CC BY
111
УДК 159.91
метакогнитивные убеждения и беспокойство о прогрессировании у женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы
Сирота Наталья Александровна Московченко Денис Владимирович
Данная работа посвящена изучению клинико-психологических особенностей женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы. Актуальность и новизна данного исследования обусловлены изучением феномена «беспокойство о прогрессировании заболевания», который рассматривается в качестве одного из наиболее часто встречающихся источников психологического дистресса у онкологических больных. Выраженное беспокойство о прогрессировании заболевания является индикатором психосоциальных проблем и выступает в качестве мишени в процессе психологического сопровождения больных с онкологическими заболеваниями.
Проведение кластерного анализа позволило выделить два уровня беспокойства о прогрессировании заболевания: женщины с выраженным беспокойством о прогрессировании заболевания (п = 94) и пациентки с низким уровнем беспокойства о прогрессировании заболевания (п = 106). В выделенных подгруппах сравнивались метакогнитивные убеждения, уровень тревоги и депрессии. Удалось установить, что в группе больных с выраженным беспокойством о прогрессировании заболевания на первый план выступает напряженность механизмов метакогнитивной регуляции, что приводит к сосредоточенности на угрожающей информации, связанной с болезнью, тогда как в группе с низким уровнем беспокойства о прогрессировании заболевания метакогнитивные убеждения выражены в меньшей степени. Сравнение тревоги и депрессии в выделенных группахуказывает на меньшую адаптацию к заболеванию у пациенток с выраженным беспокойством о прогрессировании заболевания.
Таким образом, беспокойство о прогрессировании заболевания является важным индикатором адаптации к болезни у женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы, который необходимо учитывать в процессе психологического сопровождения, реализации задачресоциализации данного контингента больных.
Ключевые слова: метакогнитивные убеждения, тревога, депрессия, психологический дистресс, угроза жизни, психологическая саморегуляция, рак яичников, когнитивная оценка, контроль мыслей, беспокойство.
Введение
В ситуации тяжелого, угрожающего жизни заболевания формируются представления о возможности прогрессирования болезни в будущем, что проявляется в беспокойстве о прогрессировании заболевания со всеми биопсихосоциальными последствиями [6, 11, 14]. В настоящее время беспокойство о прогрессировании рассматривается в качестве одного из наиболее часто встречающихся источников психологического дистресса у онкологических больных. Беспокойство о прогрессировании связано с более высоким уровнем тревоги, депрессии и снижением качества жизни [10, 12].
Одно из ранних упоминаний о феномене беспокойства прогрессирования заболевания связано с работами Н. Leventhal и D. Easterling, которые описали понятие «беспокойство о раке». Данный феномен наблюдался у женщин, прошедших длительное лечение, и сопровождался сосредоточенностью пациенток на собственном теле, постоянных мыслях о том, что может случиться, если заболевание вернется [5].
В зарубежной клинической психологии феномен беспокойства о прогрессировании заболевания анализируется с двух теоретических позиций: модели саморегуляции в отношении здоровья и болезни Н. Leventhal [7, 8] и теории саморегуляции исполнительных функций [13, 15].
Модель саморегуляции в отношении здоровья и болезни рассматривает феномен беспокойства о прогрессировании заболевания как индикатор психологического дистресса и усилий, направленных на совладание с ним. Разработана интегративная модель предикторов беспокойства о прогрессировании [8, 9]. Согласно этой модели, беспокойство о прогрессировании заболевания определяется эмоциональными репрезентациями болезни, репрезентацией последствий болезни и ее идентичностью. Однако, несмотря на то, что модель саморегуляции в отношении здоровья и болезни позволяет определить специфику механизмов, влияющих на рост беспокойства о прогрессировании заболевания, ограничением данной модели является фокус на осознанных когнитивных и эмоциональных субъективных репрезентациях болезни.
Альтернативным подходом к пониманию беспокойства о прогрессировании заболевания является теория саморегуляции исполнительных функций, учитывающая имплицитные психологические механизмы. Данная модель постулирует, что дисфункциональное беспокойство о прогрессировании заболевания связано с неадекватным стилем обработки информации [16]. В частности, исследователи считают, что больные раком с дисфункциональным беспокойством о прогрессировании заболевания становятся более чувствительными и внимательными к информации, которая генерирует навязчивые мысли, тем самым приводя к руминации или выраженному беспокойству.
В отечественных исследованиях беспокойство о прогрессировании заболевания отражает нарушение саморегуляции телесной перцепции, опосредованной искаженными представлениями об онкологических заболеваниях (представления о раке как о смертельном и неизлечимом заболевании), эмоциональным состоянием (тревога ожидания) и преобладанием преградного смысла болезни [3].
Несмотря на актуальность изучения имплицитных механизмов формирования беспокойства о прогрессировании заболевания, недостаточно изученной остается связь метакогнитивных убеждений с беспокойством о прогрессировании заболевания у женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы. Стоит также отметить, что женщины, страдающие злокачественными новообразованиями репродуктивной системы, по данным отечественных исследований, характеризуются высоким уровнем аффективных расстройств различного типа и степени выраженности [1], что делает важным изучение источников психологического дистресса у данного контингента больных.
Целью работы явилось изучение беспокойства о прогрессировании заболевания и его соотношения с метакогнитивными убеждениями и тревожно-депрессивной симптоматикой у женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы.
Гипотезы исследования: 1) малоадаптивные метакогнитивные убеждения статистически достоверно выше у женщин с выраженным беспокойством о прогрессировании заболевания; 2) женщины, страдающие онкологическими заболеваниями репродуктивной системы с выраженным беспокойством о прогрессировании заболевания, будут характеризоваться более высоким уровнем тревожно-депрессивной симптоматики.
задачи исследования: 1) описание компонентов беспокойства о прогрессировании заболевания у женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы; 2) сопоставление беспокойства о прогрессировании заболевания с наличием малоадаптивных метакогнитивных убеждений у женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы; 3) сопоставление тревожно-депрессивной симптоматики у женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 200 женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы (п = 200). Средний возраст составил 54,66 ± 6,86. Было обследовано: 70 женщин, больных раком молочной железы (п = 70, шифр по МКБ-10 - С50), из них на начальных стадиях заболевания обследовано 30 больных (п = 30), на поздних стадиях - 40
пациенток (п = 40); 60 женщин, страдающих раком тела матки (п = 60, шифр по МКБ-10 - С54), из них на начальных стадиях заболевания обследовано 55 пациенток (п = 55), на поздних стадиях - 5 больных (п = 5); 70 женщин, больных раком яичников (п = 70, шифр по МКБ-10 - С56), из них на начальных стадиях обследовано 29 больных (п = 29), на поздних стадиях обследована 41 пациентка (п = 41).
Тип получаемого лечения. Больных с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы, обследованных в послеоперационный период, составили 70 пациенток (п = 70) от всей выборки; на этапе химиотерапии было обследовано 130 больных (п = 130). Исследование проводилось в течение 2012-2015 гг.
Все обследованные пациентки проходили стационарное и амбулаторное лечение в Центральной клинической больнице № 2 им. Н. А. Семашко ОАО «РЖД» в г. Москва.
Социально-демографические характеристики
обследованных пациенток:
Семейное положение. На момент обследования 145 больных состояло в браке (п = 145), 27 - вдовы (п = 27), 28 - разведены (п = 28).
Уровень образования. Среди обследованных пациенток с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы среднее специальное образование имели 98 пациенток (п = 98), средний уровень образования имели 42 пациентки (п = 42), высшее образование имели 60 пациенток (п = 60).
Занятость. В связи с болезнью на пенсии по инвалидности состояло 80 пациенток (п = 80), продолжали работать 70 (п = 70), на больничном находилось 50 больных (п = 50).
Согласно целям и задачам исследования, в исследование включались женщины с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы (рак молочной железы, рак тела матки и рак яичников), давшие устное информированное согласие на исследование.
Критерии исключения женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы из исследования: возраст > 65 лет; недоступность больных для психологического обследования, негативизм; признаки формального отношения к исследованию; психические расстройства органического генеза, сопровождающиеся снижением когнитивных функций; выраженные расстройства личности; шизофрения; биполярное аффективное расстройство; уровень образования ниже среднего; возраст испытуемых меньше 30 лет.
В исследовании применялся следующий пакет психодиагностических методик:
1. Диагностическая анкета, разработанная с целью оценки когнитивных и поведенческих компонентов беспокойства о прогрессиро-вании заболевания. Данная анкета позволяет оценить следующие параметры:
A) интенсивность тревоги о прогрессировании заболевания; Б) частоту негативных мыслей;
B) наличие позитивных убеждений о беспокойстве; Г) убежденность в эффективности лечения;
Д) интенсивность охранительного поведения.
2. Для исследования эмоционального компонента субъективной оценки прогрессирования заболевания была использована методика «Опросник страха прогрессирования заболевания». Данный опросник был разработан командой исследователей Отдела психосоциальной онкологии во главе с профессором P. Herschbach, Центра лечения онкологических заболеваний Роман-Герцог. Данная методика показала достаточно хорошие психометрические показатели по данным апробации на больных с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы [2].
3. С целью исследования процессов переработки угрожающей информации, сосредоточения на оценке угрозы была использована методика «Краткая версия опросника метакогнитивных убеждений». Данная методика предложена A. Wells, S. Cartwright-Hatton в 2004 г. Методика позволяет исследовать пять метакогнитивных факторов: позитивные убеждения о беспокойстве; негативные убеждения, связанные с неуправляемостью и опасностью беспокойства; когнитивная несостоятельность; потребность в контроле мыслей; внимательность к собственным мыслительным процессам.
4. Госпитальная шкала тревоги и депрессии. Данная методика была разработана в 1983 г. A. Zigmond и R. Snaith для оценки симптомов депрессии и тревожных состояний у больных, находящихся на лечении в медицинских учреждениях различного типа.
Результаты исследования беспокойства о прогрессировании заболевания
С целью определения вариантов беспокойства о прогрессировании болезни у женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы был проведен кластерный анализ составляющих компонентов. Для реализации данной цели был проведен кластерный анализ с использованием метода k-средних, по результатам которого было выделено два кластера.
20 16 12 В 4
О ■А
Рисунок 1. Результаты кластерного анализа компонентов когнитивной оценки прогрессирования заболевания
Первый кластер - «Выраженное беспокойство о прогрессировании заболевания». В данный кластер вошли 94 пациентки.
Второй кластер - «Низкий уровень беспокойства о прогрессировании заболевания». В данный кластер вошли 106 женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы.
На рисунке 1 видно, что пациентки, вошедшие в первый кластер, характеризуются более высоким уровнем интенсивности мыслей о прогрессировании заболевания, низкой убежденностью в эффективности лечения, выраженным негативным мышлением и убежденностью в пользе беспокойства о прогрессировании заболевания. Полученные результаты указывают на то, что пациентки статистически достоверно чаще склонны возвращаться к мыслям о прогрессировании заболевания, чаще переживают негативные мысленные сценарии, активизирующиеся при размышлении о возможности прогрессирования заболевания. В то же время у пациенток, включенных в первый кластер, статистически достоверно выше убежденность в пользе беспокойства, данные убеждения связаны с потребностью в постоянном контроле болезни.
Эмоциональный компонент беспокойства о прогрессировании заболевания у пациенток, включенных в первый кластер, представлен выраженными эмоциональными реакциями на процесс лечения. Наличие интенсивных эмоциональных реакций у больных, включенных в первый кластер, отражает напряженность пациенток при назначении консультаций у врачей или медицинских осмотров, страх боли, вегетативные проявления тревоги и беспокойство о том, что лечение может привести к необратимым нарушениям,
повреждениям тела. Наряду с этим, структура переживаний у пациенток, включенных в первый кластер, характеризуется преобладанием страха утраты автономии, что проявляется в обеспокоенности возможностью утратить самостоятельность, невозможности реализации привычной деятельности.
При анализе пациенток, включенных во второй кластер, было выявлено, что для данных больных характерным является низкий уровень обеспокоенности возможностью прогрессирования онкологического заболевания, высокая убежденность во врачебном контроле прогрессирования заболевания. Кроме того, для данных больных характерным является низкий уровень убежденности в пользе беспокойства и негативного мышления.
Пациентки, включенные во второй кластер, характеризовались низким уровнем эмоционального реагирования на болезнь и лечение.
Поведенческий компонент оценки прогрессирования заболевания различается по интенсивности: высокий уровень охранительного поведения характерен для пациенток, включенных в первый кластер; при этом данная группа отличается более широким репертуаром стратегий охранительного поведения.
Таблица 1.
Результаты исследования структуры беспокойства о прогрессировании заболевания у женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы
Параметры оценки Женщины с выраженным беспокойством о прогрессировании заболевания (п = 94) Женщины с низким уровнем беспокойства о прогрессиро-вании заболевания (п = 106) и-критерий Манна-Уитни
Убежденность в пользе беспокойства о прогрессировании 6,92 ± 2,27 3,63 ± 1,33 р = 0,05
Интенсивность беспокойства о прогрессировании заболевания 6,71 ± 1,29 1,68 ± 0,44 р = 0,05
Негативное мышление, связанное с прогрессированием 6,13 ± 2,05 2,31 ± 1,24 р = 0,05
Убежденность в эффективности лечения 4,72 ± 2,25 7,38 ± 1,34 р = 0,03
Эмоциональные реакции 15,05 ± 8,10 6,75 ± 3,37 р = 0,001
Страх утраты автономии 15,48 ± 4,16 7,57 ± 2,21 р = 0,001
Страхи, связанные с функционированием, семьей 7,24 ± 1,74 6,79 ± 1,27 р = 0,63
Уровень выраженности охранительного поведения 15,11 ± 4,48 3,88 ± 2,25 р = 0,01
Стоит отметить, что поведенческий компонент восприятия возможности прогрессирования заболевания предполагает активизацию краткосрочных стратегий, позволяющих снизить уровень беспокойства о прогрессировании. Остановимся подробнее на структуре охранительного поведения в исследуемых группах. Женщины с выраженным беспокойством о прогрессировании заболевания чаще прибегают к выбору краткосрочных стратегий, направленных на снижение беспокойства.
Результаты исследования метакогнитивных убеждений в выделенных группах
Исследование интенсивности метакогнитивных убеждений позволило обнаружить различия в выделенных группах (таблица 2). У женщин с выраженным беспокойством о прогрессировании заболевания преобладали «Позитивные убеждения о беспокойстве» (10,11 ± 3.93 против 7,42 ± 1,96, р = 0,05), «Негативные убеждения о неуправляемости и опасности беспокойства» (14,04 ± 3,93 против 7,69 ± 1.83, р = 0,05) и «Потребность в контроле мыслей» (10,41 ± 4,29 против 7,56 ± 2,44, р = 0,04).
Таблица 2.
Результаты исследования метакогнитивных убеждений у женщин
с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы
Параметры оценки Женщины с выраженным беспокойством о прогрессировании заболевания (п = 94) Женщины с низким уровнем беспокойства о прогрессиро-вании заболевания (п = 106) и-критерий Манна-Уитни
Позитивные убеждения о беспокойстве 10,11 ± 3.93 7,42 ± 1,96 р = 0,05
Когнитивная несостоятельность 10,36 ± 2,21 9,67 ± 3,47 р = 0,22
Внимательность к собственным мыслительным процессам 12,07 ± 4,39 11,69 ± 4.04 р = 0,30
Негативные убеждения о неуправляемости и опасности беспокойства 14,04 ± 3,93 7,69 ± 1.83 р = 0,05
Потребность в контроле мыслей 10,41 ± 4,29 7,56 ± 2,44 р = 0,04
Полученные результаты указывают на то, что пациентки, страдающие онкологическими заболеваниями репродуктивной сферы с выраженным беспокойством о прогрессировании заболевания, убеждены в том, что их волнение, тревога,
сосредоточенность на беспокойстве являются полезными и помогут преодолеть сложности, в частности, сложности, связанные с заболеванием. Однако постоянная сосредоточенность на ситуации болезни приводит к активизации негативных метакогнитивных убеждений, связанных с восприятием неуправляемости и опасности беспокойства. Нарастание пугающих мыслей у пациенток приводит к убежденности в том, что они являются реальными, а возможность прогрессирования заболевания оценивается как реальный, свершившийся факт. Кроме того, для пациенток с выраженным беспокойством о прогрессировании заболевания характерным является навязчивый контроль мыслей.
В исследованиях роли метакогнитивных стратегий преодоления онкологического стресса было показано, что положительные и негативные убеждения о беспокойстве связаны с тревогой и депрессией у больных, страдающих раком молочной железы [4].
Результаты исследования тревожно-депрессивной симптоматики
в выделенных группах
По результатам исследования тревоги и депрессии у женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы было выявлено, что для женщин с выраженным беспокойством о прогрессировании заболевания характерным является субклинический уровень тревоги (9,30 ± 1,61 против 7,92 ± 1,74, р = 0,05) и депрессии (8,18 ± 2,11 против 6,88 ± 1,24, р = 0,02).
Таблица 3.
Результаты исследования тревоги и депрессии у женщин с онкологическими заболеваниями репродуктивной системы
Параметры оценки Женщины с выраженным беспокойством о прогрессировании заболевания (п = 94) Женщины с низким уровнем беспокойства о прогрессировании заболевания (п = 106) и-критерий Манна-Уитни
Тревога 9,30 ± 1,61 7,92 ± 1,74 р < 0,05
Депрессия 8,18 ± 2,11 6,88 ± 1,24 р < 0,02
Таким образом, наличие постоянного беспокойства о прогрессировании заболевания, сосредоточенность на ситуации болезни приводят к нарастанию клинических симптомов тревоги и депрессии, что отражает общий уровень эмоционального дистресса у больных.
Выводы
1. Женщины с выраженным беспокойством о прогрессировании заболевания характеризуются наличием малоадаптивных метакогнитивных
убеждений. В структуре метакогнитивных убеждений на первый план выступают «Позитивные убеждения о беспокойстве», «Негативные убеждения о неуправляемости и опасности беспокойства» и «Потребность в контроле мыслей».
2. Женщины с выраженным беспокойством о прогрессировании заболевания имеют более высокий уровень тревоги и депрессии.
3. Выраженное беспокойство о прогрессировании заболевания характеризуется наличием интенсивных размышлений о возможности прогрессирования заболевания, более интенсивной эмоциональной вовлеченностью больных в процесс лечения, тревогой при назначении консультаций врачей или медицинских процедур, страхом боли, общей обеспокоенностью лечением в связи с возможностью повреждения тела, а также страхом утраты автономии. На поведенческом уровне когнитивная оценка угрозы прогрессирования заболевания проявляется в стратегиях охранительного поведения, направленных на контроль мыслей о прогрессировании и сосредоточенности на внутренних телесных ощущениях.
Литература
1. Кузнецова А. А. Эмоционально-аффективные расстройства в структуре внутренней картины болезни у женщин с онкологической патологией репродуктивных органов: автореф. дисс. ... канд. психол. наук. - Санкт-Петербург, 2009. - 26 с.
2. Сирота Н. А., Московченко Д. В. Психодиагностика страха прогрессирования заболевания: результаты апробации русскоязычной версии опросника // Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В. М. Бехтерева. - 2014. - № 4. - С. 86-91.
3. Тхостов А. Ш. Интрацепция и ипохондрия: психологическая и философская проблема в контексте психиатрии // Независимый психиатрический журнал. - 1993. - № 1-2. - С. 5-22.
4. Cook S. A., Salmon P., Dunn G., Holcombe C, Cornford P., Fisher P. The Association of Metacognitive Beliefs with Emotional Distress after Diagnosis of Cancer // Health Psychology. - 2015. - no. 34 (3). - pp. 207-215.
5. Easterling D. V., LeventhalH. Contribution of concrete cognition to emotion: neutralsymptoms as elicitors of worry about cancer // Journal of Applied Psychology. - 1989. - no. 74. - pp. 787-796.
6. Herschbach P., BookK., DinkelA. Evaluation of two group therapies to reduce fear of progression in cancer patients // Support Care Cancer. - 2010. -no. 18. - pp. 471-479.
7. LebelS., TomeiC., Feldstain A. Does fear of recurrence predict cancer survivors
health care use? // Support Care Cancer. - 2013. - V. 21. - pp. 901-906.
8. Lee-Jones C., Humphris G., Dixon R., Hatcher M. Fear of cancer recurrence: A literature review and proposed cognitive formulation to explain exacerbation of recurrence fears // Psycho-Oncology. - 1997. - no. 6. - pp. 95-105.
9. Leventhal H., Meyer D., Nerenz D. The common sense representation of illness danger // Contributions to medical psychology. - 1980. - no. 2. -pp. 7-30.
10. Llewellyn C., Weinman J., McGurk M., Humphris G. Can we predict which head and neck cancer survivors develop fears of recurrence? // Journal of Psychosomatic Research. - 2008. - no. 65. - pp. 525-532.
11. Mellon S., Kershaw T., Northouse L., Freeman-Gibb L. A family-based model to predict fear of recurrence for cancer survivors and their caregivers // Psychooncology. - 2007. - no. 3. - pp. 214-223.
12. Ray C. Psychological implications of mastectomy // British Journal of Social and Clinical Psychology. - 1977. - no. 16. - pp. 373-377.
13. Thewes B., BellM. L., ButowP. Fear of cancer recurrence in young early-stage breast cancer survivors: the role of metacognitive style and disease-related factors // Psychooncology. - 2013. - no. 9. - pp. 2059-2063.
14. Vickberg S. M. The Concerns about Recurrence Scale (CARS): a systematic measure of women's fears about the possibility of breast cancer recurrence // Ann. Behav. Med. - 2003. - no. 1. - pp. 16-21.
15. Wells A. Detached mindfulness in cognitive therapy: a metacognitive analysis and ten techniques // Journal of rational-emotive and cognitive-behavior therapy. - 2006. - V. 23. - no. 4. - pp. 337-355.
16. Wells A. Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. - New York: Guilford Press, 2009. - 316 p.
