CC BY
38
МЕТОД ПАНАППЕНДЭКТОМИИ С ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОЙ АМПУТАЦИЕЙ
КУЛЬТИ
В. В. САРАЕВ, врач
Проблема острого аппендицита, несмотря на достижения в этой области, остается одной из актуальных проблем неотложной хирургии. Аспекты хирургической техники аппендэкто-мии на всем протяжении истории этой операции оставались наряду с ранней диагностикой заболевания одной из центральных проблем. В литературе до 1960 г. описано более 30 способов удаления червеобразного отростка и методов обработки его культи |9; 101. Обзор более поздней литературы позволяет сделать вывод, что к настоящему времени описано не менее 45 различных модификаций обработки культи червеобразного отростка, которые можно свести к четырем альтернативным способам: лигатурный метод без перитонизации культи; лигатурно-ин-вагинационный метод, когда перевязанная культя отростка перитонизиру-ется брюшиной слепой кишки; инва-
гинация в просвет слепой кишки всего отростка; эвагинация в стенку слепой кишки неперевязанной культи червеобразного отростка.
Не ставя в настоящей работе задачи подвергнуть анализу все причины неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита, мы остановились на узком круге вопросов, связанных с деталями оперативной техники при обработке культи червеобразного отростка. Лигатурный метод аппендэктомии, впервые предложенный в 1884 г. Крон-лейном, несмотря на целый ряд преимуществ, связанных с простотой методики лигирования основания червеобразного отростка, отвергнут большинством хирургов из-за отступления от основного принципа абдоминальной хирургии, требующего обязатель-
ной перитонизации обнаженных тканей желудочно-кишечного тракта, и остается лишь методом выбора в детской хирургии.
Вариант инвагинационного метода, предложенный при отдельных формах аппендицита Н. С. Bishop et Н. С. Filston в 1973 г. 11; 11; 24; 29], также не лишен недостатков. В литературе описаны наблюдения серьезных осложнений в виде слепоободочных инвагинаций, формирования абсцессов с последующим опорожнением их в брюшную полость, неотторжения червеобразного отростка [1; 11]. Таким образом, этот
X. U
метод „асептической аппендэктомии не имеет существенных преимуществ перед классической аппендэктомией, вряд ли может заменить ее и в большинстве случаев технически невыполним.
Лигатурно-инвагинационный метод, при котором предварительно перевязанная культя отростка инвагинируется различными вариантами серозно-мы-шечных швов в стенку слепой кишки, наряду с положительными сторонами также не лишен ряда определенных недостатков [3; 5; 8; 12; 22; 28], основным из которых является наличие инфицированной полости вокруг инваги-нированной культи, где происходит формирование абсцесса, опорожняющегося, как правило, в просвет слепой
кишки [5; 7; 13; 16; 17].
Опорожнение сформировавшегося гнойника в свободную брюшную полость, клинику которого Сг. Могег описал как „синдром пятого дня", по литературным данным [16; 25; 30], встречается в 0,1 — 0,35 % случаев и приводит к серьезным осложнениям послеоперационного периода. Не менее грозным осложнением как в раннем по-
© В. В. Сараев, 2000
слеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки может быть развитие инфильтрата или абсцесса в правой подвздошной области, которое встречается в 0,6 — 4,2 % случаев [2; 19; 20; 27 |. Развитие данного осложнения связано с несовершенством техники обработки культи червеобразного отростка, особенно в условиях распространения воспаления на стенку слепой кишки. Абсцесс, развивающийся вокруг культи червеобразного отростка, инвагиниро-
в ней ложных опухолей [14; 22; 26; 27}. Ряд авторов [3; 7; 12; 28] считают
этот метод не соответствующим современным принципам хирургии желудочно-кишечного тракта и связывают с ним причину, по которой 15 — 20 % больных страдают послеоперационными болями в правой подвздошной области. Длительно не купированные явления перипроцесса нередко приводят к развитию спаек в области слепой кишки, что может стать причиной спа-
ванной в воспаленные ткани стенки ечной кишечной непроходимости как в
слепой кишки, оказывает давление на стенки полости, образующей замкнутое пространство вокруг культи, вполне достаточное для прорезывания кисетного шва. В этих условиях не происходит образования мощной защитной лейкоцитарной мембраны из сегментоядер-ных нейтрофилов и фибробластов, которая должна формировать вокруг кисетного шва, являющегося единственным механическим препятствием между полостью абсцесса и свободной брюшной полостью, капсулу, обеспечивающую биологическую герметичность этого шва. В таких условиях абсцесс
VI
до опорожнения его в просвет слепой кишки, которое происходит к 4 — 5-м суткам, не только поддерживает течение воспаления, но и усугубляет его, в ряде случаев приводит к развитию несостоятельности кисетного шва культи червеобразного отростка и дегерме-тизации стенки слепой кишки. Происходит отграничение его большим сальником, петлями тонкого кишечника, культей брыжейки червеобразного отростка, то есть формирование инфиль-
V/
трата вокруг купола слепой кишки.
Вероятность развития в последующем спаечного процесса в правой подвздошной области неизмеримо возрастает. Возрастает и вероятность неудовлетворительных результатов операции у этой категории больных в отдаленные сроки. Наряду с формированием гнойника вокруг культи червеобразного отростка при лигатурно-инвагинацион-ном методе аппендэктомии развиваются явления перипроцесса в стенке слепой кишки и соединительно-тканного склероза, приводящего к образованию
раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки [21; 23; 28]. Полностью не исключается возможность кровотечения из перевязанной культи, несмотря на предварительную контузию места наложения лигатуры, предпринимаемую с целью абструкции интрамуральных сосудов основания червеобразного отростка [5; 6; 7; 15; 18].
Эвагинация нсперевязанной культи, предложенная впервые в нашей стране еще в 1902 г. П. И. Дьяконовым [3], несмотря на ряд преимуществ, не нашла широкого применения [7; 8; 12; 28 ] и незаслуженно игнорируется большинством хирургов. Основным возражением против этого метода аппендэктомии является опасность кровотечения из интрамуральных сосудов эваги-нированной культи в просвет кишечника, приводящего к тяжелым осложнениям, требующим энергичных консервативных мероприятий или, что случается чаще, к повторному оперативному вмешательству [4; 7; 13]. Особенности кровоснабжения червеобразного отростка, проксимальные отделы которого имеют общие источники кровоснабжения со слепой кишкой, следует учитывать как одну из возможных причин внутрикишечного кровотечения при безлигатурном методе удаления
червеобразного отростка [4; 5; 7].
Для исключения перечисленных недостатков нами предложен отработан-
V/
ныи на трупном материале и в эксперименте на животных, а затем примененный у 1 420 больных острым аппендицитом способ эвагинации неперевя-занной культи червеобразного отростка
w
с последующей электрохирургическои ампутацией ее с целью ликвидации замкнутой септической полости и предупреждения кровотечения из интра-муральных сосудов культи. Сущность предлагаемого метода* заключается в следующем.
После обработки брыжейки червеобразного отростка по общепринятым методам или по электрохирургической методике С. М. Шамраевского [8 ] к основанию червеобразного отростка подводится полипотомная петля и крепко затягивается (рис. 1). После наложения кисетного или 8-образно-го шва по А. А. Русанову червеобраз-
ный отросток отсекается скальпелем или электроножом ЭН-57, используемыми в моно- или биполярном режиме (рис. 2), что предпочтительнее, так как не требуется обработки культи йодной настойкой. Подтягивая концы нитей кисетного шва кверху, производят эва-гинацию культи в стенку слепой кишки, кисетный шов затягивают (рис. 3). Присоединив к осевой тяге полипотомной петли электронож, одновременно перемещают скользящую каретку петли кверху, ампутируя культю (рис. 4). Затягивая узел кисетного шва, выводят наконечник петли из серозно-мышеч-ного кисетного шва (рис. 5).
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
Р и с. 4
Рис. 5
* Метод зарегистрирован Мордовским государственным университетом как рационализаторское предложение (№ 900 от 07.07.2000).
ме-
Таким образом, предлагаемый тод позволяет не только ликвидировать замкнутую септическую полость, пред-
отвратить возможность кровотечения из интрамуральных сосудов в просвет кишечника, но и полностью иссечь ткани червеобразного отростка, производя его панаппендэктомию.
Метод электрохирургической панап-пендэктомии применен у 288 (20,3 %) больных с катаральным, 898 (63,2 %) -флегмонозным, 129 (9,1 %) — гангренозным и 105 (7,4 %) — гангренозно-перфоративным аппендицитом в возрасте от 5 месяцев до 86 лет. Под местной инфильтрационной анестезией по
А. В. Вишневскому оперировано 196 (13,8 %) больных, под масочным наркозом — 1 211 (85,28 %), под интуба-ционным — 13 (0,9 %) больных.
Изучение особенностей раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по предлагаемой методике, не выявило каких-либо осложнений, связанных с электрохирургическим безлигатурным методом обработки культи червеобразного отростка. Осложнения со стороны операционной раны в виде нагноений отмечены у 17 (1,2%) больных. У одного больного развился инфильтрат подкожной клетчатки, купированный физиотерапевтическими процедурами. Других осложнений не наблюдали. Уже в первые сутки после операции у больных практически отсутствовали боли в области оперативного вмешательства, не отмечалось их иррадиации в эпигастраль-ную область, не было диспептических явлений, метеоризма, они не нуждались в наркотических анальгетиках.
Более благоприятное течение послеоперационного периода при элсктрохи-рургической панаппендэктомии, по нашему мнению, можно объяснить тремя причинами: во-первых, происходит коагуляция нервных окончаний основания червеобразного отростка, что предупреждает развитие нежелательных висцеро-висцеральных рефлексов в послеоперационном периоде; во-вторых, ликвидация замкнутой полости в стенке слепой кишки, в которой происходит формирование абсцесса, в последующем опорожняющегося в просвет слепой кишки, исключает возможность воздействия создающегося в этой зам-
кнутой полости давления на стенки слепой кишки; в-третьих, исключается вероятность вторичного вовлечения в воспалительный процесс лимфоидного аппарата культи червеобразного отростка.
Сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов у больных, оперированных методом электрохирургической панаппендэктомии, со сроком наблюдения от 6 месяцев до 10 лет (1 420 больных) с репрезентативной по полу, возрасту, морфологическим формам аппендицита группой (1 206 больных) позволяет сделать вывод о несомненной эффективности этого метода. Мы не наблюдали случаев несостоятельности швов культи червеобразного отростка, развития ранней послеоперационной непроходимости, инфильтратов и гнойников в области эвагинации. В одном наблюдении отмечено развитие поздней спаечной непроходимости (у больной, оперированной по поводу гангренозно-перфо-ративного аппендицита, диффузного гнойного перитонита). В то же время в группе больных, оперированных по общепринятой лигатурно-инвагинаци-онной методике, зарегистрировано развитие несостоятельности швов культи червеобразного отростка в 4 случаях (0,33 %), приведших в двух наблюдениях к формированию слепокишечных свищей, потребовавших длительного консервативного лечения. Своевременно диагностированная в двух наблюдениях недостаточность швов культи червеобразного отростка потребовала повторного оперативного вмешательства.
Среднее пребывание в стационаре больных, оперированных электрохирургическим методом, составило 4,2 кой-ко-дня, при лигатурно-инвагинацион-ном — 8,7 койко-дня.
Мы далеки от мысли, что разработка затронутой проблемы, оценка и предлагаемый вариант ее решения снимают проблему в целом, однако несомненно, что данный метод аппендэкто-мии позволяет в значительной мере улучшить не только непосредственные, но и отдаленные результаты лечения больных с острым аппендицитом.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Акжигитов Г. Н., Баранов Ю. Н. Об осложнениях инвагинационного метода аппендэктомии // Вестн. хирургии. 1986. № 9. С. 131 — 132.
2. Владимиров К. В. Инфильтраты брюшной полости после аппендэктомии // Хирургия. 1958. V.' 4. С. 50 — 54.
3. Дьяконов П. И. По поводу заболеваний слепой кишки у лиц с удаленным червеобразным отростком // Хирургия. 1902. Т. 11, кн. 66. С. 787 — 796.
4. Закашенский И. Г. Два случая редких осложнений после аппендэктомии // Новый хирург. арх. 1961. № 1. С. 67 — 68.
5. Калитиевский И. Ф. Болезни червеобразного отростка. М.: Медицина, 1970. 203 с.
6. Киссин А. Г. Наблюдение профузного кровотечения в просвет слепой кишки после аппендэктомии // Клин, хирургия. 1968. № 3. С. 70 — 71.
7. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 1972. 343 с.
8. Комаровский Ю. Т., Олейник В. Ф. Нужен ли пересмотр техники аппендэктомии // Клин, хирургия. 1968. № 2. С. 50 — 51.
9. Лешошкин А. И. О методе обработки культи червеобразного отростка при аппендэктомии у детей // Хирургия. 1960. № 2. С. 75 — 81.
10. Лешошкин А. И. Методика обработки культи червеобразного отростка у детей: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1961.
11. Ломаченко И. Н. Аппендэктомия конту-зионно-инвагинационным способом // Тр. Смолен. мед. ин-та, 1977. Т. 54. С. 113 — 114.
12. Литтманн И. Брюшная хирургия. Будапешт, 1970. 576 с.
13. Матяшин И. М., Балтайтис Ю. В., Ярем-чук А. Я. Осложнения аппендэктомии. Киев:
Здоровья, 1974. 224 с.
14. Матяшин И. М., Яремчук А. Я. Воспалительные опухоли илиоцекального отдела кишечника, симулирующие злокачественные новообразования // Клин, медицина. 1970. № 6.
С. 107 — 113.
15. Мизуров Н. А. Внутрикишечные кровотечения после аппендэкомии // Казан, мед. жури. 1986. Т. 67, № 6. С. 447 — 448.
16. Мирза-Авакян Г. Л., Мхитаров С. Г. Об осложнениях аппендэктомии // Клин, хирургия.
1984. № 4. С. 45 — 46.
17. Митасов И. Г., Шевченко С. И., Выгов-
II ос ту пила 20.03.2000.
ский У. П. и др. Причины возникновения, лечение и профилактика абсцессов в области культи червеобразного отростка // Общая и неотложная хирургия. Киев: Здоровья, 1984. Вып. 14. С. 88 — 92.
18. Михайлова М. В. К вопросу о ближайших осложнениях после аппендэктомии // Рус. клиника. 1926. Т. 6, № 20. С. 267 — 378.
19. Овсиенко Б. Ф., Бродзь В. А. Абсцессы на месте культи червеобразного отростка в отдаленные сроки после аппендэктомии // Вестн. хирургии. 1983. № 1. С. 68 — 69.
20. Подоненко-Богданова А. П., Бондарев В. И. Абсцессы и инфильтраты правой подвздошной области после аппендэктомии // Хирургия. 1980. № 7. С. 74 — 77.
21. Путятин С. В. О профилактике спаек после аппендэктомии // Вестн. хирургии. 1978.
№ 2. С. 39 — 43.
22. Ратнер Ю. А. Некоторые замечания о доступах к червеобразному отростку и технике аппендэктомии // Клин, хирургия. 1976. № 7. С. 72 — 75.
23. Симонян К. С. Спаечная болезнь. M.. Медицина, 1966. 273 с.
24. Степанов Э. А., Дронов А. Ф., Тараканов В. А., Горбатова H. Е. Инвагинационный метод удаления червеобразного отростка у детей //Клин, хирургия, 1976. № 8. С. 45 — 48.
25. Сутягин А. Г. Абсцессы области культи червеобразного отростка как раннее осложнение аппендэктомии // Хирургия. 1973. № 11. С. 86 — 88.
26. Чиссов В. И., Астрожников Ю. В., Новгородская Т. А. и др. О природе „воспалительных опухолей" слепой кишки // Хирургия. 1971.
№ 9. С. 87 — 93.
27. Чуланов Б. И. Некоторые особенности развития воспалительных опухолей после аппендэктомии // Клин, хирургия. 1970. № 10.
С. 53 — 56.
28. Юдин Я. Б., Гобинская Т. А. Аппендэктомия с погружением неперевязанной культи отростка у детей // Хирургия. 1984. № 3.
С. 55 — 58.
29. Bishop H. С., Filston H. С. An Inver-sion-Ligation Technique for Incidental Appendectomy // J. of Pediatrie Surgery. 1973. Vol. 8, №6. P. 889 — 892.
30. Morer G. Prevention du syndrome du ci-quieme jour // Chirurgie. 1979. Vol. 105. P. 272 — 275.
