CC BY
39116
мочекаменная болезнь
экспериментальная и клиническая урология №3 20 16 www.ecuro.ru
Метафилактика мочекислых камней почек
О.В. Константинова, Э.К. Яненко, В.А. Шадеркина
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России Сведения об авторах:
Константинова О.В. - д.м.н., главный научный сотрудник отдела мочекаменной болезни НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России
Konstantinova O.V. - Dr. Sc., Chief Researcher at the Department of urolithiasis of N.A. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology - Branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of Russian Federation.
Яненко Э.К. - д.м.н., профессор, НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России.
Janenko E.K. - Dr. Sc., professor, N.A. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology - Branch of the National Medical Research Radiological Centre of the Ministry of Health of Russian Federation.
Шадеркина В.А. - младший научный сотрудник НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России
Shaderkina V.A. - researcher, urologist of N.A. Lopatkin Scientific Research Institute of Urology and Interventional Radiology - Branch of the National Medical Research Radiological Centre of the
Ministry of Health of Russian Federation.
В последние десятилетия в лечении мочекаменной болезни (МКБ) произошли качественные изменения, связанные с внедрением в широкую урологическую практику высокоточных методов диагностики заболевания и малоинва-зивных методов удаления мочевых камней [1-5]. Однако медико-социальная значимость уролитиаза не уменьшилась, рост заболеваемости уроли-тиазом сохраняется практически во всех странах мира [6,7,8,9].
Наиболее распространенными формами МКБ являются кальций-окса-латная и мочекислая [10]. С одной стороны, пациенты с мочекислыми камнями относятся к группе больных, в консервативном лечении которых накоплен наибольший положительный опыт, а именно, не только медикаментозное предотвращение роста имеющихся конкрементов, но и их литолиз [11-14]. С другой стороны, больные мочекислым уролитиазом нередко в качестве сопутствующих заболеваний имеют сахарный диабет, нарушения ли-пидного обмена, что сопровождается взаимным усугублением течения каждого из них [15,16]. Вследствие этого, метафилактика мочекислых камней является не только важной медицинской, но и социально значимой задачей.
Основными патогенетическими подходами к профилактике рецидивов мочекислой формы заболевания сегодня считают воздействие на пурино-вый обмен и кислотно-щелочное состояние мочи. Для этого применяют диетотерапию, направленную, как правило, на уменьшение употребления
животных белков, продуктов, содержащих в большом количестве пурино-вые основания, увеличение приема жидкости до 2,5 литров в сутки (при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы) и продуктов с большим содержанием калия. Наиболее часто диетотерапию сочетают с медикаментозным воздействием, используя препараты, повышающие рН мочи: цитратные смеси (Блемарен) и ингибиторы ксантинок-сидазы (аллопуринол и фебуксостат) [10]. В связи с выше изложенным проведена настоящая работа.
Цель - определить эффективность различных подходов к метафи-лактике мочекислого уролитиаза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период 2008-2016 гг под амбулаторным наблюдением находилось 46 пациентов с мочекислой формой мочекаменной болезни: 19 женщин и 27 мужчин в возрасте 24 - 66 лет. Рецидивный уролитиаз отмечен у 42 человек. На момент начала исследования камни почек выявлены у 32 больных. Функциональное состояние почек по биохимическим показателям: сывороточной концентрации мочевины, креа-тинина и клиренсу эндогенного креа-тинина, а также печени - по показателям сывороточного содержания общего белка, общего билирубина и их фракций, активности трансаминаз -было в норме у всех пациентов. В течение указанного периода они получали консервативное лечение с целью растворения камней, ликвидации кри-сталлурии и профилактики камнеоб-
разования.
В процессе динамического наблюдения пациентам проводили комплексное обследование, включавшее:
• сбор анамнестических данных,
• общий и микробиологический анализы мочи,
• биохимическое исследование крови и мочи по показателям, отражающим функциональное состояние почек, печени, обмена литогенных веществ,
• ультразвуковое исследование (УЗИ) почек,
• обзорную урографию.
По показаниям пациентам выполняли экскреторную урографию, компьютерную томографию, динамическую нефросцинтиграфию. Общий анализ мочи осуществляли общепринятым стандартным методом. Подавляющая часть биохимических тестов выполнялась с помощью наборов хим-реактивов и автоматического анализатора «Lab system».
Лечение пациентов проводилось систематически, в зависимости от их состояния, определяемого по данным выше указанных методов обследования. Из 32 больных, у которых на момент начала наблюдения диагностировали камни почек, 17-ти пациентам провели литолиз, у 13-ти - конкременты отошли самостоятельно, двое больных были прооперированы по поводу окклюзирующих камней лоханочно-мочеточникового сегмента. В дальнейшем этим пациентам проводили мета-филактику мочекислых камней.
Поскольку при неоднократном обследовании ни у одного больного не было выявлено активного инфекци-
метафи л актика моаекаменно й болезни
экспериментальная и клиническая урология №3 2016 www.ecuro.ru
117
онно-воспалительного процесса в мо-чевыводящей системе, антибактериальные средства не применяли.
Профилактические меры включали постоянную диетотерапию, направленную на уменьшение употребления животных белков, жиров, углеводов, продуктов, содержащих в большом количестве пурины и увеличение приема жидкости до 2-2,5 литров в сутки и продуктов, богатых калием. Кроме диетотерапии, по показаниям, назначали медикаментозные средства: аллопури-нол по 0,1 г 4 раза в сутки и/или Блема-рен (препарат в таблетированной форме, выпускаемый немецкой компанией <^рагта»). При наличии гиперурике-мии применяли аллопуринол, при ги-перурикемии и гиперурикурии - ал-лопуринол в сочетании с Блемареном, при отсутствии изменений в показателях состояния пуринового обмена назначали монотерапию Блемареном. Длительность одного курса лечения ал-лопуринолом составляла 1 месяц, Бле-мареном 1-6 месяцев. Дозировку препарата каждому больному подбирали строго индивидуально, и она варьировала от 6 до 12 г (2-4 таблетки) в сутки в 2-3 приема. Блемарен рекомендовали принимать в 8, 14 и 20 часов. Критерием правильно подобранной дозы являлось диапазон значения рН мочи от 6,2 до 6,8, который определяли с помощью индикаторных полосок и цветовой шкалы, прилагаемых к препарату. Не реже 1 раза в 3 месяца осуществляли контрольное обследование пациентов, обязательно включавшее УЗИ почек, общий анализ мочи и биохимическое исследование крови и суточной мочи на предмет нарушений обмена камнеобразующих веществ. Статистический анализ полученных данных
проводили с помощью метода углового преобразования Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Клиническую эффективность проводимой метафилактики оценивали по данным общего анализа мочи, ультразвукового, при необходимости, рентгенологического методов обследования или компьютерной томографии мочевой системы. Основным критерием положительного эффекта являлось отсутствие кристаллурии мочевой кислоты, оксалатов и мочевых камней. Поскольку изменения показателей обмена кам-необразующих веществ могут носить неустойчивый характер, методы медикаментозного воздействия изменяли в зависимости от текущего состояния больных [17]. Анализировали данные за трехлетний период наблюдения. Установлено, что при применении в течение 1 месяца медикаментозного лечения, направленного на коррекцию нарушений пуринового обмена и кислотно-щелочного состояния мочи, его эффективность для профилактики кристаллурии мочевой кислоты и/или оксалатов зависела от используемого лекарственного средства (табл. 1).
Из 46 пациентов, получавших ал-лопуринол в качестве монотерапии, кристаллурия мочевой кислоты и/или оксалатов не была обнаружена у 31 (67,4%). При назначении аллопуринола в сочетании с Блемареном из 44-х больных у 43 (97,7%) из них не диагностировали кристаллурию. Положительный эффект наблюдали у 27 из 28 пациентов (96,4%), для лечения которых использовали только Блемарен. Анализ полученных данных показал, что для профилактики кристаллурии мочевой кис-
Таблица 1. Эффективность медикаментозного лечения кристаллурии мочевой кислоты и оксалатов у больных мочекислым уролитиазом
Препарат Кол-во больных, которым назначали препарат Кол-во больных, у которых получен положительный эффект (отсутствие кристаллурии) Эффективность (%)
Аллопуринол 46 31 67,4
Аллопуринол +Блемарен 44 43 97,7%
Блемарен 28 27 96,4%
Таблица 2. Эффективность противорецидивного лечения больных мочекислым уролитиазом
Группа пациентов Кол-во больных Кол-во больных, у которых не было рецидива Р
Больные, получавшие систематическое лечение в течение 3-х лет 32 30 (93,8%) 0,01
Больные, не получавшие систематического лечения в течение 3-х лет 13 4 (30,8%)
лоты и/или оксалатов наиболее эффективны аллопуринол в сочетании с Бле-мареном (1) или Блемарен (2) по сравнению с аллопуринолом (3). Эффективность Блемарена и его сочетан-ного применения с аллопуринолом одинакова: Фэмп.1-3=4,320; Фкрит.=2,31, р=0,01; Фэмп.1-2=0,307; Фкрит.=1,64, Фэмп.< Фкрит.
Результаты обследования 32 пациентов, большинству из которых регулярно, не реже одного раза в три месяца проводили УЗИ почек, общий анализ мочи и биохимическое исследование крови и суточной мочи на предмет нарушений обмена камнеобразующих веществ и получавших систематическое консервативное лечение в зависимости от показателей их текущего состояния в течение 3-х лет, продемонстрировали отсутствие рецидива камней у 30 больных, т.е. в 93,8% случаев.
Обследование 13 больных контрольной группы с мочекислым уроли-тиазом, не получавших лечение, по клинической характеристике, половому и возрастному составу идентичной выше указанной выборке пациентов, показало развитие рецидива в 30,8% случаев (р=0,01) (табл.2). По различным субъективным причинам больные этой группы не находились под амбулаторным динамическим контролем и не принимали ре-
гулярно лекарственных средств. Их лечение заключалось в постоянной диетотерапии, направленной на ограничение поступления в организм животного белка и пуриновых оснований. У 9 из 13 пациентов (69,2%), в течение трех лет отмечены рецидивы камней.
Сопоставление полученных данных свидетельствует о высокой проти-ворецидивной эффективности систематического медикаментозного лечения: Фэмп.= 4,442; Фкрит.=2,31, р=0,01. Анализ возможных причин появления рецидивов камней у двух пациентов из группы больных, получавших комплексное лечение, показал, что их возникновению предшествовал период длительностью 6-8 месяцев, в течение которого пациенты не принимали лекарственных препаратов и ограничили прием жидкости до 1,5 литров в сутки. Н
118
м о ч е к а м е н н а я б о л е з н ь
экспериментальная и клиническая урология № 3 20 1 G www.ecuro.ru
ВЫВОДЫ
На основании полученных результатов сделаны следующие выводы: 1. Профилактическое лечение больных рецидивным мочекислым уро-литиазом должно осуществляться систематически, в зависимости от текущего состояния обмена камнеобразующих веществ. Обязательное условие - употребление пациентами не менее 2-2,5 литров жидкости в сутки.
2. Для профилактики кристаллу-рии больным рецидивным мочекис-лым уролитиазом целесообразно назначать Блемарен или Блемарен в сочетании с аллопуринолом при выявлении гиперурикемии и/или гиперурикурии.
3. Назначение диеты, направленной на ограничение употребления животного белка и пуриновых оснований, как монотерапии, недостаточно для предотвращения повторного камнеоб-
уролитиазом, не осложненным инфек-ционно-воспалительным процессом.
4. Метафилактика мочекислых камней высокоэффективна (в 93,8%) при применении комплексного лечения, включающего диетотерапию, ограничивающую поступление в организм животного белка, пуриновых оснований, животных жиров, углеводов и увеличивающей потребление калия, и медикаментозное воздействие алло-пуринолом и/или Блемареном. □
разования у пациентов с мочекислым
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, мочекислые камни, метаболические нарушения, метафилактика. fey words: urolithiasis, uric acid stones, metabolic disturbances, metaphylaxis.
Резюме:
Цель работы. Определить эффективность различных подходов к ме-тафилактике мочекислого уролитиаза.
Материалы1 и методыи В период 2008-2016 гг под амбулаторным наблюдением находилось 46 пациентов с мочекислой формой мочекаменной болезни: 19 женщин и 27 мужчин в возрасте 24 - 66 лет. Рецидивный уролитиаз отмечен у 42 человек. На момент начала исследования камни почек выявлены у 32 больных. Больным проводили комплексное обследование: сбор анамнеза, общий и микробиологический анализы мочи, биохимическое исследование крови и мочи, лучевые и радионуклидные методы диагностики. Показателями эффективности лечения считали отсутствие кристаллурии и образования камней. Противорецидивное лечение было назначено 32 пациентам. Оно включало диетотерапию, ограничивающую поступление в организм животного белка, пуриновых оснований, животных жиров, углеводов и увеличивающей потребление калия, употребление не менее 2-2,5 л жидкости в сутки, аллопуринол, блемарен или их сочетание.
Результаты^ Установлено, что для предупреждения кристаллурии высокоэффективны Блемарен и его сочетанное применение с аллопури-нолом. У пациентов, получавших систематическое комплексное лечение в течение 3-х лет, отсутствие рецидивов камней отмечено в 93,8% случаев, в контрольной группе, состоявшей из 13 больных, постоянно получавших только диетотерапию, ограничивающую потребление животного белка и пуринов - в 30,8% .
Выюоды1. Для профилактики кристаллурии больным рецидивным мочекислым уролитиазом целесообразно назначать Блемарен или Блемарен в сочетании с аллопуринолом при выявлении гиперурикемии и/или гиперурикурии.
Аеторы1 заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Яненко Э.К., Меринов Д.С., Константинова О.В. Епишов В.А., Калиниченко Д.Н. Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике и лечении мочекаменной болезни. Экспериментальная и клиническая урология 2012;(3): 19-24
2. Дутов В.В. Современные аспекты диагностики и лечения мочекаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста. Русский медицинский журнал 2014;(29): 2100-2104
3. Niemann T, Kollmann T, Bongartz G. Diagnostic performance of low-dose CT for the detection of urolithiasis: a meta-analysis. A]R Am ] Roentgenol 2008;191(2):396-401.
4. Beltrami P, Ruggera L, Guttilla A, Iannetti A, Zattoni F, Gigli F, et al. The endourological treatment of renal matrix
stones. Urol Int 2014;93(4):394-8.
5. Berkman DS, Landman J, Gupta M. Treatment outcomes after endopyelotomy performed with or without simultaneous nephrolithotomy: 10-year experience. ] Endourol 2009;23(9):1409-13.
6. Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уро-нефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за за 2003-2013 гг. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(2):4-12
7. Sánchez-Martin FM, Millán Rodriguez F, Esquena Fernández S, et al. Incidence and prevalence of published studies about urolithiasis in Spain. A review. Actas Urol Esp 2007;31(5):511-20.
8. Yasui T, Ando R, Okada A, Tozawa K, Iguchi M, Kohri K. Epidemiology of urolithiasis for improving clinical practic. Hinyokika Kiyo 2012;58(12):697-701.
REFERENCES (1 ,2, 6, 11, 12, 17)_
1. Yanenko E.K., Merinov D.S., Konstantinova O.V. Epishov VA., Kalinichenko D.N. Sovremennyie tendentsii v epidemi-ologii, diagnostike i lechenii mochekamennoy bolezni. [Modern trends in epidemiology, diagnostic and treatment of urolithiasis]. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya 2012;(3): 19-24. (In Russian)
2. Dutov VV Sovremennyie aspektyi diagnostiki i lecheniya mochekamennoy bolezni u patsientov pozhilogo i starcheskogo vozrasta. [Modern aspects of diagnosis and treatment of urolithiasis in elderly patients]. Russkiy meditsinskiy zhurnal 2014;22(29): 2100-2104. (In Russian)
6. Kaprin A.D., Apolihin O.I., Sivkov A.V, Moskaleva N.G., Solntseva T.V., Komarova VA. Analiz uronefrologicheskoy zabolevaemosti i smertnosti v Rossiyskoy Federatsii za za 2003-2013 gg. [Analysis of uronephrological morbidity and mortality in Russian Federation for 2003-2013]. Eksperimentalnaya i klinicheskaya urologiya 2015;(2):4-12 (In Russian)
Summary:
Metaphylaxis of uric acid kidney stones O.V. Konstantinova, E.K.Yanenko, V.A. Shaderkina
The aim of the study is to evaluate the effectiveness of different approaches to metaphylaxis of uric acid urolithiasis.
Materials and methods. 46 patients with uric acid urolithiasis were under ambulatory care over the period of2008-2016: 19 females and 27 males, aged 24 to 66. Recurrent urolithiasis was observed in 42 patients. Kidney stones were found in 32 patients at the beginning of the examination. The patients underwent complex treatment which included records of medical history, general and microbiological examination of urine, biochemical analyses of urine and blood, X-ray and radionuclide methods of diagnosis. Absence of crystalluria and kidney stone formation were regarded as the factors which indicate the success of treatment. Anti-recurrent treatment was prescribed for 32 patients. This included diet therapy which restricted the intake of animal protein, purine bases, animal fats, carbohydrates, potassium and enabled water consumption (more than 2-2.5 liters per day) and the administration of Allopurinol, Blemaren and their combination.
Results. It has been determined that Blemaren and its combined administration with Allopurinol are highly effective for crystalluria prevention. Absence of kidney stones recurrence in patients receiving complex treatment during three years was observed in 93.8% of cases; this parameter was only 30.8% for 13 patients from the control group who underwent only diet therapy which limited the intake of animal protein and purines.
Conclusions. The administration of Blemaren or its combination with Allopurinol is reasonable for the preventive treatment of crystalluria in patients with recurrent uric acid urolithiasis and hyperuricemia and/or hyperuricuria.
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
9. Stamatelou KK, Francis ME, Jones CA, Nyberg LM, Curhan GC. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States: 1976-1994. Kidney Int 2003;63(5):1817-1823.
10. Türk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Skolarikos A, Straub M, et al. Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology 2015. Available from: http://uroweb.org/wp-content/uploads/22-Urolithiasis_LR_full.pdf
11. Колпаков И.С. Мочекаменная болезнь. Пособие для врачей. М., 2006, 21 С.
12. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Фролова Е.А. ^временная консервативная (цитратная) терапия при уратных камнях мочеточников. Урология 2014;(5):10-13.
13. El-Gamal O, El-Bendary M, Ragab M, Rasheed M. Role of combined use of potassium citrate and tamsulosin in the management of uric acid distal ureteral calculi. Urol Res 2012;40(3):219-24.
14. Mattle D, Hess B. Preventive treatment of nephrolithiasis with alkali citrate--a critical review. Urol Res 2005;33(2):73-79.
15. Borysewicz-Sanczyk H., Porowski T., Hryniewicz A. Urolithiasis risk factors in obese and overweight children. Pediatr Endocrinol DiabetesMetab 2012;18(2):53-57.
16. Filgueiras Pinto Rde S, Almeida JR, Kang HC, Rosa ML, Lugon JR. Metabolic syndrome and associated urolithiasis in adults enrolled in a community-based health program. Fam Pract 2013;30(3):276-281.
17. Константинова О.В., Яненко Э.К., Дрожжева В.В. Информативность биохимических показателей обмена литогенных веществ у пациентов с рецидивным уролитиазом. Материалы 1 съезда урологов Таджикистана с международным участием, Приложение №3, Душанбе, 2011, С. 175-177.
11. Kolpakov I.S. Mochekamennaya bolezn. Posobie dlya vrachey. [Urolithiasis disease. A guide for physicians]. Moscow, 2006, 21 P. (In Russian)
12. Glyibochko P.V, Alyaev Yu.G., Rapoport L.M., Tsarichenko D.G., Frolova E.A. Sovremennaya konservativnaya (tsi-tratnaya) terapiya pri uratnyih kamnyah mochetochnikov. [Modern conservative (citrate) therapy for urate calculi in ureters]. Urologiya 2014;(5):10-13. (In Russian)
17. Konstantinova O.V, Yanenko E.K., Drozhzheva VV. Informativnost biohimicheskih pokazateley obmena ditogennyih veschestv u patsientov s retsidivnyim urolitiazom. [Informativeness of biochemical indices of the exchange lithogenic substances in patients with recurrent urolithiasis]. Materialyi 1 s'ezda urologov Tadzhikistana s mezhdunarodnyim uchastiem, Prilozhenie №3, Dushanbe, 2011, P. 175-177. (In Russian)
Не держи камень в почках! БЛЕМАРЕН®
БЛЕМАРЕН
растворяет камни:
S Уратные S Смешанные* S Оксалатные
Индивидуальный подход к дозированию ^рДШЯ') Поддержание необходимого водного баланса
* При содержании оксалатов менее 25% ** По данным компании IMS за 2011 год
115114, г. Москва, ул. Летниковская, д. 16, оф. 306. Тел.: (+7 499) 579-33-70, Факс: (+7499) 579-33-71. www.esparma-gmbh.ruwww.esparma.ru
Регистрационное удостоверение ЛСР - 001331/07 от 28.06.2011. Реклама
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. ПЕРЕД ПРИМЕНЕНИЕМ ОЗНАКОМЬТЕСЬ С ИНСТРУКЦИЕЙ
