемой помощи — даже в виде обобщенных показателей (число посещений или койко-дней) — в привязке к конкретным нозологическим формам также зачастую не представлены в учетно-отчетной документации. Чтобы получить необходимые для расчетов данные, приходится использовать результаты выборочных исследований или экспертные оценки.
Кроме того, множественные методические проблемы обусловлены особенностями финансирования здравоохранения. Это существенные вариации в расценках на оказание медицинских услуг в разных медицинских организациях и разных регионах, неадекватность существующих нормативов возмещения расходов и многоканальное финансирование медицинских организаций. В итоге при оценке затрат на оказание медицинской помощи в разных исследованиях используются различные подходы, вследствие чего результаты исследований несопоставимы. В одних работах расчеты выполняются на основе расценок на платные медицинские услуги, в других — используют тарифы обязательного медицинского страхования (ОМС), в третьих — нормативы финансового обеспечения Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Кроме того, исследователи вынуждены прибегать к многочисленным допущениям. Например, при расчете затрат на основе тарифов ОМС иногда используется поправочный коэффициент, отражающий долю средств ОМС в общих расходах здравоохранения [11]. Все эти проблемы одинаково актуальны как для КЭИ, так и для анализа стоимости болезни.
При этом влияние избранного подхода к учету прямых затрат на выводы исследователей, конечно, особенно хорошо выявляется в КЭИ. Выводы об экономической приемлемости медицинских технологий при использовании разных методов расчета прямых затрат могут быть диаметрально противоположными. Так, в КЭИ двух вариантов ведения больных с критической ишемией нижних конечностей — применение алпростадила (вазапроста-на) по сравнению с типичной практикой — цена эффекта (соотношение «затраты/эффективность») при использовании алпростадила была при одном из способов расчета меньше по сравнению с типичной тактикой, при других способах — больше (рис. 2). Показатель приращения затрат при разных способах учета затрат различался вдвое и составлял от 14 до 29 тыс. руб. на дополнительный случай предотвращения ампутации при лечении больных с критической ишемией нижних конечностей алпростадилом по сравнению с типичной тактикой. Очевидно, что если и при проведении анализа стоимости болезни все время использовать разные подходы к учету прямых затрат, результаты в дальнейшем будут совершенно бесполезными из-за невозможности их сопоставления и обобщения.
На наш взгляд, каждый из подходов к расчету прямых затрат обладает своими достоинствами и недостатками. Тарифы системы ОМС отражают пока лишь часть статей расходов медицинских организаций, постепенный переход на полный тариф только планируется. Кроме того, тарифы, несомненно, занижены по сравнению с потребностью — затраты на суточную дозу некоторых лекарств в десятки раз превышают размер возмещения расходов за 1 койко-день соответствующего профиля (при этом расходы на лекарства в стационаре должны покрываться за счет средств ОМС). То же самое относится и к нормативам финансового обеспечения Программы государственных гарантий — занижены, что обычно и приводится в качестве аргумента в пользу использования расценок на платные медицинские услуги для расчета прямых затрат. Особенно настаивают на таком подходе врачи, поскольку с их точки зрения (вполне оправданной), если использовать для расчетов установленные финансовые нормативы, никакие новые технологии никогда не будут выглядеть экономически приемлемыми.
В то же время, если проводить расчеты с позиции государства и системы здравоохранения, расценки на платные медицинские услуги не подходят. Представим себе, что в будущем выполненные подобным образом расчеты будут использованы для обоснования включения нового препарата в программу обеспечения основными лекарственными средствами. При этом расходы на препарат рассчитываются с позиции государства (расходы на ле-
карства будут покрываться за счет средств федерального бюджета), а потенциальная экономия от снижения частоты осложнений — с позиции пациента, оплачивающего медицинскую помощь за счет собственных средств. С нашей точки зрения, такие расчеты не убедительны для организатора здравоохранения или чиновника, который хорошо знает, что расходы на лечение осложнений система будет оплачивать в рамках установленных тарифов.
Нельзя сказать, чтобы проблемы учета прямых медицинских затрат были совсем не знакомы зарубежным экономистам. В публикациях, посвященных методике анализа стоимости болезни, нередко отмечается, что при расчете прямых затрат обычно учитывается не собственно стоимость медицинских услуг (cost), и тем более — не альтернативная стоимость (opportunity cost), а размер возмещения расходов, принятый в системе здравоохранения (charges), поскольку доступны сведения только о последнем. Этот аспект рассматривается некоторыми специалистами как серьезная методическая погрешность, поскольку размер возмещения расходов за оказание медицинской помощи не всегда отражает стоимость потраченных ресурсов, так как здравоохранение нигде в полной мере не функционирует по законам рынка. Прямые затраты, рассчитанные по установленным размерам возмещения расходов, не дают правильного представления об альтернативных издержках, поэтому зарубежные экономисты «золотым стандартом» считают метод микрокалькуляции затрат (microcosting), который заключается в тщательной идентификации всех израсходованных при оказании помощи ресурсов (время работы персонала и оборудования, расходные материалы и пр., необходимые для выполнения каждой услуги). Это, несомненно, более точный метод по сравнению с использованием установленных нормативов возмещения расходов, и различия в результатах расчетов могут быть весьма существенными. Так, A. Heerey с соавт. (2002, Ирландия) рассчитали затраты на ведение больных
ВИЧ, острым инфарктом миокарда (ОИМ) и сердечной недостаточностью на этапе стационарного лечения с использованием микрокалькуляции и сравнили результаты с установленным нормативом возмещения расходов: разница составляла от 9 до 66 % (табл. 2). Авторы рекомендовали применять метод микрокалькуляции в случаях, когда для оказания медицинской помощи используются новые дорогостоящие технологии: в этих ситуациях установленные нормативы не успевают за реальными расходами [13].
В то же время метод микрокалькуляции чрезвычайно трудоемкий, поэтому несмотря на преимущества, решение о его использовании должно приниматься с учетом соотношения временных затрат и предполагаемой пользы. При теоретическом предпочтении этого метода любым другим, на практике его применение оправдано в случаях, когда одной из задач исследования является изучение различий в структуре затрат в разных организациях: например, если изучать расходы на ведение больных в общетерапевтическом и специализированном отделениях, в центральной районной или областной больнице и т.п.
Кроме того, нельзя не отметить, что этот метод точен только для организаций, в которых собирали информацию, а экстраполяция полученных результатов на другие организации и, тем более, на всю страну будет, естественно, только допущением — тем большим, чем больше возможные вариации в ведении больных и в расценках на медицинские услуги. Очевидно, что в РФ физически невозможно в разумных пределах времени путем микрокалькуляции оценить расходы на ведение больных даже с одним заболеванием в репрезентативной выборке медицинских организаций. Соответственно, единственно реальным подходом для оценки стоимости болезни с позиции общества пока остается использование установленных в системе здравоохранения нормативов финансирования. Одновременно для дальнейшего совершенствования методики полез-
47
Таблица 2 | Затраты на ведение больного
Заболевание Затраты по ДСГ, евро Затраты, рассчитанные методом микрокалькуляции, евро Разница, %
Чрескожные реваскуляризационные вмешательства при ОИМ 3212 5316 66,0
Осложненный ОИМ 3284 2962 -9,0
Неосложненный ОИМ 2488 2776 11,0
ОИМ, приведший к смерти 2295 3049 33,0
Сердечная недостаточность 2224 2160 -3,0
ВИЧ-инфекция + серьезное сопутствующее заболевание 3936 4923 25,0
ВИЧ-инфекция без серьезного сопутствующего заболевания 2453 3676 50,0
Примечание. ОИМ — острый инфаркт миокарда; ДСГ — диагностически связанные группы.
о
(Г)
со S
с; <
X <
о;
<
CQ О CZ
ш ^
и и
48
CL
О ш -0 ш
3
О
но проведение исследований, в которых можно было бы оценить, насколько отличаются результаты расчета прямых медицинских затрат при использовании разных подходов.
Учет косвенных затрат является еще более проблемным фрагментом анализа стоимости болезни. В зарубежных работах обсуждаются два основных метода оценки косвенных затрат: человеческого капитала и фрикционных затрат, оба не лишены серьезных недостатков [1, 7, 8].
При использовании метода человеческого капитала рассчитываются потери заработка человеком за время, которое он не мог работать из-за болезни (средний заработок в определенном возрасте умножается на вероятность дожить до данного возраста). При этом учитывается весь период нетрудоспособности больного на протяжении всей ожидаемой продолжительности трудоспособной жизни и предполагается, что заработная плата представляет собой рыночную стоимость труда. Одна из модификаций этого метода позволяла учитывать и домашнюю работу (в основном занятость домохозяек), включив в расчеты средний заработок наемного персонала для помощи по дому (исходя из предположения, что ценность работы домохозяйки эквивалентна зарплате домработницы, хотя домохозяйка и не получает вознаграждения за свой труд).
Основная претензия, которую предъявляют к этому подходу — переоценка ущерба [14]. Часть экономистов считает, что в условиях, где проблемой скорее является безработица, чем физическая нехватка рабочих рук, общество несет потери только в период, пока работодатель не сможет найти ушедшему работнику адекватную замену. Этот период называется фрикционным, а метод, учитывающий потери только в течение этого периода, получил название метода фрикционных затрат. При временной нетрудоспособности у работодателя тем более есть возможность перераспределить нагрузку между работающими, и производитель-
Таблица 3 | Инкрементальное соотношение «затраты/эффект» для комбинированного лечения ревматоидного артрита
о
с; О х X ш
О X
Точка зрения исследования Инкрементальное соотношение «затраты/эффект», евро/год качественной жизни
Система здравоохранения 186 000
Общество (учет косвенных затрат методом человеческого капитала) 22 000
Общество (учет косвенных затрат методом фрикционных издержек) 131 000
ность труда при этом может не страдать вообще или страдать незначительно.
Таким образом, если применяется метод фрикционных затрат, то потери учитываются не за все время нетрудоспособности, а только до того момента, пока работодатель не найдет замену ушедшему работнику и не получит от нового сотрудника тот же уровень производительности труда, что ранее был у человека, вынужденного уйти с работы. Этот метод также не лишен недостатков. Прежде всего довольно сложно оценить длительность фрикционного периода. Кроме того, некоторые специалисты считают, что сама идея о том, что работающий человек может быть легко заменен другим, в результате чего общество не пострадает, противоречит принципам общественного здравоохранения, согласно которым человеческая жизнь сама по себе является ценностью [15].
Различия в результатах оценки непрямых затрат при использовании двух методов весьма существенны и опять-таки лучше видны на примерах КЭИ. Так, W. B. van der Hout изучал общие затраты при четырех стратегиях лечения ревматоидного артрита в Нидерландах. Если учитывать непрямые затраты методом человеческого капитала, то комбинированное лечение с использованием инфлик-симаба выглядело экономически приемлемым, если же использовать метод фрикционных затрат, применение инфликсимаба характеризовалась неприемлемо высоким соотношением затрат на год качественной жизни (табл. 3) (W. B. van der Hout, 2010, Нидерланды [16]).
В советской экономике здравоохранения для оценки ущерба обществу от отсутствия на работе вместо заработной платы учитывалась доля валового внутреннего продукта (ВВП), которую производит один трудоспособный гражданин в календарный период времени [17]. Фактически это модифицированный метод человеческого капитала со всеми присущими ему недостатками. Кроме того, ВВП — это обобщающий экономический показатель, который в рыночных ценах выражает совокупную стоимость товаров и услуг, произведенных в стране во всех отраслях экономики, в том числе в здравоохранении. Таким образом, представляется, что потери ВВП не эквивалентны потерям производительности труда на рабочем месте: больной человек продолжает участвовать в производстве ВВП, например, оплачивая медицинскую помощь или другие услуги, а также приобретая товары.
Относительно недавно появился также новый подход к оценке потерь производительности труда: в условиях, когда работник пропускает работу без официального подтверждения нетрудоспособности или присутствует на работе, будучи больным, в результате чего его производительность труда снижается. Эти явления получили название аб-
Таблица 4 | Характеристика основных методов анализа стоимости болезни
Метод Достоинства Недостатки
Оценка прямых медицинских затрат
Нисходящий подход Наиболее точно позволяет представить распределение расходов здравоохранения по всем основным группам заболеваний Минимизирован риск того, что при сложении расходов на отдельные заболевания получится сумма, превышающая национальный бюджет здравоохранения Метод применим только в условиях наличия национальной статистики распределения расходов здравоохранения по диагнозам Если какие-либо расходы не включены в формы статистического наблюдения, они исключаются и из анализа, что искажает результаты Учитываются расходы только по основному диагнозу, в то время как большая часть больных имеет сопутствующую патологию
Восходящий подход Более точный метод, чем нисходящий подход Позволяет учитывать влияние сопутствующей патологии на расходы, оценивать расходы на больных с разными стадиями болезни и т.п. Высокий риск того, что при сложении расходов на отдельные заболевания, получится сумма, превышающая национальный бюджет здравоохранения
Микрокалькуляция затрат Наиболее точный метод учета прямых медицинских затрат на уровне конкретной медицинской организации Очень трудоемкий метод Результаты характеризуются низкой обобщаемостью из-за существенных вариаций в тактике ведения больных и стоимости медицинских услуг в различных организациях
Расчет затрат на основе установленных нормативов возмещения расходов В наибольшей мере соответствует выполнению исследования с позиции системы здравоохранения (дает представление о расходах системы) Установленные нормативы возмещения расходов часто не соответствуют истинным расходам медицинских организаций
Расчет затрат на основе цен на платные медицинские услуги в коммерческом секторе В условиях дефицита государственного финансирования цены на платные услуги могут быть ближе к реальной стоимости Не подходит для проведения анализа с позиции системы здравоохранения и общества В отсутствие ясных механизмов ценообразования трудно оценить, насколько цены на платные услуги отражают их стоимость
Оценка косвенных затрат
Метод человеческого капитала с оценкой ущерба для общества на основе недополученного индивидуумами дохода Соответствует принципам общественного здравоохранения: человеческая жизнь рассматривается как ценность для общества Переоценивает ущерб от заболевания в условиях безработицы
Метод человеческого капитала с оценкой ущерба для общества на основе недопроизведенного ВВП Соответствует принципам общественного здравоохранения: человеческая жизнь рассматривается как ценность для общества Переоценивает ущерб от заболевания в условиях безработицы Нетрудоспособность в связи с заболеванием не в полной мере исключает человека из процесса производства ВВП, так как он продолжает приобретать товары и услуги
Метод фрикционных затрат По мнению некоторых специалистов, больше соответствует реальной практике, в которой в условиях наличия безработицы ушедший работник быстро заменяется другим Отсутствие данных о длительности фрикционного периода Не в полной мере соответствует принципам общественного здравоохранения: человеческая жизнь рассматривается как ценность для общества
49
сентеизм и презентеизм, соответственно. Частоту пропусков работы без формального подтверждения и степень снижения работоспособности из-за болезни определяют путем опроса, после чего можно использовать методику человеческого капитала или фрикционных затрат для расчета экономического ущерба. Соответственно, проблемы выбора одного из двух методов оценки косвенных затрат так же актуальны для этого фрагмента анализа, как и для традиционного подхода, при котором учитывается документально подтвержденное отсутствие на работе.
Таким образом, с методической точки зрения анализ стоимости болезни пока никак нельзя назвать совершенным. И в зарубежных странах, и в РФ специалисты предлагают различные подходы к учету прямых и косвенных затрат, использование которых дает несопоставимые результаты. Каждый
из методов обладает своими достоинствами и недостатками (табл. 4). В то же время информация о стоимости болезней уже сегодня нужна организаторам здравоохранения для более объективного принятия решений о распределении ресурсов. Необходима разработка унифицированной согласованной методики проведения анализа стоимости болезни в РФ, которая позволит в ближайшее время рассчитать расходы общества на основные заболевания.
Литература
1. Health care cost, quality and outcomes. ISPOR book of terms. Ed. by Berger ML, Bingefors K, Hedblom EC, Pashos CL, Torrance GW. ISPOR, 2003.
50
2. Drummond ME, O'Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford University Press, 1999.
3. Отраслевой стандарт 91500.14.0001-2002 «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (утв. Приказом Минздрава России от 27 мая 2002 г. №163).
4. Byford S, Torgerson DJ, Raftery J. Cost of illness studies. BMJ 2000;320:335.
5. Currie G, Kerfoot KD, Donaldson C, et al. Are cost of injury studies useful? Inj Prev 2000;6(3):175-176.
6. Murray CJL, Lopez AD (eds.) Global comparative assessments in the health sector: disease burden, expenditure and intervention packages. Geneva: World Health Organization, 1994.
7. Tarricone R. Cost-of-illness analysis. What room in health economics? Health Policy 2006;77:51-63.
8. Segel JE. Cost-of-Illness Studies—A Primer. January 2006. URL: http://www.rti.org/pubs/coiSprimer.pdf
9. Rice DP. Estimating the cost-of-illness. Washington, DC: US Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service; 1966.
10. Cooper B, Rice DP. The economic cost-of-illness revisited. Soc Secur Bull 1976;39(2):21-36.
11. Клинико-экономический анализ. Под ред. П. А. Воробьева. М.: Ньюдиамед, 2008.
12. Авксентьева М. В. Методологические основы организации, проведения и применения клинико-экономических исследований в управлении качеством медицинской помощи. Дисс. ... д-ра мед. наук. Москва, 2003.
13. HeereyA, McGowan B, Ryan M, Barry M. Microcosting versus DRGs in the provision of cost estimates for use in pharmacoeconomic evaluation. Exp Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2002;2(1):29-33.
14. Koopmanschap MA, Rutten FF, van Ineveld BM, van Roijen L. The friction cost method for measuring indirect costs of disease. J Health Econ 1995;14:171-189.
15. Rice D. P. Cost of illness studies: what is good about them? Inj Prev 2000;6:177-179.
16. van den Hout WB. The value of productivity: human-capital versus friction-cost method. Ann Rheum Dis 2010;Jan;69(Suppl 1):i89-i91.
17. Кузнецов В. С., ГузюкинаТ. В., Орлова Э. Р. и др. Оценка экономической эффективности новых способов профилактики, диагностики, лечения и медико-социальной реабилитации: Методические рекомендации. М., 1987.
Сведения об авторах:
Омельяновский Виталий Владимирович
директор НИИ КЭЭФ РГМУ, д-р мед. наук, профессор
Авксентьева Мария Владимировна
заместитель директора НИИ КЭЭФ РГМУ, д-р мед. наук, профессор кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины Факультета управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Деркач Елена Владимировна
старший научный сотрудник НИИ КЭЭФ РГМУ, канд. мед. наук
Свешникова Нина Дмитриевна
клинический ординатор кафедры клинической фармакологии Российского государственного медицинского университет им. Н. И. Пирогова
Адрес для переписки:
117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 Телефон: +7 (499) 245-3807 E-mail: niikeef@yandex.ru
RESEARCH. ANALYSIS. EXAMINATION
Methodology
Methodological issues of cost of illness analysis
V. V. Omelyanovsky, M. V. Avxentyeva, E. V. Derkach, N. D. Sveshnikova
5 Cost of illness analysis represents methodology of evaluating total costs of a disease which provides a picture of existing real world 00 practice irrespective of the applied diagnostics, treatment and prevention methods. There are different approaches to evaluating direct and indirect costs of diseases, each having certain advantages and disadvantages. The article discusses pros and cons of microti calculation of direct costs versus use of charges. Results of calculations made by different methods are not comparable and therefore have a low practical value. It is nessesary to develop a standardized methodology for cost of illness analysis so that the results of ~ these studies could be used in health care management.
2 KEYWORDS: cost of illness analysis; clinical and economic analysis; direct costs; indirect costs; microcalculation of costs; hu-jg man capital method; friction costs method; absenteeism; presenteeism.
О с; О x X ш
о
X
