CC BY
229
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лосев А.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Метод консервативного лечения хронического аденоидита у детей
т-
Efficiency of application topical nasal corticosteroid theraphy preparation mometasone furoate was studied at treatment of a chronic inflammation adenoids at children. Treatment of 180 children with adenoidal hypertrophy is spent at chronic adenoiditis. Results of research have shown high efficiency topical nasal steroid therapy concerning reduction of the sizes adenoids and restoration of nasal breath. LOSEV A.V. Method of conservative treatment of chronic adenoiditis at children
Хронический аденоидит занимает одно из первых мест в структуре детской заболеваемости. У детей дошкольного и младшего школьного возраста патология глоточной миндалины составляет 74,3% в структуре заболеваний уха, горла, носа [1, 2].
На сегодняшний день более 50% оперативных вмешательств в детской оториноларингологии составляют операции на глоточной миндалине [2]. Однако до последнего времени отмечается недооценка методов консервативного лечения, при этом неоправданно расширены показания для хирургических вмешательств [2, 3]. Далеко не во всех случаях аденотомия является адекватным методом лечения детей с хронической патологией глоточной миндалины, к тому же она не всегда приносит желаемый эффект. Частота рецидивов аденоидных вегетаций у детей после аденотомии колеблется от 4 до 75% [3]. Рецидивы аденоидов после аде-нотомии развиваются даже при самом тщательном удалении лимфаденоидной ткани носоглотки [4].
Решение проблемы консервативного лечения хронического аденоидита может положительно повлиять на снижение необходимости проведения аденотомии. Актуальной задачей является поиск и внедрение новых, органосохраняющих методов лечения данной патологии.
Глюкортикостероидные препараты местного действия в виде интраназаль-ных спреев нашли широкое применение в оториноларингологической практике. Для лечения хронического аденоидита нами был использован топический эндо-назальный глюкокортикостероидный препарат - мометазона фуроат. Воздействуя на все звенья воспалительного процесса в слизистой оболочке носа и носоглотки
на клеточном и субклеточном уровне, мометазона фуроат оказывает выраженное противовоспалительное действие [5]. В этой связи представляется возможным его использование для лечения гипертрофии глоточной миндалины на фоне обострения хронического аденоидита.
Но по инструкции производителя противопоказанием к назначению мометазо-на фуроата является наличие нелечен-ного воспалительного процесса полости носа и носоглотки. Нами было проведено исследование чувствительности микрофлоры с поверхности глоточной миндалины у 30 детей к антибиотикам и было установлено, что выделенные микробные агенты были чувствительны к антибиотикам группы аминогликозидов в 83,3% случаев.
В связи с этим мы разработали метод лечения хронического воспаления глоточной миндалины, включающий в себя два последовательных этапа. Первый этап - эндоназальное применение в стандартной дозировке спрея, содержащего фрамицетин - антибиотик группы аминогликозидов курсом 7 дней. Второй этап - применение глюкокортикостеро-идного препарата мометазона фуроата в виде назального водного спрея 1 раз в день по одному впрыскиванию в каждый носовой ход (суточная доза 100 мкг) в течение 1 месяца. На данный метод лечения Министерством здравоохранения Республики Беларусь утверждена инструкция по применению «Метод консервативного лечения хронического воспаления глоточной миндалины у детей» № 184-1110 от 29.12.2010 г.
Цель исследования - оценить эффективность применения мометазона фуроата при хроническом воспалении глоточной миндалины у детей.
Материалы и методы исследования
В исследование включены 180 детей (89 девочек и 91 мальчик в возрасте от 3 до 7 лет) с гипертрофией глоточной миндалины на фоне ее хронического воспаления. Из них 64 ребенка не получали предварительного местного лечения антибактериальными препаратами, а 116 пациентов получали предварительно местное антибактериальное лечение. У всех обследованных детей по данным эндоскопического исследования носоглотки наблюдалась гипертрофия глоточной миндалины 1-111 степени и признаки ее хронического воспаления - наличие слизистого или слизисто-гнойного отделяемого на поверхности аденоидов или в носоглотке, гиперемия и сглаженность борозд на поверхности глоточной миндалины.
Детям, которые не получали предварительного лечения, проводился курс, состоящий из двух этапов: эндоназаль-но спрей, содержащий фрамицетин в течение 7 дней, а затем эндоназальный курс мометазона фуроат в стандартной возрастной дозировке в течение 1 мес. У пациентов, получавших предварительное лечение, терапия начиналась со второго этапа: назначался только эндо-назально мометазона фуроат в течение 1 мес. Результаты лечения оценивались по данным эндоскопического исследования носоглотки и по данным опроса родителей больных после каждого этапа лечения. Анкетирование родителей пациентов проводилось при помощи 4-балльной аналоговой шкалы (0 баллов - отсутствие симптома, 1 балл - минимальная выраженность симптома, 2 балла - отчетливая выраженность симптома, 3 балла -максимальная выраженность симптома), в процессе лечения оценивались степень заложенности носа, количество отделяемого из носа, наличие кашля.
Показатели клеточного состава слизи из носовой полости (риноцитограмма) определялись у 45 детей с хроническим аденоидитом. Цитологическое исследование до лечения и после второго этапа лечения производилось у 30 человек, а у 15 пациентов исследование проведено до
№8^ 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |б9
Научные исследования
Таблица 11 Динамика жалоб детей при проведении курса лечения (медиана и интерквартильный интервал), баллы
Жалобы детей До лечения После первого этапа лечения (n = 64) После второго этапа лечения (n = 180)
Затруднение носового дыхания днем 2,0 (1,0-2,0) 2,0 (1,0; 2,0) 0 (0; 1,0)**
Затруднение носового дыхания в ночью 3,0 (2,0-3,0) 3,0 (2,0; 3,0) 1,0 (0; 2,0)**
Выделения из полости носа 1,0 (1,0-2,0) 1,0 (0; 1,0)* 0 (0; 0)**
Кашель 1,0 (0-1,0) 0 (0; 1,0)* 0 (0; 0)**
* Р < 0,05 по сравнению с показателями до лечения, ** р < 0,001 по сравнению с показателями до лечения.
Таблица Л Динамика эндоскопических признаков хронического аденоидита у детей после первого и второго этапов лечения (относительная частота и 95% доверительный интервал)
Эндоскопический признак До лечения После первого этапа лечения (n = 64) После второго этапа лечения (n = 180)
Гиперемия аденоидов 0,66 (0,35; 0,9) 0,44 (0,14; 0,79) 0,02 (0,001; 0,12)**
Отделяемое в носоглотке 0,77 (0,35; 0,9) 0,06 (0,02; 0,3)* 0,02 (0,01; 0,27)**
Сглаженность борозд 0,78 (0,36; 0,9) 0,68 (0.22; 0,96) 0,13 (0.003; 0,48)**
* Р < 0,05 по сравнению с показателями до лечения, ** р < 0,001 по сравнению с показателями до лечения.
лечения и после первого и второго этапов лечения. Количественные критерии рино-цитограммы здорового человека были взяты из литературных данных [6, 7].
Результаты и их обсуждение
На первом этапе была изучена эффективность лечения хронического воспаления глоточной миндалины при местном применении фрамицетина у 64 детей, которые не получали предварительного лечения.
После применения фрамицетина в виде назального спрея в течение 7 дней, по данным опроса родителей, положительная динамика отмечена у 39 (60,9 %) из 64 детей.
При анализе опроса родителей пациентов до лечения и после проведения первого этапа наблюдалось статистически значимое уменьшение жалоб, связанных с выделениями из полости носа и кашлем (р < 0,05). Значимого уменьшения жалоб, связанных с назофарингеаль-ной обструкцией днем и в ночное время не отмечено.
При эндоскопическом исследовании носоглотки поле первого этапа лечения положительные изменения выявлены у 49 (76,5%) из 64 детей. Отсутствие отделяемого на поверхности аденоидов и в носоглотке отмечалось у 42 (87,7%) человек из 46, у которых оно имелось до лечения. Исчезновение гиперемии глоточной миндалины наблюдалось у 14 (33,3%) пациентов из 42, отсутствие сглаженности борозд на поверхности глоточной миндалины выявлено у 6 (12%) из 50 детей.
При анализе динамики эндоскопических изменений до лечения и после первого этапа лечения выявлено, что наблюдалось статистически значимое уменьшение числа детей с наличием отделяемого в носоглотке (р < 0,001). Статистически значимого уменьшение числа детей с гиперемией аденоидов и отеком глоточной миндалины, выражающегося в сглаженности борозд на поверхности аденоидов не отмечено. Уменьшение размеров аденоидных вегетаций после первого этапа лечения не отмечалось.
До лечения нарушение проходимости слуховых труб наблюдалось у 24 (37,5%) из 64 детей. Из них тимпанограмма тип С зафиксирована у 17 (70,8%), а тимпано-грамма тип В - у 7 (29,2%) человек. После первого этапа лечения положительная динамика наблюдалась у 5 (20,8%) пациентов. У них выявлено улучшение проходимости слуховых труб - изменение тимпанографической кривой из типа С в тип А. Учитывая, что сокращения размеров глоточной миндалины у этих детей не
отмечено, восстановление вентиляционной функции слуховых труб, по нашему мнению, связано с уменьшением воспалительных явлений и уменьшением отека в области глоточных устьев слуховых труб и, как следствие, улучшение их проходимости.
Эффективность топической глюко-кортикостероидной терапии оценивалась у 180 детей. После применения момета-зона фуроата в течение 1 месяца анализ опроса родителей пациентов показал отсутствие жалоб, связанных с проявлениями хронического аденоидита у 158 (87,7%) опрошенных. При анализе опроса родителей пациентов наблюдалось статистически значимое уменьшение всех жалоб, связанных с проявлениями хронического аденоидита (табл. 1).
При эндоскопическом исследовании носоглотки поле курса мометазона фу-роата отсутствие воспалительных изменений глоточной миндалины отмечено у 160 (88,8%) детей.
При анализе данных эндоскопии носоглотки до и после применения момета-зона фуроата выявлено статистически значимое уменьшение всех признаков хронического воспаления глоточной миндалины: гиперемии глоточной миндалины, наличия отделяемого в носоглотке, сглаженности борозд на поверхности аденоидов (р < 0,001) (табл. 2).
У 20 пациентов с наличием явлений хронического аденоидита после лечения мометазоном фуроатом гипертрофия глоточной миндалины I степени наблюдалась у 2 человек, II степени - у 11, III степени - у 7 детей. Детям с гипертрофией I степени проводился курс промываний по Проетцу и курс общей антибиотикоте-рапии группой макролидов, пациентам с гипертрофией II и III степени производилась аденотомия.
Учитывая, что в используемой нами классификации степени гипертрофии глоточной миндалины имеются только три степени ее увеличения, уменьшение размеров аденоидов при I степени гипертрофии не учитывалось. Из 152 детей, у которых после первого этапа лечения наблюдалась II и III степень гипертрофии аденоидов по данным эндоскопического исследования носоглотки, у 113 (74,3%) выявлено сокращение размеров аденоидных вегетаций после курса лечения мометазоном фуроатом. Однако только у 107 человек уменьшение размеров глоточной миндалины обеспечивало нормальное носовое дыхание, таким образом, избежать аденотомии удалось у 107 детей из 152 (70,4%).
После курса эндоназальной глюко-кортикостероидной терапии получены
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№8^ 2011
70
ЦВ Научные исследования
Таблица з! Цитологический состав слизи из полости носа у детей при проведении курса лечения (медиана и интерквартильный интервал)
1руппа детей Нейтрофилы Эозинофилы Эпителиальные клетки
До лечения (п=45) 80,9 (63,0-100,0) 1,1 (0-2,0) 1,3 (0-2,0)
После первого этапа лечения (п=15) 53,0 (37,0-74,0)* 1,0 (0-2,0) 0,5 (0-1,0)
После второго этапа лечения (п=45) 0,9 (0-1,0) ** 0,29 (0-0) * 0,16 (0-0)**
* Р < 0,05, ** р < 0,001 - по сравнению с состоянием до лечения.
статистически значимые различия (р < 0,001) в степени гипертрофии глоточной миндалины по сравнению с состоянием до применения мометазона фуроата.
Из 68 детей, у которых до применения мометазона фуроата отмечались тимпанограммы типа В и С, тимпано-грамма типа А после курса глюкокор-тикостероидной терапии отмечена у 46 (67,6 %).
В риноцитограммах у детей до лечения во всех случаях наблюдался высокий цитоз - увеличение числа нейтрофилов. Повышение числа эозинофилов зафиксировано в 21 (46,6%) исследовании. В норме эозинофилы на слизистой оболочке полости носа не встречаются. Об аллергической реакции при эозинофи-лии можно говорить, если количество эозинофилов превышает 5% от общего числа клеток. В мазках у больных с воспалительными процессами в полости носа может выявляться 1-4% эозинофи-лов [6, 7]. Нами отмечено 18 наблюдений, где количество эозинофилов составляло до 4% от общего числа клеток, а случаев, где эозинофилы составляли более 5 % от общего числа клеток, - 3. В 14 (31,1%) риноцитограммах нами отмечено повышенное количество эпителиальных клеток. В норме у практически здорового человека в мазках со слизистой оболочке полости носа встречаются единичные клетки цилиндрического и плоского эпителия. Увеличение количества эпителиальных клеток в мазках из полости носа возникает при нарушении целостности эпителиального барьера при воспалительном процессе, как правило, вирусной
этиологии, а также при внутриклеточных инфекциях [5, 6].
При анализе риноцитограмм 15 детей, взятых до лечения и после первого этапа лечения (внутриносового применения фрамицетина в течении 7 дней), выявлено, что наблюдалось статистически значимое (р < 0,05) снижение количества нейтрофилов. Это свидетельствует об уменьшении воспалительных явлений в полости носа и носоглотке под влиянием топической антибиотикотерапии.
После курса топической глюкокор-тикостероидной терапии по сравнению с данными до лечения наблюдалось статистически значимое уменьшение числа нейтрофилов и клеток эпителия (р < 0,001) и снижение количества эози-нофилов (р < 0,05). Учитывая то, что в норме в носовой слизи эозинофилы не должны встречаться [6, 7], статистически значимое уменьшение их числа также свидетельствует о противовоспалительной эффективности предлагаемого метода лечения (табл. 3).
Из 45 детей, которым произведено цитологическое исследование слизи из полости носа, положительный эффект от проведенного лечения отмечен у 37 (82,2%), у 7 (17,8%) пациентов улучшения не наблюдалось. При сравнении данных клеточного состава риноцитограмм обеих исследованных групп статистически значимых различий в цитологической картине не выявлено.
Таким образом, проведение первого этапа лечения - курса местной эндона-зальной антибиотикотерапии в течение 7 дней - позволяет уменьшить воспали-
тельные явления глоточной миндалины, но при этом существенно не влияет на отек аденоидной ткани, вызванный хроническим воспалительным процессом и, как следствие, не приводит к уменьшению размеров аденоидных вегетаций. Проведение второго этапа лечения - курса топической эндоназальной глюко-кортикостероидной терапии в течение 1 мес. - оказывает значимое влияние на все клинические проявления хронического аденоидита и позволяет уменьшить размер аденоидных вегетаций за счет ликвидации воспалительного отека.
Выводы:
1. Использование предложенного метода лечения дает возможность в 87,7% случаев добиться исчезновения симптомов хронического аденоидита (назофа-рингеальная обструкция, выделения из полости носа, кашель) и в 88,8% случаев позволяет купировать воспалительные явления глоточной миндалины (отек, гиперемия, сглаженность борозд).
2. Уменьшение размера аденоидных ве-гетаций после проведенного курса лечения достигнуто у 70,4% пациентов, что позволило отказаться от аденотомии у этих детей.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Цветков, Э.А. Местная антибактериальная и противовоспалительная терапия аденоидитов / Э.А. Цветков, С.В. Рязанцев // Рос. оториноларингология. - 2004. - № 1 (8). - С. 68-70.
2. Карпова, Е.П. Лечебная тактика при обострении хронического аденоидита у детей / Е.П. Карпова, М.П. Божатова // Педиатрия. - 2007. - № 3. -С. 23-26.
3. Гаращенко, Т.И. Бактериальные лизаты для местного применения в профилактике и лечении хронических аденоидитов у детей / Т.И Гаращенко // Вопр. совр. педиатрии. - 2007. - № 1. - С. 28-33.
4. Козлов, В.С. Аденоиды: консервативное и хирургическое лечение / В.С. Козлов, В.В. Шиленкова, В.А. Карпов. - М., 2009. - 172 с.
5. The role of mometasone furoate aqueous nasal spray in the treatment of adenoidal hypertrophy in the pediatric age group: preliminary results of a prospective, randomized study / M. Berlucchi [et al.] // Pediatrics. -2007. - Vol. 119, N 6. - P. 1392-1397.
6. Фаянс, А.А Количественные критерии риноцитог-раммы здорового человека. / А.А. Фаянс, В.П. Ершова, Т.В. Акимова // Клин. лабораторная диагностика. - 1996. - № 2. - С. 13-14.
7. Арефьева, Н.А. Иммунные реакции слизистой оболочки носа: цитологическая диагностика, методы лечения / Н.А. Арефьева, Л.Ф. Азнабаева // Consilium Medicum. - 2009. - № 11. - С. 28-31.
Поступила 02.06.2011 г.
№8« 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |71
