CC BY
30
УДК 617.54:616.712-007.24-076.4-089
М.Ж. АЗИЗОВ, И.Ю. ХОДЖАНОВ, Х.А. КАСЫМОВ, Ш.К. ХАКИМОВ, Х.Ш. ШОМАТОВ, Т.Д. БАЙИМБЕТОВ
НИИ травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, 700048, г. Ташкент, ул. Тарракиот, д. 78
Метод фиксации грудино-реберного комплекса при хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки
Азизов Мирхаким Жавхарович - доктор медицинских наук, профессор, директор института, тел. +9 (9871)-233-10-30, e-mail: niito@minzdrav.uz
Ходжанов Искандар Юнусович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения детской травматологии, тел .+9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz
Касымов Хатам Абдураимжанович - младший научный сотрудник отделения детской травматологии, тел. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz
Хакимов Ширали Кузиевич - младший научный сотрудник, тел. +9 (9871)-233-60-16, e-nail: sher-fannel@mail.ru Шоматов Хасан Шавкатович - врач-ординатор отделения детской травматологии, тел. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz Байимбетов Гайрат Джиенбаевич - старший научный сотрудник отделения детской травматологии, тел. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz
Представлены результаты хирургического лечения пациентов с килевидной деформацией грудной клетки (КДГК). Всего в период с 2008 по 2015 гг. прооперированы 34 больных (29 мальчиков и 5 девочек) в возрасте от 8 до 17 лет. Всем больным в предоперационный период проводились: спирометрия, электрокардиография, многослойная мультиспираль-ная компьютерная томография (МСКТ), эхокардиоскопия (ЭхоКС). Из лабораторных: общий анализ крови, иммунотест, а также консультация генетика на предмет генетических заболеваний. Пластина установлена 34 пациентам. Во всех случаях получен хороший косметический результат. В пяти случаях дополнительно проведена пластика мягких тканей для достижения более хорошего косметического эффекта. В трех случаях проведена односторонняя резекция ребер ввиду асимметричного вида деформации. Показано, что фиксация после резекции ребер и стернотомии необходима для создания оптимальных условий для консолидации костных фрагментов. Объем резекции ребер должен быть индивидуальным в зависимости от вида и объема деформации.
Ключевые слова: килевидная деформация груди, торакопластика, металлическая пластина.
M.Zh. AZIZOV, I.Yu. KHODZHANOV, Kh.A. KASYMOV, Sh.K. KHAKIMOV, Kh.Sh. SHOMATOV, G.D. BAYIMBETOV
Scientific and Research Institute of Traumatology and Orthopedics of the Ministry of Health Care of the Republic of Uzbekistan, 78 Tarrakiot Str., Tashkent, the Republic of Uzbekistan, 700048
Fixation of the sterno-costal complex in the course of surgical correction of carinate chest distortion
Azizov M.Zh. - D. Med. Sc., Professor, Director of the Institute, tel. +9 (9871)-233-10-30, e-mail: niito@minzdrav.uz Khodzhanov I.Yu. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pediatric Traumatology, tel. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz Kasymov KhA - junior researcher of the Department of Pediatric Traumatology, tel. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz Khakimov Sh.K. - junior researcher, tel. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: sher-fannel@mail.ru
Shomatov Kh.Sh. - resident doctor of the Department of Pediatric Traumatology, tel. +9 (9871)-233-60-16, e-mail: niito@minzdrav.uz Bayimbetov G.D. - senior researcher of the Department of Pediatric Traumatology, tel. +9 (9871)-233-60-16. e-mail: niito@minzdrav.uz
The article presents the results of surgical treatment of patients with carinate chest distortion. In total, between 2008 and 2015 were operated 34 patients (29 boys and 5 girls) between the ages of 8 to 17 years. All patients were performed spirometry, electrocardiography, multilayer multislice computed tomography (MSCT), and echocardioscopy (EchoCS) in the preoperative period. Among laboratory studies there were: general blood analysis, immunoassay, as well as consultation of a genetic scientist concerning genetic diseases. The plate was installed in 34 patients. In all cases, we have traced a good cosmetic result. In five cases an additional fine tissue sculpting was made in order to achieve a good cosmetic effect. In three cases was made unilateral resection of the ribs due to the asymmetric type strain. It was demonstrated that fixation after costectomy and sternotomy is required for creation of optimal conditions for consolidation of bone fragments. The volume of costectomy should be individualized depending on the type and volume of deformation.
Key words: carinate chest distortion, thoracoplastics, metal plate.
Килевидная деформация грудной клетки (КДГК) является врожденным пороком развития компонентов передней стенки грудной клетки, а именно грудино-реберного комплекса. КДГК относят к системным дисхондроплазиям. Килевидная деформация грудной клетки формируется в период роста ребенка и имеет многообразные формы порока — от еле заметных до крайне выраженных. Во время роста грудной клетки происходит дисбаланс — опережение роста ребер, вследствие чего грудина «выталкивается» вперед и остается в этом порочном положении. На фоне такой деформации подвижность грудной клетки, а именно ее экскурсия, ограничивается вследствие того, что грудная клетка застывает в положении «постоянного вдоха», что в свою очередь обусловливает появление функциональных кардиоресператорных, а, в более запущенных случаях, и органических нарушений.
По мнению различных авторов, КДГК является второй по частоте среди всех деформаций грудной клетки после воронкообразной деформации грудной клетки (ВДГК); в среднем соотношение составляет от 5:1 до 10:1. ВДГК и КДГК выявляется около 0,3% всего населения земли, и составляют 95% из всех деформаций грудной клетки, 6-22% из которых приходятся на долю КДГК. Каждый десятый с КДГК нуждается в хирургической коррекции деформации.
Все формы КДГК могут сочетаться с компенсаторными вдавлениями нижних отделов грудино-реберных сочленений, что в свою очередь, некоторые авторы определяют как килевидно-вороночную деформацию. Эти компенсаторные вдавления лишь усугубляют внешний вид деформации и способствуют возникновению функциональных отклонений со стороны сердечно-легочной системы. Говоря иными словами, чем больше деформация, тем более выражены функциональные отклонения органов грудной полости, что в свою очередь при несвоевременной коррекции может привести к органическим нарушениям. Оптимальный возраст коррекции данного рода деформаций 6-12 лет. Это позволяет более досконально изучить имеющиеся отклонения и более точно определить показания к оперативному лечению в зависимости от выраженности клинических признаков.
Хирургическое лечение КДГК, не смотря на солидную историю своего существования, по сей день не теряет своей актуальности и во многом остается одной из нерешенных задач ортопедии. В настоящее время существует множество методов торакопластики при КДГК различные по своему объему и радикальности.
Что касается фиксации корригированного грудино-реберного комплекса, то на сегодняшний день применяются различные приемы и средства.
Достаточная фиксация является залогом хорошего и эффективного оперативного лечения. Применение же наружных фиксирующих устройств вызывает ряд неудобств, как для пациента, так и для лечащего врача. Наружные фиксаторы громоздки, неудобны и вызывают определенный дискомфорт, доставляя, достаточно, социальных и бытовых неудобств. Требует постоянного контроля специалиста на протяжении всего периода лечения.
Цель работы — улучшение результатов хирургической коррекции при килевидной деформации грудной клетки с сохранением исходного функционального состояния органов грудной полости и сохранение этого состояния на необходимый срок ре-моделирования.
Материал и методы
Представлен анализ результатов оперативного лечения КДГК на базе отделения детской травматологии, деформаций грудной клетки и позвоночника Научного исследовательского института травматологии и ортопедии (НИИТО) МЗ РУз. Всего в период с 2008 по 2012 гг. прооперированы 34 больных (29 мальчиков и 5 девочки) в возрасте от 8 до 17 лет.
Всем больным в предоперационный период проводились инструментальные и лабораторные исследования, а именно: спирометрия, электрокардиография, многослойная мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), эхокардиоскопия (ЭхоКС). Из лабораторных: общий анализ крови, иммунотест, а также консультация генетика на предмет генетических заболеваний.
Большинству больным проведена операция торакопластики, заключающаяся в «Т»-образной стер-нотомии, субперихондриальной резекции чрезмерно разросшихся и деформированных ребер с фиксацией оригинальной пластиной разработанной в нашей клинике. В 6 случаях (5 мальчиков и 1 девочка) применена модификация торакопластики, а именно поперечная стернотомия с субперихондри-альной резекцией ребер и так же произведена фиксация пластиной разработанной в нашей клинике. В двух случаях для достижения более лучшего косметического эффекта прибегнули к пластике мягких тканей.
Соотношение мальчиков и девочек, наблюдавшихся в нашей клинике, составило 7:1. У 80 % пациентов после предварительной консультации констатирован факт генетического отклонения. Что, на наш взгляд, явилось пусковым механизмом к появлению килевидной деформации грудной клетки, то есть деформация являлась следствием генетического отклонения. В четырех случаях при исследовании иммунологического статуса пациентов выявлен факт снижение иммунитета, что подтверждает-
ся словами самих пациентов и констатацией факта частых простудных заболеваний.
Тем не менее, все больные со значительной ки-левидной деформацией успешно пролечены оперативно. Из интраоперационных осложнений отметим гемо- и/или пневмоторакс вследствие повреждения париетального листа плевры, что устранено перманентным герметичным ушиванием перфорированного участка плевры, с последующей установкой в плевральные полости с обеих сторон аспирацион-ных дренажных систем, которые удалялись на 2-е сутки после операции. Также в одном случае наблюдалось длительное (около 1 месяца) сукровичное выделение из раны, не сообщающейся с полостью грудной клетки.
Результаты и обсуждение
Анализ данных литературы [1-6] показал, что после торакопластики КДГК фиксация грудино-реберного комплекса необходима, так как появляется излишняя мобильность ГРК после стернотомии и резекции деформированных ребер, что в свою очередь предотвращает появление рецидивов в отдаленном послеоперационном периоде и в периоде реабилитации в целом. Так, при торакопластики по методу Ravitch М.М. сам автор констатирует факт высокого процента рецидивов (до 27%), что,
на наш взгляд, является высоким показателем. Так возникает вопрос выбора метода фиксации, что натолкнуло нас на создание новой металлической (из медицинской стали) пластины отвечающим всем требованиям безопасной коррекции, а именно: достаточно прочная, не громоздкая, производит фиксацию ГРК на одном уровне, тем самым не ограничивая экскурсионных дыхательных движений других отделов грудной клетки.
Физиологически верхние отделы грудной клетки по отношению к нижним ее отделам менее подвижны. Фиксация грудино-реберного комплекса единым «конгломератом» не совсем соответствует физиологическим нормам. Искусственно создается ограничение подвижности нижних отделов грудной клетки, что может спровоцировать отклонение функциональных показателей респираторной системы.
Существование многих неразрешенных вопросов, как в диагностике, так и в тактике и методике лечения [7-10] натолкнуло нас на создание новой металлической пластины для фиксации передней стенки грудной клетки после ее пластики. Пластина имеет «Н»-образную форму, с левого и правого краев металлические пластинки, условно называемые лепестками, так как они на 0,2 мм тоньше основной несущей пластины, соединяющей два
Клинические примеры Б-й Ф., 16 лет.
Д-з: Врожденная килевидная деформация грудной клетки, корпорокостальный тип, пирамидальная форма.
До
А Б В Г
Г
А,Б- внешний вид больного; В,Г- рентгенограммы После
Ближайший результат
А Б В
А,Б - внешний вид; В,Г- вид пластины на рентгенограммах.
Г
После 6 месяцев
этих лепестка. Длина и размеры пластины и лепестков вариабельны и выбор пластины осуществляется индивидуально во время операции и производится модифицирование, то есть «подгонка» выбранной пластины до установки. Резервные два контрлатеральных лепестка срезаются, края срезов сглаживаются и обрабатываются. Резервные лепестки оказываются полезными в случаях с аномалиями развития ребер (сращение, расщепление), так как резервные лепестки дают возможность более прочной фиксации со своеобразным охватом загнутыми лепестками на подобии сферичного обхвата первого и второго пальцев кисти. Оставшиеся функциональные лепестки для фиксации загибаются во фронтальной плоскости в одну сторону. Модифицированная пластина устанавливается с фиксацией к одноуровневым
ребрам с обеих сторон грудины, то есть производится «одноуровневая» фиксация. Таким образом, фиксация грудино-реберного комплекса не ограничивает экскурсии грудной клетки.
В двух случаях оперативного лечения КДГК мы ограничились субперихондриальной резекцией ребер и клиновидной поперечной стернотомией с последующей фиксацией лавсановыми швами, так как достигнут хороший косметический эффект, а установка пластины вызывало сомнение в отношении косметической оправданности фиксации из-за недостаточного развития подкожной жировой клетчатки. В одном случае достаточно было хондроре-зекции справа и хондротомии слева и так же произведена фиксация лавсановыми швами по тем же косметическим причинам
Выводы
1. При хирургическом лечении КДГК применение какого-либо фиксатора целесообразно, так как создаются более благоприятные условия для консолидации фрагментированного грудино-реберного комплекса.
2. Созданная нами пластина улучшает результаты хирургического лечения килевидной деформации грудной клетки, обеспечивая достаточную фиксацию ГРК после торакопластики и сохраняя, а иногда и улучшая функциональные показатели кардио-респираторной системы.
3. Выбор объема оперативного вмешательства должен быть сугубо индивидуальным. Так как при асимметричных формах деформации интактная сторона не должна быть подвергнута операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кондрашин Н.И. Аномалии развития грудной клетки // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1984. — №4. — С. 62-57.
2. Баиров Г.А., Фокин А. Килевидная деформация грудной клетки // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1983. — №2. — С. 98-93.
3. Разумовский А.Ю., Савчук М.О., Павлов А.А. Килевидная деформация грудной клетки // Детская хирургия. — 2009. — №1. — С. 45-50.
4. Малахов О.А., Рудаков С.С., Лихотай К.А. Дефекты развития грудной клетки и их лечение // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2002. — №4. — С. 63-67.
5. Фищенко В.Я., Соколюк И.А., Тофан и др. Новые способы реконструкции деформаций грудной клетки // X съезд травматологов ортопедов Украины. Тезис. Докл. Одесса 1987 г. — Ч. 2. — С. 86-87.
6. Дмитриев М.Л., Баиров Г.А., Терновой К.С., Прокопова Л.В. Костно-пластические операции у детей. — Киев, 1974.
7. Жила Н.Г. Хирургическая моделирующая коррекция врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей и подростков: дис. ... д.м.н. — Иркутск, 2000.
8. Davis J.T., Weinstein S. // Ann. Thorac. Surg. — 2004. — Vol. 78. — P. 421-426.
9. Haej S.A., Brown J.R. // J. Pediatr. Orthop. — 1992. — Vol. 12. — P. 795-800.
10. Robicsek F. // Chest Surg. Clin. Nam. — 2000. — Vol. 10. — P. 357-376.
