CC BY
32
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
© Коллектив авторов, 2015
Н.В. Орлова1, И.Б. Осипов2, В.В. Ватутина1, А.Н. Муравьев1
МЕТАНЕФРАЛЬНАЯ АДЕНОМА У РЕБЕНКА КАК МАСКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧКИ
1ФГБУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии» МЗ РФ, 2ГБОУ ВПО «СПбГПМУ» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург, РФ
Orlova N.V.1, OsipovI.B.2, Vatutina V.V.1, MuravyevA.N.1
METANEPHRIC ADENOMA IN A CHILD AS A MASK FOR TUBERCULOUS LESION OF KIDNEY
1Saint-Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology, 2Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, Russia
Метанефральная аденома (МА) — редкая, преимущественно доброкачественная опухоль почки, развивающаяся из остатков метанефрального эпителия. В литературе встречаются единичные случаи описания этой патологии. Несмотря на доброкачественное течение, чаще всего больным МА выполняется нефрэктомия из-за трудностей предоперационной диагностики. В статье представлен случай МА у 6-летнего мальчика, диагностированный морфологически после резекции нижнего полюса правой почки, проведенного по поводу предполагавшегося кавернозного туберкулеза, оказавшегося ошибочным диагнозом.
Ключевые слова: метанефральная аденома, туберкулез почки, дифференциальный диагноз, дети.
Metanephric adenoma (MA) is a rare, mostly benign kidney tumor that develops from metanephric epithelial remnants. There are descriptions of isolated cases of this disease in the literature. Although a benign course of the disease, most of the patients with MA are done with nephrectomy because of the difficulty of preoperative diagnosis. The article represents a case of MA in a 6-years-old boy diagnosed morphologically after resection of the lower pole of the right kidney, which was held over alleged cavernous tuberculosis, proved to be a wrong diagnosis. Key words: metanephric adenoma, renal tuberculosis, differential diagnosis, children.
Метанефральная аденома (МА) впервые описана в 1979 г. как двусторонняя опухоль у 7-летнего мальчика [1], в 1980 г. подобные образования было принято называть нефрогенной нефромой [2], а в отдельную нозологическую единицу МА выделена в 1988 г. [3]. МА составляет всего 0,2% среди эпителиальных новообразований почек у взрослых [4], чаще она встречается у женщин. В большинстве случаев МА выявляют случайно при обследовании по поводу других заболеваний или при профилактических осмотрах
[5]. Ее клинические проявления не имеют какой-либо специфичности, а чаще всего вообще отсутствуют [6]. Иногда пациенты отмечают боли в поясничной области, гематурию, гипертензию, пальпируемое образование, редко — повышение температуры тела [3, 7].
Случаи выявления МА у детей крайне редки [5]. Несмотря на преимущественно доброкачественное течение опухоли в этой возрастной группе, описано ее метастазирование в лимфатические узлы бифуркации аорты у 7-летнего ребенка [8], а также случай
Контактная информация:
Орлова Надежда Валерьевна - детский
уролог, очный аспирант ФГБУ «СПбНИИ
фтизиопульмонологии» МЗ РФ
Адрес: Россия, 191036 г. Санкт-Петербург,
Лиговский пр., 2-4
Тел.: (812) 297-89-88, E-mail: nadinbat@gmail.com Статья поступила 19.01.15, принята к печати 29.01.15.
Contact information:
Orlova Nadezhda Valeryevna - Pediatric Urologist, Intramural Postgraduate with Saint-Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology Address: Russia 191036 Saint-Petersburg, Ligovskiy prospect, 2-4
Tel.: (812) 297-89-88, E-mail: nadinbat@gmail.com
Received on Jan. 19, 2015;
submitted for publication on Jan. 29, 2015.
МА, содержащей фокусы папиллярной карциномы с метастазами в регионарные лимфатические узлы у девочки 11 лет [9].
Редкость описываемой патологии позволяет нам поделиться собственным наблюдением.
Пациент М. 6 лет, 2008 г.р., из очага смерти по туберкулезу (мать умерла от ВИЧ-инфекции, туберкулеза легких). У ребенка в возрасте 1 года диагностирован туберкулез внутригрудных лимфатических узлов трахеобронхиальной и бронхопульмональной группы справа в фазе инфильтрации, получил основной и противорецидивные курсы лечения, в декабре 2012 г. снят с учета.
В мае 2013 г. во время плановой диспансеризации при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости выявлены изменения в нижнем полюсе правой почки. В урологическом стационаре общей лечебной сети при спиральной компьютерной томографии (СКТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием обнаружено объемное образование правой почки размером 24х13х26 мм. С подозрением на нефробластому консультирован онкологом, который в свою очередь заподозрил специфический воспалительный процесс.
С октября по декабрь 2013 г. обследован в детском отделении противотуберкулезного диспансера, с 11.10.2013 начата противорецидивная специфическая терапия. Для дообследования направлен в детский туберкулезный санаторий, где продолжено лечение противотуберкулезными препаратами в стандартном режиме, одновременно проведена заочная консультация урологом ФГБУ «СПб НИИ фтизиопуль-монологии» МЗ РФ. Учитывая туберкулезный контакт в семье, наличие множественных кальцинатов во внутригрудных лимфоузлах и селезенке, характерную рентгенологическую картину (полостное образование нижнего полюса правой почки с неоднородным содержимым и множественными кальцинатами), заподозрен кавернозный туберкулез правой почки, рекомендована госпитализация для определения дальнейшей тактики.
Ребенок поступил в детскую хирургическую клинику ФГБУ «СПб НИИ фтизиопульмонологии» МЗ РФ 18.02.2014. При нормэргической чувствительности к туберкулину (реакция Манту 2 ТЕ - р 10 мм), положительный Диаскинтест - р 10 мм; отрицательные серологические реакции с туберкулиновым антигеном; на компьютерных томограммах органов грудной клетки данных за обострение внутригрудного процесса не получено, в рутинных анализах мочи и крови данных за воспалительный процесс не выявлено. По данным реносцинтиграфии секреторно-экскреторная функция канальцевого эпителия обеих почек удовлетворительная с незначительным замедлением оттока мочи. Повторно выполнена СКТ органов брюшной полости - картина субтотально обызвествленного образования нижнего полюса правой почки (см. рисунок), кроме того, определялись петрификаты печени, селезенки, лимфоузлов ворот печени и мезентериальной группы. Установлен клинический диагноз: туберкулез множественных локализаций: кавернозный туберкулез правой почки, активная фаза, туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов трахеобронхиальной и брон-хопульмональной группы справа в фазе кальцинации, туберкулез печени, селезенки, лимфоузлов ворот печени, туберкулез мезентериальных лимфатических узлов в фазе уплотнения и кальцинации. МБТ (-).
Учитывая невозможность четко дифференцировать этиологию образования в правой почке (каверна, опухоль или кальцинированная киста), отсутствие данных о сроках появления этого образования (впервые УЗИ почек сделано в мае 2013 г.), принято решение произвести лечебно-диагностическое вмешательство. 05.03.2014 выполнена операция: люмботомия, резекция нижнего полюса правой почки, нефропек-сия справа. Послеоперационный период протекал без осложнений. Гистологическое заключение: метанеф-ральная аденома, по линии резекции опухолевого роста нет.
Диагноз при выписке: основной - метанефраль-ная аденома нижнего полюса правой почки; сопутствующий - туберкулез множественных локализаций: кавернозный туберкулез правой почки, активная фаза, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов трахеобронхиальной и бронхопульмональной группы справа в фазе кальцинации, туберкулез печени, селезенки, лимфоузлов ворот печени, туберкулез мезентериальных лимфатических узлов в фазе уплотнения и кальцинации. МБТ (-).
Решением Диагностической комиссии диагноз туберкулеза мочевыделительной системы снят, специфическая терапия отменена.
Основной проблемой диагностики и выбора тактики лечения МА является отсутствие характерной клинической и рентгенологической картины, которая позволила бы дифференцировать ее от злокачественных новообразований [10, 11]. В большинстве публикаций клинические наблюдения за пациентами с МА заканчиваются нефрэктомией именно из-за трудностей предоперационной диагностики, хотя некоторые авторы предлагают выполнять диагностическую биопсию на этапе подготовки к операции [7]. При этом выделяют два основных показания к биопсии образований почки: во-первых, подозрение на злокачественный процесс при высоком риске операции, и, во-вторых, наличие небольшого, предположительно доброкачественного образования, не требующего лечения [12]. В нашем случае размер образования предполагал только оперативное лечение, а анамнестические и лучевые данные позволяли заподозрить наличие генерализованного туберкулезного поражения, в т.ч.
поражения почки, который в структуре внелегочного туберкулеза детского возраста составляет менее 5% [13].
Многие авторы в качестве операции выбора при лечении МА рекомендуют нефрэктомию [7, 14, 15], хотя в последнее время все чаще выполняются менее травматичные, но достаточные по своей радикальности резекции почки [16-18]. В нашем случае также было принято решение ограничиться резекцией пораженного полюса правой почки в пределах здоровых тканей: объем вмешательства был определен в соответствии с онкологическими и фтизиатрическими принципами.
МА, как и кавернозный туберкулез почек у детей, является редким заболеванием, не имеющим пато-
гномоничных признаков. В нашем наблюдении наличие известного туберкулезного анамнеза и проявлений генерализованного туберкулеза явилось причиной ошибочного диагноза, в результате чего ребенок несколько месяцев необоснованно получал противотуберкулезную терапию. На наш взгляд, осуществление ранней диагностической (биопсия) или лечебно-диагностической манипуляции (операции) могло бы способствовать своевременной диагностике заболевания. С учетом высокого риска диагностической ошибки считаем, что в современных условиях диагноз «туберкулез почки» не должен устанавливаться только на основании анамнестических и лучевых данных и требует бактериологического и/или морфологического подтверждения.
Литература
1. Bove KE, Bhathena D, Wyatt RJ, et al. Diffuse metanephric adenoma after in utero aspirin intoxication. Arch. Pathol. Lab. Med. 1979; 103: 187-190.
2. Pages A, Granier M. Nephrogenic nephroma. Arch. Anat. Cytol. Pathol. 1980; 28: 99-103.
3. Kuroda N, Toi M, Hiroi M, Enzan H. Review of metanephric adenoma of the kidney with focus on clinical and patho-biological aspects. Histol. Histopathol. 2003; 18: 253-257.
4. Amin MB, Amin MB, Tamboli P, et al. Prognostic impact of histologic subtyping of adult renal epithelial neoplasms: An experience of 405 cases. Am. J. Surg. Pathol. 2002; 26: 281-291.
5. Jones EC, Pins M, Dickersin GR, Young RH. Metanephric adenoma of the kidney. A clinicopathological, immunohis-tochemical, flow cytometric, cytogenetic, and electron microscopic study of seven cases. Am. J. Surg. Pathol. 1995; 19: 615-626.
6. Zafar N, Spencer D, Berry AD. Embryonal adenoma of the kidney: A report of two cases. Diagn. Cytopathol. 1997; 16: 42-46.
7. Torricelli FCM, Marchini GS, Campos RSM, Gil AO. Metanephric Adenoma: clinical, imaging, and Histological findings. Clinics (Sao Paulo). 2011; 66: 359-361.
8. Renshaw AA, Freyer DR, Hammers YA. Metastatic metanephric adenoma in a child. Am. J. of Surg. Pathol. 2000; 24: 570-574.
9. Drut R, Drut RM, Ortolani C. Metastatic metanephric adenoma with foci of papilary carcinoma in a child: a combined
histologic, immunohistochemical, and FISH study. Int. J. Surg. Pathol. 2001; 9: 241-247.
10. Araki T, Hata H, Asakawa E, Araki T. MRI of metanephric adenoma. J. of Comput. Assist. Tomog. 1998; 22: 87-90.
11. Fielding JR, Visweswaran A, Silverman SG, et al. CT and ultrasound features of metanephric adenoma in adults with pathologic correlation. J. of Comput. Assist. Tomog. 1999; 23: 441-444.
12. Sahni VA, Silverman SG. Biopsy of renal masses: when and why. Canc. Imag. 2009; 9: 44-55.
13. Dhua AK, Borkar N, Ghosh V, Aggarwal SK. Renal tuberculosis in infancy. J. Indian Assoc. Pediatr. Surg. 2011; 16: 69-71.
14. Ebine T, Ohara R, Momma T, et al. Metanephric Adenoma Treated with Laparoscopic Nephrectomy. Int. J. of Urol. 2004; 11: 232-234.
15. Kosugi M, Nagata H, Nakashima J, et al. A case of metanephric adenoma treated with partial nephrectomy. Japan J. of Urol. 2000; 91: 489-492.
16. Bastide C, rambeaud J J, Bach AM, Russo P. Metanephric adenoma of the kidney: clinical and radiological study of nine cases. BJU. Int. 2009; 103: 1544-1548.
17. Kumar S, Mandal AK, Acharya NR, et al. Laparoscopic nephron-sparing surgery for metanephric adenoma. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2007; 17: 573-575.
18. Lai Y, Chen D, Xu X, et al. Metanephric adenoma: A report of two cases and review of the literature. Mol. Clin. Oncol. 2013; 1: 1087-1089.
