CC BY
35
МИКРОБИОЛОГИЯ
© Егорова са, кафтырева л.а., 2019 Егорова С. А.1, Кафтырева Л. А.1,2
МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ШТАММОВ SALMONELLA К АНТИМИКРОБНЫМ ПРЕПАРАТАМ
ФБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера Роспотребнадзора, 197101, Санкт-Петербург, Россия; 2ФГБОУ во «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава РФ, 191015, Санкт-Петербург, Россия
Бактерии рода Salmonella являются ведущими возбудителями инфекций, передающихся пищевым путём: ежегодно в Российской Федерации регистрируют около 50 тыс. случаев сальмонеллёзов. Антимикробная терапия рекомендована в случае тяжёлого течения заболевания у детей до 6 лет и лиц старше 50 лет, у пациентов с тяжёлыми сопутствующими состояниями, в случае генерализации инфекции. Бета-лактамные антибиотики, хинолоны, азитромицин входят в перечень препаратов, рекомендуемых для лечения сальмонеллёзов, включая брюшной тиф. Эффективность терапии во многом зависит от правильного определения чувствительности штамма к антибиотикам: выбора метода тестирования, индикаторных препаратов и интерпретации полученных результатов. Род Salmonella относится к семейству Enterobacteriacae и характеризуется общими для энтеробактерий механизмами резистентности к хинолонам и бета-лактамам, но оценка чувствительности штаммов Salmonella к антибиотикам этих групп имеет ряд особенностей. В статье представлены современные данные о чувствительности штаммов Salmonella, включая возбудителя брюшного тифа Salmonella Typhi, к антимикробным препаратам и ведущих клинически значимых механизмах резистентности. Подробно описаны методические особенности определения чувствительности штаммов Salmonella к антибиотикам, применяемым для лечения сальмонеллёзов (хинолонам, бета-лактамам, азитромицину). Представлены особенности интерпретации результатов тестирования штаммов Salmonella с позиций современных международных и российских рекомендаций. Представлены алгоритмы определения чувствительности Salmonella к хинолонам, цефалоспоринам, кар-бапенемам, критерии интерпретации результатов, позволяющие проводить детекцию клинически значимых механизмов резистентности к бета-лактамам (продукция бета-лактамаз различных молекулярных классов), хинолонам (хромосомные мутации и приобретённые гены резистентности).
Ключевые слова: Salmonella; резистентность к антимикробным препаратам; БЛРС; карбапенемаза; фторхи-нолоны.
Для цитирования: Егорова С. А., Кафтырева Л. А. Методические особенности определения чувствительности штаммов Salmonella к антимикробным препаратам (обзор литературы). Клиническая лабораторная диагностика. 2019; 64(6): 368-375. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2019-64-6-368-375
Egorova S.A.1, Kaftyreva L.A.12
METHODICAL ASPECTS OF ANTIMICROBIAL SUSCEPTIBILITY TESTING OF SALMONELLA (REVIEW OF LITERATURE)
1saint-Petersburg Pasteur Institute, 197101, saint-Petersburg, Russia;
2state Educational Institution of the Higher Professional Education «North-Western state medical University n.a. I. I. Mechnikov» of the Ministry of health of the Russian Federation
Salmonella is one of the leading food-borne infection pathogen: annually in the Russian Federation about 50 thousand cases of salmonellosis are registered. Antimicrobial therapy is necessary in the case of severe infection in children under 6 years and persons over 50 years, in patients with severe accompanying disease, as well as in the case of generalization of the infection. Beta-lactam antibiotics, quinolones and azithromycin are included in the list of drugs recommended for antimicrobial therapy of salmonellosis, including typhoidfever. The effectiveness of therapy largely depends on the appropriate antimicrobial susceptibility testing: the choice of testing method, indicator antibiotics and result interpretation. Salmonella belong to the Enterobacteriacae family and are characterized by common mechanisms of resistance to quinolones and beta-lactams, but antimicrobial susceptibility testing of Salmonella to these groups of antibiotics has a number of features. The article presents current data on the susceptibility of Salmonella, including S. Typhi, to antibiotics and leading clinically .significant resistance mechanisms. The methodical aspects of Salmonella antimicrobial susceptibility testing of the drugs used for the treatment of salmonellosis (quinolones, beta-lactams and azithromycin) are described in detail. Interpretation of Salmonella testing results according the modern international and Russian recommendations are presented. The authors propose the algorithms for Salmonella antimicrobial susceptibility testing of quinolones, cephalosporins and carbapenems, as well as criteria for result interpretation, allowing the detection of clinically significant mechanisms of resistance to beta-lactams (production ofbeta-lactamases of different molecular classes) and quinolones (chromosomal mutations and acquired resistance genes).
Keywords: Salmonella; resistance; antimicrobial susceptibility; ESBL; carbapenemase; quinolones.
For citation: Egorova S.A., Kaftyreva L.A. Methodical aspects of antimicrobial susceptibility testing of Salmonella (review of literature). Klinicheskaya Laboratornaya Diagnostika (Russian Clinical Laboratory Diagnostics). 2019; 64 (6): 368-375 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2019-6-368-375
For correspondence: Egorova S.A., PhD, senior researcher of laboratory of enteric infections; egorova72@mail.ru
Для корреспонденции: Егорова Светлана Александровна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. кишечных инфекций; egorova72@mail.ru
MICROBIOLOGY
Information about authors:
Egorova Svetlana A., https://orcid.org/0000-0002-7589-0234 Kaftyreva Lidiya A., https://orcid.org/0000-0003-0989-1404 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 23.04.2019 Accepted 30.04.2019
В странах Евросоюза Salmonella spp. занимают второе место (после Campylobacter spp.) в рейтинге возбудителей инфекций, передающихся с пищевым путём: в 2016 г. зарегистрировано 94,5 тыс. случаев сальмонел-лёза [1]. По данным Государственного доклада «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 г.» в последние 10 лет заболеваемость сальмонеллёзами составляла в среднем 32,9 на 100 тыс. населения, ежегодно регистрировались около 50 тыс. случаев заболеваний.
Для лечения неосложнённого сальмонеллёзного гастроэнтерита лёгкой и средней тяжести не рекомендовано использовать антимикробные препараты (АМП), поскольку показано, что назначение АМП не сокращает продолжительность симптомов, но в ряде случаев повышает частоту и длительность бактериовыделения [2]. Современные рекомендации по лечению диареи (в том числе, сальмонеллёзной этиологии) предлагают антимикробную терапию при тяжёлом течении заболевания у детей до 6 лет и лиц старше 50 лет, у пациентов с тяжёлыми сопутствующими состояниями, в случае генерализации инфекции. В качестве эмпирической терапии сальмонеллёзной инфекции в разные годы использовали хлорамфеникол, ампициллин, триметоприм/сульфаме-токсазол. В связи с разработкой новых более безопасных и эффективных АМП, для лечения сальмонеллёзов стали применять фторхинолоны и цефалоспорины расширенного спектра (ЦРС) [3]. В настоящее время в качестве стартовой эмпирической терапии рекомендовано использование фторхинолонов, триметоприм/сульфаме-токсазола, цефалоспоринов расширенного спектра или азитромицина [4-8].
Системы надзора, действующие в экономически развитых странах, направлены в первую очередь на выявление устойчивости штаммов Salmonella к АМП наиболее важным для медицины: фторхинолонам и ЦРС. В странах Евросоюза доля штаммов, устойчивых к этим группам препаратов, составляла у трёх ведущих серо-варов S. Enteritidis, S. Typhimurium, S. Infantis: к фтор-хинолонам - 13,0%, 8,5%, 23,4%, соответственно; к ЦРС - менее 1,0%, 2,0%, 6,9%, соответственно [9]. На административных территориях РФ актуальна проблема устойчивости Salmonella к АМП, используемым для лечения сальмонеллёзов: доля штаммов Salmonella, устойчивых к ЦРС, составляла от 0 до 45,3%, фторхинолонам - от 0 до 53,6% [10-13]. В этих условиях может возникнуть необходимость коррекции стартовой эмпирической антимикробной терапии по результатам тестирования возбудителя. Несмотря на то, что Salmonella относятся к семейству Enterobacteriacae и характеризуются общими для энтеробактерий механизмами приобретённой резистентности к хинолонам и бета-лактамам, оценка чувствительности штаммов Salmonella к этим группам АМП имеет ряд особенностей. Методические вопросы проведения исследования (приготовление агара/бу-
льона Мюллера-Хинтон и инокулюма, способ посева, условия инкубации и учёта результатов) представлены в российских Клинических рекомендациях «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам» (далее по тексту - КР) и не отличаются от других энтеробактерий [14].
Определение чувствительности штаммов Salmonella к хинолонам. Группа хинолонов включает нефто-рированные (налидиксовая кислота) и фторированные (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, норфлок-сацин, левофлоксацин и др.) хинолоны. Основным механизмом резистентности у штаммов энтеробактерий является модификация мишени - ферментов, участвующих в репликации ДНК (ДНК-гиразы и топоизомеразы). Мутации в генах, кодирующих структуру этих ферментов (гены gyrA, gyrB, parC, parE), снижают их сродство к хинолонам, что выражается в повышении минимальной подавляющей концентрации (МПК). Устойчивость к этой группе препаратов в большинстве случаев развивается ступенчато. Первая мутация, как правило, в гене gyrA, ведёт к развитию устойчивости высокого уровня к налидиксовой кислоте - МПК повышается до 128-256,0 мг/л и более. При этом МПК ципрофлоксацина повышается до 0,12-0,5 мг/л (устойчивость низкого уровня к фторхинолонам) [15]. Такие штаммы энтеробактерий (кроме Salmonella) остаются в клинической категории «чувствительный» к фторхинолонам и их сложно выявить при рутинном тестировании диско-диффузионным методом (ДДМ), если не тестировать налидиксовую кислоту, которая является чувствительным индикатором хромосомного механизма устойчивости, даже низкого уровня. Устойчивость низкого уровня к фторхинолонам у штаммов энтеробактерий (кроме Salmonella) не расценивается как клинически значимая. Согласно «Экспертным правилам оценки чувствительности бактерий к антимикробным препаратам», приведённым в КР, в результат исследования можно внести комментарий о том, что при лечении инфекции фторхинолонами у такого штамма может возникнуть резистентность высокого уровня.
При использовании хинолонов в процессе лечения возможна селекция штаммов с дополнительными мутациями, у таких штаммов повышается МПК ципрофлоксацина до 4,0 мг/л и выше (возникает устойчивость высокого уровня к фторхинолонам), штамм переходит в клиническую категорию «устойчивый» и его легко выявить при тестировании ципрофлоксацина ДДМ.
В отличие от других энтеробактерий, у штаммов Salmonella устойчивость низкого уровня к фторхинолонам (МПК ципрофлоксацина 0,12-0,5 мг/л) признана клинически значимой. Неэффективность фторхинолонов (используемых в стандартной дозировке) при лечении брюшного тифа, вызванного такими штаммами S. Typhi, подтверждена многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями (категория доказательств
МИКРОБИОЛОГИЯ
А) [16-18]. Такие данные имеются и в отношении других сероваров Salmonella (категория доказательств С). Некоторые исследователи указывают на эффективность использования максимально высоких доз современных фторхинолонов (гатифлоксацина) в отношении S. Typhi с устойчивостью низкого уровня [19].
Чувствительность штаммов Salmonella к фторхино-лонам можно определять различными методами. Наиболее достоверным показателем для оценки предположительной эффективности терапии фторхинолонами является МПК ципрофлоксацина (определенная методами серийных разведений, градиентной диффузии и др.). Согласно рекомендациям Европейского комитета по определению чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам (EUCAST) и КР для штаммов S. Typhi (и других Salmonella, вызывающих инва-зивные инфекции) используются особые критерии интерпретации для ципрофлоксацина (S<0,06 мг/л; R>0,06 мг/л), отличающиеся от критериев, используемых для энтеробактерий (S<0,25 мг/л; R>0,5 мг/л). Штаммы Salmonella, для которых МПК ципрофлоксацина превышает 0,06 мг/л, следует считать устойчивыми ко всем фтор-хинолонам. Из рекомендаций EUCAST и КР исключены пограничные значения диаметров зон подавления роста для ципрофлоксацина при тестировании штаммов Salmonella, поскольку показано, что полученные результаты недостоверны при тестировании штаммов Salmonella [20].
Если в лаборатории нет технической возможности определить МПК ципрофлоксацина, допускается определение чувствительности к фторхинолонам ДДМ. В этом случае в качестве предиктора чувствительности/резистентности к этой группе препаратов следует использовать диск с пефлоксацином (5 мкг): штамм Salmonella расценивают как «чувствительный» к фторхинолонам, если диаметр зоны подавления роста составляет 24 мм и выше, «устойчивый» - менее 24 мм. Учитывая отсутствие категории «умеренно-устойчивый» для пефлок-сацина, а также возможные «технические» колебания результатов ДДМ в пределах 1-2 мм, существует вероятность ошибочной интерпретации результатов, особенно если зона подавления роста составляет 23-25 мм. Объективно оценивая возможные сложности при интерпретации результатов, EUCAST рекомендовал использовать
для тестирования диски пефлоксацина тех производителей, которые при тестировании референс - штамма E. coli ATCC 25922 дают зону подавления роста 28±1 мм.
По данным референс-центра по мониторингу возбудителя брюшного тифа (ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера) в РФ в 2005-2017 г. практически все изученные штаммы S. Typhi, устойчивые к фторхинолонам, имели хромосомный механизм резистентности [21]. Исследования, проводимые в различных странах в отношении устойчивых штаммов Salmonella других сероваров, указывают на то, что хромосомный механизм является ведущим при формировании устойчивости к хинолонам [15]. Учитывая тот факт, что налидиксовая кислота является достоверным маркёром данного механизма резистентности, целесообразно включать диск налидиксовой кислоты наряду с пефлок-сацином в тестирование Salmonella ДДМ.
В редких случаях возможно возникновение устойчивости к фторхинолам вследствие плазмидоопосре-дованных механизмов (гены qnr, aac(6')-Ib-cr) [22]. В этом случае у штамма Salmonella возникает «парадоксальный» фенотип устойчивости к хинолонам: МПК ципрофлоксацина повышается до 0,12-0,5 мг/л (устойчивость низкого уровня), но штамм остается чувствительным к налидиксовой кислоте (МПК менее 16,0 мг/л; диаметр зоны подавления роста 16 мм и более). В этом случае использование диска налидиксовой кислоты в дополнение к пефлоксацину при тестировании штаммов Salmonella помогает дифференцировать механизмы устойчивости (рис. 1).
Определение чувствительности штаммов Salmonella к бета-лактамам. Устойчивость энтеробак-терий к бета-лактамным АМП вызвана в большинстве случаев инактивацией антибиотика ферментами бета-лактамазами. Спектр активности бета-лактамазы, продуцируемой штаммом энтеробактерий, обуславливает фенотип устойчивости к группам бета-лактамов: ами-нопенициллинам, ЦРС, карбапенемам. По данным национальных систем надзора стран Европы и США, доля штаммов Salmonella, устойчивых к аминопеницилли-нам, составляла 29,5 и 12,4%, соответственно [1; 23] и обусловлена, продукцией бета-лактамазы широкого спектра ТЕМ-1; бета-лактамазы генетических семейств SHV и OXA выявлены значительно реже [23]. Такая
Рис. 1. Алгоритм определения чувствительности штаммов Salmonella к фторхинолонам диско-дифузионным методом. d - диаметр зоны подавления роста.
устойчивость преодолевается «ингибиторозащищенны-ми» пенициллинами и ЦРС, поэтому не имеет клинического значения.
Устойчивость к ЦРС у энтеробактерий обусловлена продукцией бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС): «классических» молекулярного класса А по классификации Ambler (подавляются такими ингибиторами Р-лактамаз как клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам), цефалоспориназ молекулярного класса С (AmpC), не чувствительных к классическим ингибиторам. В 1980-х г. г. появились штаммы Salmonella, устойчивые к ЦРС, причём распространение таких штаммов отмечено даже в странах с низкими доходами, где использование цефалоспоринов ограничено из-за их относительно высокой стоимости. Согласно данным национальных систем надзора стран Евросоюза, США, Канады высокая частота устойчивости к ЦРС характерна для определённых сероваров Salmonella: S. Kentucky (17,1%), S. Dublin (66,7%), S. Heidelberg (31,0%), S. In-fantis (от 2,6 до 6,9%), монофазная Salmonella 1,4,5,12:i:-(6,0%) [1; 22-24]. В РФ доля штаммов Salmonella, устойчивых к ЦРС, составляет от 0 до 45,3%, и характерна для сероваров S. Typhimurium и S. Enteritidis [10-13].
Молекулярно-генетические исследования показали, что у штаммов Salmonella распространена продукция БЛРС генетического семейства СТХ-М, цефалоспори-наз AmpC генетического семейства CMY-2. В Корее доля штаммов, устойчивых к ЦРС, за период с 2010 по 2017 г. г. выросла с 0 до 25,0%, выявлена продукция СТХ-М79, СТХ-М15, CMY-2 [25]. По данным национальной системы надзора США в 2015 г. в коллекции штаммов Salmonella, устойчивых к ЦРС, в подавляющем большинстве выявлены гены blaCMY, у единичных штаммов - blaSHV blaCTX-M [23]. В РФ выявлена продукция БЛРС генетического семейства СТХ-М у сероваров S. Typhimurium, S. Virchow, S. Enteritidis и цефалоспориназы CMY-2 у штаммов S. Newport [11; 26; 27].
Особое клиническое значение имеет устойчивость к бета-лактамам у штаммов S. Typhi, поскольку при брюшном тифе обязательно проводят антимикробную терапию, причём ЦРС являются препаратами первой линии при лечении детей и пациентов пожилого возраста. У штаммов S. Typhi, так же как и у других сероваров Salmonella, устойчивость к аминопенициллинам обусловлена продукцией бета-лактамазы широкого спектра ТЕМ-1. Такие штаммы характеризуются множественной устойчивостью к ампициллину, хлорамфениколу, триметоприм/сульфаметоксазолу, тетрациклину, детерминанты резистентности к этим АМП локализованы на плазмиде. Исследования, проведенные в 1995-2015 г. г. в азиатских странах, на которые ежегодно приходится до 80,0% случаев брюшного тифа (Индия, Вьетнам, Непал, Бангладеш, Камбоджа, Лаос, Тайланд, Китай), показали, что доля таких штаммов S. Typhi составляла от 16,0 до 37,0% [28; 29].
Штаммы S. Typhi, устойчивые к ЦРС, в мире выделяют редко. В странах Азии (Индия, Кувейт, Нигерия, Корея, Пакистан, Бангладеш), Африки (Нигерия, Конго) идентифицированы штаммы, продуцирующие как «классические» БЛРС генетических семейств СТХ-М (как правило, СТХ-М15), SHV-12, так и цефалоспориназы AmpC (CMY-2, АСС-1). Штаммы, выделенные в европейских странах (Германия, Норвегия, Нидерланды, Испания) и США, имели азиатское происхождение [22; 30-35]. В РФ по данным референс-центра в 2005-2016
MICROBIOLOGY
г. г. доля штаммов S. Typhi, устойчивых к аминопени-циллинам, продуцировавших ТЕМ-1, составляла около 3,0%, штаммы, устойчивые к ЦРС, не выявлены [21].
Детекция БЛРС у штаммов Salmonella рекомендована в рамках проведения инфекционного контроля. Согласно руководству EUCAST по детекции механизмов резистентности к АМП для этих целей следует тестировать так называемые «индикаторные» препараты из группы ЦРС: цефтазидим и цефотаксим [36]. Поскольку БЛРС различных генетических семейств характеризуются субстратной специфичностью, что может выражаться в больших различиях в значениях МПК между цефотаксимом и цефтазидимом, при скрининге следует тестировать оба эти препарата. Тесты, подтверждающие продукцию БЛРС у штаммов Salmonella, следует проводить в том случае, если МПК цефотаксима и/или цефтазидима превышает 1,0 мг/л или диаметр зоны подавления роста вокруг диска с цефотаксимом (5 мкг) и цефтазидимом (10 мкг) составляет менее 22 и 21 мм, соответственно. В основе подтверждающих тестов лежит выявление синергизма между цефотаксимом/цефтази-димом и ингибитором бета-лактамаз класса А - клавула-новой кислотой. Для этого можно использовать любой из методов: комбинированных дисков (сравнение зон подавления роста вокруг дисков с цефалоспоринами и их комбинаций с клавулановой кислотой); двойных дисков (выявление «пробки шампанского» - расширения зоны подавления роста вокруг диска с цефалоспорином в сторону диска с амоксициллин/клавулановой кислотой); градиентной диффузии и разведений в бульоне, основанные на сравнении МПК цефалоспоринов и их комбинаций с клавулановой кислотой [36]. У штаммов, одновременно продуцирующих классические БЛРС и AmpC, результаты подтверждающих тестов могут быть неопределёнными или ложноотрицательными. Для подтверждения продукции БЛРС у таких штаммов рекомендуется проводить тесты синергизма, используя цефепим, который не гидролизуется AmpC Р-лактамазами.
Фенотипическая дифференциация «классических» БЛРС и AmpC у энтеробактерий основана на определении чувствительности к цефокситину (при высоком уровне экспрессии AmpC МПК цефокситина превышает 8,0 мг/л) и клоксациллину, который является эффективным ингибитором AmpC-бета-лактамаз. В этом случае для метода комбинированных дисков используются диски или таблетки, содержащие цефотаксим и цефтазидим в сочетании с клавулановой кислотой и клоксациллином [36]. Доступны наборы производства MAST (Великобритания), Rosco (Дания), Liophilchem (Италия). Алгоритм выявления БЛРС и AmpC у штаммов Salmonella представлен на рис. 2.
В последние годы у штаммов энтеробактерий, вызывающих инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), с высокой частотой обнаруживают устойчивость к карбапенемам, ранее являющимся препаратами резерва для инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями. Основной механизм резистентности энтеробактерий к этой группе препаратов - продукция карбапенемаз: сериновых молекулярных классов А (КРС и др.), D (ОХА-48 и др.), металло-бета-лактамаз молекулярного класса В (NDM, VIM, IMP и др.). Несмотря на то, что карбапенемы не используют для лечения сальмонеллёзов, штаммы Salmonella различных сероваров, продуцирующие карбапенемазы, выделены от людей, животных и из продуктов животного
МИКРОБИОЛОГИЯ
Рис. 2. Алгоритм детекции БЛРС и цефалоспориназ AmpC у штаммов Salmonella.
МПК- минимальная подавляющая концентрация; d - диаметр зоны подавления роста; БЛРС - бета-лактамаза расширенного спектра; AmpC - цефало-спориназа AmpC; «+» - положительный результат теста, синергизм выявлен; «-» - отрицательный результат теста, синергизм не выявлен.
происхождения в Великобритании, Франции, Германии, Швейцарии, США, Китае, Индии, Пакистане, Австралии, Марокко, Колумбии. Во многих случаях отмечено, что инфицирование людей произошло в странах Индийского субконтинета и Африки [37]. У штаммов Salmonella обнаружены карбапенемазы пяти генетических семейств, имеющие высокую клиническую значимость: KPC (S. Typhimurium, S. Cubana), OXA-48 (S. Typhimu-rium, S. Kentucky, S. Saintpaul), металло-бета-лактамазы IMP (S. Waycross, S. Typhimurium), VIM (S. Kentucky, S. Infantis), NDM (S. Seftenberg, S. Stanley, S. Agona, S. Indiana, S. Corvallis, S.1,4,5,12:i:-). Пока не выявлены устойчивые штаммы S. Typhi, но резистентность к карбапе-немам, обусловленная продукцией ОХА-48, описана у штамма S. Parathypi B, выделенного в 2013 г. в Великобритании от пациента, вернувшегося из Африки [37].
Выявление продукции карбапенемаз у штаммов энте-робактерий может вызвать трудности в том случае, если значения МПК карбапенемов у штаммов-продуцентов не достигают пограничных значений вследствие низкого уровня экспрессии. При детекции карбапенемаз скринин-говые значения отличаются от клинических пограничных значений [36]. Меропенем (из группы карбапенемов) характеризуется наилучшим сочетанием чувствительности и специфичности при детекции карбапенемаз: подозрение на продукцию карбапенемаз вызывают штаммы с МПК>0,12 мг/л (зона подавления роста <28 мм).
При выявлении «подозрительного» штамма рекомендовано выполнить фенотипические подтверждающие тесты, основанные на выявлении синергизма меропене-ма и ингибиторов различных карбапенемаз. Доступны методы комбинированных дисков MAST (Великобритания), Rosco (Дания), Liophilchem (Италия), в состав которых входят диски или таблетки, содержащие ме-ропенем и его комбинации с ингибиторами: бороновой кислотой (ингибитор карбапенемаз молекулярного класса А), дипиколиновой кислотой или EDTA (ингибиторы карбапенемаз класса B), клоксациллином (ингибитором AmpC ß-лактамаз).
Доступны отечественные тест-системы для ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией «АмплиСенс®MDR MBL-FL», «АмплиСенс®MDR KPC/OXA-48-FL» (ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Ро-спотребнадзора, РФ) для детекции генов наиболее распространённых карбапенемаз у штаммов или в пробах клинического материала. Алгоритм, рекомендуемый для выявления карбапенемаз у штаммов Salmonella представлен на рис. 3.
Определение чувствительности штаммов Salmonella к бета-лактамам не вызывает методических затруднений при условии тестирования индикаторных препаратов и постановки подтверждающих тестов (фенотипических или молекулярных). Экспертная оценка результатов остается предметом дискуссий. Согласно рекомендациям EUCAST, используемые методы тестирования и пограничные значения позволяют выявить устойчивость к бета-лактамам у большинства штаммов энтеробакте-рий, включая Salmonella, продуцирующих различные бета-лактамазы (БЛРС, AmpC, карбапенемазы), поэтому дополнительное подтверждение продукции БЛРС или карбапенемазы не является обязательным. В тоже время, часть штаммов с низким уровнем продукции бета-лактамаз могут попадать в категорию «чувствительный» или «умеренно резистентный». Из экспертных правил EUCAST исключены рекомендации о том, что штаммы с подтверждённой продукцией БЛРС (или карбапенемаз) следует расценивать как устойчивые ко всем цефало-споринам и азтреонаму (или карбапенемам). Для таких штаммов существует вероятность неэффективности лечения соответствующими бета-лактамными АМП. По мнению многих авторов степень доказательства эффективности бета-лактамов в отношении штаммов с низким уровнем продукции бета-лактамаз недостаточна. Значения МПК или диаметров зон, полученные рутинными методами, могут варьировать в зависимости от используемых сред, дисков, методов и квалификации персонала. В отличие от EUCAST, российские КР (2014, 2015, 2018 г. г.) рекомендуют информировать клинициста о
MICROBIOLOGY
Рис. 3. Алгоритм детекции карбапенемаз у штаммов Salmonella. AmpC - цефалоспориназа AmpC; БЛРС - бета-лактамаза расширенного спектра; МПК- минимальная подавляющая концентрация; d - диаметр зоны подавления роста; R - резистентный; S- чувствительный; EDTA - этилендиаминтетрауксусная кислота.
возможной нечувствительности штамма-продуцента БЛРС (или карбапенемазы) к цефалоспоринам и азтрео-наму (или карбапенемам), даже если этот штамм формально попадает в категорию «чувствительный» [14].
При тестировании возбудителя брюшного тифа, учитывая генерализованный характер инфекции и возможность тяжёлых осложнений, в случае выявления продукции БЛРС (или карбапенемазы) штамм S. Typhi следует расценивать как «устойчивый» ко всем цефалоспоринам (или карбапенемам) независимо от полученных результатов тестирования.
Определение чувствительности штаммов Salmonella к азитромицину. В связи с высокими уровнями устойчивости к фторхинолонам штаммов Salmonella во многих странах для лечения брюшного тифа и сальмо-неллёзов используют азитромицин [7; 8; 38]. Из-за отсутствия критериев интерпретации при определении чувствительности к азитромицину методами разведений или ДДМ, чувствительность штаммов Salmonella к этому препарату можно оценить только ориентировочно, сравнивая МПК штамма со значениями, полученными для «дикой» популяции (штаммы, которые не имеют механизмов резистентности): по данным EUCAST большая часть популяции Salmonella имеет диапазон МПК азитромицина от 4,0 до 16,0 мг/л. Масштабное исследование более 1500 штаммов S. Typhi, выделенных в семи азиатских странах, показало, что для 99,5% штаммов МПК азитромицина не превышала 16 мг/л и лечение азитромицином пациентов, инфицированных такими штаммами, было успешным в 91% случаев [28].
Согласно рекомендациям EUCAST и КР азитромицин используют при лечении инфекции, вызванных штаммам S. Typhi, у которых МПК не превышает 16 мг/л. Исполь-
зование ДДМ для определения чувствительности к ази-тромицину осложняется тем, что зона подавления роста S. Typhi вокруг диска с этим антибиотиком формирует нечёткую границу, диаметр зоны не имеет прямой зависимости от МПК. Для штаммов с МПК 8,0 мг/л диметр зоны может колебаться от 13 до 25 мм [28]. Для определения чувствительности к азитромицину следует использовать методы, позволяющие получить значение МПК азитромицина.
Заключение. Род Salmonella включает более 2500 серологических вариантов, не более 100 сероваров вызывают заболевания у человека, а широкое эпидемическое распространение имеют 40-50 из них. Учитывая неуклонный рост резистентности к клинически значимым препаратам, у штаммов Salmonella необходимо определять чувствительность к АМП не только с целью назначения адекватной этиотропной терапии, но и для мониторинга чувствительности/резистентности штаммов разных серологических вариантов, результаты которого должны учитываться при формировании тактики эмпирической антимикробной терапии сальмонеллёзов, включая брюшной тиф. Особенности определения чувствительности к АМП у штаммов Salmonella заключаются в том, что для локализованной (гастроинтестинальный вариант) и генерализованной (тифоподобный и септический варианты) форм инфекции используют разные подходы к тестированию и интерпретации результатов для хи-нолонов по сравнению с другими энтеробактериями. В бланке направления пробы биологического материала в диагностическую лабораторию для выявления бактерий рода Salmonella должна быть указана форма заболевания (локализованная или генерализованная).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
МИКРОБИОЛОГИЯ
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА ( 1-4, 7-9, 11, 15-20, 22-25, 28-38 см. REFERENCES)
5. Клинические рекомендации (протокол ведения) «Сальмонеллез у взрослых». ФГБУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, ФГБУ «НИИ гриппа» МЗ России. Available at: http://nnoi.ru/uploads/files/Salmonelles.pdf
6. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным сальмонеллезом. ФГБУ НИИ-ДИ ФМБА России. Утв. 09.10.2013. Available at: http://niidi.ru/ dotAsset/6501246b-27f5-4d17-964d-7dc4defb8b43.pdf
10. Милютина Л.Н., Гурьева О.В. Эволюция лекарственной резистентности сальмонелл, выделенных от детей, и ее клиническая значимость. Лаборатория. 2011; 3: 5-7.
12. Гончар Н.В., Лазарева И.В., Рычкова С.В., Кветная А.С., Альша-ник Л.П., Фомичева Ю.В. и др. Заболеваемость детей сальмонеллезом и уровень резистентности клинических штаммов сальмонелл к антибактериальным препаратам в Санкт-Петербурге. Журнал инфектологии. 2015; 7(1): 80-6.
13. Жирнова Л.Ю., Уткина Н.П., Сихандо Л.Ю., Пеленко Т.Ф., Егорова С.А., Кафтырева Л.А. и др. Чувствительность к антимикробным препаратам штаммов Salmonella, выделенных в Санкт-Петербурге в 2014-2015 гг. Инфекция и иммунитет. 2016; 6(3): 27.
14. Клинические рекомендации «Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам». Available at: http://www.antibiotic.ru/minzdrav/files/docs/clrec-dsma2015.pdf
21. Кафтырева Л.А., Егорова С.А., Макарова М.А., Тюленев С.В., Трифонова Г.Ф., Калинина О.В. Особенности резистентности к антимикробным препаратам возбудителя брюшного тифа, зарегистрированного на территории Российской Федерации в 2005-2016 гг. Профилактическая и клиническая медицина. 2017; 2(63): 14-9.
26. Козырева В.К., Эйдельштейн М.В., Тапальский Д.В., Азизов И.С., Романов А.В., Козлов Р.С. Клональное распространение СТХ-М-5-продуцирующих нозокомиальных штаммов Salmonella Typhimurium в России, Беларуси и Казахстане. Клиническая Микробиология и Антимикробная Химиотерапия. 2012;14(1): 38-50.
27. Егорова С.А., Кафтырева Л.А., Войтенкова Е.В., Смирнова Е.В., Толузакова Н.В., Черткова С.А. Механизмы резистентности к фторхинолонам и цефалоспоринам штаммов Salmonella, выделенных в Санкт-Петербурге в 2014-2016 гг. Инфекция и иммунитет. 2016; 6(3): 23.
REFERENCES
1. The European Union summary report on trends and sources of zoonoses, zoonotic agents and food-borne outbreaks in 2016. EFSA Journal. 2017; 15(12): 5077.
2. Sirinavin S., Garner P. Antibiotics for treating Salmonella gut infections. Cochrane Database Syst. Rev. 2000; 2: CD001167.
3. Crump J.A., Sjolund-Karlsson M., Gordon M.A., Parry C.M. Epidemiology, clinical presentation, laboratory diagnosis, antimicrobial resistance, and antimicrobial management of invasive Salmonella infections. Clin. Microbiol. Rev. 2015; 28 (4): 901-37.
4. Riddle M.S., DuPont H.L., Bradley A. Connor B.A. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am. J. Gastroenterol. 2016; 111: 602-22.
5. Guidelines (protocol of treatment) "Salmonellosis in adults". Available at: http://nnoi.ru/uploads/files/Salmonelles.pdf. (in Russian)
6. Guidelines for treatment of salmonellosis in children. Available at: http://niidi.ru/dotAsset/6501246b-27f5-4d17-964d-7dc4defb8b43. pdf. (in Russian)
7. Guarino A., Ashkenazi S., Gendrel D., Vecchio A.L., Shamir R., Szajewskaеt H. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/ European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of
acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2014; 59(1): 132-52.
8. Centers for Disease Control and Prevention. Yellow Book, 2017, Chapter 2. Travelers' Diarrhea. Available from https://wwwnc.cdc. gov/travel/yellowbook/2018/the-pre-travel-consultation/travelers-diarrhea.
9. The European Summary Report on antimicrobial resistance in zoonotic and indicator bacteria from humans, animals and food in 2016. European Food Safety Authority and European Centre for Disease Prevention and Control. EFSA Journal. 2016; 2:5182.
10. Milyutina L.N., Gur'eva O.V. Evolution of antimicrobial resistance in Salmonella isolated from children, and its clinical significance. Laboratoriya. 2011; 3: 5-7. (in Russian)
11. Egorova S., Kaftyreva L., Grimont P.A.D, Weill F-X. Prevalence and characterization of extended-spectrum cephalosporin resistant non-typhoidal Salmonella isolates in adults in St-Petersburg, Russia (2002-2005J. Microbial Drug Resistance. 2007; 13(2):102-7.
12. Gonchar N.V., Lazareva I.V., Rychkova S.V., Kvetnaya A.S., Al'shanik L.P., Fomicheva Yu.V. et al. Salmonellosis in children and antimicrobial resistance of Salmonella in Saint-Petersburg. Zhurnal infektologii. 2015; 7(1): 80-6. (in Russian)
13. Zhirnova L.Yu., Utkina N.P., Sikhando L.Yu., Pelenko T.F., Egorova S.A., Kaftyreva L.A. et al. Antimicrobial susceptibility of Salmonella isolated in Saint-Petersburg in 2014-2015. Infektsiya i immunitet. 2016; 6(3): 27. (in Russian)
14. Guidelines "Antimicrobial susceptibility testing of microorganisms". Available at: http://www.antibiotic.ru/minzdrav/files/docs/ clrec-dsma2015.pdf. (in Russian)
15. Piddock LJ. Fluoroquinolone resistance in Salmonella serovars isolated from humans and food animals. FEMS Microbiol. Rev. 2002; 26: 3-16.
16. Crump J.A., Kretsinger K., Gay K. Clinical response and outcome of infection with Salmonella enterica serotype Typhi with decreased susceptibility to fluoroquinolones: a United States FoodNet multicentre retrospective study. Antimicrob. Agents Chemother. 2008; 52: 1278-84.
17. Parry C.M., Ho V.A, Phuong L.T., Van Be Bay P., Lanh M.N., Tung L.T. et al. Randomized controlled comparison of ofloxacin, azithro-mycin, and an ofloxacin-azithromycin combination for treatment of multidrug-resistant and nalidixic acid-resistant typhoid fever. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51: 819-25.
18. Dolecek C., Phi La T.T., Rang N.N., Phuong L.T., Vinh H., Tuane P.Q. et al. A Multi-Center Randomised Controlled Trial of Gatiflox-acin versus Azithromycin for the Treatment of Uncomplicated Typhoid Fever in Children and Adults in Vietnam. PLoS ONE. 2008; 3(5): e2188.
19. Thompson C.N., Karkey A., Dongol S., Arjyal A., Wolbers M., Darton T. et al. Treatment Response in Enteric Fever in an Era of Increasing Antimicrobial Resistance: An Individual Patient Data Analysis of 2092 Participants Enrolled into 4 Randomized, Controlled Trials in Nepal. Clin. Infect. Dis. 2017; 64 (11): 1522-1531.
20. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Available at: http://www.eucast.org/clinical_breakpoints
21. Kaftyreva L.A., Egorova S.A., Makarova M.A., Tjulenev C.V., Tri-fonova G.F., Kalinina O.V. Features of antimicrobial resistance of S.Typhi isolated in Russian Federation in 2005-2016. Profilaktiches-kaya i klinicheskaya meditsina. 2017; 2(63): 14-9. (in Russian)
22. Rodriguez-Martinez J.M., Cano M.E., Velasco C., Martinez-Martinez L., Pascual A. Plasmid-mediated quinolone resistance: an update. J. Infect. Chemother. 2011; 17(2): 149-182.
23. CDC. National Antimicrobial Resistance Monitoring System for Enteric Bacteria (NARMS): Human Isolates Surveillance Report for 2015 (Final Report). Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, CDC, 2018. Available at: https://www.cdc. gov/narms/pdf/2015-NARMS-Annual-Report-cleared_508.pdf
24. Canadian Integrated Program for Antimicrobial Resistance Surveillance (CIPARS) annual report, 2013. Available at: https:// www.canada.ca/en/public-health/services/surveillance/canadian-integrated-program-antimicrobial-resistance-surveillance-cipars/ cipars-2013-annual-report.html
MICROBIOLOGY
25. Jeon H.Y., Kim Y.B., Lim S.K., Lee Y.J., Seo K.W. Characteristics of cephalosporin-resistant Salmonella isolates from poultry in Korea, 2010-2017. Poultry Science. 2019; 98(2): 957-965.
26. Kozyreva V.K., Eydel'shteyn M.V., Tapal'skiy D.V., Azizov I.S., Romanov A.V., Kozlov R.S. Clonal expansion of CTX-M-5-producing nosocomial Salmonella Typhimurium in Russian, Belarus and Kazakhstan. Klinicheskaya mikrobiologiya i antimikrobnaya terapiya. 2012;14(1):38-50. (in Russian)
27. Egorova S.A., Kaftyreva L.A., Voytenkova E.V., Smirnova E.V., Toluzakova N.V., Chertkova S.A. Resistance mechanisms of Salmonella isolated in Saint-Petersburg in 2014-2016 to fluoroquinolones and cefaphosporins. Infektsiya i immunitet. 2016; 6(3): 23. (in Russian)
28. Parry C.M, Thieu N.T.V., Dolecek C., Karkey A., Gupta R., Turner P. et al. Clinically and microbiologically derived azithromycin susceptibility breakpoints for Salmonella enterica serovars Typhi and Paratyphi A. Antimicrob. Agents Chemother. 2015; 59:2756-64.
29. Kuijpers L.M.F., Phe T., Veng C.H., Lim K., Ieng S., Kham C. et al. The clinical and microbiological characteristics of enteric fever in Cambodia, 2008-2015. PLoS Negl. Trop. Dis. 2017; 11(9): e0005964.
30. Hendriksen R.S., Leekitcharoenphon P., Mikoleit M., Jensen J.D., Kaas R.S., Roer L. et al. Genomic dissection of travel-associated extended-spectrum-beta-lactamase-producing Salmonella enterica serovar Typhi isolates originating from the Philippines: a one-off occurrence or a threat to effective treatment of typhoid fever? J. Clin. Microbiol. 2015; 53(2): 677-80.
31. Gul D., Potter R.F., Riaz H., Ashraf S.T., Wallace M.A., Munir T. et al. Draft genome sequence of a Salmonella enterica sero-
var Typhi strain resistant to fourth-generation cephalosporin and fluoroquinolone antibiotics. GenomeAnnounc. 2017; 5:e00850-17.
32. Akinyemi K.O., Iwalokun B.A., Alafe O.O., Mudashiru S.A., Fa-korede C. bla CTX-M-I group extended spectrum beta lactamase-producing Salmonella Typhi from hospitalized patients in Lagos, Nigeria. Infect. Drug. Resist. 2015; 11(8): 99-106.
33. Akinyemi K.O., Iwalokun B.A., Oyefolu A.O., Fakorede C.O. Occurrence of extended-spectrum and AmpC P-lactamases in multiple drug resistant Salmonella isolates from clinical samples in Lagos, Nigeria. Infect. Drug Resist. 2017; 10:19-25.
34. Ahamed Riyaaz A.A., Perera V., Sivakumaran S., de Silva N. Typhoid Fever due to Extended Spectrum jS-Lactamase-Producing Salmonella enterica Serovar Typhi: A Case Report and Literature Review. Case Reports in Infectious Diseases. 2018; Article ID 4610246.
35. Ramachandran A., Shanthi M., Sekar U. Detection of blaCTX-M Extended Spectrum Beta-lactamase Producing Salmonella enterica Serotype Typhi in a Tertiary Care Centre. J. Clin. Diagn. Res. 2017; 11(9): DC21-DC24.
36. The EUCAST guideline on detection of resistance mechanisms v 2.0 (2017-07-11). Available at: http://www.eucast.org/resistance_ mechanisms
37. Fernández J., Guerra B., Rodicio M.R. Resistance to Carbapenems in Non-Typhoidal Salmonella enterica Serovars from Humans, Animals and Food. Veterinary sciences. 2018; 5(2): 40.
38. Effa E.E., Bukirwa H. Azithromycin for treating uncomplicated typhoid and paratyphoid fever (enteric fever). Cochrane Database Syst. Rev. 2011;5(10): CD006083.
Поступила 23.04.19 Принята к печати 30.04.19
