CC BY
243
МЕНЕДЖМЕНТ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
© АРТЮХОВ И.П., СУЛЬДИН С А., ПРОТАСОВА Н.П.
УДК 616-036.22
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ОЦЕНКЕ ФАКТОРОВ РИСКА ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
И.П. Артюхов, С.А. Сульдин, Н.П. Протасова ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; Главное управление здравоохранения
г. Красноярска.
Резюме. В обзоре рассматривается эволюция подходов к определению понятия «фактор риска» и методикам его расчета. Выделен этап в понимании и оценке риска в связи с экологическими угрозами здоровью, этап анализа индивидуальных рисков современный этап в результате переноса акцента с индивидуального на общественное здоровье. Проанализирована современная концепция сокращения потерь здоровья методом управления факторами риска, выявлены успехи в профилактике заболеваний на основе контроля поведенческих факторов риска, и неудачи, определяемые завышенными ожиданиями. Определены особенности исследовательских подходов к оценке и управлению рисками в России, рассмотрен методический инструментарий и требования к информации, определяющие возможности применения новых методов анализа рисков.
Ключевые слова: риск для здоровья, популяционный подход,
профилактика.
Для профилактики заболеваний и травм ключевое значение имеет понимание рисков для здоровья. Оценка риска может дать общую картину
относительной роли различных рисков для здоровья человека, она может осветить потенциальные выгоды для здоровья, сосредоточив внимание на эти риски, и это может помочь при разработке программ для исследований и политических действий. Оценка бремени болезней в результате факторов риска позволяет оценить потенциал их профилактики [31].
Под риском в общем смысле этого слова понимается рассчитываемая или интуитивно оцениваемая вероятность того или иного неблагополучного результата, тех или иных действий отдельной личности, группы лиц, организации, государства и др. Рекомендации ВОЗ 1978 года определяют риск как «ожидаемую частоту нежелательных эффектов, возникающих от заданного воздействия фактора риска» [4]. Согласно Глоссарию американского агентства охраны окружающей среды (И8 ЕРА), риск есть «вероятность повреждения, заболевания или смерти при определенных обстоятельствах. Количественно риск выражается величинами от нуля (отражающего уверенность в том, что вред не будет нанесен) до единицы (отражающей уверенность в том, что вред будет нанесен)» [6]. Согласно Руководству по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду [7], риск для здоровья - вероятность развития угрозы жизни или здоровью человека либо угрозы жизни или здоровью будущих поколений, обусловленная воздействием факторов среды обитания.
Многие риски для здоровья уже были сокращены в связи с прогрессом в области общественного здравоохранения и медицины в прошлом веке. Улучшения в качестве питьевой воды и санитарии, развития национальных систем здравоохранения, введение антибиотиков и массовой иммунизации против возбудителей инфекционных заболеваний, а в последнее время, улучшение питания, являются выдающимися примерами. Параллельно появляются новые угрозы здоровью населения, и изменяется воздействие имеющихся факторов риска. Исследователи наблюдают значительные изменения в структуре потребления, особенно продуктов питания, алкоголя и табака, по всему миру.
Область исследования рисков для здоровья неуклонно развивается с начала 1970-х годов, сосредоточившись на новых технологиях и внешних экологических угрозах. Разрабатывались научные методы для выявления и описания опасностей и оценки вероятности связанных с ним неблагоприятных исходов, в основном - в США и Европе [14,30]. В начале анализ рисков был связан с экологическими угрозами для здоровья, такими как химические воздействия, радиационное и ядерное воздействие. Это был первый этап становления методологии оценки рисков для здоровья. Имея свои корни в природоохранном секторе, оценка риска была разработана в качестве систематического сравнения экологических проблем, представляющих различные виды и степени риска для здоровья.
В начале 1980-х годов проблема анализа рисков сконцентрировалась в двух основных направлениях: управление рисками и оценку рисков, при этом акцент перемещается из определения вероятности побочных эффектов для различных факторов риска на оценку масштабов и спектра возможных последствий [24].
Оценка риска является необходимым, но недостаточным условием для принятия решений. Данные о степени угрозы со стороны различных факторов риска, наличие эффективных по стоимости мероприятий, общественных ценностях и предпочтениях являются ключевыми для поиска экономически эффективных решений снижения угроз. Поскольку выявление и предотвращение рисков для здоровья является политической процедурой, она требует соответствующего процесса принятия решений, позволяющего достичь успеха [12]. Решения, принимаемые в ходе процедуры управления риском, не являются ни чисто хозяйственными, ориентирующимися только на экономическую выгоду, ни чисто медико-экологическими, преследующими цель устранения даже минимального риска для здоровья человека или стабильности экосистемы без учета затрат. Другими словами, сопоставление медико-экологических (или социально-экологических) и техникоэкономических факторов дает основу для ответа на вопрос о степени
приемлемости риска и необходимости принятия регулирующего решения, ограничивающего неблагоприятное воздействие фактора риска [6].
Диапазон анализируемых рисков для здоровья расширился в результате переноса акцента с индивидуального на общественное здоровье, что ознаменовало наступление следующего этапа в исследовании рисков. Исследования в области рисков были расширены для учета биологических и поведенческих рисков для здоровья, таких как кровяное давление, незащищенный секс, потребление табака. Оценки отдельных факторов риска были сделаны в развитых странах в конкретных группах населения, например, табачных изделий [19], алкоголя и других наркотиков в Австралии [10, 17], факторов окружающей среды [28], артериального давления [21]. Важным следствием этого этапа стало то, что в настоящее время каждый человек рассматривается как несущий основную ответственность за управление своими рисками для здоровья, поскольку многие риски были охарактеризованы как поведенческие и, следовательно, в значительной степени находящиеся под индивидуальным контролем. Это, в свою очередь привело к реализации программ профилактики, направленных на изменение образа жизни в сторону укрепления здоровья.
К началу 1990-х годов на примере Северной Америки и Европы стало ясно, что тактика, которая целиком полагается на научные подходы к оценке рисков, не всегда приводит к достижению ожидаемых результатов, поскольку риск не одинаков для разных групп людей и его восприятие зависит от социального, культурного и экономического контекстов [20]. Было высказано мнение, что понятие риска фактически встроено в общественную культуру, которая во многом определяет, как люди воспринимают риск и как они могут с ним бороться. Выросло разочарование в образовательной стратегии формирования «здорового образа жизни», которая полагалась на повышение медицинских знаний и убеждений людей. Эти подходы не привели к изменения поведения в объеме, достаточном для достижения экономически эффективных результатов. Важный урок второго этапа заключается в том, что уменьшение
бремени рисков для здоровья могут быть достигнуты в будущем, если достичь высокого уровня доверия между всеми заинтересованными сторонами [25].
На современном этапе развития методологии анализа риска здоровью она включает в себя оценку риска, управление риском и информирование о риске. Исследования восприятия рисков начались с попытки взвесить все риски, связанные с технологиями, как плату за их предполагаемые преимущества [29], исследования индивидуальных представлений о риске - с психологических исследований, проведенных в США [26]. Было показало, что люди склонны переоценивать количество смертей от редких рисков и недооценивать значимость распространенных и частых причин, таких как рак и диабет [27]. Значительную роль в восприятии этих вопросов играют средства массовой информации и заинтересованные группы, важное значение имеет прозрачность действий правительства и открытость со стороны научного сообщества [20]. Восприятии риска и его значение может варьироваться между развивающимися и развитыми странами, а также в зависимости от пола, возраста, доходов домашних хозяйств, городских и сельских районов, а также географического положения и климата [13].
Российские исследователи также анализировали восприятие степени угрозы от риска населением в зависимости от характеристик групп населения. Результаты опроса населения Пермского края показали, что вынужденный, неподконтрольный риск воспринимается как более опасный [3]. Показано, что недооценка значимости факторов риска в формировании здоровья человека более характерна для молодых респондентов и также респондентов, имеющих низкий уровень образования. Если для человека с риском здоровью сопряжено наличие выгод (фактических или перспективных), риск субъективно воспринимается как менее значимый, уровень обеспокоенности в отношении данного риска снижается. Неспециалисты в своем восприятии риска ориентируются не только на его количественные характеристики и возможные последствия для здоровья, но и на уже сформировавшееся мнение
общественности, степень доверия распространяемым сведениям о факторах риска, силу их эмоционального воздействия [5].
Успешное преодоление последствий рисков для здоровья включает вовлечение множества заинтересованных сторон из различных секторов общества, сочетание научного и политического процессов, установление качественных и количественных индикаторов, межсекторального взаимодействия различных ведомств и возможности для открытого общения и диалога [31].
В России методология оценки рисков была внедрена со второго этапа, поскольку принципиальное положение этой методологии, заключающееся в единстве процесса оценки риска и управления им, во многом вытекают из сформулированной еще в середине 70-х годов прошлого века концепции гигиены человека и окружающей среды [8]. Опыт применения концепции риска в различных регионах России показал ряд ощутимых преимуществ по сравнению с традиционными для России командно-административными методами регулирования, основанными на сопоставлении уровней фактического загрязнения с их нормативными величинами. Достигнутые успехи по использованию на практике методологии оценки риска позволили в ряде случаев переориентировать систему управления качеством окружающей среды в интересах охраны здоровья населения России на современные рыночные методы экономического анализа - «затраты-эффективность» и «затраты-выгоды» [1].
Оценка и интерпретация воздействия факторов риска на здоровье сложны в связи с присущими им трудностями нахождения и интерпретации фактических данных о факторах риска и их причинных связях с болезнями и инвалидностью на уровне отдельных популяций. Сложность методологии оценки рисков сказалось на появлении бесчисленных вариаций в оценках рисков для здоровья населения в исследованиях, не связанных с экологическими рисками. Нестандартный анализ рисков не позволяет унифицировать наблюдения внутри страны, не предоставляет требуемые
данные для проведения оценки глобального бремени болезни специалистами ВОЗ, а также дискредитирует значимость методологии оценки факторов риска для разработки стратегий эффективного развития.
В научном отношении оценка риска - это последовательное, системное рассмотрение всех аспектов воздействия анализируемого фактора на здоровье человека, включая обоснование допустимых уровней воздействия [1]. Анализ воздействия фактора риска по принципу доза-эффект, применимый в токсикологии и экологии, сложно провести в популяционных исследованиях здоровья населения. При анализе рисков в эпидемиологии используются соответствующую терминологию [26].
Распространенность риска (Prevalence of risk) - часть населения, которая подвергается определенному риску. Например, распространенность курения может быть 25% в той или иной популяции.
Относительный риск (Relative risk) - вероятность неблагоприятного исхода для здоровья людей, подвергающихся риску, по сравнению с людьми, которые ему не подвергаются. Например, если люди, которые курят в течение определенного времени, в среднем в 15 раз более склонны к развитию рака легких, чем те, которые не курят, их относительный риск равен 15.
Относительный популяционный риск (Population attributable risk) - доля заболеваний среди населения, которая является результатом конкретной опасности для здоровья.
Относительное или атрибутивное бремя (Attributable burden) - доля текущих заболеваний или травм, которые являются результатом экспозиции фактора риска в прошлом.
Предотвратимое бремя (Avoidable burden) - доля будущих заболеваний или травм, которых можно избежать, если в настоящем и будущем снизить уровень воздействия фактора риска.
Факторы риска для здоровья, в результате действия которых, возникает заболевание, не существуют в изоляции. Цепь событий, приводящих к неблагоприятному исходу здоровья, включает в себя проксимальные и
дистальные причины. Проксимальные причины действуют непосредственно, вызывая болезни, дистальные причины расположены дальше в причинноследственной цепи и действуют через ряд причин-посредников. Факторы, вызвавшие развитие болезни в определенный день, скорее всего, имеют свои корни в сложной цепи событий, которые начались много лет назад и были сформированы на основе более широких социально-экономических факторов
[17]. Например, общество и культура связаны с определенной моделью употребления алкоголя, которая, в свою очередь, влияет на здоровье, например, вызывает ишемическую болезнь сердца посредством физиологических процессов, таких как агрегация тромбоцитов. Очевидно, что существуют индивидуальные риски, над которыми человек имеет некоторый контроль (например, бездействие), и риски, которым подвержено все население или его группа (например, загрязнение воздуха). При оценке рисков для здоровья рассматриваются все причинно-следственные цепи. Риски действуют на разных уровнях, которые изменяются с течением времени. Соответствующие диапазоны могут быть получены, только если оцениваются несколько рисков одновременно.
Существуют компромиссы при оценках проксимальных и дистальных причин. По мере продвижения дальше по цепи от проксимальной причины заболевания возможно снижение в определенности причинной последовательности, что часто приводит к усложнению. И наоборот, отдаленные причины могут иметь усиливающийся эффект - они могут влиять на несколько различных наборов проксимальных причин и поэтому потенциально могут вносить очень большие различия в результат [22]. Многие дистальные риски для здоровья, такие как изменение климата и социальноэкономическое неравенство, не могут быть надежно определены на индивидуальном уровне. Здоровье населения отражает большее, чем просто совокупность профиля факторов риска и состояние здоровья отдельных его членов, являясь коллективной характеристикой общественного благополучия, в
свою очередь, здоровье населения влияет на состояние здоровья его членов
[18].
Если дистальный фактор воздействует через различные уровни факторов риска, его полное влияние не может быть оценено традиционными методами регрессионного анализа, в котором включены и проксимальные, и дистальные переменные. Отдельное заболевание или травмы часто являются следствием воздействия более чем одного фактора риска. Более сложные многоуровневые модели и характеристики взаимодействия между факторами риска анализируются на основе методологии анализа сетей, моделируя причинную сеть. Такая модель позволяет получать более адекватные оценки, а также упрощать оценки эффекта одновременного изменения распределения двух или более факторов риска.
Факторы риска могут также быть отделены от результатов во времени, иногда на многие десятилетия: нарушения здоровья могут быть накоплены на протяжении всей жизни [9]. В течение всей жизни накапливаются последствия воздействия психологических проблем и неблагоприятной среды, увеличивая риск развития болезней и преждевременной смерти. Такая точка зрения объясняет существование больших социально-экономических различий в заболеваемости и смертности взрослых.
В практических исследованиях чаще используются оценки атрибутивного риска, отвечающего на вопрос «какая часть текущего бремени болезней обусловлена накопленным эффектом всей предыдущей экспозиции?». Однако для политики более актуальным является вопрос «каковы вероятные последствия частичного снятия текущей подверженности влиянию фактора риска?». Здесь два ключевых момента: явный акцент на будущих последствиях вмешательств и неполное прекращение влияния факторов риска. Если промежуток времени между воздействием фактора риска и заболеванием или смертью короткий, то различие между атрибутивным и предотвратимым бременем не является критичным. Однако, такие факторы риска, как
употребление табака и некоторые профессиональные воздействия, имеют длинный временной лаг между воздействием и последствиями для здоровья.
Оценки влияния отдельных факторов риска, как правило, не учитывают влияние изменений уровня других факторов риска. Одним из путей учета совместного влияния является использование измеренных отношений между уровнями различных факторов риска для моделирования ситуации, которая произойдет в «гипотетической когорте», если уровень одного или нескольких факторов риска будет изменен. Отношения между уровнями факторов риска и заболеваниями могут быть использованы для определения заболеваемости в моделируемой когорте. Причинно-следственная сетевая модель этиологии болезни отражает тот факт, что факторы риска часто увеличивают не только риск заболевания, но и уровни других факторов риска.
Природа подавляющего большинства заболеваний проявляется в процессе или континууме, а не является дихотомичной [22]. Риск обычно увеличивается по мере движения по диапазону его изменения. Использование дихотомических переменных, таких как «гипертония» и «нормальное артериальное давление», удобно для работы, но не описывает естественный порядок. Анализируя распределение популяции по величине артериального давления видно, что количество людей с высоким (для данной популяции) давлением существенно меньше, чем число людей с давлением немного выше среднего. Отсюда следует одна из фундаментальных аксиом в области профилактической медицины: «количество людей, подвергающихся риску небольшой величины, много больше, чем количество лиц с высоким риском». Поэтому профилактические стратегии, направленные на лиц с высоким риском, будут затрагивать только край проблемы, и не будет иметь никакого влияния на значительную часть лиц с умеренным риском. Например, среди лиц со слегка повышенным кровяным давлением, частота сердечно-сосудистых событий больше, чем среди гипертонического меньшинства [22].
Нацеленность профилактических программ на группу высокого риска приведет к выявлению лиц с высоким риском, но не приведет к существенному
снижению заболеваемости. Лишь популяционные стратегии, которые стремятся изменить распределение факторов риска, способны контролировать заболеваемость населения. Такие стратегии стремятся сделать здоровый образ жизни и снижение воздействия факторов риска социальной нормой жизни. Общественная выгода достигается усилиями каждой личности.
Вместе с тем, подобный подход может отрицательно сказаться на мотивации населения в целом, возникает так называемый «парадокс профилактики» [11]. «Парадокс профилактики» показывает, что вмешательство может достичь больших успехов в области здравоохранения в целом для всего населения, но для каждого человека преимуществ или нет, или оно весьма небольшое. Это приводит к заблуждению о преимуществах профилактических консультаций и услуг для лиц, находящихся в добром здравии [23].
Таким образом, популяционные подходы сами по себе не оказывают ощутимое воздействие на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, лишь несколько снижают абсолютное бремя болезней [15]. Для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости необходимо сочетание популяционных стратегий и стратегий, направленных на группы высокого риска [31]. Так, изменение распределения населения Японии по уровню кровяного давления и снижение доли лиц с высоким давлением привело к пятикратному снижению смертности от инсультов за тридцатилетний период [2].
При этом надо иметь в виду, что снижение распространения повышенных давления и холестерина, смещающее средние значения для населения, более экономически эффективно в предотвращении будущих сердечных приступов и инсультов, чем скрининговые программы, направленные на выявление и лечение всех лиц с гипертонией или повышенным содержанием холестерина [16].
Для нахождения правильного баланса между популяционным подходом и воздействием на группы высокого риска, по мнению О.Яо8е [22], требуется более широкий взгляд на понятие «нездоровья», его причины и пути коррекции, а также необходимо признать, что главными детерминантами
болезни являются экономические и социальные факторы, и поэтому средства улучшения здоровья населения должны быть экономически и социально эффективными.
Проведенный анализ публикаций показывает, что в настоящее время существует большой разрыв в методическом обеспечении аналитических исследований популяционного здоровья и информационной базой для возможности применения новых методов анализа. Наблюдается диссонанс требований популяционной стратегии профилактики и отношения населения к первичной профилактике. Возможность включения в международное информационное сообщество по оценки глобального бремени болезней с позиций влияния факторов риска для российских специалистов ограничена недостаточным уровнем знаний современных методов эпидемиологического анализа.
METHODICAL APPROACHES TO THE ASSESSMENT OF HEALTH RISK
FACTORS IN POPULATION
I.P. Artyukhov, S.A.Suldin, N.P.Protasova Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky
Abstract. The review regards the evolution of approaches to the definition of "risk factor" and the methods of its calculation. It was separated the stage in the understanding and assessment of risk according to the environmental danger to health, the analysis phase of individual risks, the current stage as a result of changing the accent from the individual to public health. It was analyzed the modern concept of reducing losses of health by methods of risk factors management, was found the success in the prevention of disease through the control of behavioral risk factors, and failures, defined as high expectations. Were determined the features of the research approaches to risk assessment and management in Russia, were considered the methodological tools and information requirements that determine the possibility of using new methods of risk analysis.
Key words: health risk, population-based approach, prevention.
Литература
1. Авалиани С. Л. Оценка риска для здоровья населения при решении задач оптимизации управления качеством окружающей среды в России: состояние и перспективы / Сайт ЭКО-бюллетень ИнЭкА. - № 2 (133),
URL: http://www.ineca.ru/ ?dr=bulletin/ arhiv/0133&pg=022.
2. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002. - Европейское региональное бюро ВОЗ. - Копенгаген, 2002. - С. 335.
3. Зайцева Н.В., Лебедева-Несевря Н.А. Подходы к построению эффективной региональной системы информирования о рисках здоровью // Здоровье семьи - 21 век. - 2010. - № 4 URL: http://fh-21 .perm.ru/download/5_8 .pdf.
4. Об основных положениях методологии оценки риска. - 2012. - URL: http://erh.ru/dok/metod01 .php.
5. Онищенко Г.Г., Новиков С.М., Рахманин Ю. А. и др. Основы оценки риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду / Под ред. Ю.А. Рахманина, Г.Г. Онищенко. - М.: НИИ ЭЧ и ГОС. - 2002. - 408 с.
6. Ревич Б.А., Авалиани С.Л., Тихонова Г.И. Основы оценки воздействия загрязненной окружающей среды на здоровье человека. Пособие по региональной экологической политике. - М.: Акрополь, 2004. - 268 с.
7. Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду. Р 2.1.10.1920-04. 2004. Дата последнего изменения: 2007-04-09. - 340 с.
8. Румянцев Г.И., Новиков С.М. Проблемы прогнозирования токсичности и риска воздействия химических веществ на здоровье населения // Гигиена и санитария. - 1997. - №6. - С. 10-14.
9. Ben-Shlomo Y, Kuh D. A life course approach to chronic disease epidemiology: conceptual models, empirical challenges and interdisciplinary perspectives // International Journal of Epidemiology. - 2002. - Vol. 31. - P.285-293.
10. Britton A, McPherson K. Mortality in England and Wales attributable to current alcohol consumption // J. Epidemiol. Community Health. - 2001. - Vol.55 -P.383-388.
11. Davison C, Davey Smith G, Frankel S. Lay epidemiology and the prevention paradox // Sociology of Health and Illness. - 1991. - Vol.13. - P.1-19.
12. Dowie J. Decision technologies and the independent professional: the future's challenge to learning and leadership. // Qual. Health Care. - 2001. - Vol. 2. - P. 59-63.
13. Canberra: Commonwealth Department of Human Services and Health; 1995.
14. Fischhoff B. Risk perception and communication unplugged: twenty years of process // Risk Anal. - 1995. - Vol.15, №2. - P. 137-145.
15. Flynn J., Slovic P., Mertz C.K. Gender, race, and perception of environmental health risks //Risk Anal. - 1994. - Vol. 14, №6. - P. 1101-1108.
16. Kates R.W., Kasperson J.X. Comparative risk analysis of technological hazards: a review // Proceedings of the National Academy of Sciences. - 1983. - Vol.80. - P. 7027-7038.
17. Lopez A.D. Mathers C.D., Ezzati M., Jamison D.T., Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data //Lancet. - 2006. - Vol.367. - P. 1747-1757.
18. Magnus P., Beaglehole R. The real contribution of the major risk factors to coronary epidemics - time to end the “Only 50%” myth //Archives of Internal Medicine. - 2001. - Vol.161. - P.2657-2660.
19. Mathers C., Stevens G., Mascarenhas M. Global Health Risks: Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Global health risks report. World Health Organization, Geneva, 2009. - 70 p.
20. McMichael A.J., Beaglehole R. The changing global context of public health // Lancet. - 2000. - Vol.356. - P.495-499.
21. Peto R., Lopez A.D., Boreham J. et al. Mortality from tobacco in developed countries: indirect estimates from national vital statistics //Lancet. - 1992. - Vol. 339. - P.1268-1278.
22. Pidgeon N. Risk perception. In: Risk analysis, perception and management. London: Royal Society,1992. - P. 89-134.
23. Rodgers A., Lawes C., MacMahon S. Reducing the global burden of blood pressure- related cardiovascular disease. //Journal of Hypertension 2000; 18(Supplement). - P. S3-S6.
24. Rose G., Day S. The population mean predicts the number of deviant individuals. // British Medical Journal. - 1990. - Vol. 301. - P. 1031-1034.
25. Rose G. Sick individuals and sick populations // International Journal of Epidemiology. - 1985. - Vol.14. - P.32-38.
26. Risk analysis, perception and management. - London: Royal Society, 1992. -208 p.
27. Saloojee Y., Dagli E. Tobacco industry tactics for resisting public policy on health // Bulletin of the World Health Organization. - 2000. - Vol.78. - P. 902910.
28. Slovic P. The perception of risk. - London: Earthscan. - 2000. - 473 p.
29. Slovic P., Gregory R. Risk analysis, decision analysis, and the social context for risk decision making. Decision science and technology: reflections on the contributions of Warne Edwards. - Boston: Kluwer Academic, 1999. - P. 353365.
30. Smith K.R., Corvalan C.F., Kjellstrom T. How much global ill health is attributable to environmental factors? // Epidemiology. - 1999. - Vol.10. -P.573-584.
31. Starr C. Social benefit versus technological risk // Science. - 1969. - Vol.165. -P.1232-1238.
32. World health report. Reducing risks, promoting healthy life. Geneva, World Health Organization, 2002. - 248 p.
Сведения об авторах
Артюхов Иван Павлович - д.м.н., проф., ректор КрасГМУ; e-mail: [email protected].
Сульдин Сергей Александрович - зам. руководителя по общим вопросам Главного управления здравоохранения управления; e-mail: [email protected].
Протасова Надежда Павловна - зам. руководителя управления по медицинским вопросам Главного управления здравоохранения; e-mail: [email protected].
