CC BY
32
УДК 616.8-006
А. О. Дудов
КГП «Костанайская областная больница», г. Костанай, Казахстан.
МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА
Резюме: В данном статье, описан клинический случай метастического поражения головного и спинного мозга. Проведена дифференциальная диагностика и нейровизуализация структур ЦНС. Проведена корреляция при выявлении патологии спинного мозга, нужно в первую очередь исключить его сдавле-ние, частой причиной которого является вторичная метастатическая опухоль. Ключевые слова: метастаз, спинной мозг, КТ, МРТ, головной мозг, сдавление спинного мозга.
Актуальность
В статье представлено клиническое наблюдение пациента с метастатическим поражением головного и спинного мозга. Описанный случай из практики описывает наиболее частую причину сдавления спинного мозга - это метастатическое поражение.
Частота метастатического поражения головного мозга неуклонно растет. По самым скромным оценкам, у 8—10% больных злокачественными опухолями развиваются метастазы в головной мозг. Частота поражения МГМ при различной локализации первичной опухоли составляет: при раке легкого — 19,9%, меланоме — 6,5%, раке почки — 6,5%, раке молочной железы — 5,1%, ко-лоректальном раке — 1,8%.
Приблизительно в 95 % клинически важные опухоли спинного мозга являются метастатическими, 60 % являются результатом поражения при множественной миеломе, лимфомах. Метастазы в спинной мозг происходят в 5% случаев у больных с раком груди, раком простаты и множественной миеломы. Различают экстра- и интра-медуллярные опухоли позвоночного канала. Экстрамедуллярные опухоли бывают эпидуральными или субдуральными. Большинство новообразований у взрослых располагаются эпидурально, поскольку чаще всего у них встречаются метастазы в тело позвонка, остистый и поперечный отростки или ножку дуги позвонка. Метастазируют в спинной мозг, позвоночник чаще при раке молочной железы , раке легкого , раке предстательной железы , раке почки , а также при лимфомах , лимфогранулематозе и миеломной болезни. Обычно поражается грудной отдел позвоночника, хотя рак предстательной железы и рак яичников чаще ме-тастазирует в поясничный и крестцовый отделы. Видимо, это объясняется распространением опухолевых клеток гематогенно через внутреннее по-
звоночное венозное сплетение, расположенное эпидурально на передней поверхности спинного мозга.
Клинический случай: Пациент С., мужчина 46 лет, неработающий, обратился в областную больницу с жалобами: на момент осмотра на слабость в нижних конечностях, шаткость походки, нарушение мочеиспускании по типу задержки мочи, нарушении дефекации по типу запоров.
Анамнез заболевания: 2 неделю назад 22.10.18 г поднимал тяжести - перетаскивал мешки с картошкой, после которой был умеренный болевой синдром в поясничной области. 29.10.18 вечером к 19:00 появились проблемы с мочеиспусканием (по типу подтекания мочи частыми каплями, полного опорожнения не было). 06.11.18г. - самостоятельно обратился в областную больницу. После осмотра невролога был госпитализирован.
Анамнез жизни: Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. На Д-у-чёте нигде не состоит. Операции - отрицает. Наследственность - не отягощена. Вредные привычки - курит в течение 27 лет по полпачки в день. Аллергоанамнез - спокоен.
Объективные данные: Общее состояние средней степени тяжести за счет неврологического дефицита. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД= 18. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД= 130/80. Пульс 80 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника активная. Симптом по-колачивания с обеих сторон отрицательный. Ней-рогенная дисфункция тазовых органов.
Status nervosus: Сознание - ясное (ШГ 15 б). Ориентирован, обращенную речь понимает.
На болевые раздражители реагирует. OD=OS, неполная конвергенция справа, фотореакции живые. Нистагма нет. Лица симметричное, язык по средней линии. Парез в стопе в сгибатели и разгибателей 4,5 баллов слева. Коленные рефлексы оживлены, Брюшные рефлексы есть, кремастерные ослабленные. Бабинский справа положительный. Менингеальные симптомы отрицательные.
Инструментальные обследования на момент поступления:
• МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника от 06.11.18: МРТ-признаки остеохондроза, спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника; медианной грыжи межпо-
звонкового диска на уровне L4-L5; протрузии межпозвонковых дисков на уровнях L2-L3, L3-L4, L4- L5; левосторонней сакрализации L5 позвонка.
УЗИ мочевого пузыря от 06.11.18: УЗИ признаки неполной задержки мочи. КТ головного мозга от 06.11.18: КТ признаки дополнительного образования? Левой лобной доли, левосторонний гайморит. КТ головного мозга от 06.11.18 Конвекситаль-но в левой лобной доле определяется зона умеренно повышенной плотности с перифо-кальной зоной сниженной плотности (отёк?) без чётких границ.
Предварительный диагноз: Поясничная ми-елопатия. Нижний вялый парапарез. Нейрогенная дисфункция органов малого таза.
Было назначено: АХЭ-препараты (Нивалин 1,0 1р/д в/м 10 дней, Нейромидин 1,5% 1,0 в/м 1р/д 10 дней), глюкокортикостероид (Дексаме-тазон 8 мг + 200,0 физ. Р-ра 0,9% в/в кап 1р/д. №3), витамины (Мильгамма 2,0 в/м 1р/д 10 дней), для улучшения микроциркуляции (Пентоксифил-лин 10,0 + 200,0 физ. Р-ра 0,9% в/в кап 1р/д 8 дней).
На 4-й день госпитализации (10.11.18г.): У пациента появились боли в спине на нижнегрудном уровне. Со слов, боли и выраженная слабость в ногах стали отмечаться со вчерашнего дня.
Status praesens: общее состояние средней степени тяжести за счет неврологического дефицита. Кожные покровы Температура 36,4 градусов Цельсия. физиологической окраски. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧДД= 18. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД= 135/80. Пульс 86 уд/мин, ритмичный, удовлетворительных свойств. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника активная. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Нейрогенная дисфункция тазовых органов.
Status nevrosus: Сознание - ясное (ШГ 15 б). Ориентирован, обращенную речь понимает. На болевые раздражители реагирует. OD=OS, неполная конвергенция справа, фотореакции живые. Нистагма нет. Лица симметричное, язык по средней линии. В ногах - парапарез - до плегии. Рефлексы с ног до аЬс, тонус снижен в обеих конечностях. Брюшные рефлексы не определяются, кремастерные не определяются. Менингеальные симптомы отрицательные. Гипестезия по про-
водниковому типу с уровня Т 7 справа, с уровня Т8 слева.
Назначено: аналгин 2.0+димедрол 1.0х1раз в/м, преднизолон 90 мгх1раз в/на 200 физ р-ра, нивалин отменен. Назначены были раннее цеф 3 1грх2раза в/м, папаверин 2.0х2раза в/м, прозе-рин 1.0х1раз в/м, омез (20мг) 1х2раза.
Учитывая развывшуюся симптоматику на фоне имевшейся при поступлении в виде углубления пареза в ногах, нарушения функции тазовых ор-
ганов, появившиеся боли в нижнегрудном отделе позвоночника, учитывая данные КТ головного мозга, данные МРТ поясничного отдела позвоночника необходимо для уточнения диагноза проведение МРТА/КТА грудного отдела позвоночника, МРТ головного мозга.
Выявив у больного признаки поражения спинного мозга в первую очередь надо было исключить его сдавление.
Причина острого или подострого сдавления спинного мозга
Метастатическая опухоль Лимфома Миеломная болезнь Эпидуральный абсцесс и субдуральная эмпиема Туберкулезнный спондилит Эпидуральная гематома Перелом позвоночника со смещением Грыжа межпозвоночного диска, спондилез, спондилолистез в шейном или грудном отделах Подвывих в атлантоаксиальном сочлинении (ревматоидный артрит) Первичные опухоли спинного мозга Артеривенозная мальформация
Примерно в 50% случаев причиной острой ми-елопатии является сдавление спинного мозга метастазами злокачественной опухоли.
Пациенту было назначено МРТ грудного отдела позвоночника и МРТ головного мозга. • МРТ головного мозга от 12.11.18: МРТ-призна-ки очагового образования в лобной доле слева
(больше данных за вторичный депозит); не выраженной дисциркуляторной энцефалопатии. КТ органов грудной клетки от 14.11.18: КТ признаки объемного образования правого лёгкого, лимфоаденопатия справа.
МРТ грудного отдела от 12.11.18: МРТ-признаки объемного образования спинного мозга на уров-
не ^4-^7 (вероятно вторичного генеза); объёмного образования правого лёгкого; межпозвон-
кового остеохондроза; спондилоартроза грудного отдела позвоночника.
В устье сегментарных бронхов нижней доле справа определяется узловое образование с бугристыми контурами (+11,0+22 Е. Н.), раздвигающее сегментарные бронхи. Воздушность по лёгочным полям однородная -840,0 -810,0 ЕН. Было назначено консультация специалистов: • Уролог от 13.11.18: нейрогенная дисфункция тазовых органов. Заболевание простаты?
• Торакальный хирург от 14.11.18: C-r нижней доли правого лёгкого IV ст, T3N2V1, IV кл. группа. Mts в головной мозг.
• Онколог от 15.11.18: C-r нижней доли правого легкого IV ст, T3N2V1, IV ст. 4 клиническая группа. Mts в головной мозг. Th 4-Th7 позвоночника.
На основании клинических данных, результатов МРТ, консультации специалистов был выставлен диагноз:
Корытынды диагноз (заключительный диагноз): (C34.3) Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого (C-r нижней доли правого легкого IV ст, T3N2V1, IV ст. 4 клиническая группа. Mts в головной мозг. Th 4-Th7 позвоночника.)
Непзп ауруыныц аск,ынуы (осложнение основного): (C79.4) Вторичное злокачественное новообразование других и неуточненных отделов нервной системы (Метастатические образования левой лобной доли головного мозга и грудного отдела спинного мозга. Нижняя параплегия. Нейрогенная дисфункция тазовых органов.)
Косалкы аурулары (сопутствующие заболевания): (M42.1) Остеохондроз позвоночника у взрослых (Остеохондроз, спондилоартроз пояснично-крестцового отдела позвоночника; медианная грыжа межпозвонкового диска на уровне L4-L5; протрузия межпозвонковых дисков на уровнях L2-L3, L3- L4, L4- L5.)
Пациенту было рекомендовано: Д-учёт по м/ж у онколога, симптоматическая терапия.
Заключение: Данный клинический случай показывает, что, когда выявляется патология спин-
ного мозга, нужно в первую очередь исключить его сдавление, частой причиной которого является метастатическая опухоль.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. О. С. Левин, Д. Р. Штульман, Неврология справочник практического врача, стр. 365 - 373.
2. Munn L.L. Cancer and inflammation // Biol Med. - 2017. - № 9. - Р. 2.
3. Harano K., Kogawa T., Wu J., Yuan Y., Cohen E.N., Lim B., Reuben J.M., Ueno N.T. Thrombocytosis as a prognostic factor in inflammatory breast cancer // Breast Cancer Res Treat. - 2017. - Vol. 166. - №3. - Р. 819-832.
4. The 2016 World Health Organization Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary // Acta Neuropathol. 2016 Jun;131(6):803-20. doi: 10.1007/s00401- 0161545-1. Epub 2016 May 9.
5. Balkanov A.S., Petrushkina N.N. SPECIFIC CHARACTERISTICS OF BRAIN METASTASIZING IN PATIENTS WITH LUMINAL SUBTYPE OF BREAST CANCER. Almanac of Clinical Medicine. 2016;44(5):635-639. (In Russ.)
6. Vetlova E.R., Antipina N.A., Golanov A.V., Ban-ov S.M., Rol' luchevoj terapii v lechenii meta-
staticheskogo porazhenija golovnogo mozga // Medicinskaja fizika. 2016. №4. S.108-118 (in Russian)
7. Golanov A.V., Banov S.M., Il'jalov S.R. i dr. Radio-hirurgicheskoe lechenie metastazov v golovnoj mozg. Faktory prognoza obshhej vyzhivaemosti i intrakranial'nyh recidivov // Voprosy nejrohiru-rgii» imeni N.N. Burdenko. 2016. T. 80. №2. S. 35-46 (in Russian)
8. Kanaev S.V., Girshovich MM., Mel'nik YU.S. Klinicheskij opyt radiohirurgicheskogo lecheni-ya metastaticheskogo porazheniya golovnogo mozga pri zlokachestvennyh novoobrazovani-yah // Voprosy onkologii. 2016. №2. tom 2. S. 258-264 (in Russian)
9. Zarmeneh Aly, David M. Peereboom, Combination of Radiotherapy and Targeted Agents in Brain Metastasis: An Update // Current treatment options in neurology.- 2016.-T. 18. № 7. C. 32.
10. Jan-Paul Bohn, Georg Pall, Guenther Stockhammer, Michael Steurer, Targeted Therapies for
А.О. Дудов
«Костанай облыстык, ауруханасы» ММК, Костанай, К,азак,стан.
МИДЫЦ ЖЭНЕ Ж¥ЛЫННЫЦ МЕТАСТАТИКАЛЫК, ЗАК.ЫМДАНУЫ
ЖАГДАЙ ТЭЖ1РИБЕС1
Тушндеме: Макалада мидык жэне жулыннык метастатикалык закымдалуы бар наукастык клиника-лык, байкауы келтiрiлген. СипатталFан iс-тэжiрибеден жулын сы^удык ек кеп тараFан ce6e6i - бул мета-статикалык закым.
Кiлт сездер: метастаз, жулыннык кысылуы.
A.O. Dudov
Kostanay regional hospital, Kostanay city, Kazakhstan
METASTATIC LESIONS OF THE BRAIN AND SPINAL CORD A CASE STUDY
Summary: The article presents a clinical observation of a patient with metastatic lesions of the brain and spinal cord. The described case from practice describes the most common cause of spinal cord squeezing - it is a metastatic lesion.
Keywords: metastasis, compression of the spinal cord.
