CC BY
29
клинические
МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЖЕЛУДКА ПРИ МЕЛАНОМЕ КОЖИ: ВОЗМОЖНОСТИ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ*
Пирогов С. С., Соколов В. В., Каприн А. Д., Соколов Д. В., Волченко Н. Н., Карпова Е. С., Сухин Д. Г., Погорелов Н. Н., Зайцев А. М. МНИОИ им. П.А. Герцена, филиал ФГБУ «НМИРЦ» МЗ РФ
METASTATIC LESION OF THE STOMACH WITH MELANOMA OF THE SKIN: POSSIBILITIES MULTIMODAL ENDOSCOPIC DIAGNOSIS
Pirogov S. S., Sokolov V. V., Kaprin A. D., Sokolov D. V., Volchenko N. N., Karpova E. S., Sukhin D. G., Pogorelov N. N., Zaytsev A. M. Herzen Moscow Cancer Research Institute, branch of National Medical Research Radiology Center
Пирогов Сергей Сергеевич — к.м.н., ведущий научный сотрудник эндоскопического отделения Соколов Виктор Викторович — д.м.н., профессор, руководитель эндоскопического отделения Каприн Андрей Дмитриевич — д.м.н., профессор, академик. РАН, генеральный директор Соколов Дмитрий Викторович — д.м.н., старший научный сотрудник эндоскопического отделения Волченко Надежда Николаевна — д.м.н., профессор, руководитель отдела патоморфологии Карпова Елена Станиславовна — к.м.н., старший научный сотрудник эндоскопического отделения Сухин Дмитрий Гарриевич — к.м.н., научный сотрудник эндоскопического отделения Погорелов Николай Николаевич — врач эндоскопического отделения Зайцев Антон Михайлович — к.м.н., руководитель отделения нейроонкологии
Резюме
Введение. Впервые меланому, как отдельный вид злокачественного новообразования кожи, описал Laennec еще в 1806 году. В структуре заболеваемости населения РФ злокачественными новообразованиями частота выявления первичной меланомы кожи составляет 1,2-1,9 % среди опухолей всех локализаций. По данным ряда авторов, не выявленное в процессе диагностики и лечения метастатическое поражение органов желудочно-кишечного тракта при меланоме кожи обнаруживается более чем у 60 % больных при аутопсийном исследовании. Метастатическое поражение желудка при меланоме кожи обычно протекает бессимптомно или симптомы носят неспецифичный характер. Наиболее часто выявляются пигментные метастазы, беспигментное метастатическое поражение желудка при диссеминированной меланоме обнаруживается крайне редко.
Цель. Основной целью описания данного клинического случая является оценка возможностей мультимодального эндоскопического исследования, включающего конфокальную лазерную эндомикроскопию, в диагностике метастатического поражения желудка
Материалы и методы. Пациент К, мужчина 69 лет, обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена с диагнозом «Злокачественное новообразование гепатопанкреатобилиарной области с метастазированием в легкие и правое полушарие головного мозга». Больному было проведено комплексное обследование, включившее МРТ, подтвердившее метастатическое поражение правой височной доле головного мозга, КТ, выявившее солитарные метастазы в нижней доле левого легкого и шейке поджелудочной железы. Пациенту было выполнено мультимодальное эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ — исследование в белом свете с высоким разрешением (WLI-HD), узкоспектральная эндоскопия (NBI), в том числе — с оптическим увеличением изображения в 150 раз (NBI-ME), эндоскопическая ультрасонография (EUS) и конфокальная лазерная эндомикроскопия (CLE) с применением системы Cellvizio.
Результаты. При мультимодальном эндоскопическом исследовании, у пациента во всех отделах желудка были выявлены бляшковидные образования с эрозированной поверхностью, не имевшие нарушений архитектоники ямок и внутрисосочковых капиллярных петель, при осмотре с использованием NBI-ME. Образования, по данным EUS, локализовались в пределах слизистой оболочки. CLE позволило визуализировать в образованиях разрушение
Пирогов Сергей Сергеевич
Pirogov Sergey S. pirogov@mail.ru
* Иллюстрации к статье - на цветной вклейке в журнал.
правильной сосочковой структуры слизистой оболочки, наличие хаотично лежащих темных полиморфных неправильной формы значительно увеличенных ядер опухолевых клеток, что характеризует низкодифференцированные солидные опухоли, в частности — меланому.
Заключение. Использование современной мультимодальной эндоскопической диагностики, включающей конфокальную лазерную эндомикроскопию, обеспечивает точную диагностику гистологической структуры опухолевых очагов без результатов биопсии и позволило выполнить нейрохирургическое оперативное вмешательство еще до получения данных исследования биопсийного материала.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 144 (8): 79-86
Summary
Introduction. Melanoma as a specific kind if dermal malignant neoplasms had been first described by Laennec as far back as 1806. On statistical evidence, frequency of a primary skin melanoma in Russia is 1.2-1.9 % among all malignant tumors. In 1820 H. Norris was the first, who discovered "a fungiform stomach disease" in a patient with skin melanoma. According to data of recent papers, metastatic lesions in the gastrointestinal tract in patients with skin melanoma are detected more than in 60 % cases at autopsy, but never diagnosed at treatment stage. Metastatic stomach lesions in patients with skin melanoma are usually asymptomatic, or symptoms are of non-specific. Classification of these lesions at first proposed by Ji Yong Ahn in 2014, and it described three macroscopic forms of melanoma metastases in gastrointestinal tract: nodular, exophytic and flat pigmented. Most of them are usually pigmented, amelanotic metastases are very rare.
Objectives. The primary objective of this clinical case descripton is to show the possibilites of multimodal endoscopy, including confocal laser endomicroscopy, in metastatic stomach lesions diagnostics.
Methods. Patient K., male, 69 years old, had admitted to the P.A. Herzen Moscow Cancer Research Institute, due to a district oncologist's referral with a diagnosis "Malignant tumor of hepatopancreatobiliary region with metastases in lungs and dextrocerebral hemisphere. Chronic gastric erosions». Patient had been comprehensively examined in our institution: MRI has confirmed presence of metastatic tumor in dextral temporal region; CT described solitary metastases in the left lung inferior lobe and pancreas cervix. Multimodal upper GI endoscopic examination had been performed, including white-light high-resolution endoscopy (WLI-HD), narrow-band imaging (NBI) with optical magnification 80x (NBI-ME), endoscopic ultrasonography (EUS) and confocal laser endomicroscopy (CLE), using Cellvizio system.
Results. At upper GI endoscopic examination, four nodular, eroded on top, lesions sized from 0,5 to 2 cm had been detected in the in the subcardia and in upper, middle and lower thirds of the gastric corpus. Taking in mind, that lesions are multicentric, it was necessary to differentiate primary gastric B-cell lymphoma and metastatic stomach lesions. With NBI examination, it had been discovered, that pit pattern in lesions is regular and there were no signs of surrounding mucosa pathology. Also, no significant changes of intrapapillary capillary loops shape had been detected with NBI-ME. With EUS, it had been revealed, that lesions are hypoechoic, originating from deep part of mucosa, not invading submucosa. We have performed CLE and it had been detected, that in eroded lesions there was absence of glandular or pit structures and presence of chaotically (densely in some areas) located dark irregularly shaped, considerably enlarged, tumor cells nuclei. According to these findings, we have concluded, that lesions are poor-differentiated solid tumors, probably — multiple amelanotic metastatic melanoma. Precise biopsy was performed. Due to presence of considerable neurological disorders a microsurgical resection of the dextral temporal lobe tumor was performed, not waiting for routine pathology or immu-nohistochemical examination. One week later, pathologists confirmed amelanotic epithelial cell melanoma metastases in gastric mucosa and resected brain tumor mass.
Conclusion. Thus, metastases to the stomach mucosa are not so rare events in patients with late stages of neoplastic process at skin melanoma. Multimodal endoscopic examination with CLE provides valuable diagnostic data of stomach tumor morphology, not only carcinoma, but a solid tumors too.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 144 (8): 79-86
Впервые меланому, как отдельный вид злокачественного новообразования кожи, описал Laennec еще в 1806 году. В настоящее время, по данным статистики, в структуре заболеваемости населения РФ злокачественными новообразованиями частота выявления первичной меланомы кожи составляет 1,21,9 % среди опухолей всех локализаций [1]. Согласно TNM-классификации, наличие метастатического поражения желудочно-кишечного тракта при мела-номе кожи свидетельствует о IV стадии опухолевого
процесса (M1C) [2]. Необходимо отметить, что показатель семилетней выживаемости больных с мела-номой кожи невелик, и при IV стадии заболевания не превышает 12,5 % [3]. Причем, в аспекте прогноза течения заболевания, крайне важным представляется тип опухоли. В частности, по данным популяционно-го анализа, проведенного Thomas N. c соавт., диссеми-нированная беспигментная меланома обеспечивает вдвое большую одногодичную летальность, нежели чем пигментный ее вариант [4].
По данным ряда авторов, метастатическое поражение органов желудочно-кишечного тракта при меланоме кожи обнаруживается более чем у 60 % больных при аутопсийном исследовании [5, 6]. Чаще всего поражается тонкая кишка, метастатические очаги в желудке, пищеводе, толстой кишке обнаруживаются значительно реже [7]. Среди всех вариантов метастатического поражения желудка меланома, по мнению большинства исследователей находится на втором месте, уступая пальму первенства лишь метастазам рака молочной железы [8].
Первым в 1820 году Norris с соавт. выявил «грибовидную болезнь желудка» у пациента с мелано-мой кожи [цит. по 9]. Однако, в то время особенности метастазирования меланомы еще не были известны и авторы не связали данные заболевания. Всего в мировой литературе опубликовано не более 30 статей, посвященных метастатическому поражению желудка при меланоме кожи. Начиная с этого момента и до наших дней все публикации, касающиеся метастазов меланомы кожи в органах желудочно-кишечного тракта, относятся к описанию единичных клинических наблюдений.
По данным ряда авторов в большинстве случаев меланомы с метастатическим поражением желудочно-кишечного тракта первичная опухоль кожи имела инвазию 111—$ 5V по Clark, средняя глубина инвазии по Breslow - 3,8 мм [7, 10]. Ожидаемая продолжительность жизни больных диссеминиро-ванной меланомой кожи с метастатическим поражением желудка составляет от 6 до 12 месяцев [11, 12]. Все авторы сходятся во мнении, что метастазы меланомы в стенку желудка имеют гематогенную природу.
Метастатическое поражение желудка при меланоме кожи обычно протекает бессимптомно или симптомы носят неспецифичный характер. Чаще всего, по данным Vukmirovic с соавт. метастазы меланомы кожи в желудок проявляются желудочным кровотечением и болевым синдромом [13]. Описаны единичные случаи перфорации метастатической меланомы в желудке в ходе химиотерапев-тического лечения, что потребовало выполнения экстренного хирургического вмешательства [14].
В единичных публикациях описывается и первичная меланома желудка. Более того, в седьмое издание TNM-классификации была включена меланома с поражением желудочно-кишечного тракта. Однако остается до конца неясным, из каких клонов клеток развивается первичная меланома в желудочно-кишечном тракте. Высказываются предположения о возможности эктопии клеток-предшественников меланоцитов или трансдифференцировке клеток APUD-системы [15, 16]. Не исключено, что ряд описанных случаев первичной меланомы органов желудочно-кишечного тракта являются метастатическим поражением без выявленного первичного очага меланомы кожи. Особенно это может быть характерно для беспигментного, десмопластического ее варианта, когда поражение кожи может быть практически невидимым [17]. Некоторые авторы предлагают применять в качестве дифференциально-диагностического критерия локализацию опухолевых клеток. В случаях их расположения в базальном
слое эпителия и распространения опухолевой инфильтрации к поверхности - считать меланому первичной, а при опухолях, исходящих из подс-лизистого слоя - выставлять диагноз метастатического поражения органов желудочно-кишечного тракта [18]. В то же время, Schulner с соавт. считает все случаи выявления злокачественной меланомы в желудке метастатическими, при самопроизвольном регрессе первичного очага в коже [цит. по 19].
Первые графически документированные случаи метастазов меланомы кожи в желудке относятся к 30-50 годам 19 века, они были описаны в работах Cruveilhier (1829), Lebert (1855) и Pemberton (1857). Суммарно к шестидесятым годам 20 века, по данным J.B. Booth, (1965), в различных источниках было описано 32 таких наблюдения. Все они были выявлены только при аутопсийных исследованиях [цит. по 9].
Одним из первых в новой эре - в 1960 году клиническое наблюдение метастатического поражение желудка у больной меланомой кожи описал G.H. Davis в журнале American Journal of Surgery [20]. Безусловно, эндоскопические методы в тот период еще не были развиты, а рентгенологически в описываемом наблюдении был заподозрен экзофитный рак желудка. С целью верификации диагноза авторами была выполнена гастрото-мия с биопсией, в желудке по большой кривизне были выявлены множественные полиповидные образования размерами от 1 до 2 см. Кроме того, у пациентки также были обнаружены единичные метастатически пораженные лимфатические узлы в парапанкреатической клетчатке. Еще один клинический случай описал в 1965 году J.B. Booth -изъязвленный метастаз меланомы кожи в желудке был выявлен при экстренном хирургическом вмешательстве по поводу перфорации стенки желудка в зоне поражения с развитием разлитого перитонита [9]. При этом, авторами не был четко выявлен первичный очаг опухоли, однако было отмечено значительное количество полиповидных диспла-стических пигментных невусов на коже пациента. В данной публикации в качестве обязательного метода исследования у больных меланомой кожи рекомендовано проводить рентгенологическое исследование желудка. В нашей стране впервые случай выявления метастаза меланомы в желудке с использованием рентгенографического метода описал К. Григорян в 1963 году в журнале «Вестник рентгенологии и радиологии» [цит. по 9]. В 1965 году, H. Backman уже описывает первое эндоскопическое исследование у больного с беспигментными метастазами меланомы кожи в желудке. При этом, метастатическое поражения в виде изъязвленной опухоли желудка было выявлено у пациента через 15 лет после удаления первичного опухолевого очага на коже [21].
В настоящее время, с учетом роста выявляемо-сти метастатического поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта при меланоме кожи с использованием эндоскопического метода, предпринимаются попытки классификации подобных очагов. Наиболее рациональной представляется предложенная в 2014 году классификация Ji Yong Ahn с соавт., согласно которой выделяются три
макроскопических формы метастазов меланомы в полых органах желудочно-кишечного тракта: узелковая, экзофитная и плоская пигментированная [22]. Некоторые авторы предлагают также называть экзофитную форму бляшкой в виде «бычьего глаза» - подслизистым образованием с эрозированием или изъязвлением на верхушке [17]. В свою очередь, морфологи предлагают выделять узелковую, ограниченную и инфиль-тративную формы метастатической меланомы желудка [23, 24]. Нередко, по мнению отдельных исследователей, в разных органах желудочно-кишечного тракта могут одновременно наблюдаться различные макроскопические формы метастазов [22]. В подавляющем большинстве публикаций в желудке описывается экзофитный вариант метастатического поражения желудка при меланоме [25]. Чаще всего метастазы меланомы обнаруживаются в теле по большой кривизне и в области дна желудка и имеют множественный характер [9, 10].
Дифференциальная диагностика пигмент-со-держащих метастазов меланомы в желудке обычно не вызывает затруднений, так как других образований, содержащих серо-черного цвета включения меланина в желудке не встречается. Случаи меланоза, псевдомеланоза или антракоза желудка в мировой литературе не описаны. При выявлении при эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта беспигментных экзофитных образований в желудке заключение об их генезе обычно вызывает затруднения.
Множественные эрозированные или изъязвленные экзофитные образования желудка в форме бляшек по мимо метастазов меланомы могут характеризовать бляшковидную форму первичной экстранодальной неходжкинской лимфомы, муль-тицентричный синхронный ранний рак желудка, нейроэндокринные опухоли и даже гастроинтести-нальные стромальные опухоли (GIST).
Ярким примером дифференциальной диагностики метастатического поражения желудка при меланоме кожи с использованием современных уточняющих эндоскопических методик может служить следующее клиническое наблюдение:
Пациент К., мужчина 69 лет обратился в ФГБУ «МНИОИ им. П. А. Герцена» МЗ РФ в феврале 2014 года по направлению районного онколога с диагнозом:
«Злокачественное новообразование гепатопанкре-атобилиарной области с метастазированием в легкие и правое полушарие головного мозга». По данным обследования, проведенного по месту жительства в январе 2014 года, у больного при компьютерной томографии (КТ) головного мозга выявлена опухоль височно-теменной области, вероятно - солитарный метастаз, выраженный отек и височно-тентори-альная дислокация мозга. При КТ органов брюшной полости обнаружены образования в печени, вероятнее всего - вторичного генеза. По данным КТ органов грудной клетки участок в 8 сегменте левого легкого следует дифференцировать между метастазом и фиброзом. Также по месту жительства пациенту была выполнена диагностическая эзофагогастро-дуоденоскопия, согласно которой в верхней и средней трети тела желудка выявлены две эрозии на
приподнятом основании, овальной формы, диаметром 5 и 6 мм и высотой до 2 мм, дном покрытым фибрином и ровными краями. Слизистая оболочка в краях эрозий гиперемирована, несколько отечна, при осмотре в режиме узкоспектральной эндоскопии (NBI) - в краях эрозий определяется несколько увеличенный овальный регулярный ямочный рисунок, микрокапилляры окружают ямки, образуют регулярную сеть, собирательные венулы отчетлива прослеживаются, что может соответствовать гиперплазии на фоне выраженного воспаления. Была выполнена раздельная щипцовая биопсия из данных эрозий и высказано заключение о наличии «двух эрозий на фоне выраженного очагового поверхностного пангастрита». По данным гистологического исследования в биоптаты представлены «кусочками слизистой оболочки желудка с гиперплазией покров-но-ямочного эпителия с выраженной лимфофоллику-лярной инфильтрацией и очагами некроза».
С учетом принципа «онкологической настороженности», предложенного П.А. Герценом и А.И. Савицким, согласно которому «в трудных случаях диагностики необходимо думать о возможности атипичного или осложненного течения злокачественной опухоли» [цит. по 26]., больной комплексно и всесторонне обследован в условиях ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» МЗ РФ. По данным спиральной КТ головного мозга с болюсным усилением в правой височной области выявлено объемное образование 34*22*30 мм, неоднородной структуры, с участками гипоинтенсивной плотности, интенсивно накапливающее контрастный препарат. В левой теменной области обнаружено еще одна зона размерами 12*11*12 мм, с достаточно ровными контурами, признаками геморрагии, без накопления контрастного препарата. Специалистами нашего института выставлено заключение о наличии двух метастатической природы супратенториальных образований головного мозга с геморрагическим содержимым и признаками дислокации срединных структур влево (рисунок 1 на цветной вклейке). При магнито-резонансной томографии (МРТ) подтверждено наличие метастатического опухолевого очага в правой височной области размерами 23*31*30 мм с перифокальным отеком, масс-эффектом и левой теменной области размерами до 1 см (рис. 2).
При КТ грудной и брюшной полостей с внутривенным контрастным усилением субплеврально в сегменте S 8 левого легкого было визуализировано мягкотканое образование размерами 15*9 мм, накапливающее контрастное вещество. Структура паренхимы печени неоднородная за счет множественных жидкостных образований с ровными контурами размерами от 3 до 49*41 мм, без признаков патологического накопления контрастного вещества. В паренхиме шейки поджелудочной железы обнаружено гиподенсивное гиповаскулярное образование размерами до 9*16 мм, без признаков распространения за пределы капсулы. Высказано заключение о наличии солитарного метастаза в нижнюю долю левого легкого (рис. 3) и перешеек поджелудочной железы, (рис. 5) без выявленного первичного очага опухоли. Образования в паренхиме печени расценены как кисты.
Больному выполнено комплексное эндоскопическое исследование, включающее осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки в белом свете с высоким разрешением (WLI-HD), узкоспектральную эндоскопию высокого разрешения (NBI-HD), узкоспектральное эндоскопическое исследование с оптическим увеличением в 80 раз (NBI-ZOOM), аутофлуоресцентную эндоскопию (AFI), виртуальную цифровую спектроскопию c оценкой индекса гемоглобина (iHb), эндоскопическую ультрасонографию и конфокальную лазерную эндомикроскопию. Безусловно, подобная диагностическая линия применяется нами в случаях сложной дифференциальной диагностики, при подозрении на ранние неопластические изменения слизистой оболочки желудка.
При эндоскопическом исследовании в белом свете с высоким (1920*1080 точек/дюйм) разрешением изображения у пациента при исследовании желудка были выявлены четыре бляшковидных утолщения слизистой оболочки - в субкардии, верхней, средней и нижней трети тела желудка (рис. 5, 6, 7, 8).
Размеры бляшек составили от 0,5 до 1,2 см. Три из них (рис. 5, 6, 7) были эрозированы на верхушках, а в четвертом - расположенном в средней трети тела желудка, четко прослеживались патологически извитые и расширенные капиллярные петли (рис. 8). По нашему мнению и учитывая данные многих авторов [27], хронические эрозии в теле и проксимальных отделах желудка практически не встречаются. Исходя из этого постулата, уже по данным WLI-HD эндоскопии, нами был заподозрен злокачественный характер вышеописанных эрози-рованных бляшек. Учитывая мультицентричность поражения следовало дифференцировать в первую очередь - метастатическое поражение желудка и бляшковидную форму лимфомы. Нельзя полностью исключить и мультицентричный синхронный ранний рак желудка, а также - множественные нейроэндокринные опухоли.
Вторым этапом в диагностической линии нами была использована узкоспектральная эндоскопия с высоким разрешением (NBI-HD). Сужение спектра излучаемого эндоскопом света заключается в элиминации из него красной составляющей, что позволяет в сине-зеленом (415-540 нм) свете визуализировать капиллярную структуру слизистой оболочки, оценить архитектонику ямок [28]. При NBI исследовании было выявлено, что слизистая оболочка бляшек имеет регулярный рисунок ямок. Последние характеризуются вытянутой извитой формой, четко прослеживаются вплоть до границы с фибринозным налетом, покрывающим эрозиро-ванный центр бляшки (рис. 9, 10, 11, 12). Подобная картина не характерна для раннего рака желудка, когда, в подавляющем большинстве случаев, архитектоника ямок имеет нерегулярный характер или вообще отсутствует [29]. Кроме того, мультицентричный синхронный ранний рак желудка кишечного типа развивается согласно каскаду P. Correa на фоне хронического гастрита с мультиочаговой атрофией и кишечной метаплазией эпителия слизистой оболочки [30]. Эндоскопических признаков подобных фоновых изменений слизистой оболочки желудка в нашем клиническом наблюдении не
выявлено. По той же причине можно исключить и нейроэндокринные опухоли 1 типа, развивающиеся всегда на фоне аутоиммунного атрофического гастрита [31].
Следующей в диагностической линии нами была применена узкоспектральная эндоскопия с оптическим увеличением (NBI-ZOOM), позволяющая не только оценивать архитектонику ямок слизистой оболочки, но и исследовать форму и размеры вну-трисосочковых капиллярных петель. По мнению большинства авторов ранний рак желудка (высоко- и низкодифференцированная аденокарцинома) характеризуются нарушением или отсутствием архитектоники ямок слизистой оболочки и наличием гетерогенных расширенных деформированных внутрисосочковых капиллярных петель [28, 32, 33]. Нейроэндокринные опухоли обычно имеют сохраненную точечную архитектонику ямок слизистой оболочки при значительном удлинении и патологической извитости внутрисосочковых капиллярных петель [34]. В данном наблюдении значительного изменения формы капиллярных петель не отмечено (рис. 13, 14), что, с учетом ранее проведенных исследований, позволяет с высокой долей достоверности исключить аденокарциному и нейроэндокринную неоплазию.
Нами была выполнена виртуальная цифровая спектроскопия (iHb) слизистой оболочки желудка. Данная методика позволяет построить карту цветовой температуры эндоскопического изображения, что обеспечивает косвенную оценку содержание гемоглобина в исследуемых участках слизистой оболочки и, соответственно - количестве капилляров [28]. При исследовании было выявлено, что бляшки визуализируются в «горячей» части спектра, что свидетельствует об интенсивном неоангиогенезе в данных зонах (рис. 15, 16). Безусловно, данный факт может характеризовать как опухолевые, так и воспалительные изменения [35]. Однако применение iHb позволило четко оценить границы новообразований и определить отсутствие диффузной опухолевой инфильтрации между бляшками.
С использованием видеоэндоскопической системы Olympus Lucera 260, нами выполнено ауто-флуоресцентное эндоскопическое исследование (AFI). Данная методика основана на освещении слизистой оболочки возбуждающим излучением с длинами волн 390-470 нм и регистрации ответной аутофлуоресценции тканей на 500-630 нм. Основными субстратами, для возникновения ответной флуоресценции являются коллаген, порфирины, никотинамиддинуклеотидфосфат и флавинаде-ниндинуклеотид. Известно, что их содержание, в той или иной мере, повышено в опухолевых клетках [28, 36]. Процессор видеоэндоскопической системы адаптирует цветовые характеристики аутофлуоресцентного изображения и, в результате, зоны с повышенным содержанием данных макромолекул на эндоскопическом изображении представляются в фиолетовом цвете. Наиболее эффективно AFI при выявлении плоских форм раннего рака желудка (Пирогов, Tada). В нашем клиническом наблюдении исследуемые бляшки имели умеренно фиолетовый цвет (рис. 17, 18), что
может свидетельствовать, как о наличии активно делящихся опухолевых клеток и неоангиогенезе, так и о простом утолщении слизистой оболочки при воспалительных изменениях [36]. Таким образом, значительного объема дополнительной диагностической информации от использования AFI в данном клиническом наблюдении получено не было.
Следующим этапом была выполнена эндоскопическая ультрасонография с использованием датчика Olympus UM-3R с частотой сканирования 20 МГц, вводимого в инструментальный канал эндоскопа. При сканировании, после наполнения просвета желудка водой, было выявлено, что исследуемые бляшки имеют равномерно гипоэхогенную эхоструктуру, исходят из глубоких слоев слизистой оболочки желудка, при этом опухолевая инвазия не распространяется на подслизистый слой. Кроме того, в краях бляшек поверхностные зоны слизистой оболочки также оказались интактными (рис. 19, 20). Подобная эндосонографическая картина позволила нам исключить диагноз бляшковид-ной формы лимфомы желудка, так как в последнем случае, опухолевое поражение должно было бы исходить из подслизистого слоя [37]. Исключен и диагноз множественных изъязвленных гастро-интестинальных стромальных опухолей желудка, так, как подобные новообразования всегда исходят либо из собственно мышечного слоя стенки желудка, либо - из мышечной пластинки слизистой оболочки и имеют неравномерно гипоэхогенную эхоструктуру с фокусами некроза и/или гиперэ-хогенными кальцинатами [38, 39].
Нами была произведена конфокальная лазерная эндомикроскопия (КЛЭ) с использованием эндо-микроскопической системы Cellvizio (Mauna Kea Technologies) с вводимым в канал эндоскопа конфокальным датчиком Gastroflex UHD (рис. 21, 22). КЛЭ является новым методом эндоскопии сверхвысокого увеличения, так называемой - «оптической биопсии», позволяющей в реальном времени в процессе эндоскопического исследования оценивать тканевую и клеточную структуру слизистой оболочки желудка. Непосредственно перед проведением исследования пациенту внутривенно было введено 5 мл 10 % раствора флуоресцеина натрия, который способен в течение 40 минут после применения циркулировать в сосудистом русле, в том числе - и в капиллярах слизистой оболочки желудка. Конфокальный датчик эндомикроскопической системы эмитирует лазерный луч с длиной волны 488 нм, что вызывает ответную флуоресценцию структур, накопивших флуоресцеин натрия. На основании регистрации различной интенсивности флуоресценции ядер клеток, их цитоплазмы, сосудистых структур процессором эндомикроскопической системы формируется изображение, очень близкое к гистологическому плоскостному срезу слизистой оболочки желудка со сравнительным увеличением в 1000 раз.
В отличие от нормальной слизистой оболочки желудка (рис. 23), когда при КЛЭ визуализируются регулярно расположенные сосочки слизистой оболочки с ярко-белыми внутрисосочковыми капиллярными петлями, правильно ориентированными
эпителиоцитами, расположенными в ряд и имеющими темные ядра одинаковой формы и размера, при исследовании эрозированных бляшек было выявлено разрушение правильной сосочковой структуры слизистой оболочки желудка, отсутствие железистых структур и наличие хаотично, на отдельных участках - плотно, лежащих темных полиморфных неправильной формы значительно увеличенных ядер опухолевых клеток (рис. 24, 25). По данной эндомикроскопической картине нами было высказано мнение о наличии в исследуемых зонах слизистой оболочки желудка низкодиффе-ренцированной опухоли солидного строения. Безусловно, точный гистогенез опухоли столь слабо дифференцированной опухоли при КЛЭ, как впрочем и при обычном гистологическом исследовании, определить бывает затруднительно. Так, по данным R. Attanoos с соавт., без применения иммуноги-стохимического исследования, гистологическая картина беспигментной метастатической меланомы в желудке, практически мимикрирует таковую при мелкоклеточной неходкжинской лимфоме [40].
Однако, суммируя данные всех выполненных уточняющих эндоскопических методик, нами было высказано мнение о наличии у пациента беспигментных метастазов меланомы в слизистую оболочку желудка.
Был произведен прицельный забор биопсийного материала из эрозированных бляшек. С учетом наличия у пациента значительных неврологических нарушений, на первом этапе лечения ему было выполнено хирургическое вмешательство в объеме микрохирургического удаления опухоли правой височной доли головного мозга, не дожидаясь результатов морфологического исследования биопсийного материала слизистой оболочки желудка. При этом, предоперационный диагноз множественных метастазов меланомы кожи в головной мозг, желудок, легкие и поджелудочную железу был основан именно на данных комплексного эндоскопического исследования.
По результатам гистологического и иммуноги-стохимического (ИГХ) исследования биопсийного материала слизистой оболочки желудка было подтверждено предположение о метастазах беспигментной эпителиоклеточной меланомы (рис. 26, 27).
Гистологическое и иммуногистохимическое исследование удаленных опухолевых очагов в головном мозге также подтвердили метастазы беспигментной эпителио-веретеноклеточной меланомы, экспрессирующей MelanA, Vimentin и S 100, с отрицательной экспрессией цитокератинов 7 и 20.
В последующем, при сборе данных анамнеза, были выяснены дополнительные сведения: в кож-но-венерологическом диспансере, расположенном по месту жительства пациенту в 2013 году были удалены несколько «родинок» на коже лопаточной области. Результаты гистологического исследования удаленного материала больному были неизвестны. Специалистами нашего института был сделан запрос в данное учреждение, на выдачу для консультации гистологических препаратов и парафиновых блоков удаленного в 2013 году образования. Согласно результатам гистологического исследования, проведенного в ФГБУ «МНИОИ
им. П.А. Герцена» МЗ РФ в препарате кожного лоскута имеется метастаз пигментной меланомы (рис. 28). Препараты первичной опухоли изготовлены не были.
Таким образом, метастазы слизистую оболочку желудка не являются столь редким событием у больных с поздними стадиями опухолевого процесса при меланоме кожи. Однако неполное обследование пациентов, отсутствие четких эндоскопических критериев метастатического поражения слизистой оболочки желудка при меланоме в большинстве случаев не позволяет правильно выставить диагноз и оценить распространенность опухолевого процесса. Применение комплексного
эндоскопического метода, включающего в себя конфокальную лазерную эндомикроскопию, позволяет с высокой точностью выявить беспигментные метастазы меланомы кожи в слизистую оболочку желудка и провести дифференциальную диагностику. В ряде случаев, как в описанном клиническом наблюдении, использование современных уточняющих эндоскопических методик при исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволяет выявить и верифицировать дис-семинированную меланому значительно раньше других диагностических методов, что позволяет индивидуализировать подходы к лечению и увеличить продолжительность жизни таких больных.
Литература
1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Е. В. (ред.) Злокачественные новообразования в России в 2012 году // М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. 2014
2. Dickson PV, Gershenwald JE. Staging and prognosis of cutaneous melanoma. SurgOncolClin N Am. 2011 Jan;20(1):1-17.
3. Мерабишвили В. М. Злокачественные новообразования кожи (С43-44) // Oncology.ru, Онкологическая служба Краснодарского края, 2011
4. Thomas NE., Kricker A., Waxweiler Wt. et al Comparison of Clinicopathologic Features and Survival of Histo-pathologicallyAmelanotic and Pigmented Melanomas: A Population-Based Study // JAMA Dermatol. 2014 Aug 27. doi: 10.1001/jamadermatol.2014.1348
5. Ihde JK, CoitDG. Melanoma metastatic to stomach, small bowel, or colon. // Am J Surg. 1991 Sep;162(3):208-11.
6. Reintgen DS, Thompson W, Garbutt J. et al. Radiologic, endoscopic, and surgical considerations of melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. // Surgery. 1984 Jun;95(6):635-9.
7. Berger AC, Buell JF, Venzon D et al. Management of symptomatic malignant melanoma of the gastrointestinal tract. // Ann SurgOncol. 1999 Mar;6(2):155-60.
8. Namikawa T, Hanazaki K. Clinicopathological features and treatment outcomes of metastatic tumors in the stomach // Surg Today. 2014 Aug;44(8):1392-9.
9. Booth JB. Malignant melanoma of the stomach. Report of a case presenting as an acute perforation and review of the literature // Br J Surg. 1965 Apr;52:262-70.
10. Wysocki WM, Komorowski AL, Darasz Z. Gastrointestinal metastases from malignant melanoma: report of a case // Surg Today. 2004;34(6):542-6.
11. Agrawal S, Yao TJ, Coit DG. Surgery for melanoma metastatic to the gastrointestinal tract. // Ann SurgOncol. 1999 Jun;6(4):336-44.
12. Otani S. Malignant melanoma. // Mt Sinai J Med. 1972 Jan-Feb;39(1):48-53.
13. Vukmirovic F., Vukmirovic M., Vukmirovic I. Multiple Simultaneos Metastases of Malignant Melanoma in the Stomach, Small and Large Intestine // Macedonian Journal of Medical Sciences. 2013 Mar 15; 6(1):56-58.
14. Oosting SF, Peters FT, Hospers GA et al. A patient with metastatic melanoma presenting with gastrointestinal perforation after dacarbazine infusion: a case report // J Med Case Rep. 2010 Jan 15;4:10
15. Krausz MM, Ariel I, Behar AJ. Primary malignant melanoma of the small intestine and the APUD cell concept // J SurgOncol. 1978;10(4):283-8
16. Tabaie HA, Citta RJ, Gallo L et al. Primary malignant melanoma of the small intestine: report of a case and discussion of the APUD cell concept. // J Am Osteopath Assoc. 1984 Jan;83(5):374-7
17. Goral V, Ucmak F, Yildirim S et al. Malignant melanoma of the stomach presenting in a woman: a case report // J Med Case Rep. 2011 Mar 9;5:94
18. Krishna Mohan MV, Rajappa SJ, Reddy TV et al. Malignant gastrointestinal melanoma with an unknown primary // Indian J Med PaediatrOncol. 2009 Apr;30(2):87-9.
19. LiangKV, Sanderson SO, Nowakowski GS et al. Metastatic malignant melanoma of the gastrointestinal tract // Mayo Clin Proc. 2006 Apr;81(4):511-6.
20. Davis GH, Zollinger RW. Metastatic melanoma of the stomach // Am J Surg. 1960 Jan;99:94-6.
21. Backman H, Davidsson L. Metastases of malignant melanoma in the stomach and small intestine // Acta Med Scand. 1965 Sep;178(3):329-35.
22. Ahn JY, Hwang HS, Park YS. Et al. Endoscopic and pathologic findings associated with clinical outcomes of melanoma in the upper gastrointestinal tract // Ann SurgOncol. 2014 Aug;21(8):2532-9
23. Woollons A, Derrick EK, Price ML. Gastrointestinal malignant melanoma // Int J Dermatol. 1997 Feb;36(2):129-31.
24. Barnhill RL, Gupta K. Unusual variants of malignant melanoma. // ClinDermatol. 2009 Nov-Dec;27(6):564-87.
25. Iconomou TG., Tsoutsos D., Frangia K. et al. Malignant melanoma of the stomach presenting with an unknown primary lesion // Eur J PlastSurg (2003) 26:153-155
26. Блохин Н. Н., Петерсон Б. Е. (Ред.). Клиническая онкология // Москва, 1979
27. Toljamo KT, Niemela SE, Karttunen TJ et al. Clinical significance and outcome of gastric mucosal erosions: a long-term follow-up study. // Dig Dis Sci. 2006 Mar;51(3):543-7.
28. Пирогов С. С., Унгиадзе Г. В., Кувшинов Ю. П. и др. Первый опыт использования трехрежимного видеоэндоскопа для диагностики раннего рака желудка // Журнал «Клиническая эндоскопия» № 2 (24), 2010, стр 2-11
29. Gheorghe K. Narrow-Band Imaging Endoscopy for Diagnosis of Malignant and Premalignant Gastrointestinal Lesions // J Gastrointest Liver Dis March 2006 Vol.15 No.1, 77-82
30. CorreaP., Piazuelo B. The gastric precancerous cascade // Journal of Digestive Diseases 2012; 13; 2-9
31. Kaltsas G, Grozinsky-Glasberg S, Alexandraki KI et al. Current concepts in the diagnosis and management of type 1 gastric neuroendocrine neoplasms. // ClinEndo-crinol (Oxf). 2014 Aug;81(2):
32. Kato M., Kaise M., Yonezawa J. et al. Magnifying endoscopy with narrow-band imaging achieves superior accuracy in the differential diagnosis of superficial gastric lesions identified with white-light endoscopy: a prospective study // Gastrointestinal Endoscopy, Volume 72, No. 3: 2010 pp. 523-529
33. Zhang J., Guo S., Duan Z. Application of magnifying narrow-band imaging endoscopy for diagnosis of early gastric cancer and precancerous lesion // BMC Gastroenterology 2011, 11:135
34. Перфильев И. Б., Делекторская В. В., Кувшинов Ю. П. и др. Современные аспекты эндоскопической семиотики нейроэндокринных опухолей желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии № 4, 2011 с. 27-36
35. Kim GH., Kim KB., Lim EK. et al. Analysis of Endoscopic Electronic Image of Intramucosal Gastric Carcinoma
Using a Software Program for Calculating Hemoglobin Index // J Korean Med Sci 2006; 21: 1041-7
36. Tada K., Oda I., Yokoi C. et al. Pilot Study on Clinical Effectiveness of Autofluorescence Imaging for Early Gastric Cancer Diagnosis by Less Experienced Endoscopists // Diagnostic and Therapeutic Endoscopy Volume 2011, Article ID 419136, 7 pages
37. Janssen J. The impact of EUS in primary gastric lymphoma // Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 23 (2009) 671-678
38. Kim GH., Kim KB., Lee SH. et al. Digital image analysis of endoscopic ultrasonography is helpful in diagnosing gastric mesenchymal tumors // BMC Gastroenterology 2014, 14:7
39. Kim MN., Kang SJ., Kim SG et al. Prediction of Risk of Malignancy of Gastrointestinal Stromal Tumors by Endoscopic Ultrasonography // Gut and Liver, Vol. 7, No. 6, November 2013, pp. 642-647
40. Attanoos R, Griffiths DF. Metastatic small cell melanoma to the stomach mimicking primary gastric lymphoma // Histopathology. 1992 Aug;21(2):173-5.
К статье
Метастатическое поражение желудка при меланоме кожи: возможности мультимодальной эндоскопической диагностики (стр. 79-86)
1,5Т GEHCMRT Ех: 12760 Ах FRFSE Т2 Se: 2/9 lm: 15/26 Ах: F36.5 (COI)
Gertsen Oncology Institute
Рисунок 1.
КТ головного мозга: метастатический очаг в правой височной области Рисунок 2.
МРТ головного мозга: метастатический очаг в правой височной области
Рисунок 3.
Компьютерная томография органов грудной полости: метастатический очаг в S 8 левого легкого
Рисунок 4.
Компьютерная томография органов брюшной полости: метастатический очаг в области перешейка поджелудочной железы
Рисунок 5.
WLI-HD эндоскопия: эрози-рованная бляшка в верхней трети тела желудка
Рисунок 6.
WLI-HDэндоскопия: эрозиро-ванная бляшка в субкардии
Рисунок 7.
WLI-HD эндоскопия: эрози-рованная бляшка в нижней трети тела желудка Рисунок 8.
WLI-HD эндоскопия: бляшка в средней трети тела желудка Рисунок 9.
NBI-HD эндоскопия: эрози-рованная бляшка в верхней трети тела желудка, архитектоника ямок сохранена
Рисунок 10.
NBI-HD эндоскопия: эрози-рованная бляшка в субкардии, архитектоника ямок сохранена
Рисунок 11.
NBI-HD эндоскопия: эрози-рованная бляшка в нижней трети тела желудка, архитектоника ямок сохранена
Рисунок 12.
NBI-HD эндоскопия: бляшка в средней трети тела желудка, архитектоника ямок сохранена
Рисунок 13.
NBI-ZOOM эндоскопия: сохраненная архитектоника ямок слизистой оболочки в краях бляшки, отсутствие деформации внутрисосочковых капиллярных петель Рисунок 14.
NBI-ZOOM эндоскопия: сохраненная архитектоника ямок слизистой оболочки в краях бляшки, отсутствие деформации внутрисосочковых капиллярных петель
Рисунок 15.
ЩЬ-эндоскопия: «горячее» ярко-красное свечение эрозированных бляшек
Рисунок 16.
ЩЬ-эндоскопия: «горячее» ярко-красное свечение эрозированных бляшек. «Холодное» синее свечение фибрина в центре бляшки
Рисунок 17.
АFI-эндоскопия: фиолетовый цвет в зоне исследуемой бляшки в нижней трети тела желудка Рисунок 18.
AFI-эндоскопия: фиолетовый цвет в зоне исследуемой бляшки в субкар-диальном отделе желудка
Рисунок 19.
Эндоскопическая ультрасонография 20 МГц. Опухолевая бляшка в суб-кардиальном отделе желудка размерами 12,5*4,4 мм исходит и локализуется в слизистой оболочке
Рисунок 20.
Эндоскопическая ультрасонография 20 МГц. Опухолевая бляшка в нижней трети тела желудка исходит и локализуется в слизистой оболочке
Рисунок 21.
Эндомикроскопическая система Cellvizio (Mauna Kea Technologies) Рисунок 22.
Конфокальный лазерный эндомикроскопический датчик GastroFlex UHD (Mauna Kea Technologies)
Рисунок 23.
КЛЭ: нормальная слизистая оболочка желудка - правильной формы валики, выполненные эпителиоцита-ми, расположенными в ряд и имеющими одинаковой формы и размеры ядра Рисунок 24. КЛЭ: инфильтрат из полиморфных резко увеличенных ядер опухолевых клеток
Рисунок 25.
КЛЭ: хаотично расположенные полиморфные резко увеличенные ядра опухолевых клеток
Рисунок 26.
Микрофото. Г-Э х20. Биоп-тат слизистой оболочки желудка, - инфильтративный рост эпителиоклеточной беспигментной меланомы
Рисунок 27.
Микрофото. ИГХ х20. Биоптат слизистой оболочки желудка: отмечается экспрессия Мелан-А, отсутствует экспрессия СК7 Рисунок 28. Микрофото Г-Э х10. Удаленная в 2013 году опухоль кожи. Внутридермальный метастаз эпителиоклеточной пигментной меланомы.
