CC BY
78
УДК 616-006
МЕТАСТАЗЫ В НОС КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ДИССЕМИНИРОВАННОГО РАКА ЛЕГКОГО
© Н.А. Огнерубов, В.Л. Чанг, В.В. Милованов, А.А Иванников
Ключевые слова: рак легкого; метастазы в кожу носа.
В статье приведен обзор литературы по весьма редким метастазам рака легкого в кожу носа, получившего название «нос клоуна». Авторы приводят описание своего личного случая вторичного поражения кожи носа при плоскоклеточном раке легкого. Даны возможные механизмы метастазирования.
В России за 2012 г. зарегистрировано 45120 новых случаев рака легкого, трахеи и бронхов - 10,6 % от всех случаев рака. Рак легкого в общей структуре онкологической заболеваемости занимает третье место после рака кожи и рака молочной железы. Среди мужского населения трахея, бронхи и легкое стоят на первом месте в структуре заболеваемости (18,7 %). В 2012 г. умерло от рака легких 49908 больных, что составляет 17,6 % всех онкологических смертей у обоих полов, а 26,79 % от всех смертей у мужчин и 6,57 % всех смертей у женщин [1].
Излюбленная локализация метастазов рака легкого -плоские кости, содержащие в большом количестве губчатое веществ. В литературе приводится ограниченная частота изолированных поражений различных отделов скелета и особенно костей лицевого скелета [2-3].
Метастазы в кожу злокачественных опухолей внутренних органов варьируют от 0,7 до 9,0 %, и их наличие предполагает плохой прогноз [2; 4-6]. Причем при раке легких метастазы в кожу встречаются в 1-24 % случаев, порой они носят необычный характер, а в 7-19 % наблюдений они являются первым признаком заболевания [4; 7-8]. Причем в литературе имеются указания на гендерные различия по частоте различия метастатического поражения кожи [9]. Этот признак как проявление скрытого рака легкого в 4 раза чаще встречается у мужчин, а у женщин на его долю приходится 4 % [5-6].
К весьма редким метастазам относят метастазы в кожу носа, получившим название «нос клоуна». Это обусловлено внешним видом опухоли, в виде появления ее в области кончика носа красного цвета. Первичная диагностика такого образования затруднительна, поэтому ее путают с ринофимой, фурункулом, геман-гиомой, розацеей, базалиомой, кератоакантомой, а также с другими воспалительными и инфекционными заболеваниями кожи. Причинами метастатического поражения кожи носа, наряду с раком легкого, могут быть рак молочной железы, лимфома, опухоли почек, рак печени, семинома, лейкозы, рак матки [2; 4; 10-18]. В доступной нам литературе приведено описание 13 случаев метастатического поражения кожи носа при раке легкого (табл. 1) [2; 4; 12; 14-16; 19-20].
В приведенных случаях, наряду с поражением кожи, авторы указывают на метастатическое поражение костей носа и других органов. Изолированное пораже-
ние кончика носа по данным литературы встречается редко [4; 12]. T.W. Mollet et. al. указывают, что чаще всего метастазы в кожу наблюдаются при аденокарци-номе, затем при плоскоклеточном и мелкоклеточном раке [21]. Однако M.H. Brownstein, E.B. Helwig считают, что частота метастазирования выше при плоскоклеточном раке, особенно при умеренно- и низкодиф-ференцированных опухолях [9]. Метастазы в кожу свидетельствуют о плохом прогнозе, поскольку это заболевание уже достигает запущенной стадии процесса. Их присутствие рассматривается как предсмертный признак. Продолжительность жизни после обнаружения метастазов в кожу составляет 3-9 месяцев [2; 4].
Механизм метастазирования в кожу при раке легких до конца не изучен. Так, O.V. Baston считает, что опухолевые клетки попадают в кожу посредством лимфатической системы и через позвоночные венозные сплетения [22]. Другой возможный механизм метаста-зирования - насосный, за счет повышенного внутри-грудного давления опухолевые эмболы попадают в венозные синусы в черепе, а затем через крыловидное, глоточное и позвоночное сплетения в кожу носа [18].
Мы наблюдали необычный случай метастатического поражения носа при раке легкого.
В онкологический диспансер за медицинской помощью обратился мужчина 65 лет с жалобами на слабость, сухой кашель, экспираторную одышку, возникающую при физической нагрузке, наличие образования в области переносицы.
Считает себя больным в течение 4 месяцев, когда впервые заметил уплотнение в области корня носа, которое постепенно увеличивалось в размерах, кашель, одышку, интенсивность которых постепенно нарастала. Из анамнеза известно, что пациент курит на протяжении 50 лет по 30 сигарет в день.
При объективном исследовании в области корня носа имеется опухоль размером 4x3 см, экзофитного характера, плотной консистенции, неподвижная, чувствительная при пальпации. Кожа над ней гиперемиро-вана, утолщена (рис. 1). Лимфатические узлы в области шеи не пальпируются.
При аускультации в легких с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание с массой рассеянных сухих и единичных влажных мелкопузырчатых хрипов. Пациенту проведена фибробронхоскопия с браш-биопсией. Выявлен центральный рак левого легкого.
1915
Таблица 1
Клинические случаи метастатического поражения кожи носа при раке легкого
Автор (ы), год Лет/пол Начальный диагноз Гистологический вариант Другие отдаленные метастазы Прогноз
Gault D.T., Subbuswamu S.G., 1985 76/ж гемангиома овсяно-клеточный рак грудные позвонки смерть через 3 месяца
Gault D.T., Subbuswamu S.G., 1985 67/м ринофима плоскоклеточный рак подвзошная кишка не описан
Nesi R., Lynfield Y., 1996 71/м розацеа плоскоклеточный рак мягкие ткани головы, легкие, головной мозг умер сразу
Gal T.J., Kerschner J.E., 1997 65/м целлюлит аденосквамозный рак костный мозг умер через несколько недель
De Simoni I. et al., 1997 58/м нос клоуна не описан отсутствуют смерть через 3 месяца
Viera Mota A. et al., 1998 63/м опухоль анапластический крупноклеточный рак носовая перегородка смерть через 2 недели
Hammer! W.C. et al., 1999 59/м опухоль плоскоклеточный рак головной мозг не установлено
Rubinstein R.Y. et al., 2000 64/м фурункул крупноклеточный недифференцированный рак лимфатические узлы смерть через 6 месяцев
Camarasa Escrig A. et al., 2009 74/м фолликулит плоскоклеточный рак лимфатические узлы, надпочечник смерть через 3 месяца
Seung Min Chun et al., 2013 62/м опухоль плоскоклеточный рак позвоночник смерть через 5 месяцев
Seung Min Chun et al., 2013 76/м ринофима плоскоклеточный рак нет смерть через 1 месяц
Seung Min Chun et al., 2013 57/м ринофима плоскоклеточный рак метастазы в пальцы смерть через 9 месяцев
Огнерубов Н.А. и соавт., 2014 65/м опухоль плоскоклеточный рак головной мозг смерть через 4 месяца
\
Рис. 1. Пациент Ж., 65 лет
При цитологическом исследовании картина плоскоклеточного неороговевающего рака. При спирографии обнаружены значительные нарушения вентиляционной функции дыхания по обструктивному типу с резкой обструкцией на уровне дистальных бронхов. Выполнена спиральная компьютерная томография органов грудной клетки, где в корне левого легкого определя-
1916
ется объемное образование с бугристыми контурами, размерами 54x43 мм, мягкотканой плотности. Лимфоузлы средостения увеличены до 10 мм. При компьютерной томографии лицевого скелета на серии томограмм в области корня носа определяется округлое мягкотканое образование размером 34,7x31,7 мм, деструкция спинки носа, носовой перегородки и сошника (рис. 2).
Произведена пункционная биопсия мягкотканого образования в области переносицы. При цитологическом исследовании выявлен метастаз низкодифферен-цированного плоскоклеточного рака. Установлен диагноз центрального рака левого легкого, стадия 4 T3N1M1, по поводу чего больному проведена дистанционная лучевая терапия на первичный очаг и лимфоузлы средостения в режиме классического фракционирования дозы до суммарной очаговой дозы 28 Гр, после чего она была прекращена ввиду обострения ХОБЛ. Затем больной получил 2 цикла полихимиотерапии по схеме CAP: циклофосфан 400 мг/м2 в/в 1 день, доксорубицин 40 мг/м2 в/в 1 день и цисплатин 60 мг/м2 в/в 1 день. После чего пациент заметил значительное увеличение новообразования в области переносицы, появились головные боли, атаксия, тошнота, рвота. Констатировано прогрессирование процесса, назначена 2 линия химиотерапии без эффекта. Больной умер через 4 месяца от прогрессирования заболевания с момента начала лечения.
Рис. 2. Больной КТ лицевого скелета
Приведенный случай свидетельствует о крайне редкой локализации отдаленных метастазов при раке легкого. При этом диагноз рака легкого и наличие метастатического поражения установлены одновременно. В связи с этим любое образование в области носа должно настораживать практических врачей о возможности наличия у пациента злокачественных опухолей внутренних органов. Локализация такого метастаза всегда свидетельствует о распространенном процессе и неблагоприятном исходе заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. 250 с.
2. Seung Min Chun, Young Chul Kim, Jee-Bum Lee, Seong-Jin Kim, Seung-Chul Lee, Young Ho Won1 and Sook Jung Yun Nasal Tip Cutaneous Metastases Secondary to Lung Carcinoma: Three Case Reports and a Review of the Literature // Acta Derm. Venereol. 2013. V. 93. P. 569-572.
3. Валиев А.К., Мусаев Э.Р., Сушенцов Е.А., Алиев М.Д. Хирургическое лечение метастатического поражения костей // Практическая онкология. 2011. Т. 12. № 3.
4. Camarasa Escrig A., Chiner Vives E., Sancho Chust J.N. Clown nose as an initial manifestation of squamous-cell lung carcinoma // Arch. Bronconeumol. 2009. V. 45. P. 60-61.
5. Lookingbill D.P., Spangler N., Helm K.F. Cutaneous metas-tases in patients with metastatic carcinoma: a retrospective study of 4020 patients // J. Am. Acad. Dermatol. 1993. V. 29. P. 228-236.
6. Spencer P.S., Helm T.N. Skin metastases in cancer patients // Cutis. 1987. V. 39. P. 119-121.
7. Brady L.W., O'Neill E.A., Farber S.H. Unusual sites of metastases // Semin. Oncol. 1977. V. 4. P. 59-64.
8. Rosen T. Cutaneous metastases // Med. Clin. North Am. 1980. V. 64. P. 885-900.
9. Brownstein M.H., Helwig E.B. Metastatic tumors of the skin // Cancer. 1972. V. 29. P. 1298-1307.
10. Friedman I., Osborn D.A. Metastatic tumors in the ear, nose, and throat region // J. Laryngol. Otol. 1965. V. 79. P. 576-591.
11. Bernstein J.M., Montgomery W. W., Balogh K. Metastatic tumors to the maxilla, nose, and paranasal sinuses // Laryngoscope. 1966. V. 76. P. 621-650.
12. De Simoni I., Iacovelli P., Lunghi F., Peris K., Chimenti S. "Clown nose" as a first manifestation of lung carcinoma // Acta Derm. Venere-ol. 1997. V. 77. P. 406-7.
13. Soyer H.P., Cerroni L., Smolle J., Kerl H. "Clown nose" skin metastais of breast cancer // Z. Haurkr. 1990. V. 65. P. 929-31.
14. Nesi R., Lynfield Y. Rhinophymalike metastatic carcinoma // Cutis. 1996. V. 57. P. 33-6.
15. Gal T.J., Kerschner J.E. Pulmonary metastasis to the nasal tip // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997. V. 117. P. 139.
16. Hammert W.C., Champagne L., Heckler F.R. Metastatic squamous cell carcinoma of the nasal tip: a case report // J. Oral Maxillofac. Surg. 1999. V. 57. P. 186-189.
17. Itin P.H., Heitzmann F., Stamm B. Metastasis to the nasal tip from a cervical carcinoma // Dermatology. 1999. V. 199. P. 171-173.
18. Kataoka A., Nishida T., Tomioka Y., Hirai N., Ohbuchi M., Ya-kushiji M. A metastasis to the nasal tip from a cervical car-cinoma - a case report // Kurume Med. J. 1998. V. 45. P. 127-131.
19. Gault D.T., Subbuswamy S.G. Metastatic tumors of the nasal tip // Br. J. Plast. Surg. 1985. V. 38. P. 570-574.
20. Viera Mota A., Correia O., Azevedo F., Mesquita-Guimaraes J. Nasal tip metastasis revealing a Pancoast tumour // Br. J. Dermatol. 1998. V. 138. P. 559-560.
1917
Mollet T. W., Garcia C.A., Koester G. Skin metastases from lung cancer // Dermatol. Online J. 2009. V. 15. P. 1.
Baston O. V. The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastases // Ann. Surg. 1940. V. 112. P. 138-149.
Поступила в редакцию 28 августа 2014 г.
Ognerubov N.A., Chang V.L., Milovanov V.V., Ivannikov A.A. METASTASES IN NOSE AS SIGN OF DISSEMINATED LUNG CANCER
The paper presents a literature review on a very rare metastasis of lung cancer in the skin of the nose, known as "clown nose". The authors provide a description of your personal case of secondary skin lesions of the nose with flat-cell lung cancer. The possible mechanisms of metastasis are given.
Key words: lung cancer; metastases in skin of nose.
22
Огнерубов Николай Алексеевич, Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, e-mail: ognerubov_n.a@mail.ru
Ognerubov Nikolay Alekseyevich, Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Head of Oncology, Operative Surgery and Topographical Anatomy Department, e-mail: og-nerubov_n.a@mail.ru
Чанг Виктор Луисович, Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва, Российская Федерация, клинический ординатор кафедры онкологии, оперативной хирургии и топографической анатомии, e-mail: ognerubov_n.a@mail.ru
Chang Viktor Luisovich, N.N. Blokhin Cancer Research Center, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russian Federation, Clinical Ordinator of Oncology, Operative Surgery and Topographic Anatomy Department, e-mail: ogneru-bov_n.a@mail.ru
Милованов Владимир Васильевич, Тамбовский областной клинический онкологический диспансер, г. Тамбов, Российская Федерация, главный врач, e-mail: ivannikovaa@yandex.ru
Milovanov Vladimir Vasilyevich, Tambov Regional Clinical Oncologic Dispensary, Tambov, Russian Federation, Main Doctor, e-mail: ivannikovaa@yandex.ru
Иванников Андрей Андреевич, Тамбовский областной клинический онкологический диспансер, г. Тамбов, Российская Федерация, зам. главного врача по лечебной части, e-mail: ognerubov_n.a@mail.ru
Ivannikov Andrey Andreyeich, Tambov Regional Clinical Oncologic Dispensary, Tambov, Russian Federation, Vice Main Doctor for treatment work, e-mail: ognerubov_n.a@mail.ru
1918
