CC BY
0
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ - КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
УДК 616.24-002
МЕТОД ВРЕМЕННОЙ ОККЛЮЗИИ БРОНХОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫМИ СВИЩАМИ
Воронин В.П., Лёвочкин С.П., Фролов Е.А., Галица В.В., Вишняков А.Н.,
Шарапов В.И.
БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница», г. Нижневартовск,
Российская Федерация
Введение. Лечение пациентов с деструктивными пневмониями, осложненными брон-хоплевральным свищом со сбросом воздуха в плевральную полость, является актуальной проблемой детской хирургии. Длительный сброс воздуха по свищу приводит к увеличению продолжительности пребывания пациента в стационаре, к инвалидизации пациентов и к снижению качества их жизни. Среди малоинвазивных методик лечения данной нозологической формы болезни в настоящее время используется эндоскопическая методика окклюзии бронха, несущего свищ. Прекращение прохождения воздуха по дефекту легочной ткани создает условия для заживления этого дефекта.
Объект и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ клинического случая по медицинской документации (медицинская карта больного) у пациента, который поступил по экстренной медицинской помощи в БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница». Основной диагноз: Деструктивная пневмония. Осложнение основного диагноза: Бронхоплевральный свищ, установлен в соответствии с клиническими проявлениями заболевания (Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов «Острые гнойные деструктивные пневмонии у детей». Код МКБ-10 J85.1) [1]. Пациенту выполнена методика (медицинская техника) окклюзии бронхов с применением гибкого бронхоскопа.
Клиническое наблюдение. В исследовании представлен клинический случай поступления пациента по экстренной медицинской помощи в БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница». Основной диагноз: Деструктивная пневмония. Осложнение основного диагноза: Бронхоплевральный свищ, установлен в соответствии с клиническими проявлениями заболевания (Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов «Острые гнойные деструктивные пневмонии у детей». Код МКБ-10 J85.1). Пациенту выполнены методики (медицинские техники): дренирование правой плевральной полости, бронхоокклюзия правого главного бронха. Использование бронхоокклюзии показало целесообразность ее выполнения при данной нозологической форме болезни.
Заключение. Анализ динамики клинических проявлений заболевания и выполненная бронхоокклюзия бронха (окклюдер - поролоновый материал, формы шара, диаметр которого в 2-3 раза превышает диаметр планируемого к обтурации бронха) у пациента с деструктивной пневмонией, с формированием бронхопульмональных свищей, показала целесообразность его использования при данной нозологической форме болезни.
Ключевые слова: детская хирургия, деструктивная пневмония, пневматоракс, бронхо-пульмональные свищи, бронхоокклюзия
Соблюдение этических стандартов. Исследование не требует представления заключения комитета по биомедицинской этике или иных документов.
Благодарность. Авторы исследования благодарят администрацию и специалистов БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница» за возможность выполнить данное исследование.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Для цитирования: Воронин В.П., Лёвочкин С.П., Фролов Е.А., Галица В.В., Вишняков А.Н., Шарапов В.И. Метод временной окклюзии бронхов при лечении детей с деструктивной пневмонией, осложненной бронхоплевральными свищами. // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2024. № 2. С. 56-62.
Введение
Лечение пациентов с деструктивными пневмониями (ДП), осложненными бронхоплевральным свищом (БПС) со сбросом воздуха в плевральную полость, является актуальной проблемой детской хирургии [1,2,3]. Основным фактором поддержания гнойного процесса в плевральной полости является наличие функционирующих БПС, препятствующих расправлению легкого. Это является основной причиной неудачных исходов лечения. Поэтому основным и решающим в лечебной тактике деструктивных пневмоний является ликвидация устранения бронхоплев-рального сообщения [4,5].
Длительный сброс воздуха по свищу приводит к увеличению продолжительности пребывания пациента в стационаре, к инвалидизации пациентов и к снижению качества их жизни. Среди малоинвазивных методик лечения данной нозологической формы болезни в настоящее время используется эндоскопическая методика окклюзии бронха, несущего свищ [6]. Прекращение прохождения воздуха по дефекту легочной ткани создает условия для заживления этого дефекта. За счет создания временного ателектаза пораженной доли лёгкого удается восстано-
вить герметичность бронхиального дерева и расправить легкое.
В детском возрасте бронхоплев-ральные свищи обычно формируются при осложненном течении деструктивных пневмоний [6]. Это заболевание наиболее часто встречается у детей младшей возрастной группы (до 3 лет жизни). В торакальной хирургии у взрослых пациентов применяется сочетание ригидной и гибкой бронхоскопии. При узких дыхательных путях у детей применение ригидной бронхоскопии затруднительно и высок риск возникновения осложнений.
Целью исследования является оценка целесообразности выполнения бронхоокклюзии при деструктивных пневмониях с формированием бронхо-пульмональных свищей по анализу одного клинического случаю.
Объект и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ клинического случая по медицинской документации (медицинская карта больного) у пациента, который поступил по экстренной медицинской помощи в БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница». Основной диагноз: Деструктивная пневмония. Осложнение основного диагноза:
Бронхоплевральный свищ, установлен в соответствии с клиническими проявлениями заболевания (Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов «Острые гнойные деструктивные пневмонии у детей». Код МКБ-10 J85.1) [1]. Пациенту выполнены методики (медицинские техники): дренирование правой плевральной полости, бронхоокклюзия правого главного бронха.
Клиническое наблюдение
В период с декабря 2022 г. по январь 2023 г. в БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница» оказана медицинская помощь 4 пациентам, в возрасте от 1 года до 7 лет, с деструктивными пневмониями осложненными бронхоплевральными свищами.
Необходимо отметить, что в медицинской организации освоена методика окклюзии бронхов с применением гибких бронхоскопов. Данная методика позволила значительно сократить длительность пребывания в стационаре детей с деструктивными пневмониями и улучшить качество их жизни. В качестве примера приводим клинический случай: пациент, 1 год 6 месяцев, поступил 25.12.2022 г. - закончено стационарное лечение 10.02.2023 г. (проведено 47 койко-дней). Заключительный клинический диагноз: Основной. Внебольничная правосторонняя верхнедолевая пневмония, вызванная коронавирусом (hCov ПЦР +), осложненная плевритом справа. ДН 0 степени (Л8.9) Осложнение основного. Фиб-риноторакс справа. Функционирующий бронхопульмональный свищ справа. Операция от 01.01.23г Дренирование плевральной полости ^91) Осложнение основного. Кардиопатия смешанного генеза. НК 0-1. (142.8). Сопутствую-
щий диагноз: Острый правосторонний гаймороэтмоидит ^01.2). Открытое овальное окно ^21.8) Дисфункция три-куспидального клапана с недостаточностью 2 ст. (136.1) Анемия средней степени тяжести ф64.9).
Жалобы при поступлении: на выраженное беспокойство, отказ от еды, питья, слабость, повышение температуры тела до 38,0°С.
Анамнез заболевания: заболел остро 20.12.22, когда появились жалобы на повышение температуры тела до 38,5°С, кашель, заложенность носа. Осмотрен педиатром, назначено: лекарственный препарат Цитовир, симптоматическое лечение. На фоне лечения сохранялась лихорадка до фебрильных цифр, кашель, заложенность носа. 25.12.22 в связи с повышением температуры тела до 39°С бригадой скорой медицинской помощи доставлен в Детское инфекционное отделение (ДИО).
Течение болезни: 25.12.22 пациент госпитализирован в ДИО, где ему было назначено консервативное лечение. Ребенок неоднократно консультирован детским хирургом, на момент осмотров острая хирургическая патология исключалась. 27.12.22 выполнена рентгенография органов грудной клетки с заключением: признаки правостороннего плеврита. 27.12.22 выполнена плевральная пункция с удалением 30 мл мутного выпота. С учетом клинического статуса продолжено консервативное лечение. На фоне проводимого лечения сохранялась гипертермия до фебриль-ных цифр. 01.01.23 выполнена компьютерная томография органов грудной клетки - заключение: КТ-признаки плеврита справа, компрессионного ателектаза правого легкого. 01.01.23 выполнено оперативное лечение: дренирование плевральной полости. Продолжено консервативное лечение. 06.01.23
ребенок переведен из ДИО для дальнейшего лечения в детское хирургическое отделение (ДХО) в связи с отрицательным тестом на COVID-19. С 06.01.23 у ребенка по дренажу выявлен сброс воздуха при пассивной аспирации. 10.01.23 выполнена бронхо-окклюзия верхнедолевого бронха правого легкого.
На контрольной рентгенографии от 11.01.23 выявлено наличие субтотального ателектаза правого легкого, пневматоракс, правосторонний плеврит, эмфезематозное состояние левого легкого. На 11.01.23 у пациента отмечались следующие клинические проявления заболевания: тахипноэ до 30 в мин, снижение насыщения периферической крови кислородом до 80% без дотации кислорода и до 90% с дотацией увлажненного кислорода (2 литра /в мин). Учитывая клинические данные начата дифференциальная диагностика по возможной миграции установленного бронхоокклюдера, назначена контрольная бронхоскопия. Выполнена бронхоскопия (11.01.23) с заключением: Эндобронхит 1 степени. Бронхоблока-тор из верхнедолевого бронха правого легкого удален. Продолжено дренирование правой плевральной полости методом пассивной аспирации и консервативное лечение состояния. С 12.01.23 сохранялось периодическое продувание воздуха по дренажной системе при выраженном беспокойстве ребенка. Учитывая «необильное» воздухоистече-ние из свища, решено вести ребенка консервативно. В течение двух недель положительной динамики не отмечалось, сохранялось истечение воздуха, в связи с чем 26.01.23 выполнена брон-хоокклюзия правого главного бронха. Далее (07.02.23), выполнено удаление бронхоблокатора из правого главного бронха, продувания воздуха по дренажу
не отмечалось. Удален (08.02.23) дренаж из правой плевральной полости. На контрольном обследовании от 10.02.23 отмечается клинико-лабораторная и рентгенологическая положительная динамика. Пациент выписан с улучшением на диспансерное наблюдение.
Обсуждение. Многочисленные клинические наблюдения вышеуказанного состояния позволяют специалистам провести обсуждение и сделать заключение. После проведения временной окклюзии бронха (ВОБ) в первые 2-3 суток у пациентов нормализуется температура тела, изменяются компоненты одышки, уменьшается гнойное отделяемое из плевральной полости и заметно повышается физическая активность пациента. Более целесообразным, с клинической точки зрения, является выполнение обтура-ции одного долевого, либо двух долевых, либо промежуточного бронха. Изолированная окклюзия сегментарных бронхов оказывается малоэффективной. Окклюзия главного бронха, как правило, применяется, когда использование других способов лечения невозможно в силу тяжести состояния пациента или при наличии множественных свищей.
Успех ВОБ зависит от качества материала, используемого для окклюзии. На сегодняшний день нами используется средне- или мелкопористый поролон, который обладает необходимой эластичностью, достаточной прочностью и хорошо фиксируется в просвете бронха, обеспечивая полную его герметичность. В БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница» применяются обтураторы из поролонового материала. Предварительно им придается форма шара, диаметр
Рис. 1. Паролоновый бронхоокклюдер
Рис. 2. Установление бронхоокклюдера в главный бронх
которого в 2-3 раза превышает диаметр планируемого к обтурации бронха (рисунок 1, 2).
В клинических исследованиях ряда авторов [6] рекомендуется - «...для повышения герметичности и рентгенологического контроля пропитывание поролона ЛП Йодолипол...». Однако, по нашим клиническим наблюдениям было установлено, что в результате пропитывания ЛП Йодолипол, губка плохо фиксируется в бронхе и может мигрировать по бронхиальному дереву.
Главными критериями успешности лечения пациентов с ДП, осложненными бронхоплевральными свищами (БПС), при применении метода ВОБ считаем создание стойкой герметичности в плевральной полости и полное расправление легкого. Срок окклюзии бронхов по данным литературы составляет от 7-14 суток [1,6]. Специалисты БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница» опытным пу-
тём (клиническое наблюдение за оказанием помощи пациентам с данной нозологической формой болезни) пришли к заключению, что срок менее 10 суток оказывается недостаточным для получения стойкого лечебного эффекта. Наиболее оптимальным временным периодом достижения желаемого результата является использование 2-х недельной временной окклюзии бронхов. При функционирующем бронхо-пульмональном свище, во время проведения поисковой бронхоокклюзии сегментарных бронхов по Гераськину, может оказаться неэффективным. У детей дошкольного возраста, учитывая анатомо-физиологические особенности строения и размер бронхеального дерева, герметизация сегментарного бронха зачастую сопровождается техническими сложностями, что также может приводить к миграции бронхоблокатора. При бронхоокклюзии долевого или главного бронха достигается желае-
мый эффект лечения и ускоряется процесс выздоровления, что и показано в клиническом примере.
Заключение
Анализ динамики клинических проявлений заболевания и выполненная бронхоокклюзия бронха (окклюдер -поролоновый материал, в форме шара, диаметр которого в 2-3 раза превышает диаметр планируемого к обтурации бронха) у пациента с деструктивной пневмонией, с формированием бронхо-пульмональных свищей, показала целесообразность ее использования при данной нозологической форме болезни.
Литература
1. Клинические рекомендации. Острые гнойные деструктивные пневмонии у детей. Разработаны «Российской ассоциации детских хирургов». 2018. [Электронный ресурс: https:// diseases.medelement.com/disease/ острые-гнойные-деструктивные-пневмонии-у-детей-кр-рф-2018/16734 Дата обращения 19.04.2024].
2. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа. - М: Оригинал-макет, 2010. - 64 с.
3. Тараканов, В.А., Барова, Н.К., Шумливая, Т.П., Голосеев, К.Ф., Киселев, А.Н., Колесников, Е.Г., Горьковой, И.С., Убила-ва, И.А., Кулиш, Т.А. Современные технологии в диагностике и лечении острой бактериально-деструктивной пневмонии у детей. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2015. - № 5(1). - С. 50-56.
4. Разумовский, А.Ю., Аллаберганов, К.А., Рычков, В.Е., Алхасов, М.Б. Особенности диагностики острых гнойно-деструктивных пневмоний у детей. // Пульмонология. - 2006. - № 3. - С. 97-99.
5. Хаспеков, Д.В, Ольхова, Е.Б, Топи-лин, О.Г Сафин, Д.А., Ткаченко, Н.В., Со-
колов, Ю.Ю. Современные методы диагностики и лечения деструктивных пневмоний у детей. // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. - 2015. - № У(2). -С. 7-12.
6. Матвеев, В.Ю., Хасанов, Р.М., Бондарев, А.В, Кулагина, Л.Ю. Метод временной окклюзии бронхов и его эффективность у больных эмпиемой плевры с бронхоплевральными свищами. // Практическая медицина. - 2015. - №4-1 (89). -С. 123-128.
Информация об авторах
Воронин Вячеслав Павлович, врач-детский хирург, эндоскопист, БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница», е-mail:VorVP@odbhmao.ru
Лёвочкин Сергей Петрович, врач-детский хирург, заведующий отделением операционный блок, Заслуженный врач РФ, БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница», е-mail: LevochkinSP@odbhmao.ru
Фролов Евгений Александрович, заведующий детским хирургическим отделением, врач-детский хирург, БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница», е-mail: FrolovEA@odbhmao.ru
Галица Владислав Владимирович, врач-детский хирург, эндоскопист БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница», е-mail: GalicaVV@odbhmao.ru
Вишняков Алексей Николаевич, врач-детский хирург,
БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница» е-mail: VishniakovAN@odbhmao.ru
Шарапов Вадим Иленович, врач-эндоскопист, БУ «Нижневартовская окружная клиническая детская больница» е-mail: SharapovVI@odbhmao.ru
METHOD OF TEMPORARY BRONCHIAL OCCLUSION IN THE TREATMENT OF CHILDREN WITH DESTRUCTIVE PNEUMONIA COMPLICATED BY BRONCHOPLLEURAL FISTULAS
Voronin V.P., Levochkin S.P., Frolov E.A., Galitsa V.V., Vishnyakov A.N., Sharapov V.I.
Introduction. The treatment of patients with destructive pneumonia complicated by bronchopleural fistula with air discharge into the pleural cavity is an urgent problem of pediatric surgery. Prolonged air discharge through the fistula leads to an increase in the length of the patient's stay in the hospital, to the disability of patients and to a decrease in their quality of life. Among the minimally invasive methods of treating this nosological form of the disease, the endoscopic technique of occlusion of the bronchus bearing a fistula is currently used. The cessation of the passage of air through the defect of lung tissue creates conditions for the healing of this defect.
Materials and methods. A retrospective analysis of the clinical case of a patient according to medical documentation (patient's medical record), who was admitted for emergency medical care to the Nizhnevartovsk District Clinical Children's Hospital. The main diagnosis is Destructive pneumonia. Complication of the main diagnosis: Bronchopleural fistula, established in accordance with the clinical manifestations of the disease (Clinical recommendations of the Russian Association of Pediatric Surgeons Acute purulent destructive pneumonia in children ICD-10 Code J85.1) [1]. The patient underwent a technique (medical technique) of bronchial occlusion using a flexible bronchoscope.
Clinical observation. The study presents a clinical case of admission of a patient for emergency medical care to the Nizhnevartovsk District Clinical Children's Hospital. The main diagnosis is Destructive pneumonia. Complication of the main diagnosis: Bronchopleural fistula, established in accordance with the clinical manifestations of the disease (Clinical recommendations of the Russian Association of Pediatric Surgeons Acute purulent destructive pneumonia in children ICD-10 Code J85.1). The patient underwent techniques (medical techniques): drainage of the right pleural cavity, bronchococclusion of the right main bronchus. The use of bronchococclusion has shown the expediency of its implementation in this noso-logical form of the disease.
Conclusion. The analysis of the dynamics of clinical manifestations of the disease and the performed bronchial occlusion (occluder is a foam ball-shaped material, the diameter of which is 2-3 times larger than the diameter of the bronchus planned for obturation) in a patient with destructive pneumonia, with the formation of bronchopulmonary fistulas, showed the expediency of its use in this nosological form of the disease.
Keywords: pediatric surgery, destructive pneumonia, pneumothorax, bronchopulmonary fistulas, broncho-occlusion
