CC BY
507DOI: 10.12731/wsd-2016-3-5 УДК 614.2
методические подходы к оценке культуры безопасности в медицинской организации
Ройтберг Г.Е., Кондратова Н.В.
Безопасность пациента является важнейшим компонентом качества медицинской деятельности. Литературные данные показывают, что если у организации развита культура безопасности, это способствует правильному соблюдению стандартов безопасности, высокому уровню сообщений о медицинских ошибок и развитию безопасного поведения. Целью настоящего исследования является определение оптимального метода исследования культуры безопасности в многопрофильной клинике г. Москвы. Дана сравнительная характеристика -HSPSC и SAQ. Были проанализированы преимущества и недостатки каждого из опросников, включая удобство заполнения, время для заполнения, возможность сравнения полученных результатов с другими клиниками, основные фокусы данных опросников. В результате сделан вывод о целесообразности использования опросника HSPSC для исследования культуры безопасности в многопрофильной клинике г. Москвы с учетом культурных, социальных и экономических факторов.
Ключевые слова: безопасность пациента; культура безопасности; опросники для оценки культуры безопасности.
methodological approach to safety culture assesment in medical organisation
Roytberg G.E., Kondratova N.V.
Patient safety is a key component of quality of medical care. There evidences that organizations with high safety culture has higher compliance
to safety standards maintenance, high level of medical errors reporting and safe staff behavior. The aim of the study is estimation of optimal method for safety culture assessment in Moscow multi-profile clinic. The investigation was conducted in JSC "Medicina" clinicin 2014-2015. 506 doctors and nurses took part in the investigation (50% of staff). Two main surveys tools were used for safety culture assessment - HSPSCuSAQ. Advantages and disadvantages of both surveys were analyzed including comfort for filling in, time for filling, data available for comparison and main foci of both surveys tools. Asaresult HSPSC is the best tool for safety culture assessment in multi-profile Moscow clinic taking into account cultural, social and economic factors.
Keywords: patientsafety; safety culture; survey tools for safety culture assessment.
Введение
Безопасность пациента является важнейшим компонентом качества медицинской деятельности. Медицинские ошибки происходят по всему миру и приводят к различным последствиям для пациентов: от неудовлетворенности лечением до инвалидизации и даже смерти. От 44.000 до 98.000 человек в США ежегодно умирают или инвалидизируются в результате медицинских ошибок, которых можно было бы избежать [1, с. 1289]. Создание культуры безопасности и ее оценка являются одним из инструментов управления рисками в медицинской организации, снижения вероятности возникновения медицинских ошибок, повышения безопасности пациента.
Для того, чтобы обеспечить безопасность и качество, руководство медицинской организации должно стимулировать командную работу и внедрение стратегии повышения культуры безопасности [2, c. 156], так как поведение, не отвечающее принципам культуры безопасности, унижающее других людей, негативно отражающееся на моральном духе или движении кадров, а также может нанести ущерб лечению пациентов.
Актуальность проблемы
Всемирная организация здравоохранения рассматривает обеспечени-ебезопасности пациента в процессе оказания медицинской помощи как одну из приоритетных задач общественного здоровья [3, с. 1].
Безопасность пациентов - это раздел современной медицины и политики здравоохранения, который занимается мониторингом и анализом негативных последствий, вызванных воздействием лечения или применением лекарственных средств и медицинских технологий.
В англоязычной литературе безопасность пациентов определяют словом «safety», которое имеет несколько вариантов перевода на русский язык, включая надежность.
Институт Медицины (IOM, США) определяет термин «Безопасность пациента» как отсутствие возможности непреднамеренного нанесения вреда во время пребывания пациента в ЛПУ [4, с. 32]. Агентство по исследованиям в области качества в здравоохранении (AHRQ, США) дает более развернутое определение: безопасность пациента - это раздел здравоохранения, задачей которого является эффективное использование метода для создания надежной системы оказания медицинской помощи с целью минимизации вероятности возникновения нежелательного события или уменьшения его последствий для пациента [5, с. 6].
Под безопасностью медицинской помощи (услуги, вмешательства) понимают отсутствие необоснованного риска при допущении обоснованного риска медицинского вмешательства, соответствующего номенклатуре медицинских услуг, выполняемого с диагностической или лечебной целью по показаниям в соответствии с имеющимся заболеванием, с учетом противопоказаний к вмешательству, в специально предусмотренном, нормируемом и приспособленном помещении специалистом, имеющим допуск к выполнению вмешательства на основании имеющихся у него документа об образовании и сертификата специалиста [6, с. 1].
Культура безопасности- это совокупность индивидуальных игруппо-вых ценностей, восприятия, компетенций и приятых моделей поведения,
которые определяют приверженность организации к обеспечению принципов безопасности пациента [7, с. 4].
Согласно требованиям Международной Объединенной комиссии УС1), медицинская организация должна регулярно оценивать культуру безопасности, применяя различные методы [2, с. 136-137]:
- проверки соблюдения требований безопасности пациентов - например, в ходе регулярных обходов отделений
- проведение анкетирования
- собеседование с персоналом
- анализ данных и формирование планов по улучшению.
Организации с высокой культурой безопасности характеризуются
высоким уровнем взаимного доверия сотрудников, общим пониманием важности проблем безопасности пациента, а также наличием эффективной системы превентивных мероприятий для обеспечения безопасности пациента и системой контроля работы этой системы. Поддержание высокой культуры безопасности требует понимания ценностей, убеждений, норм поведения и отношения к пациенту с точки зрения обеспечения его максимальной безопасности. Субъективное ощущение безопасности у персонала, называемое «мнимым благополучием», связано с тем, что несмотря на большое число инцидентов в учреждениях здравоохранения любого уровня, большая часть из них заканчивается благоприятно, без причинения вреда персоналу и пациентам [8, с. 1].
Литературные данные показывают, что если у организации развита культура безопасности, это способствует правильному соблюдению стандартов безопасности, высокому уровню сообщений о медицинских ошибок и развитию безопасного поведения [9, с. 589].
Цель исследования
На основании проведенного обзора литературы определить оптимальный метод исследования культуры безопасности в многопрофильной клинике г. Москвы. Задачами исследования являются:
- анализ литературных данных по методу оценки культуры безопасности;
- выделение преимуществ и недостатков каждого из методов;
- обоснование выбора оптимального метода исследования культуры безопасности для многопрофильного стационара г. Москвы.
Материалы и методы исследования
Для организации исследования культуры безопасности рекомендованы следующие мероприятия:
• Планирование и определение бюджета - комплексный анализ имеющихся ресурсов и определения доступного бюджета.
• Определение выборки - определение размера выборки и категорий персонала, которые участвовали в опросе.
• Проведение разъяснительной работы - встречи с руководителями отделений и разъяснение целей и задач проекта.
• Подготовка материалов для анкетирования - перевод опросников на русский язык и их адаптация.
• Планирование исследования - раздача анкет в отделениях, получение заполненных анкет.
• Анализ полученных анкет и их выбраковка - мониторинг количества и качества полученных заполненных анкет.
• Обработка полученных результатов, подготовка отчета - внесение данных в файл для обработки, проведение статистической обработки данных, формирование отчета.
• Широкое обсуждение данных исследования в отделениях - представление презентации по итогам исследования, обсуждение в отделениях, подготовка планов улучшений.
Исследование рекомендуется проводить в следующих группах персонала:
1. Работники медицинской организации, имеющие прямой контакт с пациентом - не только врачи и медицинские сестры, но и немедицинский персонал, например, работники регистратуры.
2. Работники медицинской организации, которые не имеют прямого контакта с пациентом, но чья деятельность напрямую связана с оказанием медицинской помощи (например, сотрудники лаборатории).
3. Административные работники.
Двумя основными опросниками для исследования культуры безопасности являются опросник HSPSC, разработанный Агентством по исследованиям и качеству в здравоохранению (AHRQ, США), и опросник SAQ, разработанный с учетом опыта авиации.
Опросник HSPSC [12, с. 1-5] представляет собой инструмент для измерения культуры безопасности в организации, предложенный Рабочей группой по медицинским ошибкам и координации качества (QuIC). Этот опросник разработан с использованием литературных данных, посвященных проблемам безопасности, нежелательных инцидентов в медицинской организации, медицинских ошибок, безопасного окружения и культуры безопасности.
Исследование позволяет измерить 7 основных аспектов культуры безопасности клиники:
• Действия руководства по поддержанию культуры безопасности;
• Культура усовершенствований;
• Командная работа в отделении;
• Открытость коммуникаций;
• Обратная связь и коммуникации при анализе ошибок;
• Отсутствие наказаний за сообщенную ошибку;
• Загрузка персонала.
Также исследование позволит исследовать 3 уровня культуры безопасности:
• Поддержка руководителей культуры безопасности;
• Командная работа между подразделениями;
• Процесс передачи пациента из отделения в отделение.
Данный подход позволяет оценить уровень 4 ценностей:
• Общее восприятие культуры безопасности;
• Частота сообщения об ошибках;
• Общая оценка уровня безопасности пациента;
• Количество сообщенных ошибок.
Этот опросник переведен на многие языки мира. Имеются литературные данные об успешном использовании этого опросника во многих странах: в Японии, Норвегии, Турции, Нидерландах [13, с. 4; 15, с. 8-9; 16, с. 8; 16, с. 7]. Этот опросник начал применяться и в нашей стране - он был использован для оценки культуры безопасности в МУЗ «Зубовская участковая больница» [17, с. 129].
Для оценки культуры безопасности также широко используется «Опросник отношения к безопасности» («Safety Attitudes Questionnaire» - SAQ) [18, с. 2-3]. За основу при разработке этого опросника был использован «Опросник отношения к управлению полетами» (Flight Management Attitudes Questionnaire (FMAQ) - один из основных инструментов риск-менеджмента в авиации. Базовой концепцией этого опросника является гипотеза о том, что большинство нежелательных инцидентов связаны с межличностными взаимоотношениями, проблемами в коммуникации, недостатками в командной работе и проблемами конструктивного сотрудничества при принятии важных решений.
Разработаны четыре основных варианта этого опросника: для отделений реанимации и интенсивной терапии, для операционных блоков, палатных отделений и амбулаторных центров. Опросник оценивает 6 основных аспектов культуры безопасности: командную работу, удовлетворенность работой, восприятие руководства, безопасную больничную среду, условия труда и оценку стресса. Он содержит 60 утверждений, с которыми работник может согласиться или не согласиться, выразив свое мнение по 5-балльной шкале. Каждому аспекту культуры безопасности соответствуют утверждения, на которые сотрудник должен ответить положительно или отрицательно. Примеры таких утверждений приведены в Таблице 1.
Этот опросник используют многие медицинские центры по всему миру: от крупных госпиталей, таких, как Госпиталь Дж. Хопкинса, США [19, с. 6], до небольших отделений - например, отделений реани-
мации и интенсивной терапии [20, с. 5]. Эти данные показывают, что этот опросник может быть использован для сравнения полученных данных с другими медицинскими организациями, а также для оценки тенденций изменения показателей внутри одной медицинской организации для разработки целенаправленных мероприятий для улучшения показателей с негативной динамикой.
Таблица 1.
Примеры утверждений для оценки различных аспектов культуры безопасности в опроснике SAQ
Аспект культуры безопасности Утверждения
Командная работа: восприятие сотрудничества Возникающие споры быстро решаются: мы выясняем не кто виноват, а как лучше для пациента
Удовлетворенность работой : позитивное восприятие работой в организации Я думаю, что мое отделение - хорошее место для работы
Восприятие руководства: удовлетворенность взаимодействия с руководителем Мой руководитель поддерживает меня в работе
Безопасная больничная среда: восприятие приверженности организации принципам безопасности Если бы я был пациентов в этом отделении, я был бы уверен в своей безопасности
Условия труда: восприятие рабочего места Уровень оснащения в моем отделении достаточен для оказания качественной медицинской помощи
Оценка стресса: понимание того, что стресс влияет на поведение Когда я устаю во время рабочего дня, я работаю менее эффективно
Результаты исследования и их обсуждение
Сравнительная характеристика двух основных опросников приведена в таблица 2.
При сравнении использованных опросников выявлены недостатки и преимущества каждого из них. Опросник SAQ используется много лет в то время, как опросник HSPSC разработан относительно недавно. Для
применения опросника HSPSC необходимо больше ресурсов, т.к. он длиннее, требуется больше времени на его заполнение и обработку результатов. Но этот же параметр является и преимуществом опросника, т.к. он позволяет получить более развернутую оценку культуры безопасности в медицинской организации в различных ее аспектах.
Таблица 2.
Сравнительная характеристика опросников HSPSC и SAQ
Параметр HSPSC SAQ
Размер опросника 6 страницы 2 страницы
Время на заполнение опросника 25-30 минут 10-15 минут
Количество измеряемых аспектов культуры безопасности 7 6
Общие блоки опросников Командная работа, восприятие руководства, условия труда и загрузка персонала, безопасная больничная среда
Различные фокусы опросников Культура усовершенствований, оценка коммуникаций, работа с медицинскими ошибками Удовлетворенность работой, оценка стресса
Преимущественное использование Широкое использование в 45 странах мира Больницы США
Возможность сравнения данных с другими клиниками Имеется сайт для сравнения с данными других клиник и определением бенч-марок. Имеются данные исследований в российских клиниках Имеются возможности сравнения в основном с клиниками США
Основа для разработки Изначально разработан специально для медицинских учреждений Опыт авиационной промышленности, адаптированный для медицинских учреждений
Наличие модификаций опросников Нет, единственная модификация предназначена для всех отделений стационаров Имеются 4 варианта: для ОРИТ, оперблока, палатных отделений и поликлиник
В литературе обсуждаются преимущества и недостатки каждого из опросников и подчеркивается необходимость создания универсального
инструмента для оценки культуры безопасности [19, c. 6], а также взаимосвязи исследований с помощью данных опросников с другими системами - например, с автоматизированными системами регистрации медицинских ошибок [20, с. 8].
Принятие решение об использовании того или иного опросника необходимо принимать в соответствии с целями и задачами медицинской организации, а также имеющимися ресурсами. Так, если в медицинской организации фиксируется большое количество медицинских ошибок или инцидентов, преимущество имеет опросник HSPSC, т.к. один из его основных фокусов - оценка сотрудниками работы по предотвращению медицинских ошибок. Если же фокусом являются условия труда сотрудников и их удовлетворенность работой в организации -больше подойдет опросник SAQ. Если же исследование планируется проводить не во всей организации в целом, а в отдельных подразделениях, то также лучше использовать соответствующую модификацию опросника SAQ.
В результате комплексного анализа с учетом социальных, культурных и экономических факторов в клинике «Медицина» принято решение об использовании опросника HSPSC для проведения ежегодной оценки культуры безопасности в организации, т.к. этот опросник широко используется в разных странах, имеются данные для сравнения и определения бенч-марок, проведенные в Российской Федерации, а также с учетом важности оценки эффективности различных стратегий риск-менеджмента, направленных на предотвращение медицинских ошибок.
заключение
Создание и поддержание культуры безопасности в медицинской организации является одним из ключевых показателей качества медицинской деятельности. С целью мониторинга уровня культуры безопасности целесообразно регулярно проводить измерения различных аспектов с использованием опросников, выбор которого зависит от задач, стоящих перед медицинской организацией.
Список литературы
1. Medical errors in the USA: human or systemic? The Lancet Volume 377, No. 9774, p1289, 16 April, 2011.
2. Международные стандарты аккредитации медицинских организаций. Перевод с английского под редакцией А.Ю. Абрамова, Г.Э. Улумбековой. Москва, 2013. 222 с.
3. ВОЗ. Восьмой форум по вопросам будущего. Управление безопасностью пациентов. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ, 2005. 38 с.
4. Aspden P., Corrigan J., Wolcott J., et al., editors. Patient safety: achieving a new standard for care.Washington, DC: NationalAcademiesPress; 2004.
5. Emanuel L. et al. What Exactly Is Patient Safety? Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches (Vol. 1: Assessment).
6. Старченко А.А., Рошаль Л.М. Требования национальной медицинской палаты по безопасности медицинской деятельности // "Hi+Med. Высоки-етехнологиивмедицине". N 7, октябрь. 2013.
7. Organising for Safety: Third Report of the ACSNI (Advisory Committee on the Safety of Nuclear Installations) Study Group on Human Factors. Health and Safety Commission (of Great Britain). Sudbury, England: HSE Books, 1993.
8. Бурыкин И.М., Алеева Г.Н., Хафизьянова Р.Х. Управление рисками в системе здравоохранения как основа безопасности оказания медицинской помощи // Современные проблемы науки и образования. 2013. № 1.
9. Zohar D. A group-level model of safety climate: testing the effect of group climate on microaccidents in manufacturing jobs. J Appl Psychol. 2000;85(4):587-596.
10. Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ) International Use of the Surveys on Patient Safety Culture. 2012.
11. Matsubara S., Hagihara A., Nobutomo K. Development of a patient safety climate scale in Japan. Int J Quality in Health Care. 2008;20(3):211-220.
12. Haugen A.S., S0fteland E., Eide G.E., Nortvedt M.W., Karina Aase K., Harthug S. Patient safety in surgical environments: cross-countries comparison of psychometric properties and results of the Norwegian version of the hospital survey on patient safety. BMC HealthServRes.2010;10:279.
13. Bodur S., Filiz E. Validity and reliability of Turkish version of "hospital survey on patient safety culture" and perception of patient safety in public hospitals in turkey. BMC HealthServRes. 2010;10:28.
14. Smits M., Christiaans-Dingelhoff I., Wagner C., Van Der wal G., Groene-wegen P.P. The psychometric properties of the 'hospital survey on patient safety Culture' in Dutch hospitals. BMC HealthServRes. 2008;8:1-9.
15. Трифонова Е.Ю., Камынина Н.Н. Культура безопасной больничной среды // Международный студенческий научный вестник. 2015 (5). С. 128-134.
16. Sexton J.B., Thomas E.J., Helmreich R.L. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 2000, 320:745-749.
17. Thomas E.J., Sexton J.B., Neilands T.B., Frankel A., Helmreich R.L. The effect of executive walk rounds on nurse safety climate attitudes. A randomized trial of clinical units. BMC Health Services Research 2005, 5:28.
18. Profit J., Etchegaray J., Petersen L.A., Sexton J.B., Hysong S.J., Mei M. The Safety Attitudes Questionnaire as a tool for benchmarking safety culture in the NICU. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed. 2012;97:127-132.
19. Wischet W., Schusterschitz C. Quality management and safety culture in medicine - Do standard quality reports provide insights into the human factor of patient safety? GerMedSci. 2009;7.
20. Hutchinson A., Young T.A., Cooper K.L., Mcintosh A., Karnon J.D., Scobie S., Thomson R.G. Trends in healthcare incident reporting and relationship to safety and quality data in acute hospitals: results from the National Reporting and Learning System. Qual Saf Health Care. 2009;18(1):5-10.
References
1. Medical errors in the USA: human or systemic? The LancetVolume 377, No. 9774, p1289, 16 April 2011.
2. Mezhdunarodnye standarty akkreditatsii meditsinskikh organizatsiy [International standards for medical organizations accreditation. Translation from English], under edition of A.Y. Abramov, G.E. Ulumbekova. Moscow, 2013, рр. 222.
3. WHO. 8th Forum for the questions of future. Management of patient safety. Copenhagen: European regional WHO bureau, 2005. 38 p.
4. Institute of Medicine. Preventing medication errors. Washington, DC: National Academy Press; 2007.
5. Emanuel L. et al, What Exactly Is Patient Safety? Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches, Vol. 1: Assessment.
6. Starchenko A.A., Roshal' L.M. Trebovaniya natsional'noy meditsinskoy palaty po bezopasnosti meditsinskoy deyatel'nosti [Requirements of national medical chamber for medical care safety]. Hi+Med. Vysokie tekhnologii v meditsine [Hi+Med. High technologies in medicine], N 7, October, 2013.
7. A review of safety culture and safety climate literature for the development of the safety culture inspection toolkit. Research report 367. 2005. 43 p.
8. Burykin I.M., Aleeva G.N, Khafiz'yanova R.H. Upravlenie riskami v sisteme zdravookhraneniya kak osnova bezopasnosti okazaniya meditsinskoy pomosh-chi [Risk-management in healthcare as a basis for medical care]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern problems of science and education]. 2013, № 1.
9. Zohar D. A group-level model of safety climate: testing the effect of group climate on microaccidents in manufacturing jobs. J Appl Psychol. 2000;85(4):587-596.
10. Agency for Healthcare Research and Quality(AHRQ) International Use of the Surveys on Patient Safety Culture. 2012.
11. Matsubara S., Hagihara A., Nobutomo K. Development of a patient safety climate scale in Japan. Int J Quality in Health Care. 2008;20(3): 211-220.
12. Haugen A.S., S0fteland E., Eide G.E., Nortvedt M.W., Karina Aase K., Har-thug S. Patient safety in surgical environments: cross-countries comparison of psychometric properties and results of the Norwegian version of the hospital survey on patient safety. BMC Health ServRes. 2010;10:279.
13. Bodur S., Filiz E. Validity and reliability of Turkish version of "hospital survey on patient safety culture" and perception of patient safety in public hospitals in turkey. BMC Health Serv Res. 2010;10:28.
14. Smits M., Christiaans-Dingelhoff I., Wagner C., Van Der wal G., Groenewe-gen P.P. The psychometric properties of the 'hospital survey on patient safety Culture' in Dutch hospitals. BMC HealthServRes.2008;8:1-9.
15. Trifonova E.Y., Kamynina N.N. Kul'tura bezopasnoy bol'nichnoy sredy [Safe environment culture of the hospital]. Mezhdunarodnyy studenches-kiy nauchnyy vestnik [International student science bulletin]. 2015 (5), рр. 128-134.
16. Sexton J.B., Thomas E.J., Helmreich R.L. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys. BMJ 2000, 320:745749.
17. Thomas E.J., Sexton J.B., Neilands T.B., Frankel A., Helmreich R.L. The effect of executive walk rounds on nurse safety climate attitudes. A randomized trial of clinical units. BMC Health Services Research 2005, 5:28.
18. Profit J., Etchegaray J., Petersen L.A., Sexton J.B., Hysong S.J., Mei M. The Safety Attitudes Questionnaire as a tool for benchmarking safety culture in the NICU. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed. 2012;97:127-132.
19. Wischet W., Schusterschitz C. Quality management and safety culture in medicine - Do standard quality reports provide insights into the human factor of patient safety? GerMedSci. 2009;7.
20. Hutchinson A., Young T.A., Cooper K.L., Mcintosh A., Karnon J.D., Scobie S., Thomson R.G. Trends in healthcare incident reporting and relationship to safety and quality data in acute hospitals: results from the National Reporting and Learning System. Qual Saf Health Care. 2009;18(1):5-10.
ДАННЫЕ ОБ АВтОРАХ Ройтберг Григорий Ефимович, президент ОАО «Медицина», заведующий кафедрой терапии и семейной медицины, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
ОАО "Медицина"; Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России 2-й Тверской-Ямской пер., 10, г. Москва 125047, Российская Федерация; ул. Островитянова, 1, г. Москва 117997, Российская Федерация
contact@medicina.ru
Кондратова Наталья Владимировна, заведующий стационаром клиники «Медицина», доцент кафедры терапии и семейной медицины, кандидат медицинских наук
ОАО "Медицина"; Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России 2-й Тверской-Ямской пер., 10, г. Москва 125047, Российская Федерация; ул. Островитянова, 1, г. Москва 117997, Российская Федерация
kondratova@medicina.ru
DATA ABOUT THE AUTHORS Roytberg Grigory Efimovich, President of 'Medicina'Clinic, Chairman of Therapy and Family Medicine Chair, Doctor of Medical Science, Professor, Academician of Russian Academy of Science
JSC Medicina';Pirogov Russian National Research Medical University 10, 2-d Twerskoy-Yamskoyper., Moscow, 125047, Russian Federation; 1, Ostrovitianov St., Moscow, 117997, Russian Federation contact@medicina.ru
Kondratova Natalia Vladimirovna, Chief Medical Officer of 'Medicina'Clinic Hospital, Docent of Therapy and Family Medicine Chair,-Candidate of Medical Sciences
JSC 'Medicina'; Pirogov Russian National Research Medical University 10, 2-d Twerskoy-Yamskoy per., Moscow, 125047, Russian Federation; 1, Ostrovitianov St., Moscow, 117997, Russian Federation kondratova@medicina.ru
