CC BY
23
УДК 616-001.4-002
С.А. Мальцев, Н.Л. Кузнецова, А.Ю. Бабкин, М.В. Турунцев, Н.А. Шекунова
МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН СРЕДНЕЙ И БОКОВОЙ ЗОН ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА С ПРИМЕНЕНИЕМ УПРАВЛЯЕМОЙ ДЕРМАТЕНЗИИ
Закрытие ран мягких тканей — одна из древнейших задач хирургии. В течение долгого времени для ее решения использовали традиционный способ — сближение краев раны при помощи шовной нити, а при неудаче применяли кожную пластику или пассивную тактику в надежде на заживление раневой поверхности вторичным натяжением. В начале XX века вместе с развитием новых технологий получило мощный стимул учение о закрытии ран. К настоящему времени известны методы адгезивной [12], спи-цевой [9, 1], эспандерной [3, 7], жидкостно-гелевой [11, 12] дерматензии. Для сопоставления краев раны применяются аппараты различной конструкции [5, 8, 3]: в качестве механизма сближения используются пружины, металлические скобы с «эффектом памяти», стержни с резьбой (винты), барабаны с нитью или проволокой, реечно-винтовой привод.
Цель исследования - оценка влияния традиционного и аппаратного способов закрытия хирургических гнойных ран средней и боковой зон лицевого черепа (СБЗЛЧ) и шеи.
Материал и методы
Исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 98 больных с гнойным остеомиелитом височной кости (ОВК), которые были разделены на
две группы: основную, где для закрытия ран применяли разработанные нами различные конструкции тракционно-адаптационных аппаратов (ТАА), и контрольную, где закрытие ран производилось традиционным способом. Изучалось влияние традиционного и аппаратного способов ушивания на заживление поверхностных гнойных ран (36 больных) и глубоких костных ран после некрсеквестрэктомии височной кости (36). Реоперации производились 18 больным, при этом ушивание осуществлялось в условиях воспалительно-измененных краев ран. Гранулирующие раны мягких тканей были закрыты с применением ТАА у 18 пациентов, вторичный шов накладывали в условиях стихания воспалительных признаков.
В основной группе сопоставление краев ран производили перед затягиванием швов при помощи наружного спицевого ТАА с лигатурным компонентом. Для этого к мягким тканям краев раны фиксировали спицы, скрепленные в подвижную рамку, и затем сопоставляли края раны путем сближения подвижных спиц затягиванием лигатур.
Методом динамометрии проведены замеры упругих сил, разъединяющих края раны мягких тканей на всем ее протяжении [6, 11]. Толщину тканей в области сшиваемых краев раны измеряли штангенциркулем.
Эффективность лечения оценивали на основании субъективных (визуальная оцен-
ка состояния раны и послеоперационного рубца) и объективных (качественный и количественный состав раневой микрофлоры, гистологические исследования, тензиомет-рия, трансиллюминация области послеоперационной раны) критериев.
Материал для тензиометрического и гистологического исследований забирали на 3, 5-е и 7-е сутки после операции. Гистологические срезы фрагментов ткани выполняли толщиной 200 мкм на замораживающем микротоме с последующей заливкой в бальзам и просматривали под микроскопом с увеличением в 7 раз. Другие срезы готовили толщиной 12-13 мкм на замораживающем микротоме, окрашивали гематоксилином и эозином с последующей микроскопией.
Тензиометрию ран выполняли на разработанном нами устройстве, позволяющем получать диаграмму растяжения, изучать упругопрочностные параметры на всех участках деформации испытываемого препарата, производить надежную и дозированную фиксацию кожных лоскутов. С диаграммы растяжения определяли основные показатели деформационно-прочностных свойств рубца: напряжение рубца, характеризующее прочностные свойства и получаемое путем деления усилия на площадь поперечного сечения рубца в момент текучести препарата ткани (начальная фаза его разрушения или деформации), и разрыва; модуль упругости Е, определяемый как напряжение, необходимое для растяжения лоскута на единицу длины; относительное удлинение, характеризующее эластичность и определяемое как результат деления разности длины растянутого лоскута и начальной длины на начальную длину (в процентах).
Изучение процессов репарации в гнойных ранах, ушитых в условиях воспалительно-измененных краев ран, выполнено у 18 пациентов, которые были распределены на две группы в зависимости от решения поставленных задач. Зашивание гнойной раны пациентам 1-й группы (6 человек) осуществляли традиционным способом, а ушивание послеоперационной раны пациентам во 2-й группе (12 чел.) производили после предварительного сопоставления краев раны спицевым ТАА. Применяли шовный материал, стерилизованный и упакованный заводским способом.
В спектр микробиологических исследований входило количественное и качественное определение микрофлоры. Для количественного учета микроорганизмов осуществляли подсчет колониеобразуюших единиц (КОЕ) при лимитирующих разведениях на 1 мл раневого отделяемого, 1 см2 кожных покровов и 1 см шовной нити. Исследовали кожные покровы в области гнойной раны, отделяемое из раны в стадии гнойного воспаления и регенерации, а также шовный материал, находящийся внутри тканей.
Прочностные свойства рубца исследовали методом ранотензиометрии на 3-и сутки после ушивания гранулирующей раны при помощи специального устройства.
Обработку экспериментальных и клинических результатов проводили методом статистического анализа [4, 8]: проверка нормальности распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова - Смирнова и критерия х2 Пирсона; проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критериев Фишера и Кохрэна; критерий Т Вилкоксона для свя-
занных выборок и критерий и Вилкоксона -Манна - Уитни для независимых выборок; метод ф (угловое преобразование Фишера), критерий Стьюдента. При оценке качественных эффектов применялся точный метод Фишера (ТМФ). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (р < 0,05).
Результаты и обсуждение
Проведенные исследования свидетельствовали, что в отличие от традиционного способа ушивания проведение и затягивание швов при использовании ТАА производилось только после сближения краев раны и осуществлялось в условиях равновесия сил: упругие силы, разъединяющие края раны, уравновешивались силами сжатия подвижных спиц. Участки краев раны, на которые накладывались швы и которые расположены между спицами, не подвергались воздействию упругих сил, а силы натяжения фиксированных концов раны практически отсутствовали. Ушивание послеоперационной раны происходило в более благоприятных условиях с возможностью использования прецизионной техники и тонких шовных нитей (капрон № 1-2). В контрольной группе соединение краев раны было возможно только при использовании капроновой нити № 3-4. При таком диаметре шовный материал сохранял свою начальную прочность, а при визуальном контроле отсутствовали признаки прорезывания ткани нитью в момент ушивания раны. Применение ТАА полностью исключало «распиливающее» действие нити, наблюдаемое при традиционном способе ушивания, особенно воспаленных и ригидных краев раны. Опыты показали, что при использовании ТАА достигается благополучное (с точки зрения
заживляемости) распределение напряжений в области швов. Так, при использовании ТАА при ушивании гнойной раны, по сравнению с традиционным способом, достоверно снизились следующие показатели: сила натяжения нити при затягивании узла - в 2,2 раза, давление нити на ткань - в 1,9 раза и касательное напряжение - в 2 раза. При использовании аппаратного способа ушивания гранулирующей раны сила натяжения нити при затягивании узла снижалась в 17,7 раза, давление нити на ткань - в 5,1 раза и касательное напряжение — в 15 раз. Давление краев раны друг на друга уменьшалось в 20 раз.
Полученные данные позволяют сделать вывод о наличии благополучного (с точки зрения заживляемости) распределения напряжений в области швов, наложенных при использовании спицевого тракционно-адаптационного аппарата.
Исследования показали, что при использовании ТАА прочность сращения краев всех видов ран в основной группе существенно больше по сравнению с контрольными ранами, где для соединения краев применялся традиционный способ, причем повышение прочности послеоперационного рубца в пользу ран в основной группе сохранялось на всех сроках заживления.
На основании гистологических исследований всех видов ран, ушитых с использованием аппаратного и традиционного способов, сделан вывод о более благоприятном течении раневого процесса у пациентов с аппаратным способом ушивания. Это проявлялось в лучшем сопоставлении краев раны на всем ее протяжении, уменьшении воспалительной реакции, ускорении созревания рубца. При традиционном способе
ушивания отмечалось смещение краев раны на всю глубину раневого дефекта, в котором определялись волосяные луковицы.
При гистологическом исследовании всех видов ушитых ран у пациентов контрольной группы сразу после ушивания в поперечном сечении области шва обнаруживались зоны первичной альтерации -прорезывание ткани нитью при сведении краев раны и затягивании узла. При аппаратном способе ушивания зона альтерации ограничивалась только диаметром нити -без дополнительного прорезывания ткани. По сравнению с контрольной группой крупные фокусы некротических изменений не выявлялись. При этом сохранялась структура окружающих тканей.
Результаты гистологических исследований также указывали на более гладкое течение заживления раны при применении ТАА. Это выражалось в меньшей травматич-ности и лучшем сопоставлении краев раны, сокращении сроков стихания процесса воспаления и ускорении созревания соединительнотканного рубца. Так, на 3-й день после ушивания гнойных ран надкостнично-фасциального слоя традиционным способом определялись признаки избыточного повреждения сшиваемых тканей: выраженный травматический отек и инфильтрация тканей лейкоцитами. При аппаратном способе ушивания к этому сроку лейкоцитарная инфильтрация была выражена меньше, а к 7-му дню грануляционная ткань становилась волокнисто-клеточной. В то же время при традиционном способе ушивания грануляционная ткань оставалась еще менее зрелой, клеточно-волокнистой.
При традиционном способе ушивания гранулирующих ран через трое суток после
наложения швов в вертикальных и горизонтальных биоптатах вокруг нитей шовного материала наблюдались признаки массивной деструкции тканей в виде больших полей некроза, пропитанных гнойным экссудатом. При этом некрозу подвергались не только граничащие с каналом нити ткани, но и отдаленные участки, находящиеся на линии натяжения нити. Причиной этих некрозов могли быть как механическое воздействие нити на окружающие ткани при стягивании краев раны (прямой некроз), так и сосудистые расстройства в отдаленных участках в виде сладжей, тромбов (непрямой сосудистый некроз). Очевиден интракана-ликулярный путь распространения инфекции, поскольку лейкоциты были обнаружены не только в краях канала нити, но и в самом канале, а также между элементами нити. В ранах, ушитых аппаратным способом, клеточная инфильтрация сшиваемых тканей была существенно меньше по сравнению с контролем, что указывало на-слабую выраженность воспалительной реакции.
На 5-й день после операции при аппаратном способе ушивания выраженность некротических процессов вокруг шовного материала статистически значимо ниже (р < 0,05), чем при традиционном способе (площадь очагов некроза соответственно составила 2,54 ± 0,04% против 22,34+4,86%). В опыте грануляционная ткань к этому сроку становилась волокнисто-клеточной, а в контроле — клеточно-волокнистой (менее зрелая, по сравнению с аппаратным способом ушивания). Ушивание гнойной раны аппаратным способом с оставлением спиц вызывало гистологическую картину, аналогичную изменениям при аппаратном спосо-
бе ушивания без оставления спиц. Однако в целом уровень некротических изменений был несколько ниже (2,35 ± 0,04%), чем при обычном аппаратном способе ушивания. Наличие дополнительного инородного тела (спицы) на коже в окружении раны не вызывало выраженных воспалительных изменений.
Анализ состояния сосудов микроцир-куляторного русла на 3-й день после операции в ранах, ушитых традиционным способом, свидетельствовал о микроциркулятор-ных нарушениях в сшиваемых тканях: умеренная налитость кровеносных сосудов микроциркуляторного русла в эндомизии и слабая — в грануляционной ткани, признаки ценкеровского некроза (гомогенизация мышечных волокон с исчезновением саркоплазмы). При аппаратном способе ушивания во всех исследуемых препаратах наблюдалась большая налитость сосудов в эндомизии и грануляционной ткани, выраженное ветвление и регенерация капилляров аутогенным способом и почкованием. Отсутствовали признаки ценкеровского некроза. Обнаруживались активные макрофаги в грануляционной ткани с частицами туши, что характеризовало высокую степень обменных процессов в сшиваемых тканях и выраженную их регенерационную способность. Очевидно, что сохранение кровотока в области раны, ушитой с применением ТАА, является одним из определяющих факторов полноценной регенерации в зоне сшиваемых тканей.
На гистопрепаратах толщиной 200 мкм ран, ушитых традиционным способом, на 3-й день после операции выявлялась ишемия в зоне раневого дефекта. На этом же сроке в ранах, ушитых аппаратным спосо-
бом, зона деваскуляции отсутствовала. Линейная рана на всем протяжении была окружена сосудами с ветвистым типом деления, которые хорошо заполнялись тушью.
При трансиллюминации области послеоперационных ран, ушитых традиционным способом, на 7-й день определялись резко подтянутые к раневому дефекту над-костнично-фасциальные кровеносные сосуды и выявлялась грубая интенсивная лентовидная тень, указывающая на выраженные инфильтративные изменения в сшиваемых тканях. В отличие от этого при аппаратном способе ушивания надкостнично-фасциаль-ные сосуды хорошо контурировались, отсутствовала их деформация, определялись светлые участки в области раны, свидетельствующие о менее выраженной воспалительной реакции на травму, по сравнению с традиционным способом ушивания.
Представляет несомненный интерес динамика результатов микробиологических исследований шовного материала при использовании аппаратного и традиционного способов на примере закрытия гранулирующих ран.
Выявлено, что при проведении нити через ткани гранулирующей раны у 100% больных как основной, так и контрольной группы шовный материал оказывался кон-таминированным. Чаще всего в исследуемом материале обнаруживался S. epidermidis в монокультуре или ассоциациях с S. aureus и Е. faecium, а общее микробное число в среднем составляло в основной группе (3,4 ± 0,8)-101 КОЕ/см шовной нити и (3,3 ± 0,8)-101 КОЕ/см - в контрольной. Через трое суток после наложения швов количество микроорганизмов на шовном материале в опыте статистически значимо не
увеличивалось и составляло в среднем (4,1 ± 0,7)-101 КОЕ/см. В эти же сроки у больных контрольной группы имело место достоверное увеличение количества микроорганизмов до (3,5 ± 0,6)-105 КОЕ/см, причем увеличение бактериальной обсеменен-ности шовного материала сопровождалось увеличением частоты обнаружения ассоциаций возбудителей на шовном материале у этой группы больных.
Изучение состояния тканей краев раны в последующие сроки заживления показало, что в контрольной группе раневые осложнения возникали более часто, чем в основной. Так, на 3-й сутки после наложения швов у 4 из 6 больных контрольной группы клинически наблюдались гнойно-воспалительные осложнения (инфильтраты, нагноения раны, прорезывание швов) со стороны раны. При этом у всех пациентов контрольной группы выявлено частичное прорезывание швов. В основной группы только в 1 случае из 12 имелось нагноение послеоперационной раны на ограниченном участке, потребовавшее удаления 1 шва (р < 0,05). В остальных 11 наблюдениях заживление раны проходило по типу первичного натяжения.
Выводы
Таким образом, комбинация таких патологических факторов, как травматизация и ишемия паравульнарных тканей, наличие в ране девитализированной ткани, микробное обсеменение шовного материала, играет решающую роль в развитии раневых осложнений. Проведенные экспериментальные исследования позволили установить, что сближение краев раны традиционным способом с помощью нити в условиях действия сил растяжения, затягивание швов приводят к образованию первичных очагов некроза
в области швов и краев раны, интраопера-ционному прорезыванию нити, кровоизлияниям и уменьшению васкуляризации сшиваемых тканей. Это является причиной понижения местной резистентности тканей к инфекции, их регенерационной способности, что создает неблагоприятные условия для течения раневого процесса и тем самым значительно повышает риск развития гнойно-воспалительных раневых осложнений даже в условиях низкой микробной контаминации раневой поверхности, когда число микробных тел не превышает критический уровень - 105.
В отличие от традиционного способа ушивания закрытие ран с использованием ТАА осуществляется без шовной нити. Последняя применяется только для удержания краев раневого дефекта в сведенном состоянии. Этим достигается анатомически точная реконструкция тканей в области раны, минимальное повреждающее воздействие на сшиваемые ткани, полное исключение «распиливающего» эффекта нити и ее прорезывания в момент сопоставления краев раны, а также обеспечиваются оптимальные условия для адекватного кровоснабжения в области раневого дефекта. Тем самым повышается резистентность местных тканей к инфекции и уменьшается риск возникновения раневых гнойно-воспалительных осложнений.
Библиографический список
1. Воленко, А. В. Профилактика послеоперационных осложнений ран / АВ. Воленко // Хирургия. - 1998. - № 9. - С. 65-68.
2. Гублер, Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов/Е. В. Гублер. - Л., 1978. - 205 с.
3. Ибатуллин, И. А. Методы исследования сосудистых реакций при черепно-мозговой травме: метод. рекомендации / И. А. Ибатуллин. - Казань, 1991. - 25с.
4. Измайлов, С. Г. Аппаратная техника ушивания ран / С. Г. Измайлов, В. В. Бесчаст-нов // Хирургия. - 2003. - № 11. - С. 61-64.
5. Измайлов, С. Г. Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / С. Г. Измайлов. - Казань, 1994. - 35с.
6. Лифляндский, ВМ. Прикладная медицинская статистика / ВМ. Лифляндский. -М.: Фолиант, 2003. - 432с.
7. Мороз, В. Ю. Растяжение кожи в восстановительной и пластической хирургии ожогов / ВЮ. Мороз // Вести РАМН. - 1994. -№ 6. - С. 37-41.
8. Оскретков, В. И. Хирургическое лечение больных с острым абсцедирующим и флегмозным лактационным маститом / В. И. Оскретков, Е. Ф. Кокин // Вестн. хир. -2001. - № 2. - С. 70-76.
9. Пластика дефектов мягких тканей методом дозированного растяжения / Ю. А. Амирасланов, Д. С. Саркисов, Е. Г, Коло-кольникова и др. // Врач. - 1993. - № 2. - С. 25-27.
10. Рамазанов, Р. М. Экспериментально-клиническое обоснование способа лечения послеоперационных и рецидивных вентральных грыж с применением механического шва: автореф. дис. ... канд. мед. наук / РМ. Рамазанов. - Казань, 1983. - 24с.
11. Слепцов, ИВ. Узлы в хирургии / ИВ. Слепцов, РА. Черников. - СПб.: Салит-Мед-книга, 2000. - 156с.
12. Технология постепенного сближения краев раны в гнойной хирургии детско-
го возраста / И. А. Абушкин, В. Г. Абушкина, В. А. Привалов и др. // Дет. хир. - 2001. -№ 3. - С. 18-21.
S.A. Maltsev, N.L. Kuznetsova, A.Yu. Babkin, M.V. Turuntsev, N.A. Shekunova
METHOD OF TREATMENT OF VISCERAL CRANIUM MIDDLE AND SIDE
ZONE PURULENT WOUNDS USING CONTROLLED DERMATENSIA
The investigation was aimed at improvement of treatment of subjects with visceral cranium purulent wounds and decrease in the number of complications. Analysis of treatment of 98 patients with purulent wounds using traction-adaptive apparatus was carried out. The method includes closing of operative wound edges with application of controlled dermaten-sia. Traction-adaptive apparatus consists of mobile frame made out of metal spokes drawn together by ligatures. Frames are fixed to skin within healthy tissues by interrupted suture. Tension of ligatures permits to approximate edges of the wound closely, or close them partially, or leave the required angle of the wound open or open it completely. The given device can be used with any length of the wound; the form of required plane can be given to it. Benefits of the method have been confirmed.
Keywords: visceral cranium, injuries, apparatus closing of wound edges.
МУЗ Центральная городская больница № 23, г. Екатеринбург Материал поступил в редакцию 20.10.06 © Мальцев С.А., Кузнецова Н.Л., Бабкин А.Ю., Турунцев М.В., Шекунова Н.А., 2006
