CC BY
168
МИХЕЕВА О. Ю., ТИТОВ К. С., СЕРЯКОВ А. П., ЛАМОТКИН И. А., ДРАПУН С. В. MIKHEEVA O. Y., TITOV K. S., SERYAKOV A. P., LAMOTKIN I. A., DRAPUN S. V.
I Метастатическое поражение кожи при меланоме
Melanoma skin metastasis
Цитирование: MIKHEEVA O. Y., TITOV K. S., SERYAKOV A. P., LAMOTKIN I. A., DRAPUN S. V. Melanoma skin metastasis. Malignant Tumours 2016; 3: ХХ-ХХ.
DOI: 10.18027/2224-5057-2016-3-ХХ-ХХ
Резюме
Для оценки частоты, клинических особенностей и прогноза кожных метастазов опухоли был произведен анализ данных за 13-летний период. Под наблюдением находилось 1948 пациентов с морфологически верифицированной меланомой, из которых у 221 (11,3%) пациентов были выявлены метастазы в кожу. В зависимости от клинической картины кожных метастазов меланомы и путей их метастазирования мы выделили следующие формы: сателлитная, тромбофлебическая, рожеподобная и узловая. В некоторых случаях диагностировали одновременно сателлитную и узловую формы. Медиана выживаемости больных меланомой с метастазами в кожу снижается почти вдвое по сравнению с пациентами с меланомой без кожных метастазов.
Abstract
In order to evaluate the incidence, clinical features and prognosis of cutaneous tumor metastases, the records of adult patients with melanoma treated over a thirteen year period were examined. The diagnosis of Melanoma skin metastases was established in 221 (11,3%) of 1,948 patients. Each diagnosis was histologically confirmed by evaluation of both the primary tumor and the skin. Metastatic cutaneous melanoma presented with a wide variety of lesions: satellite, thrombophlebitis-like, inflammatory and nodular. In some cases the combination of satellite and nodular metastases was observed. Cancer patients with cutaneous metastases have a poor prognosis: the median survival of these patients is reduced by almost a half in comparison with cancer patients without cutaneous metastases.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА KEY WORDS
меланома, метастазы в кожу melanoma, skin metastases
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Михеева Ольга Юрьевна - к.м.н., научный сотрудник онкохирургического отделения опухолей кожи и мягких тканей, ГБУЗ «Московский клинический научный центр Департамента здравоохранения г. Москвы», г. Москва, e-mail: o.mikheeva@mknc.ru
^тов Константин Сергеевич - д.м.н., заведующий онкохирургическим отделением опухолей кожи и мягких тканей, ГБУЗ «Московский клинический научный центр Департамента здравоохранения г. Москвы», доцент кафедры онкологии и лучевой терапии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова» Минздрава РФ, г. Москва, e-mail: ks-titov@mail.ru
CONTACT INFORMATION
Misheeva Olga Yurevna - MD, RhD, a researcher of Oncosurgery Department tumors of skin and soft fabrics in Moscow Clinical Research Center, e-mail: o.mikheeva@mknc.ru
Titov Konstantin Sergeevich - MD, RhD, DSc, head of the Oncosurgery Department tumors of skin and soft fabrics in Moscow Clinical Research Centr, assistant professor of the Department of Oncology and Radiation Therapy Russian National Medical University, e-mail: ks-titov@mail.ru
■
Серяков Александр Павлович - д.м.н., профессор кафедры онкологии и гематологии Факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета дружбы народов, г. Москва, e-mail: alseryakov@yandex.ru
Ламоткин Игорь Анатольевич - д.м.н., заведующий дерматовенерологическим отделением ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени Н. Н. Бурденко Минобороны России», г. Москва, e-mail: ilamotkin@mail.ru
Драпун Сергей Владимирович - врач патолого-анатомического отделения ГБУЗ «Московский клинический научный центр Департамента здравоохранения г. Москвы», г. Москва, e-mail: s.drapun@mknc.ru
Seryakov Aleksandr Pavlovich - MD, RhD, DSc, professor of the Department of Oncology and Hematology RUDN University, e-mail: alseryakov@yandex.ru
Lamotkin Igor Anatolevich - MD, RhD, DSc, head of the Dermatology Department in N. N. Burdenko Main Military Hospital, e-mail: ilamotkin@mail.ru
Drapun Sergey Vladimirovich - doctor of the Patomorphologic Department in Moscow Clinical Research Centr, e-mail: s.drapun@mknc.ru
ВВЕДЕНИЕ
Проблема прогрессии злокачественных новообразований (ЗНО) имеет важное медико-социальное значение, так как смерть большинства онкологических больных наступает в результате диссеминации опухолевого процесса. Лишь 10% больных умирают от первичной опухоли и ее локального рецидива, в то время как 90% - от отдаленного метастазирования [12]. Метастазы опухолей в кожу встречаются примерно в 0,7-9,0% случаев, чаще в поздний период развития болезни [10]. Их появление ассоциируется с плохим прогнозом.
В структуре заболеваемости злокачественными опухолями кожи меланома занимает особое место, поскольку она относится к разряду агрессивных мезинхимальных опухолей и составляет 1-3% от всех онкологических заболеваний человека [3, 8]. За последние 40 лет заболеваемость МК в мире возросла примерно в 3 раза. В России также отмечается неуклонный рост заболеваемости, которая за последние 15 лет увеличилась на 70% [3]. Так, структурно меланома составляет не более 4% от всех форм злокачественных опухолей кожи, но, однако, на ее долю приходится 80% всех летальных исходов данной категории пациентов [2, 9]. Это объясняется способностью меланомы не только к местному рецидивированию или проявлению регионарных лимфогенных метастазов, но и в значительной степени к развитию отдаленных метастазов [1, 2, 9]. Нет органа, который бы не подвергался опухолевой атаке меланомы [5]. К моменту выявления заболевания у каждого четвертого пациента уже регистрируют регионарные или отдаленные метастазы [15].
Меланома - третья по частоте причина метастазов в кожу. Кожные и/или подкожные метастазы появляются примерно в 2-18% случаев меланомы [13, 14]. Ряд онкологов от-
мечают определенную цикличность в метастазировании меланомы, характеризующуюся сменяющимися периодами временной стабилизации и нового витка прогрессии. При этом первичный очаг меланомы может частично или полностью регрессировать - феномен спонтанной регрессии [8]. По данным некоторых авторов, у 2-5% больных с метастазами меланомы не находят первичный ее очаг [6]. Метастазы меланомы чаще всего встречаются у мужчин в возрасте 30-50 лет, в первые 2-3 года от начала заболевания. У большинства больных сравнительно быстро к поражению кожи присоединяется гематогенная диссеминация. Однако у отдельных больных метастазы в кожу могут возникнуть через длительные сроки - между 5 и 14 годами. В подобных редких случаях не исключена и возможность длительного постепенного развития уже возникшего метастатического процесса [7]. Развитие метастазов зависит от толщины и наличия изъязвления меланомы, от места расположения первичной опухоли, от времени первичного хирургического лечения, от возраста и от количества пораженных меланомой регионарных лимфатических узлов [14]. Следует учитывать, что метастазы в кожу менее дифференцированы по сравнению с первичной меланомой [7]. Поэтому особое внимание следует обратить на случаи, когда метастазы в кожу являются первичным клиническим проявлением меланомы.
СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ
В результате анализа данных, проведенного в исследовании за период с 2000 г. по 2013 г., под наблюдением находился 221 пациент с морфологически верифицированными метастазами меланомы в кожу. Из них по локализации с меланомой кожи наблюдались и лечились
щт? 1
чд
■ -
МёЗу? у*
К . iV*
,
Пациент К., 68 лет. Меланома кожи волосистой части головы. рТ4Ь№М0. Состояние после хирургического лечения и адьювантной иммунотерапии. Прогрес-сирование опухоли через 8 месяцев: метастазы в кожу
Пациентка Н., 89 лет. Меланома кожи левой височной области с метастазами в кожу. Состояние после рТ4ЬШМ0
Пациент К., 39 лет. Меланома кожи передней грудной стенки. рТ4ЬШМ0. Бурное прогрессирование через 2 месяца после хирургического лечения: метастазы в кожу туловища
Больной К., 74 года. Меланома кожи передней грудной стенки. рТ4аШМ0. Состояние после комбинированного лечения. Через 14 мес после удаления опухоли прогрессирование: мтс в кожу туловища
Пациент П., 85 лет. Меланома кожи V пальца правой стопы. рТ3Ь№М0. Состояние после хирургического лечения (экзартикуляции фаланги). Через 4 года после операции - метастатическое поражение кожи. Смешанная форма (саттелитная и рожеподобная)
Пациент Ю., 46 лет. Меланома кожи передней грудной стенки. рТ4ЬШМ0. Состояние после хирургического лечения. Через 8 месяцев - метастазы в правые подмышечные лимфоузлы - подмышечная лимфаденэктомия справа. Через 2 года - отек и покраснение кожи правой половины грудной стенки: роже-подобная форма метастазов меланомы в кожу
■
Пациент Ш., 54 года. Множественные узловые внутрикожные метастазы меланомы кожи, которые появились через 4 месяца после удаления первичной опухоли
Пациентка В., 19 лет. Меланома кожи передней грудной стенки. рТ4а№М0. Состояние после хирургического лечения. На фоне адьювантной иммунотерапии через 10 месяцев появились мтс в области шеи, лица, грудной клетки
212 (96%) пациентов, с меланомой радужной оболочки -2 (0,9%), без выявленного первичного очага - 7 (3,2%) пациентов. Средний возраст пациентов с метастазами меланомы в кожу составил 58,7+15 лет. Метастазы в кожу были выявлены на разных сроках развития первичной меланомы. Из них изначально с I стадией меланомы наблюдались 44 (19,9%) пациента: Ia - 13 (30%), Ib - 31 (70%), обнаружены метастазы в процессе прогрессирования заболевания, со II стадией - у 59 (26,7%), (IIa - 14 (23,7%), IIb - 24 (40,7%), IIc - (35,6%)), с III стадией - у 72 (32,6%), (IIIa - 23 (31,9%), IIIb - 27 (37,5%), IIIc - 22 (30,6%)), с IV3 стадией - у 46 (20,8%). В зависимости от клинической картины кожных метастазов меланомы и путей их мета-стазирования мы выделили несколько форм: сателлит-ная - 72 (32,6%), тромбофлебическая - 3 (1,6%), рожепо-добная - 14 (6,3%) и узловая - 89 (40,3%). В 36 случаях (16,3%) диагностировали одновременно сателлитную и узловую формы, а также у 7 (3,2%) пациентов отмечали сочетание саттелитной и рожеподобной форм. Сателлит-ная форма метастазов меланомы в кожу характеризуется возникновением вблизи первичного новообразования или рубца после удаления меланомы мелких множественных высыпаний темного или черного цвета, незначительно возвышающихся над уровнем кожи и напоминающих пятнышки от туши или чернил. Сателлиты чаще обнаруживаются при расположении первичной мела-
номы на туловище и конечностях. При рожеподобной форме поверхностное обсеменение кожи опухолевыми клетками возникает лимфогенным путем. Клинически эта форма напоминает рожу. Данные кожные метастазы слегка отечные, болезненные, синевато-красного цвета, они чаще наблюдаются при локализации первичной опухоли на висках, запястьях, грудине [4]. При узловой кожной меланоме метастазирование в кожу происходит и лимфогенным и гематогенным путем. При лимфогенном распространении выявляли участки кожи со сливными опухолевыми элементами. Очаги располагались подкожно и/или внутрикожно. При длительном существовании они изъязвлялись и кровоточили. При гематогенном распространении отмечались множественные подкожные узлы круглой или овальной формы, которые были разбросаны по всему телу. Их величина была различной: от 0,5 до 2-4 см в диаметре. Эти узлы, как правило, не сливались между собой и были покрыты неизмененной кожей - нормальной или синеватой (просвечивающий меланин) окраски. Иногда узлы срастались между собой, при этом кожа становилась блестящей, натянутой, истонченной и в дальнейшем происходило её изъязвление. Тромбофлебическая форма встречается крайне редко. Она напоминает картину тромбофлебита. В толще кожи в нескольких сантиметрах от первичной опухоли возникают болезненные, радиально распространяющиеся уплот-
О 5 10 13 20 23 30 3 3 40 4 3 30 3 3 60 6 3 70 73 SO S3 90 93 100 103 110 113 120 123 130 133 1+0 143
Общая выживаемость (по Каплан-Мейеру) больных с меланомой от момента постановки диагноза до контроля. По оси ординат - выживаемость (вероятность - р), по оси абсцисс - время (в мес). Синяя линия - меланома без метастатического поражения кожи, красная линия - меланома с метастатическим поражением кожи, о - случай смерти, + - цензурированные наблюдения (живые пациенты на момент анализа или больные, вышедшие из-под наблюдения в данный момент)
нения с гиперемией вокруг них. Могут быть расширены поверхностные вены. Эти уплотнения постепенно увеличиваются в размерах и изъязвляются. Данные метастазы чаще обнаруживаются при расположении первичной ме-ланомы на нижних конечностях [4, 8]. Все больные по поводу метастазов меланомы в кожу получали системную противоопухолевую терапию. В плане комбинированного лечения по поводу диссеминации меланомы - 51 (23%) пациенту метастазы в кожу удаляли хирургическим путем, 34 (15,4%) по данному поводу использовали криодеструкцию, а 7 (3,2%) - локорегиональную химиоперфузию мелфаланом с полным эффектом. Метастазы меланомы в кожу были единственным проявлением опухолевого процесса у 48 пациетов (21,8%), также метастазы в кожу сочетались с опухолевым поражением и других органов: метастазы в мягкие ткани и лимфоузлы у 92 пациентов (41,7%), метастазы в легкие - 28 (12,6%), метастазы в печень - 21 (9,5%), метастазы в кости - 13 (5,8%), метастазы в головной мозг 11 (4,9%), метастазы в надпочечники - 6 (2,8%) и метастазы в селезенку также были обнаружены в сочетании с метастазами в кожу у 2 пациентов (0,9%). В группе наших пациентов мы также определяли вероятность дожития до определенного момента времени. Нача-
лом отсчета являлось постановка диагноза меланомы. Мы сравнили продолжительность жизни больных меланомой с метастатическим поражением кожи, и без нее. В группу без метастазов выбирали больных, схожих по полу, возрасту и стадии течения заболевания. Из 30 пациентов умерло 10, что составило 33,3%. Средняя продолжительность жизни в группе с определившимся исходом от момента постановки диагноза составила 46,9+23,9 мес. Вероятность прожить 5 лет без метастатического поражения кожи составила 76,7%, 10 лет - 70,0%. В группе с метастазами из 221 человек умерло 109 (49,3%). Средняя продолжительность жизни от момента постановки диагноза составила 27,4+17,1 мес. Вероятность прожить 5 лет с метастатическим поражением кожи составила 56,5%. В группе пациентов без метастазов смертность меньше на 16% и средняя продолжительность жизни больше на 19,5 мес.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, на основании полученных нами данных - метастазы меланомы в кожу диагностируются относительно редко. Метастатическое поражение кожи
■
меланомой довольно разнообразно, что нередко осложняет диагностику как у клиницистов, так и у морфологов. Метастазы в кожу при меланоме могут быть единичными или множественными, располагаться вблизи первичного очага или вдалеке от него, могут иметь разбросанный или иногда почти сливной характер. Окраска, величина и консистенция их различны. Диагностические трудности в основном связаны с неполным сбором анамнеза, отсутствием онкологической настороженности, неправильной интерпретацией клинико-морфологических данных, недостаточно тщательным осмотром кожного покрова больного, особенно труднодоступных участков. Метастатические поражения кожи при меланоме зачастую сочетаются с поражением других органов и систем. Морфологическое подтверждение наличия метастазов
меланомы в кожу является обязательным критерием для определения тактики лечения. В трудных случаях обязательно следует использовать дополнительные методы, в частности иммуногистохимию и/или электронную микроскопию. Больные с развившимся местным рецидивом или регионарными метастазами имеют высокий риск дальнейшего прогрессирования заболевания. Данный факт находится в полном соответствии с известной статистикой, которая свидетельствует о том, что, несмотря на возможность полного хирургического удаления подобных метастазов, отдаленная выживаемость этой категории больных не превышает 30% [11]. После появления метастазов меланомы в кожу наибольшее число больных погибает в течение первых 2 лет.
ЛИТЕРАТУРА • REFERENCES
1. Барчук А. С. Хирургическое лечение меланомы // Практическая онкология.- 2001.- № 4.- С. 30-36.
Barchuk A. C. Surgical treatment of a melanoma//Practical oncology.- 2001.- No. 4.- Page 30-36.
2. Демидов Л. В., Утяшев И. А., Харкевич Г. Ю. Подходы
к диагностике и терапии меланомы кожи: эра персонализированной медицины. Consilium Medicum - 2013.- № 2.
Demidov L. V., Utyashev I. A., Harkevich G. Yu. Approaches to diagnostics and therapy of a melanoma of skin: an era of the personalized medicine. Consilium Medicum - 2013.- No. 2.
3. Константинова М. М., Савкова Р. Ф., Демидов Л. В. и др. Оценка эффективности и безопасности фотемустина
в монорежиме и в комбинации с производными платины (карбоплатином или цисплатином) при лечении диссеминированной меланомы. // Современная онкология.- 2009.- Т. 11.- № 3.- С. 56-62.
Konstantinova M. M., Savkov R. F., Demidov L. V., et al. An assessment of efficiency and safety of a fotemustin in the monomode and in a combination with platinum derivatives (karboplatiny or tsisplatiny) at treatment of a disseminirovanny melanoma.//Modern oncology.- 2009.- T. 11.- No. 3.-Page 56-62.
4. Ламоткин И. А. Опухоли и опухолеподобные поражения кожи. // Атлас.- М.: БИНОМ. Лаборатория знаний.- 2006.-С. 152-156.
Lamotkin I. A. Tumors and opukholepodobny damages of skin.// Atlas.- M.: BINOMIAL. Laboratory of knowledge.- 2006.-Page 152-156.
5. Ламоткин И. А., Серяков А. П., Коржиков А. В. История дерматоонкологии в Главном военном госпитале имени Н. Н. Бурденко.- М.: Гвкг им.Н.Н. Бурденко.- 2008.- 61 с.
Lamotkin I. A., Seryakov A. P., A. V. Istoriya's Dry biscuits of a dermatoonkologiya in the Main military hospital of N. N. Burdenko.- M.: GVKG of N. N. Burdenko.- 2008.61 pages.
6. Марочко А. Ю., Косых Н. Э., Брянцева А. И. Метастазы меланомы без выявленного первичного очага. Дальневосточный медицинский журнал № 1 / 2009.-С. 5-9.
Marochko A. Yu., Slanting N. E., Bryantsev A. I. Melanoma metastasises without the revealed primary center the Far East medical magazine No. 1/2009.- Page 5-9.
7. Молочков В. А., Хлебникова А. Н., Багапш Л. С. и др. Кожные метастазы рака внутренних органов и меланомы // Российский журнал кожных и венерических болезней.-2009.- № 5.- С. 11-15.
Molochkov V. A., Khlebnikova A. N., Bagapsh L. S., et al. Skin metastasises of a cancer of internals and melanoma//Russian magazine of skin and venereal diseases.- 2009.- No. 5.-Page 11-15.
8. Титов К. С., Ротин Д. Л., Казаков А. М.. Щербакова Е. А. Роль интегринов в инвазии и метастазировании злокачественных опухолей кожи.// Злокачественные опухоли.- 2016.-№ 1.-С. 5-9.
Titov K. S., Ratteen D. L., Kazakov of
A. M. Scherbakov E. A. Rol of integrin in an invasion and a
metastazirovaniye of malignant tumors кожиУ/Malignant tumors.- 2016.-№ 1.- Page 5-9.
9. Каприн А. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость
и смертность). М.: ФГБУ «МНИОИ им. Герцена» Минздрава России.- 2014 г.- С. 250.
Kaprin A. V., Petrova G. V. Malignant new growths in Russia in 2012 (incidence and mortality). M.: Federal State Budgetary Institution MNIOIIM. Gertsena of Minzdravarossiya.- 2014 -Page 250.
10. Burg G. Atlas of Cancer of the Skin // New York, London: Churchill Livingstone.- 2000.- P. 209-218.
11. Mackie R. M., Cascinelli N., Kirkwood et al. Особенности заболевания и общие принципы ведения больных
с меланомой кожи (МК) // Меланомная программа ВОЗ //
Научный редактор русской версии проф. Демидов Л. В.-2004.- 24с.
12. Mikheeva O. Yu. Metastatic skin lesion with the most common malignant tumors. Dis. Moscow; 2011. Ivanov O. L., ed.
Skin and Venerologie diseases. Moscow: Medicine; 2007. Lamotkin I. A. Tumors and tumor-like lesions of the skin. Atlas. Moscow: Meditsina; 2006.
13. Savoia P., Fava P., Na^ T. et al. Skin metastases of malignant melanoma: a clinical and prognostic survey // Melanoma Res.- 2009.- Vol. 19.- № 5.- P. 321-326.
14. Soyer H. P., Argenziano G., Hofmann-Wellenhof R. et al. / Color Atlas of Melanocytic Lesions of the skin.- 2007.- Р. 260-264.
15. Tilgen W. Malignant melanoma current therapeutic concepts. // Oncologie.- 2000.- Vol. 18.- Р. 534-547.
