CC BY
31
площади влево от нормального распределения, т.е. отмечалось существенное увеличение индекса асимметричности. Это отражает повышение количества крупных, предположительно злокачественных клеток в крови пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко И.А., Тычинский В.П., Конрадов А.А. и др. // Лабораторная диагностика - 2002. / Материалы форума 28 - 31 мая 2002 г. - М., 2002. - С. 317-318.
2. Лезвинская Е.М., Гуревич Л.Е. и др. // Рос. журн. кож. вен. болезней. - 2005. -№ 4. - С. 39-44.
МЕТОД ИММУНОФЕНОТИПИРОВАНИЯ КОЖИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ Л ИМФОМ КОЖИ
Г.В. Овсянникова, Е.М. Лезвинская
МОНИКИ им. М. Ф.Владимирского
Злокачественные лимфомы кожи (ЗЛК) - большая группа заболеваний, в основе развития которых лежит моноклональная злокачественная пролиферация лимфоцитов, аффинных к кожной ткани. Лимфоциты, обладающие тропностью к коже и постоянно через нее рециркулирующие, а также регионарные лимфатические узлы представляют собой систему, которая в настоящее время объединяется понятием «лимфоидная ткань, ассоциированная с кожей». По морфофункциональным характеристикам лимфоциты, составляющие эту ткань, гетерогенны, что определяет клиническое и морфологическое разнообразие лимфопролиферативных заболеваний кожи.
Пролиферирующий клон лимфоцитов при данных заболеваниях может принадлежать к популяции Т- и В-лимфоцитов, какой-либо субпопуляции Т-лимфоцитов (Т-хелперной, Т-супрессорной или Т-киллер-ной). Он также может экспрессировать различные антигены, типичные для злокачественного роста, что делает довольно широким спектр им-муноморфологических вариантов при лимфопролиферативных опухолях кожи.
Известно, что ЗЛК относятся ктруднодиагностируемым заболеваниям - как по клиническим проявлениям, так и по гистологическим признакам. В связи с этим исследователи различных стран приложили немало усилий, чтобы разработать новые методы диагностики ЗЛК, дополняющие клинико-морфологические данные и расширяющие возможности своевременной диагностики данных заболеваний. К таким методам, в первую очередь, относится иммуноморфологический метод исследования, в основе которого лежит иммунофенотипирование (ИФТ) клеточного состава пролиферата кожи очагов поражения с помощью моноклональных антител и др.).
Основным достоинством метода ИФТ является возможность проводить «поименную» идентификацию клеточного состава пролиферата пораженной кожи, что позволяет не только обозначать линейную
принадлежность пролиферирующего клона, но и получать более полное представление о характере опухолевого процесса. С помощью этого метода можно решить следующие задачи диагностики 3J1K:
- установить принадлежность пролиферирующих клеток к определенному типу клеток, то есть в случае развития ЗЛК подтвердить лимфопролиферативный характер процесса;
- определить, к какой популяции и субпопуляции относится злокачественный клон лимфоцитов, то есть обозначить клинический вариант ЗЛК: Т-клеточная ЗЛК или В-клеточная ЗЛК;
- установить по иммунофенотипическим маркерам злокачественность пролиферирующих лимфоцитов, подтверждаемую аберрантным фенотипом, когда определяются маркеры Т- и В-лим-фоцитов или Т-хелперного или Т-супрессорного фенотипа одновременно, потеря одного или нескольких панантигенов, а также маркеры злокачественного роста (антиген ядер пролиферирующих клеток, онкобелки);
- определить уровень дифференцировки пролиферирующих клеток, то есть характер опухолевой прогрессии клеток, которые могут быть представлены преимущественно низкодифференцированными клетками-предшественниками или лимфоцитами с относительно «зрелым» фенотипом;
- определить наличие или отсутствие экспрессии лимфоцитами некоторых маркеров, которые имеют прогностическое значение в отношении активности опухолевого роста. В частности, потерю рецепторов, которые маркируются CD5-, CD7- и CD30-антителами, связывают с ухудшением в течении опухолевого процесса и плохим прогнозом заболевания. Опухоли с пролиферацией СОЗО+лимфоцитов имеют более благоприятный прогноз;
- выявить нарушения в системе механизмов апоптоза пролиферирующих лимфоцитов, что обычно оценивается по экспрессии маркеров CD95 и bcl-2.
Исследования, проведенные в течение двух последних десятилетий в различных странах, позволили выделить ряд иммунофенотипических типов ЗЛК. Было установлено, что классическая форма грибовидного микоза и его эритродермические варианты относятся кТ-хелперным опухолям. Что касается «обезглавленного» грибовидного микоза, то гистологические и иммунофенотипические исследования позволили установить, что ранее в этой группе рассматривались некоторые заболевания, не являющиеся грибовидным микозом. В научной литературе их стали обозначать как группу ЗЛК «поп mycosis fungoides». В этой группе стали выделять самостоятельные клинико-морфологические варианты: СОЗО+анапластическую крупноклеточную лимфому, плеоморфнуюТ-кле-точную лимфому из средних и крупных лимфоидных клеток (CD3+, CD4+, CD8+/-), лимфомы с цитотоксическим фенотипом (CD8+, CD56+), подкожную панникулитоподобнуюТ-клеточную лимфому, имеющую различ-
13. Зак. 2192
ные фенотипы: супрессорный (CD3+, CD4-, CD8+, CD56-), хелпер-ный (CD3+, CD4+, CD8-, CD56-), лимфомы с фенотипом из NK-кле-ток (CD56+), а также Т-клеточную лимфому, богатую В-лимфоцитами, при которой опухолевые клетки экспрессируют пан-Т-антигены (CD3+, CD43+, CD45RO+), а реактивные клетки характеризуются В-кпеточным фенотипом (CD20+, CD79a+).
Большое значение в клинической практике имели исследования, которые показали, что иммунофенотипический профиль лимфопролиферативных опухолей кожи напрямую связан с характером течения опухоли. Были выделены наиболее агрессивные иммунофенотипичес-кие варианты ЗЛК: с цитотоксическим фенотипом, СОЗО-анапластичес-кие лимфомы и др.
Таким образом, иммунофенотипирование клеточного пролифера-та пораженной кожи больных ЗЛК является ценным методом исследования, дополняющим клинические и гистологические методы и значительно расширяющим возможности ранней диагностики ЗЛК.
В отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ в комплексном обследовании был применен метод иммунофенотипирования клеточного состава пролиферата кожи, биопсированной из очагов поражения у 57 больных (37 мужчин и 20 женщин в возрасте от 25 до 79 лет).
В основе метода лежит иммуногистохимическое исследование био-птатов кожи с использованием широкого спектра моноклональных антител для идентификации клеток по антигенам, которые они экспрессируют.
Ниже приводится перечень маркеров, которые мы использовали в диагностике ЗЛК. Это маркеры, подлежащие иммуногистохимическому анализу и используемые в диагностике лимфопролиферативных заболеваний кожи.
Маркеры Т-клеток:
1. CD45RO- маркер Т-клеток памяти;
2. CD3 - общий маркер Т-лимфоцитов;
3. CD4 - маркер Т-хелперов;
4. CD5-маркер Т-лимфоцитов;
5. CD7-маркер Т-лимфоцитов;
6. CD8 - маркер Т-супрессоров;
Маркеры В-клеток:
7. CD20 общий маркер В-клеток;
8. CD19-маркер В-лимфоцитов;
9. CD23 - маркер В-субпопуляции хронического лимфолейкоза;
Другие маркеры:
10. CD 38 - маркер активированных Т-и В-лимфоцитов;
11. CD1 а - маркер дендритических клеток;
12. CD163-маркер моноцитарного ряда;
13. HLA DR - маркер активации лимфоцитов.
У 30 больных, которым проводилось обследование методом им-мунофенотипирования кожи, симптомы заболевания.были типичными для ЗЛК. Клинический диагноз у них был подтвержден гистологическими данными. Применение иммунофенотипического исследования био-птатов пораженной кожи у этих больных подтвердило ранее установленный диагноз. Исследование проводилось для выяснения иммунофенотипа ЗЛК. У 24 больных был определен диагноз Т-клеточ-ной злокачественной лимфомы кожи, у 6 - В-кпеточной злокачественной лимфомы кожи.
Среди больных ТЗЛК окончательные диагнозы, поставленные на основании клинических данных и комплексного гистологического и иммунофенотипического анализа, были следующими: классическая форма грибовидного микоза - у 14 больных, эритродермическая форма
- у 7, «обезглавленная» форма грибовидного микоза - у одной больной с фенотипом опухолевых клеток Сй8+, лимфоматоидный папулез
- у 2 больных, причем у обоих этих больных опухолевые клетки имели фенотип СОЗО+, что коррелировало с относительно благоприятным многолетним течением заболевания. Из 6 больных с ВЗЛК у 2 был диагностирован иммунобластный тип, у 4 - пролимфоцитарный.
Только у 2 больных диагноз ЗЛК был исключен на основании результатов иммунофенотипического исследования, и гистогенез опухоли был уточнен.
У18 пациентов, которые были направлены в клинику на обследование, были установлены следующие предварительные диагнозы: экзема - у 5 больных, аллергический контактный дерматит - у одного, псориаз - у 6, красный плоский лишай - у одного, парапсориаз - у 5 больных. Клинические проявления заболевания у этих больных на момент обследования не полностью соответствовали установленным диагнозам, что позволило отнести данных пациентов к группе суспициозных в отношении диагноза ЗЛК и явилось основанием для проведения иммунофенотипического исследования. Из анамнеза было выяснено, что течение заболевания у них приобрело торпидный характер, а лечение, которое обычно проводится при указанных диагнозах, не приводило к улучшению кожного процесса. При этом настораживали следующие клинические симптомы: плохое общее самочувствие, ознобы, стойкий нестерпимый зуд, появление ограниченных или диффузных очагов инфильтрации кожи, выраженная лимфаденопатия. Проявления эритро-дермии у 7 больных этой группы характеризовались эритемой застойно-воспалительного характера, фиолетовым цветом кожных покровов, выраженной инфильтрацией, эксфолиацией, гиперкератозом ладоней и подошв, алопециями, заметным увеличением периферических лимфатических узлов. В клинической картине заболевания у 5 больных данной группы, которые поступили в отделение с предварительным диагнозом «парапсориаз», отмечались симптомы, настораживающие в отношении возможности развития ЗЛК: увеличение количества очагов поражения, усиление воспалительных изменений в этих очагах, на-
растание инфильтрации кожи, появление зуда, что выходит за рамки типичных проявлений парапсориаза. Из этих 18 пациентов у 11 диагноз ЗЛК был установлен впервые на основании клинико-гистологических данных и фенотипического анализа клеточного состава биоптата кожи. Остальные 7 больных находятся под динамическим наблюдением у дерматологов: они подлежат клиническому и лабораторному мониторингу.
Особую группу составили 7 больных с клиническими проявлениями, суспициозными в отношении ЗЛК: у них имелось расхождение между гистологическим диагнозом и иммунофенотипическими данными, то есть гистологические признаки не были убедительными для постановки диагноза ЗЛК, а иммунофенотипическая характеристика клеточного состава пролиферата позволяла предположить данный диагноз. Мы рассматриваем этих больных как группу «риска» и полагаем, что такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению и повторным обследованиям, включающим гистологический и иммунофенотипический анализ биоптатов пораженной кожи.
При иммунофенотипировании опухолевых клеток оценку результатов реакции 27 больных производили полуколичественным методом, предложенным на 4-м рабочем совещании по дифференцировочным антигенам, состоявшемся в Вене в 1989 г. Согласно этому методу, результаты реакции на криостатных или парафиновых срезах оценивались в баллах: 1 балл - антиген на опухолевых клетках отсутствует,
2 балла - антиген присутствует на единичных опухолевых клетках,
3 балла - антиген присутствует меньше чем на половине опухолевых клеток; 4 балла - больше половины опухолевых клеток антигенполо-жительны (15 больных), 5 баллов - большинство опухолевых клеток антигенположительны (12 больных). Положительной считали реакцию в 4-5 баллов.
Количественная оценка иммунофенотипически обозначенных клеток пролиферирующего клона коррелировала с клиническими проявлениями заболевания. Наиболее массивные скопления опухолевых клеток определялись у больных с узловатыми поражениями кожи. В то же время у больных, у которых ЗЛК протекала по типу эритродермий, иммунофенотипический анализ выявлял скопления умеренной степени активности, что можно объяснить тем, что воспалительный компонент в таких случаях существенно превалирует над пролиферативным.
Таким образом, современная диагностика ЗЛК и ее дифференциальная диагностика с клинически сходными дерматозами должна быть основана на сочетании клинических, морфологических и иммунофено-типических данных. Случаи появления иммунофенотипических признаков злокачественного роста до подтверждения диагноза ЗЛК гистологическими методами (в наших наблюдениях это выявлено у 6 больных) свидетельствует о высокой диагностической значимости иммунофено-типического метода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Казаков Д., Кемпф. В., Самцов А., Бург Г. // Вести, дерматол. венерол. - 2002. - №1. - С.23-33.
2. Кохан М.М. Т-клеточные злокачественные лимфомы кожи: клинические и иммунологические аспекты диагностики, стадийного течения и терапии / Автореф. дис. ...докт. мед. наук. - М., 2002.
3. Ralfkiner E.R., Wolf-Sneedorff A., Thomsen К. etal. // Brit. J. Dermatol. - 1993. -V.129. - P.655-659.
ДИАГНОСТИКА ЭРИТРОДЕРМИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ КОЖИ
О.Ю. Олисова, Е.А. Никитин
ММА им. И.М.Сеченова, ГНЦРАМН
Дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными лимфоидными инфильтратами в коже довольно труден и требует использования совокупности различных методов обследования. Особенно сложным является отличие Т-клеточных лимфом кожи и Т-клеточных псевдолимфом, которые чрезвычайно похожи клинически и гистологически [1,3].
В последнее время отмечается рост лимфопролиферативных заболеваний, поэтому нет необходимости доказывать, насколько важны современные методы диагностики для разграничения реактивных и опухолевых процессов. До сих пор не существует решающих морфологических и иммуногистохимических критериев для разграничения между доброкачественными и злокачественными Т-клеточными пролиферациями, поэтому неоценимую помощь в дифференцировании между истинной псевдолимфомой и лимфомой кожи оказывают такие современные методы молекулярной генетики, как Sauthern blot и полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющие выявить перестройки в генной структуре лимфоцитов [2]. Считается, что для доброкачественных лимфоидных инфильтратов характерна поликлональность.
Под нашим наблюдением находилось 18 больных с эритродермией в возрасте от 34 до 69 лет, среди которых было 14 мужчин и 4 женщины. Давность заболевания составляла от 3 недель до 4 лет.
Клинически кожные покровы у больных были утолщены, инфильтрированы, с подчеркнутым кожным рисунком, застойно гиперемированы, с сероватым, буроватым или синюшным оттенком. Поверхность очагов поражения была шероховатая, горячая на ощупь, покрытая мелко-, средне- и крупнопластинчатыми чешуйками, многочисленными экскориациями и серозно-геморрагическими корочками. У всех больных рост пушковых волос местами отсутствовал. Больных беспокоили чувство стянутости кожи и постоянный зуд - от умеренного до выраженного. У 6 пациентов отмечался гиперкератоз ладоней и подошв. У10 больных эритродермией выявлено увеличение лимфатических узлов. Чаще всего увеличивались подмышечные, шейные, кубитальные и паховые лимфатические узлы: они были плотноэластической консистенции, под-
