CC BY
44Методические аспекты оценки степени фиброза печени с помощью эластографии сдвиговом волной
Глушенко Денис Евгеньевич
аспирант, Дальневосточный (ДВФУ), deglush@gmail.com
Федеральный университет
В статье рассмотрены основные методические аспекты оценки степени фиброза печени с помощью эластографии сдвиговой волной. Описана методика оценки степени фиброза печени, обсуждены возможности, ограничения и ошибки метода. Проанализированы показатели степени фиброза печени на различных ультразвуковых аппаратах. Обсуждены основные показатели степени фиброза печени. Ключевые слова: эластография сдвиговой волной, оценка степени фиброза печени.
Прогноз и лечение хронических вирусных гепатитов в основном зависит от степени фиброза печени. Долгое время процесс фиброза считался необратимым. Недавние исследования показали, что этот процесс может быть обратимым, тем самым подчеркивая важность ранней диагностики. Во всем мире около 500 миллионов человек страдают от хронического вирусного гепатита, из которых 1 миллион человек умирает от своей болезни каждый год, в первую очередь от цирроза печени [19].
Золотым стандартом диагностики фиброза печени принято считать биопсию печени с последующим гистологическим исследованием. Биопсия печени является инвазивным методом, сопряженным с определенными трудностями, особенно в случаях повторного исследования состояния процесса [3]. Оценка степени фиброза с помощью биопсии связана с рядом неблагоприятных событий со стороны больного [7], сложностями отбора пациентов для процедуры и ошибками в ее исполнении [27], различными подходами специалистов гистологов в оценке полученных данных [28]. Выявление фиброза печени на ранних стадиях, определение характера его течения играют решающую роль для установления диагноза, назначения объема лечения. С учетом всего перечисленного, большую востребованность приобретает ультразвуковая эластография печени, позволяющая с достаточной степенью достоверности верифицировать изменение структуры печени как при первичном обследовании, так и последующем наблюдении [3,11].
Новые возможности эластографии в сочетании с превосходным качеством изображения, позволяют применять неинвазивные и менее дорогостоящие методы при диагностике различных заболеваний. С введением эластографии сдвиговой волной в программное обеспечение современных ультразвуковых аппаратов, специалисты получили новые возможности по оценки степени фиброза печени. Эластография сдвиговой волной основана на оценке сдвиговой жесткости тканей [3].Существует несколько современных методов для оценки степени фиброза печени с помощью эластографии: Эластография сдвиговой волной (ЭСВ), разделяющаяся на точечную и двумерную эластографию, Транзиентная эластография (ТЭ).
ЭСВ проводится по стандартной методике, в В-режиме, абдоминальным датчиком. Методика подробно описана в европейских рекомендациях по применению эластографии [18,4]. Полученный
в У X
А
>
0-
X Е
А О п гп
т;
о
-С ГП
о т; О
и Д
о
-о О ГО 0-Я
результат оценивается в килопаскалях и определяет стадию фиброза по шкале от 0 до 4 (F0-F4). Классификацию степени фиброза для ультразвуковых аппаратов описала Дж. Ферраиоли в публикации своих последних исследований, согласно которым, степень фиброза оценивают по шкале METAVIR следующим образом: нет фиброза/не выраженный фиброз F0-F1: до 6,43 кПа; значительный фиброз F2: 6,43-9,54 кПа; выраженный фиброз F3: 9,54-11,34 кПа; цирроз печени F4: более 11,34 кПа [12]. Радиологическое общество Северной Америки опубликовало данные, что существует статистически значимая разница в оценках скорости сдвиговой волны среди приборов разных производителей [23].
Одним из методов, применяемых для оценки степени фиброза печени, является ТЭ. Среднее значение измерений характеризует эластический модуль печени, результат которого выражается в кПа. ТЭ проста в исполнении, но не допускает модификаций, так как выполняется слепым методом, без визуализации зоны исследования в В-режиме [3]. ЭСВ напротив проводится в В-режиме. Следующим методом для определения степени фиброза печени является технология VTTQ (Virtual Touch tissue quantification) разновидность точечной эластографии сдвиговой волной. Диагностическая точность технологии VTTQ для количественной оценки жесткости печени была изучена в ряде исследований и мета-анализе [6,13,30,26,8,29,14]. Технология показала высокую воспроизводимость, с внутригруп-повым коэффициентом корреляции 0,86 [20]. Значения полученные в большом мета-анализе были 1,34, 1,55 и 1,80 м/с. F2, F3, F4, соответственно [14]. В этом мета-анализе, диагностическая точность была сравнима с ТЭ для оценки выраженного фиброза, в то же время более высокая точность ТЭ была замечена для значительного фиброза и цирроза печени. В исследовании, проведенном Rizzo L. и соавторами [29], методика VTTQ была более, чем при ТЭ для диагностики значительного и выраженного фиброза, в то же время разница значений между VTTQ и ТЭ была незначительной только при циррозе.
Одна из последних разновидностей точечной эластографии сдвиговой волной, выполняется на программном обеспечении ELASTPQ (точечная эластография) и ELASTQ (двумерная эла-стография). Ling W. и соавторы [24] обнаружили, что при точечной эластографии жесткость печени в группе мужчин имеет более высокие значения, чем в группе женщин (3,8 ± 0,7 по сравнению с 3,5 ± 0,4 кПа, или 1,13 ± 0,48 по сравнению с 1,08 ± 0,37 м/с). Значения жесткости печени у здоровых добровольцев менее чем 4,0 кПа (1,15 м/с). „ В других работах, проводимых с помощью с ЭСВ, исследователи обнаружили следующее. © Воспроизводимость метода ЭСВ очень высока, с ¿Г внутригрупповым коэффициентом корреляции о 0,95 для эксперта и 0,93 для начинающего опе-PJ ратора [16]. Значения жесткости печени в группе 2 здоровых исследуемых находились в пределах
от 4,92 кПа (1,28 м/с) до 5,39 кПа (1,34 м/с) [16]. В группе пациентов с хроническим гепатитом С, оптимальные значения были 7,1 кПа (1,54 м/сек) для значительного фиброза; 8,7 кПа (1,70 м/с) для выраженного фиброза; 10,4 кПа (1,86 м/с) для цирроза 17]. ЭСВ была более точной, чем при ТЭ при оценке значительного фиброза [17]. В другом исследовании, ЭСВ показала более высокую точность в оценке не выраженного фиброза [5].
В своей статье доктор Hiroko Iijima, отмечает, что скорость сдвиговой волны, измеренная с помощью ЭСВ, возрастает параллельно со степенью фиброза. В 64 случаях, когда биопсия печени была проведена вместе с ЭСВ, коэффициент корреляции был достаточно высоким. Средняя скорость сдвиговой волны была 1,646 м/с для F1; 1,762 м/с для F2; 2,213 м/с для F3 и 2,862 м/с для F4. На основании результатов, полученных при биопсии и ЭСВ, пограничное значение для цирроза было рассчитано как 2,23 м/с, свыше 2,23 м/с как цирроз печени [21]. В своей статье, Tutar O., Omer F. Beser и соавторы [31], получили данные жесткости печени у детей. Полученные результаты 10,6 кПа и 1,85 м/с обладают максимальной точностью для диагностики фиброза печени в детской группе пациентов. Значения жесткости в группе здоровых исследуемых были не более 10,6 кПа и 1,85 м/с. В этом исследовании значения 10,6 кПа и 1,85 м/с показали высокую чувствительность 91,5% и специфичность 94% диагностики фиброза печени. В исследовании Hanguinet S. и соавторов [22], показатели жесткости печени у здоровых детей с среднем составил 1,12 м/с.
По данным литературы о влиянии стеатоза на значениях эластичности показали противоречивые результаты. Marginean и соавторы [25] обнаружили, что значения жесткости в группе детей со стеатозом были значительно выше, чем в контрольной группе, предполагая, что стеатоз приводит к более высоким значениям жесткости. В противоположность этому, Wong VW. и соавторы [33] сообщили, что стеатоз не влияет на показатели жесткости печени. В своей статье В.В. Митьков и М.Д. Митькова [1] описали практическое применение ЭСВ, где указали, что данная методика демонстрирует высокие показатели чувствительности и специфичности в определении степени фиброза печени - 100% и 90,5% соответственно. Так же заслуживает внимания статья Т. Г. Морозовой, А.В. Борсукова, А.О. Буеверова [2], в которой авторы рекомендуют проводить мультипарамет-рическую эластографию, для получения оптимального результата и рассматривают применение эластографии в качестве скрининговой методики определения степени фиброза печени. Указывая на невозможность получения результатов при применении ТЭ у пациентов с избыточной массой тела и у пациентов с узкими межреберными промежутками. При проведении ЭСВ отмечалась высокая информативность в диагностике стеатогепатита, гепатита и цирроза.
Уникальность эластографии сдвиговой волной заключается в том, что с помощью ЭСВ можно
контролировать ход лечения пациента на любом этапе, не боясь нанести вред пациенту. Нет ограничений метода ЭСВ при определении степени фиброза печени у беременных женщин. Позволяет определять степень фиброза печени при наличии образований печени.
Определены факторы повышающие жесткость ткани печени. По данным G. Ferraioli [19], при остром гепатите значения жесткости могут быть очень высокими даже при отсутствии фиброза, затем происходит постепенная нормализация значений жесткости параллельно с уменьшением уровня аминотрансферазы. В исследовании Coco B. соавторов [9,19] значения жесткости печени, оцененной с помощью ТЭ, коррелировали с уровнями аминотрансферазы в начале острого вирусного гепатита, когда наличие воспаления тканей и отека тканей печени было максимальным. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью жесткость печени напрямую зависит от венозного давления. Увеличение жесткости тканей печени может быть связано с перегрузкой печени с дилатацией верхней и нижней полых вен и печеночных вен. Холестаз представляет собой фактор так же влияющий на жесткость печени. ТЭ не может быть выполнена у пациентов с асцитом, за счет наличия свободной жидкость по контуру ткани печени, которая приведет либо к невозможности получения цифровых показателей, либо показатели не будут информативными. Невозможность получения результатов измерений при ТЭ наблюдалась в 4% наблюдений, недостоверные результаты были получены в 17% [10]. Недостоверность полученных результатов при ЭСВ, наблюдалось менее чем в 3% наблюдений [20,16,17,19]. Прием пищи также является фактором, влияющим на увеличение значений жесткости печени.
Таким образом, эластография сдвиговой волной является неинвазивным методом для оценки степени фиброза печени. Достоверен при обнаружении фиброза печени, имеет высокую информативность у пациентов с узкими межреберными промежутками и пациентов с повышенной массой тела. Имеет низкий уровень недостоверности полученных результатов при асците. ЭСВ введенная в программное обеспечение современных ультразвуковых аппаратов работая одновременно с В-режимом является эффективным дополнительным методом оценки степени фиброза печени.
Литература
1. Митьков В.В., Митькова М.Д./ Ультразвуковая эластография сдвиговой волной // Ультразвуковая функциональная диагностика. -2015 . -№2. - С. 94-108.
2. Морозова Т.Г., Борсуков А.В., Буеверов А.О., Мультипараметрическая эластография / Принципы индивидуального подбора при диффузных заболеваниях печени // cyberleninka.ru.-Медицинский совет №15, -C. 151,152 (сс. 148152).- 2017г.- Режим доступа:
https://cyberleninka.ru /article/ n/
multiparametricheskaya-elastografiya-printsipy-individualnogo-podbora-pri-diffuznyh-zabolevaniyah-pecheni (дата обращения 12.05.2018).
3. Щербинина М.Б. Эластография печени: Новый подход к диагностике и оценке эффективности терапии фиброза и цирроза печени // health-ua.com.- Гепатология / Аспекты Диагностики (сс. 10-12).- Июнь 2013г.- Режим доступа: http://health-ua.com/pics/pdf/ZU-2013-Gastro-2/10-12.pdf (дата обращения 12.05.2018).
4. Bamber J., Cosgrove D., Dietrich C.F. et al. EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical use of ultrasound elastography. Part 1: Basic principles and technology // Ultraschall Med. -2013. -Vol. 34, -№ 2. P. - 169-184.
5. Bavu E., Gennisson JL., Couade M., et al. Noninvasive in vivo liver fibrosis evaluation using supersonic shear imaging: a clinical study on 113 hepatitis C virus patients. // Ultrasound Med. Biol. -2011. № 37.- Р. 1361-1373.
6. Boursier J., Isselin G., Fouchard-Hubert I., et al. Acoustic radiation force
impulse: a new ultrasonographic technology for the widespread noninvasive diagnosis of liver fibrosis. // Eur J Gastroenterol Hepatol -2010. № 22.- P. 1074-1084.
7. Cadranel J.F., Practices of liver biopsy in France: results of a prospective nationwide survey. For the Group of Epidemiology of the French Association for the Study of the Liver (AFEF) // Hepatology - 2000.- № 32 (3) -Р. 477-481.
8. Crespo G., Fernandez-Varo G., Marino Z., et al. ARFI, FibroScanR, ELF and their combinations in the assessment of liver fibrosis: a prospectiveс study. // J Hepatol.- 2012. -№ 57 - Р. 281-287.
9. Coco B., Oliveri F., Maina AM., et al. Transient elastography: a new surrogate marker of liver fibrosis influenced by major changes of transaminases. //
J Viral Hepat. - 2007. - № 14. -P. 360-369.
10. Castera L., Foucher J., Bernard PH., et al. Pitfalls of liver stiffness measurement: a 5-year prospective study of 13,369 examinations. // Hepatology.- 2010.- № 51. -P. 828-835.
11. Friedman S.L. Mechanisms of Hepatic Fibrogenesis // Gastroenterology ---2008.- № 134- Р. 1655-1669.
12. Ferraioli G., Maiocchi L., Lissandrin R., Tinelli C., De Silvestri A., Filice C., and the Liver Fibrosis Study Group. Accuracy of the ElastPQ® Technique for the Assessment of Liver Fibrosis in Patients with Chronic Hepatitis C: a "Real Life" Single Center Study // Journal of gastrointestinal and Liver diseases. -2016.- №25(3)- P. 5.
13. Friedrich-Rust M., Wunder K., Kriener S., et al. Liver fibrosis in viral hepatitis: noninvasive assessment with acoustic radiation force impulse imaging
versus transient elastography. // Radiology. -2009. - № 252. -Р. 595-604.
14. Friedrich-Rust M., Nierhoff J., Lupsor M., et al. Performance of Acoustic Radiation Force Impulse imaging for the staging of liver fibrosis: a pooled
6
У
X
ДА
> tr
X
tr m
А о
ZI
m
т;
о
-С
m о т; О
U Д
о
-о О ГО
Ö-Я
о
с <
в
0 сч
fO
01
meta-analysis. // J Viral Hepat. - 2012. - № 19.- P. 212-219.
15. Ferraioli G., Tinelli C., Lissandrin R., Zicchetti M., Dal Bello B., Filice C. Performance of ElastPQ shear wave elastography technique for assessing fibrosis in chronic viral hepatitis // J Hepatol. -2013. -№ 58. - Р. 7.
16. Ferraioli G., Tinelli C., Zicchetti M., et al. Precision of real-time shear wave elastography in the evaluation of liver elasticity. // Eur J Radiol.-2012. - № 81.- P. 3102-3106.
17. Ferraioli G., Tinelli C., Dal Bello B., Zicchetti M., Filice G., Filice C.; Liver Fibrosis Study Group. Accuracy of real-time shear wave elastography for assessing liver fibrosis in chronic hepatitis C: a pilot study. // Hepatology. - 2012 - № 56. Р. 2125-2133.
18. Ferraioli G., Filice C., Castera L. et al. WFUMB Guidelines and Recommendations for Clinical Use of Ultrasound Elastography: Part 3: Liver // Ultrasound Med. Biol. -2015.-Vol. 41, № 5. -P.1161-1179.
19. G. Ferraioli, MD, P. Parekh, MD, A. B. Levitov, MD, RDCS, Carlo Filice, MD SWE for Evaluation of Liver Fibrosis // onlinelibrary.wiley.com. American Institute of Ultrasound in Medicine, J Ultrasound Med №33 (P. 197-203).- 2014- Режим доступа: https:// onlinelibrary. wiley.com /doi/pdf/ 10.7863/ ultra.33.2.197 (дата обращения 12.05.2018).
20. Guzman-Aroca F., Reus M., Berna-Serna JD., et al. Reproducibility of shear wave velocity measurements by acoustic radiation force impulse imaging of the liver: a study in volunteers. // J Ultrasound Med. - 2011. -№ 30. - Р. 975-979.
21. Hiroko lijima, Department of Hepatobiliary and Pancreatic Disease, Ultrasound Imaging Center, // Hyogo College of Medicine.- 2014.
22. Hanquinet S., Rougemont AL., Courvoisier D., et al. Acoustic radiation force impulse (ARFI) elastography for the noninvasive diagnosis of liver fibrosis in children. // Pediatr Radiol. -2013.- № 43. -P. 545-551.
23. Hall TJ, Milkowski A., Garra B., et al. RSNA/QIBA: shear wave speed as a biomarker for liver fibrosis staging. // Paper presented at: IEEE International Ultrasonics Symposium. -2013.-Prague, Czech Republic.
24. Ling W., Lu Q., Quan J., Assessment of impact factors on shear wave based liver stiffness measurement. // Eur J Radiol. -2013. -№ 82. -P. 335-341.
25. Marginean Marginean C. Elastographic assessment of liver fibrosis in children: a prospective experience. // Eur J Radiol. -2012. -№ 81. P.870-874.
26. Palmeri ML., Wang MH., Rouze NC., et al. Noninvasive evaluation of
hepatic fibrosis using acoustic radiation force-based shear stiffness in patients with nonalcoholic fatty liver disease. // J Hepatol. 2011. № 55. P. 666672.
27. Regev A., Berho M., Jeffers L.J. et al. Sampling error and intraobserver variation in liver
biopsy in patients with chronic HCV infection // J Gastroenterol -2002.- № 97 (10)- Р. 2614-2618.
28. Rousselet M.C., Michalak S., et al. Sources of variability in histological scoring of chronic viral hepatitis // Hepatology -2005.- № 41 (2)- Р. 257-264.
29. Rizzo L., Calvaruso V., et al. Comparison of TE and acoustic radiation force impulse for non-invasive staging of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis C. // Am J Gastroenterol. - 2011. -№ 106. P.2112-2120.
30. Takahashi H., Ono N., Eguchi Y., et al. Evaluation of acoustic radiation
force impulse elastography for fibrosis staging of chronic liver disease: a pilot study. // Liver Int. - 2010. -№ 30. -P. 538-545.
31. Tutar O., Omer F. Beser, et al. SWE in the Evaluation of Liver Fibrosis in Children // jpgn.org.-Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, Vol.58 P. 750-755- June 2014- Режим доступа: http://journals.lww.com/ jpgn/ Pages/articleviewer.aspx?year=2014&issue=06000& article=00018&type=Fulltext (дата обращения 12.05.2018).
32. Vizzutti F., Arena U., Marra F., Pinzani M. Elastography for the non-invasive assessment of liver disease: limitations and future developments // Gut. -2009. - № 58 (2)- P. 60.
33. Wong VW., Vergniol J., Wong GL., et al. Diagnosis of fibrosis and cirrhosis using liver stiffness measurement in nonalcoholic fatty liver disease. // Hepatology. - 2010. № 51.- P. 454-462.
Methodological aspects of assessing the degree of liver
fibrosis using shear wave elastography Glushenko D.E.
Far Eastern Federal University (DVFU)
The main methodological aspects of estimation the degree of liver fibrosis with the help of shear wave elastography are considered in the article. The method of estimation the degree of liver fibrosis is described in detail, the possibilities, limitations and errors of the method are discussed. The indicators of the degree of liver fibrosis on various ultrasound machines are analyzed. The main indicators of the degrees of liver fibrosis are discussed.
Keywords: Shear wave elastography, estimation of liver fibrosis. References
1. Mitkov VV, Mitkova MD / Ultrasonic elastography with a shear wave
// Ultrasonic functional diagnostics. -2015. - №2. - p. 94-108.
2. Morozova TG, Borsukov AV, Buyever AO, Multiparametric elastography / Principles of individual selection in case of diffuse liver diseases // cyberleninka.ru.- Medical Council №15, -C. 151,152 (pp. 148-152) .- 2017.- Access mode: https://cyberleninka.ru/ article / n / multiparametricheskaya-elastografiya-printsipy-individualnogo-podbora-pri-diffuznyh-zabolevaniyah-pecheni (appeal date 12.05. 2018).
3. Scherbinina M.B. Liver Elastography: A New Approach to Diagnosing and Evaluating the Effectiveness of Therapy for Liver Fibrosis and Cirrhosis // health-ua.com.- Hepatology / Diagnostics Aspects (pp. 10-12) .- June 2013.- Access mode: http: // health- ua.com/pics/pdf/ZU-2013-Gastro-2/10-12.pdf (appeal date 12/05/2018).
4. Bamber J., Cosgrove D., Dietrich C.F. et al. The use of ultrasound elastography is recommended. Part 1: Basic principles and technology // Ultraschall Med. -2013. -Vol. 34, -№ 2. P. - 169-184.
5. Bavu, E., Gennisson, JL., Couade, M., et al. Noninvasive in vivo
liver fibrosis evaluation using supersonic shear imaging: a clinical study on 113 hepatitis C virus patients. // Ultrasound Med. Biol. - 2011. No. 37.- P. 1361-1373.
6. Boursier J., Isselin G., Fouchard-Hubert I., et al. Acoustic radiation force
impulse: a new ultrasonographic technology for a widespread noninvasive diagnosis of liver fibrosis. // Eur J Gastroenterol Hepatol -2010. No. 22.- P. 1074-1084.
7. Cadranel J.F., Practices of liver biopsy in France: results of a
prospective nationwide survey. Hepatology - 2000.- № 32 (3) -Р. For the Group of the Epidemiology of the French (AFEF). 477-481.
8. Crespo G., Fernandez-Varo G., Marino Z., et al. ARFI, FibroScanR, ELF and their combinations in a study of liver fibrosis: a prospective study. // J Hepatol.- 2012. -№ 57 - R. 281-287.
9. Coco B., Oliveri F., Maina AM., Et al. Transient elastography: a
new surrogate marker of liver changes. // J Viral Hepat. - 2007. - № 14. -P. 360-369.
10. Castera L., Foucher J., Bernard PH., Et al. Pitfalls of liver stiffness measurement: a 5-year prospective study of 13,369 examinations. // Hepatology.- 2010.- No. 51. -P. 828-835.
11. Friedman S.L. Mechanisms of Hepatic Fibrogenesis // Gastroenterology --- 2008.- № 134- P. 1655-1669.
12. Ferraioli G., Maiocchi L., Lissandrin R., Tinelli C., De Silvestri A., Filice C., and the Liver Fibrosis Study Group. Accuracy of the ElastPQ® Technique for Liver Fibrosis in Patients with Chronic Hepatitis C: a "Real Life" Single Study Study // Journal of gastrointestinal and Liver diseases. - 2016.- №25 (3) - P. 5.
13. Friedrich-Rust M., Wunder K., Kriener S., et al. Liver fibrosis in viral hepatitis: impulse imaging
versus transient elastography. // Radiology. - 2009. - No. 252. -R. 595-604.
6
У
X
s
m
X
H
А
Л
tr
X
tr
m
А
о
ZI
m
т;
H
tr
П
о
s
X
s
-C
m
о
т;
О
-i
О
З
О
TJ
О
ГО
Ö-
20
39
14. Friedrich-Rust, M., Nierhoff, J., Lupsor, M., et al. Performance of Acoustic Radiation Impulse imaging for a staging of liver fibrosis: a pooled meta-analysis. // J Viral Hepat. - 2012. - № 19.- P. 212-219.
15. Ferraioli G., Tinelli C., Lissandrin R., Zicchetti M., Dal Bello B., Filice C. Performance of ElastPQ sheath wave elastography technique for estimating fibrosis in chronic viral hepatitis // J Hepatol. -2013. -№ 58. - P. 7.
16. Ferraioli G., Tinelli C., Zicchetti M., et al. Precision of the realtime shear wave elastography in the evaluation of liver elasticity. // Eur J Radiol.- 2012. No. 81.- P. 3102-3106.
17. Ferraioli G., Tinelli C., Dal Bello B., Zicchetti M., Filice G., Filice C .; Liver Fibrosis Study Group. Accuracy of real-time shear wave elastography for assessing liver fibrosis in chronic hepatitis C: a pilot study. // Hepatology. - 2012 - № 56. R. 2125-2133.
18. Ferraioli G., Filice C., Castera L. et al. Elastography: Part 3: Liver // Ultrasound Med. Biol. -2015.-Vol. 41, No. 5. - P. 11611179.
19. G. Ferraioli, MD, P. Parekh, MD, A. B. Levitov, MD, RDCS, Carlo Filice, MD SWE for Evaluation of Liver Fibrosis // onlinelibrary.wiley.com. American Institute of Ultrasound in Medicine, J Ultrasound Med No. 33 (P. 197-203) .- 2014-Access mode: https: // onlinelibrary. wiley.com / doi / pdf / 10.7863 / ultra.33.2.197 (appeal date 12/05/2018).
20. Guzman-Aroca, F., Reus, M., Berna-Serna, JD., Et al. Imaging of the liver: a study in volunteers. // J Ultrasound Med. - 2011. -№ 30. - R. 975-979.
21. Hiroko lijima, Department of Hepatobiliary and Pancreatic Disease, Ultrasound Imaging Center, // Hyogo College of Medicine.- 2014.
22. Hanquinet, S., Rougemont, AL., Courvoisier, D., et al. Acoustic radiation force impulse (ARFI) elastography for the non
