CC BY
161
СТОМАТОЛОГИЯ
УДК 616.31
МЕТОД ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
Е.С.Виноградова, С.И.Виноградов*
METHOD OF EVALUATING THE EFFICIENCY OF ORTHODONTIC TREATMENT
E.S.Vinogradova, S.LVinogradov*
Институт медицинского образования НовГУ, dr-helen@ya.ru
*Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика. И.П.Павлова
Описывается метод оценки эффективности ортодонтического лечения на основании количественной оценки качества результатов, процесса ортодонтического лечения и ведения медицинской документации. Метод позволяет объективно оценить качество проведенного ортодонтического лечения. Ключевые слова: ортодонтия, качество, лечение
This article describes a method of evaluating the efficiency of orthodontic treatment on the basis of quantitative assessment of the quality of orthodontic treatment process and results and medical records. The method allows objectively assessing the quality of the orthodontic treatment.
Keywords: orthodontics, quality, treatment
Стоматологическое здоровье является неотъемлемой составляющей здоровья как отдельного человека, так и различных групп населения в целом. Стоматологические заболевания влияют на общее состояние здоровья, причиняя значительную боль и нравственные страдания, приводят к изменению рациона питания человека, изменяют его речь, ограничивают при выборе публичных профессий. За последние годы в мире разработано более 10 индексов, позволяющих оценить влияние стоматологического здоровья на качество жизни [1]. Под качеством жизни в медицине понимают совокупность физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанного на его субъективном восприятии. При этом следует иметь в виду, что качество жизни изменяется во времени в зависимости от состояния пациента, обусловленного рядом эндогенных и экзогенных факторов [2].
Качество жизни в стоматологии — это оценка эстетических, функциональных, морфологических, а также социальных и психологических составляющих стоматологического здоровья. В стоматологии концепция «здоровые зубы и качество жизни» впервые в России была сформулирована профессором В.КЛеонтъевым в 1999 г. В своей концепции Леонтьев подчеркивает роль здоровых зубов как символа благополучия человека [3].
Оценка качества жизни ортодонтического пациента при лечении зубочелюстно-лицевых аномалий позволяет стандартизировать подход к выбору метода лечения, прогнозировать успех проводимого лечения, оценить его адекватность и удовлетворенность им пациента, а также является одним из показателей его
эффективности. Внешний вид пациента, его привлекательность, его социально-психологическая оценка имеют огромное значение для оценки качества жизни ортодонтического пациента. Как психологические, так и функциональные и эстетические недостатки могут привести к необходимости ортодонтического лечения. В большинстве случаев при зубочелюстно-лицевых аномалиях психоэмоциональный фактор преобладает над аномалией прикуса. Недостаточная оценка врачом-ортодонтом значимости социально-психологического и эстетического восприятия самого пациента приводит к возникновению неудовлетворенности результатами ортодонтического лечения. Исследования, проводимые в этой области, показали, что эстетика лица оказывает существенное влияние на качество жизни человека. Изучение эстетики лица проводили многие отечественные и зарубежные авторы — Ф.Я.Хорошилкина (1976), В.А.Перерверзев (1987), Л.С.Персин (1988) и др.
В последнее время ортодонтия стала занимать более значимое положение в стоматологии. Современные исследования установили, что большинство людей, прошедших курс ортодонтического лечения, были удовлетворены результатами лечения и отмечали, что в целом стоматологическое состояние полости рта после ортодонтического лечения улучшилось. Следует отметить, что несовпадение между субъективной и объективной оценкой эстетики наблюдается довольно часто [4,5]. Ряд авторов также считают, что удовлетворенность медицинской помощью — это один из критериев ее качества. Разумеется, удовлетворенность пациента результатами ортодонтическо-
го лечения не может служить единственным показателем качества проведенного лечения.
Для оценки эффективности ортодонтического лечения необходимо проводить экспертизу качества медицинской помощи в целом и оценивать качество ортодонтического лечения пациентов с зубочелюст-но-лицевыми аномалиями в частности.
Необходимо создать стандарты диагностики и оказания всех видов предоставляемых медицинских услуг. Например, в Санкт-Петербурге была поставлена задача разработки медико- экономических стандартов оказания медицинской помощи по профилактике основных стоматологических заболеваний детскому населению. С сентября 2013 г. разработанный и утвержденный стандарт был внедрен в большинстве стоматологических поликлиник Санкт-Петербурга, обслуживающих детское население. Первый опыт применения показал его высокую значимость как для стоматологических учреждений, так и для детей [6]. Не менее важной задачей была разработка стандартов оценки качества выполненного ортодонтического лечения. Данные стандарты могут быть использованы не только для оценки выполненной работы самим врачом, но также применимы при аттестации как врачей-ортодонтов, так и других врачей-стоматологов
[7].
Нами был подготовлен способ оценки качества ортодонтического лечения пациентов с зубочелюст-но-лицевыми аномалиями. Суть предлагаемого способа заключается в том, что на основании разработанных и структурированных по нескольким блокам таблиц предложена оценка качества ортодонтическо-го лечения, включающая оценку эстетики лица и улыбки, артикуляционных и окклюзионных соотношений, аномалий прикуса в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях, состояние тканей пародонта и твердых тканей зубов, а также состояние височно-нижнечелюстного сустава у пациентов, закончивших ортодонтическое лечение. Оценку осуществляют по предложенному нами алгоритму на основании заполнения врачом таблиц, структурированных по трем блокам: 1) оценка качества результатов ортодонтического лечения, 2) оценка процесса ортодонтического лечения, 3) оценка ведения медицинской документации, в результате заполнения которых делается вывод о качестве проведенного орто-донтического лечения. Задачей данного способа является повышение качества диагностики зубочелюст-но-лицевых аномалий и оценка качества результатов ортодонтического лечения. Общая оценка качества ортодонтического лечения получается при суммировании результатов трех полученных оценок.
Поставленная задача достигается следующим образом: производят клинический осмотр пациента после завершения ортодонтического лечения в стоматологическом кресле, получают ортопантомограммы до лечения и после лечения, фасную и профильную фотографии лица пациента до лечения и после лечения, медицинскую карту ортодонтического пациента, оценивают нарушения функции жевательно-речевого аппарата. Оценку осуществляют по предложенному алгоритму на основании результатов заполнения вра-
чом разработанных четырех таблиц, далее полученный результат вносится в итоговую таблицу, по которой делается вывод о качестве ортодонтического лечения в целом.
Оценка результатов ортодонтического лечения пациентов проводится на основании оценки качества клинической работы врача. Для решения поставленной задачи — оценки качества результатов ортодонтического лечения — была предложена табл.1 с параметрами, руководствуясь которыми признаки зубочелю-стно-лицевых аномалий оценивают по трехбалльной системе. Для удобства расчета все параметры были разделены на пять разделов. Раздел первый состоит из двух пунктов: оценка эстетики лица, оценка эстетики улыбки. Раздел второй состоит из трех пунктов: оценка окклюзионных соотношений зубных рядов, оценка артикуляционных соотношений зубных рядов и оценки височно-нижнечелюстного сустава. Раздел третий состоит из оценки положения отдельных зубов и зубных рядов и оценки целостности зубных рядов (осложнения, возникшие в ходе активного периода лечения и ретенции). Раздел четвертый — оценка целостности зубов (осложнения, возникшие в ходе активного периода лечения и ретенции) и оценка состояния паро-донта (осложнения, возникшие в ходе активного периода лечения и ретенции). Раздел пятый — оценка сроков ортодонтического лечения. Каждый из десяти перечисленных пунктов имеет ряд подпунктов. Например (см. табл.1): оценка эстетики лица состоит из оценки профиля лица и оценки асимметрии лица.
Таблица 1
Оценка эстетики лица
Изучаемый параметр Баллы
Профиль лица 0 (улучшение) 1 (без изменений) 2 (незначительное ухудшение) 3 (значительное ухудшение)
Все оценка производится по трехбалльной системе, где ноль баллов — это минимальный показатель за отсутствие патологии в описываемом разделе, а далее отклонения от нормы оценивались от одного до трех баллов включительно. В конце каждого пункта делается вывод о качестве ортодонтического лечения согласно предложенным параметрам этого пункта, а также делается заключение о результате ортодонтиче-ского лечения, т. е. оценивается клиническая часть работы врача-ортодонта. Общий результат оценивается по количеству баллов, набранных за десять пунктов. Оценивать качество результатов ортодонтического лечения предлагается по трем вариантам: хорошее лечение, удовлетворительное и неудовлетворительное лечение. В табл.2 описываются результаты хорошего, удовлетворительного и неудовлетворительного орто-донтического лечения. В вертикальных столбцах таблицы представлены результаты лечения, а в горизонтальных — признаки зубочелюстно-лицевых аномалий. Пример оценки одного параметра указан в табл.2.
Таблица 2
Оценка результатов ортодонтического лечения
Хороший Удовлетво- Неудовлетво-
результат рительный рительный
результат результат
Оценка 1 балл — 2 балла — 3 балла —
сроков сроки лече- сроки лече- сроки лече-
лечения ния увели- ния увели- ния увеличе-
чены на 25% чены от 25% ны на 50% и
до 50% более
Итог 0-1 балл 2 балла 3 балла
Руководствуясь данными табл.1, заполняют табл.2. После этого полученные данные анализируются, и результат лечения следует считать хорошим, если в итоге будет набрано от 0 до 11 баллов, и эти баллы входят в графу «хороший результат». Результат лечения следует считать хорошим, если были набраны только 2 балла (за увеличение сроков лечения). Результат лечения следует считать хорошим, если было набрано 3 балла из «хорошего результата» и 2 балла из «удовлетворительного» плюс 2 балла за увеличение сроков лечения. Результат лечения следует считать хорошим, если были набраны только 3 балла (за увеличение сроков лечения). Другие варианты сочетания баллов, находящихся в графе «удовлетворительный результат», или баллы, набранные от 1 до 20 — результат лечения следует считать «удовлетворительным». Если было набрано от 21 до 25 баллов (баллы входят в графу «удовлетворительный результат»), то результат лечения следует считать «неудовлетворительным». Результат лечения следует считать неудовлетворительным, если в итоге будет набрано от 2 до 99 баллов, и эти баллы входят в графу «неудовлетворительный результат».
Оценка процесса ортодонтического лечения состоит из четырех пунктов:
1) диагностика — проверяются проведенные или необходимые диагностические обследования, а также обращается внимание на соответствие назначенного и выполненного диагностического пособия жалобам пациента и данным объективного обследования;
2) постановка диагноза — делается вывод о соответствии диагноза полученным диагностическим данным;
3) методы лечения — оценивается выбор методов лечения и его соответствие современным требованиям;
4) план и процесс лечения — рассматривается соответствие плана и процесса лечения поставленному диагнозу, соблюдается ли последовательность и преемственность этапов ортодонтического лечения.
Для способа оценки процесса ортодонтическо-го лечения предложена таблица, состоящая из десяти оценочных критериев, каждый из которых оценивается в десять баллов. Руководствуясь медицинской картой ортодонтического пациента (форма 043-1/у), заполняется табл.3. Оценивать процесс ортодонтиче-ского лечения предложено также по трем вариантам: хорошее, удовлетворительное и неудовлетворитель-
ное лечение. Процесс ортодонтического лечения следует считать хорошим, если было набрано от 90 или 100 баллов; удовлетворительным —от 60 до 80 баллов; и неудовлетворительным —менее 60 баллов.
Для оценки ведения медицинской документации был разработан алгоритм контроля качества оформления записей в медицинской карте стоматологического больного (форма 043/у) (табл. 4), состоящий из нескольких разделов:
1 раздел — официальная часть: фамилия-имя-отчество, дата рождения, место прописки, место работы, заполненное информированное согласие.
2 раздел — перенесенные и сопутствующие заболевания.
3 раздел — заполненная зубная формула, индекс гигиены, онкологический осмотр, внешний осмотр, осмотр полости рта.
4 раздел — жалобы пациента. Анамнез данного заболевания.
5 раздел — консультации смежных специалистов по показаниям.
6 раздел — дополнительные методы обследования, диагностические манипуляции.
7 раздел — постановка диагноза.
8 раздел — план лечения.
9 раздел — записи о посещениях.
10 раздел — выписной эпикриз.
Все разделы в табл.4 расписаны более подробно и оцениваются по балльной системе от 0 до 100 баллов. В конце ортодонтического лечения медицинская карта ортодонтического пациента должна быть заполнена на 100 баллов. Оценивать ведение медицинской документации также было предложено по трем вариантам: хорошее ведение медицинской документации, удовлетворительное и неудовлетворительное. Хорошее ведение медицинской документации — медицинская карта заполнена от 85 до 100 баллов; удовлетворительное — карта заполнена от 65 до 84 баллов; и неудовлетворительное —менее 64 баллов.
По завершении заполнения четырех вышеперечисленных таблиц оценку качества ортодонтиче-ского лечения осуществляют на основании результатов заполненных врачом или экспертом таблиц, полученные результаты вносится в таблицу, по итогам которой делается вывод о качестве ортодонтического лечения в целом. Следует отметить, что решающее значение имеет оценка результатов ортодонтического лечения, т. е. итог заполнения первых двух таблиц.
Таким образом, предложенный способ оценки качества ортодонтического лечения позволяет, руководствуясь степенью выраженности признаков зубо-челюстно-лицевых аномалий в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях, а также длительностью лечения и оценкой процесса лечения и ведения медицинской документации, сделать вывод о качестве ортодонтического лечения в целом.
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности в России в конце 2015 г. предложенный выше способ оценки качества ортодонтического лечения был принят к рассмотрению и выдаче патента.
Нами были обследовано 87 пациентов, закончивших ортодонтическое лечение в медицинских учреждениях разных форм собственности Санкт-Петербурга. Некоторые из обследованных пациентов находятся на ретенционном периоде лечения. У большинства пациентов с момента завершения ортодонти-ческого лечения прошло не более 6 лет. В осмотре участвовали пациенты в возрасте от 16 до 40 лет. Средний возраст составил 27 лет. При апробации данного способа оценки качества ортодонтического лечения было выявлено следующее: 68% обследованных пациентов довольны результатом лечения в целом, но 32% опрошенных недовольны или сомневаются в результате лечения. Следует отметить, что у 44% осмотренных пациентов, закончивших ортодонтическое лечение, наблюдается та или иная зубочелюстно-лицевая аномалия по классификации Всемирной организации здравоохранения. Деминерализация эмали после орто-донтического лечения обнаружена у 15% осмотренных пациентов. Рецессия десневого края после ортодонти-ческого лечения была выявлена у 7% осмотренных пациентов. Увеличение сроков ортодонтического лечения от 25% до 50% отмечено у 23% осмотренных пациентов. Увеличение сроков ортодонтического лечения более чем на 50% отмечено у 28% осмотренных пациентов.
При оценке процесса ортодонтического лечения в медицинских картах найдены следующие нарушения: нет записей о проведении консультаций специалистов (по показаниям); при постановке диагноза и составлении плана лечения не учитываются результаты дополнительного обследования пациента — нет соответствующих записей; не проведено рентгенологическое обследование, или оно проведено, но записи в карте нет; нет контрольных моделей у орто-донтических больных в начале лечения и/или в конце лечения; нет полного плана лечения ортодонтических больных, взятых на лечение; назначено неправильное, недостаточное или несоответствующее записанному диагнозу лечение; нет записи в карте об осложнениях после проведенного лечения со стороны твердых тканей зубов или тканей пародонта.
При оценке ведения медицинской документации выявленны нарушения в обследовании: при первичном осмотре не собран анамнез данного заболевания, не отмечены жалобы, не записана зубная формула в день осмотра; нет расчета диагностических моделей; нет описания рентгенологических снимков; нет информированного согласия или оно заполнено не в полном объеме; не определен индекс гигиены; не определены индексы состояния альвеолярного края у пациентов с заболеваниями пародонта; нет записи в карте о проведении консультации назначенными специалистами.
При оценке ведения медицинской документации выявлены нарушения в лечении: нет этапных эпикризов при смене ортодонтического аппарата, отсутствие ретенционного периода или записи в карточке о нем; нет выписного эпикриза у закончивших ортодонтическое лечение; нет записи в карте о нерегулярном посещении ортодонта — это видно лишь из дат прихода пациента, нет записи в карте о состоянии гигиены полости рта ортодонтического пациента.
Заключение
Особенности современного уровня развития ортодонтии подразумевают обязательную стандартизацию методов диагностики и ортодонтического лечения. Лучшим решением данной проблемы является использование государственных стандартов, а при их отсутствии — разработка собственных, применение которых, как показывает наша практика, является эффективным инструментом не только повышения качества результатов клинической работы, но и аттестации врачей-ортодонтов.
1. Дехнич С.Н., Молоканов Н.Я., Захарова З.С. и др. Влияние стоматологического здоровья на качество жизни медицинских работников Калининградской области // Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал). 2012. №7(15). С.349-362. doi: 0421200132/0381.
2. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по использованию качества жизни в медицине. СПб.: Издательский дом «Нева»; М.: Олма-пресс Звездный мир, 2002. 320 с.
3. Леонтьев В.К. Здоровые зубы и качество жизни // Институт стоматологии. 1999. №3(4). С.2-5.
4. Serene A. Badran, Alaa H. Sabrah, Sofia A. Hadidi, and Susan Al-Khateeb. Effect of socioeconomic status on normative and perceived orthodontic treatment need // The Angle Orthodontist. 2014. Vol.84. №4. P.588-593.
5. Ingalill Feldmann. Satisfaction with orthodontic treatment outcome // The Angle Orthodontist. 2014. V.84. №4. P.581-587.
6. Седнева Я.Ю., Васянина А.А., Алексеева Е.С. и др. Пути оптимизации стоматологической профилактики в системе ОМС (на примере опыта Санкт-Петербурга) // Институт стоматологии. 2015. №1(66). С.20-22.
7. Фадеев Р.А., Филоненко С.А. Стандарты диагностики и ортодонтического лечения, принятые в системе клиник МЕДИ // Институт стоматологии. 2016. №1(70). С.25-27.
References
1. Dekhnich S.N., Molokanov N.Ia., Zakharova Z.S. et al. Vli-ianie stomatologicheskogo zdorov'ia na kachestvo zhizni meditsinskikh rabotnikov Kaliningradskoi oblasti [Stomatological health influence on the life quality of the medical state of the Kaliningrad region]. Sovremennye issledovaniia sotsial'nykh problem (elektronnyi nauchnyi zhurnal) - Modern Research of Social Problems, 2012, no. 7(15), pp. 349362. doi: 0421200132/0381.
2. Novik A.A., Ionova T.I. Rukovodstvo po ispol'zovaniiu kachestva zhizni v meditsine [Guidelines on using the quality of life in medicine]. Sankt-Peterburg, "Neva" Publ.; Moscow, "OLMA-PRESS Zvezdnyi mir" Publ., 2002. 320 p.
3. Leont'ev V.K. Zdorovye zuby i kachestvo zhizni [Healthy teeth and quality of life]. Institut Stomatologii - The Dental Institute, 1999, no. 3(4), pp. 2-5.
4. Serene A. Badran, Alaa H. Sabrah, Sofia A. Hadidi, Susan Al-Khateeb. Effect of socioeconomic status on normative and perceived orthodontic treatment need. Angle Orthodontist, 2014, vol. 84, no. 4, pp. 588-593.
5. Ingalill Feldmann. Satisfaction with orthodontic treatment outcome. Angle Orthodontist, 2014, v.84, no.4, pp.581-587.
6. Sedneva Ia.Iu., Vasianina A.A., Alekseeva E.S., Grigor'ev V.A., Vinogradova E.S. Puti optimizatsii stomatologicheskoi profilaktiki v sisteme OMS (na primere opyta Sankt-Peterburga) [Ways to optimize dental prophylaxis in the OMI (St. Petersburg example)]. Institut Stomatologii - The Dental Institute, 2015, no. 1(66), pp. 20-22.
7. Fadeev R.A., Filonenko S.A. Standarty diagnostiki i ortodon-ticheskogo lecheniia, priniatye v Sisteme klinik MEDI [Standards of diagnostics and orthodontic treatment at Standards of diagnostics and orthodontic treatment adopted in MEDI clinic system]. Institut Stomatologii - The Dental Institute, 2016, no. 1(70), pp. 25-27.
